METODE PEMBIAYAAN KESEHATAN KARYAWAN :

METODE PEMBAYARAN DARI BADAN ASURANSI KE PROVIDER PELAYANAN KESEHATANOleh : Chriswardani S ( FKM MIKM UNDIP)Untuk menjamin kesehatan pegawai/ karyawannya, ada beberapa metode pembayaran biaya pelayanan kesehatan karyawan yang dilakukan oleh instansi/ perusahaan yaitu:a. Out of pocket : tidak adanya jaminan pembiayaan dari perusahaan membuat pegawai harus membayar langsung dari dompet sendiri setelah selesai mendapatkan pelayanan kesehatan. Jenis ini sangat memberatkan pegawai bila mereka harus menjalani rawat inap yang lama karena penyakit katastropik. Pada model ini juga hampir tidak ada kendali biaya, provider pelayanan (khususnya dokter) lebih suka dengan model ini. Posisi supplier induced demand dan dipihak lain terjadi consumers ignorance memicu sulitnya kendali biaya.

b. Reimbursement : perusahaan / institusi kerja menjamin pembiayaan kesehatan pegawai dengan cara mengganti sebagian/ seluruh biaya kesehatan yang telah dikeluarkan oleh pegawai dengan cara klaim. Rendahnya kendali merupakan kelemahan model ini.

c. Perusahaan mempunyai sarana pelayanan kesehatan sendiri baik sebagian atau jaringan baik pelayanan rawat jalan maupun rawat inap. Butuh biaya investasi yang sangat besar untuk menyediakan sarana pelayanan sendirir apalagi rumah sakit sendiri, hanya perusahaan besar dengan jumlah tenaga kerja yang besar yang mampu membangun sarana pelayanan kesehatan sendiri dan mempekerjakan tenaga medis sendiri karena membutuhkan modal yang besar dan biaya operasional yang besar, disamping administrasi/ manajemen yang rumit.. Alasan menyebarnya pegawai karena tempat produksi sangat menyebar dan seringkali sulit/ tidak bisa akses ke sarana kesehatan di daerahnya menjadi pertimbangan utama perusahaan memmbangun sarana pelayanan sendiri. Administrasi

d. Perusahaan bergabung dengan perusahaan asuransi kesehatan dan membayarkan premi / iuran pegawainya kepada perusahaan suransi kesehatan. Jamsostek dan Askes merupakan salah satu model ini. Paket jaminan menjadi berkembang tidak hanya jaminan pemeliharaan kesehatan tetapi juga jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua dan jaminan kematian. Perkembangan model ini sangat dipengaruhi oleh adanya undang-undang yang mewajibkan perusahaan menjamin hal tersebut. Ada tiga pihak yaitu: tertanggung (pegawai), penanggung (badan asuransi) dan provider pelayanan kesehatan. Dengan pendekatan managed care model ini dianggap sebagai model yang paling tepat untuk mengendalikan biaya sekaligus mutu pelayanan. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh provider sesuai dengan cara pembayaran dari badan asuransi, bisa secara fee for services, case payment pembayaran per hari, pembayaran dengan bonus, kapitasi, gaji , pembayaran perdiem, anggaran dan peringkat kasus. METODE PEMBAYARAN BIAYA YANKES DARI BADAN ASURANSI KE PPK :

Beberapa metode/ cara pembayaran biaya pelayanan kesehatan dari Badan Asuransi kepada provider pelayanan kesehatan misalkan rumah sakit, puskesmas : 16) 17)

1. Fee for services (FFS) : pembayaran berdasarkan pelayanan yang telah diberikan, biasanya per item pemeriksaan, tindakan, terapi dan lain-lain yang diidentifikasi satu persatu kemudian dijumlahkan dan ditagihkan kepada badan askes. Resiko mengarah kepada perusahaan/ pegawai.Ada dua jenis yaitu : FFS terbatas dan tidak terbatas.

Keuntungan : penyedia pelayanan kesehatan (PPK) mendapatkan pembayaran yang sama besarnya dengan pelayanan yang telah diberikan kepada masing-masing pasien yang berakibat kualitas pelayanan lebih terjamin karena provider tidak berusaha mengurangi pelayanan. Pasien mempunyai akses pelayanan yang luas dan bebas memilih sarana pelayanan.

Kerugian : PPK cenderung memberikan pelayanan yang berlebihan (yang tidak terkait dengan tindakan/ pemeriksanaan yang seharusnya diberikan menurut standar medis) agar mendapatkan pembayaran yang besar. Beban biaya yang besar dan sulit dikontrol akan memberatkan badan askes sehingga model ini tidak efisien tetapi pada model FFS terbatas, kontrol biaya menjadi lebih baik.

2. Case payment (pembayaran berdasarkan kasus) ( pembayaran berdasarkan kasus/ diagnosis / paket pelayanan/ episode pelayanan. Kasus/ diagnosis disusun berdasarkan standar pemeriksaan/ pengobatan yang seharusnya diterapkan untuk masing-masing penyakit oleh suatu komite. Misalkan Singapura dengan ICD IX disusun 666 DRG (Diagnosis Related Group).

Keuntungan : Biaya dapat dikontrol, terjadi efisiensi biaya dan biaya dibayarkan berdasarkan standar pelayanan/ medis yang memang seharusnya diberikan. Kualitas pelayanan terbaik menurut standar medis dapat dicapai dengan model ini sementara kendali biaya juga dapat dilakukan.Kerugian : Resiko lebih berkaitan dengan provider. Kesulitan PPK adalah dalam menyusun DRG dan perencanaan jumlah pembayaran kepada PPK, begitu juga koordinasi staf medik dan administrator yang selalu harus dilakukan serta masalah kerumitan administrasi.3. Pembayaran per hari (daily charge) ( pembayaran kepada PPK berdasarkan jumlah hari pelayanan atau jumlah hari rawat inap. Keuntungan : PPK mendapatkan jumpal pembayaran besar terutama bila banyak kasus penyakit yang memerlukan rawat inap lebih lama. PPK memberikan pelayanan seharusnya, tidak mengurangi yang berakibat turunnya kualitas pelayanan.Kerugian : resiko finansial mengarah ke badan asuransi karena PPK cenderung memperlama hari rawat (length of stay) agar mendapatkan pembayaran yang besar.

4. Pembayaran dengan bonus (bonus payment) ( pembayaran tambahan kepada PPK karena kinerja tertentu telah dilakukan oleh PPK, misalkan PPK melakukan pelayanan preventif atau promotif.

Keuntungan : Merangsang PPK untuk mengembangkan kinerja tambahan yang berdampak positif bagi kesehatan pasien (upaya preventif atau promotif), tambahan pendapatan ini akan menguntungkan PPK.

Kerugian: masalah administrasi menjadi lebih rumit (menentukan perhitungan bonus. 5. Kapitasi ( pembayaran kepada PPK berdasarkan jumlah orang (caput) yang menjadi tanggung jawab dokter dan tidak tergantung jumlah pelayanan atau tindakan/ obat yang diberikan oleh PPK.

Keuntungan : bagi PPK berarti penghematan biaya dan sekaligus dapat mengurangi pemberian pelayanan/ tindakan yang berlebihan dari PPK. PPK bisa beruntung apabila kebetulan jumlah pasien yang berobat lebih sedikit dibanding jumlah kapita yang dibayarkan oleh PPK. Dalam jangka panjang model ini dapat merangsang PPK untuk mengembangkan upaya preventif dan promotif agar jumlah yang sakit berkurang. PPK dapat merencanakan pelayanan dengan lebih baik karena memperoleh anggaran yang sekaligus dalam jumlah besar. Kerugian : PPK menerima pembayaran yang tidak sesuai dengan jumlah pasien yang dilayani atau tindakan yang telah diberikan. PPK dapat merugi karena jumlah pasien lebih banyak daripada jumlah kapita yang dicakup/ Bila jumlah rupiah kapitasi sangat kecil dapat menyebabkan PPK memberikan pelayanan yang tidak adekuat.

6. Gaji/ salary ( pembayaran kepada PPK berdasarkan sejumlah gaji tertentu yang besarnya dibobot dengan kualifikasi , pengalaman, masa kerja, golongan dsb dan tidak berdasarkan beban kerja atau biaya pelayanan yang telah dikeluarkan oleh PPK.

Keuntungan : bagi badan asuransi model ini dapat direncanakan dengan mudah, administrasi juga lebih mudah. Model ini dapat dimodifikasi dengan menahan/ menyimpan sebagian gaji dan berfungsi sebagai bonus, sehingga kinerja PPK dapat ditingkatkan.

Kerugian : Bagi PPK (dokter) dapat menurunkan kinerjanya bila gaji dirasakan terlalu rendah dan perasaan tidak dihargai profesinya. Bagi badan asuransi dapat memberatkan bila tuntutan gaji sangat tinggi.

7. Anggaran global ( pembayaran kepada PPK dengan menyusun suatu anggaran yang telah dinegosiasikan dengan PPK dimana satu pembayaran untuk seluruh pelayanan yang diberikan dalam satu episode pelayanan, baik kunjungan klinis, pemeriksaan lab, test diagnostik, obat.Keuntungan : PPK terdorong untuk memberikan pelayanan yang efektif (tidak berlebihan), dalam hal tertentu model ini hampir seperti kapitasi. PPK dapat merencanakan pelayanan dengan lebih baik karena memperoleh anggaran yang sekaligus dalam jumlah besar.Kerugian : bila anggaran tak sesuai dengan kebutuhan PPK maka ada kecenderungan PPK mengurangi pelayanan. Perusahaan/ institusi juga sekaligus harus menyediakan anggaran kesehatan pegawainya dalam jumlah besar.8. Per diem ( pembayaran kepada PPK yang jumlahnya tetap perhari untuk pelayanan yang diberikan. Biasanya diberlakukan pada pelayanan rawat inap dengan lama maksimum dirawat untuk suatu dignosis khusus. Besarnya perdiem tergantung pada intensitas pelayanan yang diberikan., misalnya biaya perdiem ICU lebih besar daripada rawat inap psikiatri.

Keuntungan : bagi badan asuransi memudahkan adminstrasi dan perencanaan biaya,

Kerugian : bila ternyata pasien memerlukan pelayanan yang menyebabkan biaya lebih besar dari per diem maka akan merugikan PPK. Cara ini juga dapat merugikan badan asuransi bila PPK cenderung memperlama hari perawatan.9. Peringkat kasus (case rates) ( pembayaran kepada PPK berdasarkan peringkat kasus, jumlah biaya relatif tetap besarnya dan dinegosiasikan dengan PPK . Hampir sama dengan anggaran global, metode peringkat kasus dapat disesuaikan dengan kondisi tertentu, misalkan suatu kasus butuh pelayanan yang lebih intensif dan lebih mahal.

Keuntungan : pembiayaan menjadi lebih efisien sehingga menguntungkan badan asuransi dan PPK memperoleh pembiayaan pelayanan yang relatif memadai sesuai peringkat kasusnya.Kerugian : memerlukan upaya yang tidak mudah untuk menelaah kasus per kasus dan membuat peringkatnya.

PAGE 1