LAPORAN PRAKTIKUM MIKMANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN (MIK)

SISTEM DAN PROSEDURPELAYANAN REKAM MEDIS PASIEN

OlehNita Widiastuty

P2.06.37.0.12.022

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA

JURUSAN PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN

2013KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah yang maha pemurah lagi maha penyayang. Puji

syukur penulis panjatkan atas terselesainya laporan praktikum sistem dan

prosedur pelayanan rekam medis pasien, guna memenuhi syarat yang diberikan

kepada penulis sebagai kelengkapan dalam mata kuliah Manajemen Informasi

Kesehatan (MIK).

Dengan selesainya laporan ini maka penulis tidak lupa mengucapkan

terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan

laporan praktikum ini, antara lain :

1. Ida Wahyuni, Amd. Perkes selaku dosen dan pembimbing mata

kuliah MIK.

2. Teman-teman yang telah membantu dalam penyusunan laporan

ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan laporan ini masih sangat jauh

dari sempurna. Oleh sebab itu penulis berusaha menyusun laporan ini dengan

sebaik-baiknya agar dapat diterima dan bermanfaat bagi penulis khususnya dan

pembaca umumnya. Penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat

membangun demi peningkatan mutu dan kualitas laporan-laporan berikutnya.

Tasikmalaya, April 2013

Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.................................................................................. i

KATA PENGANTAR................................................................................ ii

DAFTAR ISI.............................................................................................. iii

BAB I LANDASAN TEORI

A. Sistem dan prosedur pelayanan rekam medis pasien

1.

BAB II ISI

A. Responsi

B. Studi Kasus dan Praktik

1. Kasus

2. Pembahasan

BAB ILANDASAN TEORI

A. Sistem dan Prosedur Pelayanan Rekam Medis Pasien

a. Prosedur menurut Juknis

Prosedur pelaksanaan rekam medis menurut Juknis

penyelenggaraan Medical Record rumah sakit di Indonesia (Depkes RI,

1991) add Depkes RI 2011.

a. Penerimaan Pasien

b. Pencatatan

c. Pengolahan Data

d. Penyimpanan Rekam Medis

e. Pengambilan Kembali

f. Pengawasan dan Pengendalian

b. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penerimaan pasien:

a. Penerimaan pasien sebagai adminission office, yaitu tenang, ramah

sopan.

b. Petugas harus teliti mencatat data identitas pasien

c. Harus terdapat petunjuk tertulis, yaitu cara pencatatan atau penulisan

yang harus diikuti oleh seluruh petugas. Misalnya cara penulisan

nama, nomor, dan lain-lain.

c. Bentuk catatan menurut sifatnya :

a. Catatan yang bersifat kolektif

Merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang pada unit

pelayanan kesehatan : buku register, sensus harian.

b. Catatan yang bersifat individual

Merupakan dokumentasi hasil pemeriksaan serta tindakan medis yang

diberikan oleh pemberi pelayanan kesehatan kepada pasien.

d. Prosedur dasar Rekam Medis :

a. Sistem dan prosedur identifikasi dokumen rekam medis

b. Sistem dan prosedur pelayanan rekam medis

c. Sistem dan prosedur pengelolaan rekam medis

e. Dokumen dasar rekam medis

a. KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)

1) Cara memperlancar pelayanan pasien jika tidak membawa KIB

2) Berisi data sosial pasien

3) Dibuat saat pasien mendaftar jadi pasien baru

4) Perkembangan sekarang : KIUP atau IUP (data tersimpan

selamanya dengan system back-up oleh SIRS sehingga terjamin

kerahasiaan dan keamanan data)

b. Registrasi

1) Pengumpulan data pertama kali baik di rawat jalan atau pelayanan

lain (RI, GD, IPP)

2) Proses registrasi merupakan butiran kegiatan petugas melakukan

pencatatan sebagai dasar informasi pasien yang dibutuhkan untuk

identifikas, pengobatan dan pembayaran.

B. TPPRJ (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan)

1. Tugas Pokok

a. Menerima pendaftaran pasien Rawat Jalan

b. Melakukan pencatatan pendaftaran (registrasi) rawat jalan

c. Menyediakan formulir-formulir rekam medis dalam folder Dokumen

Rekam Medis bagi pasien yang baru pertama kali berobat (pasien

baru) & pasien yang datang pada kunjungan berikutnya (pasien

lama)

d. Mengarahkan pasien ke poli sesuai dengan keluhnannya

e. Memberi informasi tentang pelayanan di Rumah sakit tersebut.

2. Fungsi

a. Pencatatan identitas ke formulir rawat jalan, data dasar pasien, KIB,

KIUP, dan buku register pasien

b. Pemberi dan pencatat nomor rekam medis sesuai dengan kebijakan

penomoran yang telah ditetapkan

c. Penyedia dokumen rekam medis untuk pasien baru

d. Penyedia dokumen rekam medis untuk pasien lama

e. Penyimpanan dan pengguna KIUP

f. Pendistribusian dokumen rekam medis ke IRJ

g. Penyedia informasi jumlah kunjungan pasien IRJ

h. Penyedia informasi pelayanan rawat jalan yang ada

3. Deskripsi Kegiatan

a. Menyiapkan formulir dan catatan serta NRM yang diperlukan untuk

pelayanan, meliputi:

1) KIUP

2) KIB

3) Formulir dokumen rekam medis instalasi rawat jalan

4) Buku registrasi pendaftaran pasien rawat jalan

5) Buku catatan penggunaan Nomor Rekam Medis

6) Tracer

7) Buku ekspedisi serah terima Dokumen Rekam Medis dari tempat

pendaftaran pasien rawat jalan

8) Karcis pendaftaran pasien

b. Bertanya: apakah pernah berobat sebelumnya?

1) Jika ya, berarti pasien lama, maka:

a) Menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau tidak

b) Bila membawa KIB, catatlah nama dan NRM pada tracer

untuk diminta DRM lama ke bagian filling

c) Bila tidak membawa KIB, maka tanyakanlah nama dan

alamatnya untuk dicari di KIUP

d) Mencatat nama dan NRM yang ditemukan di KIUP pada

tracer untuk dimintakan DRM lama ke bagian filling.

2) Jika tidak, berarti pasien baru, maka:

a) Menanyakan identitas lengkap

b) Menyerahkan KIB, dan ingatkan untuk dibawa setiap berobat

c) Menyimpan KIUP sesuai urut abjad

d) Menanyakan keluhan utama dan mengarahkan ke poli yang

sesuai

e) Menanyakan apakah ada surat rujukan?. Bila ada baca isinya

ditujukan kepada siapa (diagnose) poli yang ditujukan dan

tempelkan pada formulir RJ

f) Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu

g) MendistribusIkan DRM ke poliklinik yang sesuai dengan

menggunakan buku ekspedisi

c. Mempersilahkan pasien baru untuk membayar di loket

d. Pelayanaan askes disesuaikan dengan peraturan prosedur asas

penanggung biaya pelayanan kesehatan

e. setelah akhir pelayanan kegiatan:

1) Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien Instalasi

Rawat Jalan

2) Mencocokan jumlah pasien dengan jumlah pendapatan pandaftaran

Instalasi Rawat Jalan dengan kasir Instalasi Rawat Jalan

3) Membuat laporan harian tentang:

a) Alokasi nomor RM

b) Alokasi penggunaan Formulir

c) Rekapitulasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama

4. Fungsi Terkait dengan TPPRJ

a. Fungsi Assembling: alokasi nomor, pengendali formulir RM

assembling

b. Fungsi Filling: menyimpan dan penyediaan DRM

c. Fungsi Pelayanan: pencatatan data hasil pelayanan klinis, serah

terima DRM ke IRJ

d. Fungsi Penerima pembayaran: pencocokan data jumlah pasien

dengan jumlah pendapatan.

5. Informasi yang dihasilkan

a. Identitas pasien

b. Identitas keluarga pasien

c. Cara pembayaran pelayanan

d. Kunjungan baru, lama dan rekapitulasi

e. Grafik laporan (kunjungan pasien dan cara pembayaran)

6. Formulir , Catatan dan Laporan yang digunakan

a. KIUP

b. KIB

c. Formulir data dasar

d. Buku register pendaftaran

e. Buku catatan penggunaan NRM

f. Tracer

g. Buku ekspedisi (serah terima DRM)

7. Jaringan Prosedur

a. Prosedur penerimaan dan pendaftaran pasien RJ baru dan lama

b. Prosedur permintaan folder DRM untuk pasien lama ke bagian filling

c. Prosedur pendistribusian folder DRM baru dan lama ke IRJ atau poli

yang sesuai

d. Prosedur pencocokan jumlah pasien dan pembayaran dengan kasir

IRJ

8. Unsur Pengendali pada pelayanan di TPPRJ

a. Diserahkannya KIB kepada pasien baru

b. Dicatatnya identitas lengkap di KIB, KIUP, data dasar, formulir RM

pasien RJ, buku register pendaftaran pasien IRJ

c. Dicatatnya jumlah pemakaian formulir RM pada akhir pelayanan

d. Disimpannya KIUP berdasarkan abjad

e. Digunakannya KIUP untuk mencari NRM bagi pasien yang tidak

membawa KIB

f. Digunakannya trecer untuk meminta folder DRM lama ke filling

g. Digunakannya buku ekspedisi untuk serah terima DRM.

C. Unit/Instalasi Rawat Jalan (Poliklinik)

1. Pengertian

Instalasi Rawat Jalan (ambulatory care / outpatient care) adalah

semua pelayanan yang diberikan kepada pasien yang tidak dirawat.

2. Bentuk ambulatory care antara lain :

a. Klinik spesialis bersama

b. Klinik kesehatan masyarakat

c. Klinik industri

d. Klinik pelayanan satu hari

e. Unit rawat jalan RS

3. Jenis pelayanan ambulatory care

Jenis pelayanan ambulatory care meliputi:

a. emergency care

b. outpatient diagnostic

c. homecare

d. outpatient surgery

e. phycisian practice.

4. Instalasi rawat jalan dianggap penting karena :

a. Jumlah terbanyak pelayanan pasien yang dibutuhkan di rumah sakit.

b. Fungsi kelanjutan pelayanan rumah sakit untuk tindak lanjut

c. Pusat rujukan untuk ke institusi kesehatan lainnya

d. Rawat jalan adalah profit centre

e. Gerbang masuk pasien / citra rumah sakit

5. Tugas Pokok IRJ :

a. Mencatat data pelayanan klinis

1) Anamnesa

2) Pemeriksaan fisik

3) Pemeriksaan penunjang (lab, rontgen, EKG, EEG, dll)

4) Diagnosis

5) Therapy

6) Tindakan (bila ada)

7) Hasil akhir pelayanan

8) Mencatat kegiatan pelayanan rawat jalan

b. Beberapa kemungkinan yang mungkin terjadi :

1) Operasi à rujukan ke RO

2) Persalinan à dirujuk RO Kebidanan

3) Perawatan intensif à ICU, ICCU, PICU, NICU

BAB II

ISI

A. Responsi

1. Soal :

a. Sebutkan unsur pengendali pada pelayanan di TPPRJ !

b. Sebutkan fungsi yang terkait dengan TPPRJ !

2. Jawaban :

a. Unsur Pengendali pada pelayanan di TPPRJ

1) Diserahkannya KIB kepada pasien baru

2) Dicatatnya identitas lengkap di KIB, KIUP, data dasar, formulir RM

pasien RJ, buku register pendaftaran pasien IRJ

3) Dicatatnya jumlah pemakaian formulir RM pada akhir pelayanan

4) Disimpannya KIUP berdasarkan abjad

5) Digunakannya KIUP untuk mencari NRM bagi pasien yang tidak

membawa KIB

6) Digunakannya trecer untuk meminta folder DRM lama ke filling

7) Digunakannya buku ekspedisi untuk serah terima DRM.

b. Fungsi Terkait dengan TPPRJ

1) Fungsi Assembling: alokasi nomor, pengendali formulir RM

assembling

2) Fungsi Filling: menyimpan dan penyediaan DRM

3) Fungsi Pelayanan: pencatatan data hasil pelayanan klinis, serah

terima DRM ke IRJ

4) Fungsi Penerima pembayaran: pencocokan data jumlah pasien

dengan jumlah pendapatan.

B. Studi Kasus dan Praktik

1. Kasus :

a. Seorang pasien baru datang ke rumah sakit kemudian mendaftar di

TPPRJ, dengan keluhan sakit perut. Praktikkan Bagaimana prosedur

pelayanannya ?

2. Pembahasan :

a. Prosedur pelayanan TPPRJ pada pasien baru:

1) Pertama petugas menyapa pasien sambil tersenyum

2) Bertanya: apakah pernah berobat sebelumnya?

3) Karena pasien baru jadi belum mempunyai KIB, jadi ditanyakan

identitas lengkapnya

4) Menuliskan identitas pasien ke KIB

5) Menyerahkan KIB, dan ingatkan untuk dibawa setiap berobat

6) Menyimpan KIUP sesuai urut abjad

7) Menanyakan keluhan utama dan mengarahkan ke poli yang sesuai

8) Menanyakan apakah ada surat rujukan?. Bila ada baca isinya

ditujukan kepada siapa (diagnose) poli yang ditujukan dan

tempelkan pada formulir RJ

9) Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu

10) MendistribusIkan DRM ke poliklinik yang sesuai dengan

menggunakan buku ekspedisi

11) setelah akhir pelayanan kegiatan:

b) Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien

Instalasi Rawat Jalan

c) Mencocokan jumlah pasien dengan jumlah pendapatan

pandaftaran Instalasi Rawat Jalan dengan kasir Instalasi Rawat

Jalan

d) Membuat laporan harian tentang:

(1) Alokasi nomor RM

(2) Alokasi penggunaan Formulir

(3) Rekapitulasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama

BAB IIISIMPULAN

Berdasarkan responsi, studi kasus, dan praktik, unsur pengendali pada

pelayanan di TPPRJ diantaranya, penyerahan KIB kepada pasien baru, dicatatnya

identitas lengkap, digunakannya KIUP untuk mencari NRM bagi pasien yang

tidak membawa KIB, dll.

Fungsi Terkait dengan TPPRJ yaitu Fungsi Assembling, Fungsi Filling,

Fungsi Pelayanan dan Fungsi Penerima pembayaran.

Pasien yang datang untuk daftar di TPPRJ harus dilayani dengan sebaik

mungkin, seperti dengan menyapa dan tersenyum, tanyakan apakah pernah

berobat sebelumnya atau tidak, dan lakukan pelayanan sesuai dengan prosedur

yang telah ditetapkan, tergantung pasien lama atau pasien baru.

DAFTAR PUSTAKA

Fatir, Adi. (2011). Prosedur pelayanan rekam medis. [Online]. Tersedia: http://ad4805mr.wordpress.com/2010/01/07/prosedur-pelayanan-rekam-medis /. [10 April 2013].

Kristanti, Rosalia Dwi. (2012). Pelayanan rekam medis pasien TPPRJ.[Online]. Tersedia: http://rosalia201131254.student.esaunggul.ac.

id/2012/ 11/06/ pelayanan rekam medis/ . [10 April 2013].

Medrec, Dede. (2011). Prosedur pelayanan rekam medis pasien. [online]. Tersedia: http://dedemedrec.blogspot.com/. [10 April 2013].

Wahyuni, Ida. 2013. Sistem dan Prosedur Pelayanan Rekam Medis Pasien.Tasikmalaya.