Menometroragia dengan anemia dan hipolkalemia

Wanita, 43 tahun dengan menometroragia, anemia dan hipokalemiaAntonius Verdy T030.09.027IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SUsia : 43 tahunPendidikan: SDPekerjaan: Wiraswasta Agama: IslamAlamat: AdiwernaSuku: JawaTanggal masuk RS: 19 Desember 2014

Riwayat Penyakit SekarangSeorang pasien datang ke UDG Rumah Sakit DR. Soeselo pada tanggal 19 Desember 2014 dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sudah sejak 3 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan seperti diremas, dan keluar darah dari kemaluannya sejak 1 tahun yang lalu, tidak dirasakan setiap hari namun hilang timbul dan darah yang keluar berwarna merah segar. Pasien juga mengeluhkan adanya pusing dan mual muntah. Keluhan lain disangkal pasien.

Riwayat KBKB suntik 1 bulanan namun karena merasa tubuhnya mengalami kenaikan berat badan, maka pasien beralih ke suntik 3 bulanan, pasien mengeluhkan badannya tidak enak dan pusing, merubah jenis KB yang digunakan menjadi implan, namun implan digunakan tidak lama karena pasien merasakan tangannnya menjadi tidak terasa setelah implan tersebut berjalan selama 2 tahun

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat hipertensi (-), Riwayat kejang (-), Diabetes Mellitus (-), Asthma (-), Penyakit jantung (-), Hepatitis (-), TB paru (-), Riwayat alergi obat (-), Riwayat alergi makanan (-), pasien mengaku 3 tahun yang lalu pasien jatuh dikamar mandi dan sampai saat ini mengalami kesulitan untuk berjalan, Pasien juga pernah mengalami hal yang sama seperti ini sebelumnya dan pernah menjalani Kuretase pada 4 tahun yang lalu.

Riwayat ParitasPasien memiliki riwayat P2 A0. Anak pertama berumur 21 tahun dan anak kedua berumur 18 tahun. Pada saat lahir semua dalam keadaan normal dan baik. Lahir tanpa proses operasi.

PEMERIKSAAN FISIKStatus generalis Keadaan umum: Tampak sakit ringanKesadaran: Compos mentisKeadaan gizi: Kesan gizi lebihTanda-tanda vital :Tekanan darah: 120/70 mmHgNadi: 80 x/menit, reguler, isi cukupSuhu: 36,5C Pernapasan : 20 x/menitTinggi badan: 150 cmBerat badan: 70 kgBMI: 31,11

Kepala :Mata: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)THT: dalam batas normalLeher: dalam batas normalThoraksParu-paruInspeksi : Pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamisPalpasi : ICS tidak melebar / menyempit, vocal fremitus simetris sama kuatPerkusi : Sonor pada seluruh lapang paruAuskultasi : suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

JantungInspeksi: iktus kordis tidak tampakPalpasi: iktus kordis teraba pada sela iga V garis aksilaris anterior sinistraPerkusi: batas jantung kanan: sela iga III garis midklavikularis dextra batas jantung kiri: sela iga V garis aksilaris anterior sinistraAuskultasi : Bunyi Jantung I II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallopMamae : simetris, hiperpigmentasi pada areola, benjolan (-), retraksi (-)

Abdomen : Inspeksi: tampak perut membuncit dan membujurAuskultasi: bising usus (+) 2x/menitPalpasi: nyeri tekan (+)Ekstremitas : akral hangat +, edema ekstrimitas atas -/-, bawah -/-

PemeriksaanHasilSatuanNilai RujukanDarah LengkapLeukosit6,6103 uL3,6 11,0 Eritrosit4,7106 uL3,80 5,20 Hemoglobin 7,9g/dL11,7 15,5Hematokrit24%35 47MCV51Fl80 100 MCH17Pg26 34 MCHC33g/dL32 36 Trombosit334103/uL150 400 Diff CountEosinofil2,70%2,00 4,00Basofil0,30%0 1 Netrofil64,30%50 70 Limfosit26,00%25 40 Monosit6,70%2 8DIAGNOSIS KERJAMenometroragia dengan anemia

TATALAKSANANon-medikamentosaPengawasan (monitoring) tanda vital.Pemeriksaan laboratorium (darah rutin, kimia klinik)Medikamentosa-Injeksi Kalnex 3 x 500mg- Asam Mefenamat 3 x 500mg-Transfusi PRC sampai HB > 10PROGNOSISAd vitam: dubia ad bonamAd fungsionam: dubia ad bonamAd sanationam: dubia ad malam

Follow UpSOAPDarah masih keluar terus TSR CMTD : 150/100mmHgN :84x/menitR : 20x/menitS : 36,5 CMata : CA -/- SI -/-Thorax : dbnAbdomen : dbnEkstremitas :AD -/- OE -/-Menometroragia dengan anemiaCek darah rutinTransfusi PRC s/d Hb > 10Inj. Kalnex 3 x 500Asam Mefenamat 3 x 500EKG + Thoraks fotoKonsul InternaRencana Curet Dx20 Desember 2014PemeriksaanHasilSatuanNilai RujukanHematologiAPTT TEST23,5Detik PT TEST12,9Detik3,80 5,20 Golongan DarahBRhesus Factor+Kimia KlinikElektrolitKalium2,60Mmol/L3,5 5,0Natrium137Mmol/L135 145Chlorida109Mmol/L96 106Paket Kimia LengkapGula Darah Sewaktu116Mg/dL75 120Ureum13,7Mg/dL50 70 Creatinin0,50Mg/dL25 40 Uric acid4,4Mg/dL2 - 8Cholesterol total158Mg/dLTrigliserida46Mg/dLBilirubin total0,70Mg/dLBilirubin direk0,10Mg/dLBilirubin indirek0,60Total protein6,43g/dLAlbumin3,84g/dLGlobulin2,59Mg/dLSGOT28U/LSGPT28U/LCalcium8,4Mg/dLSero imunologiHbsAgNon reaktifNon reaktifSOAPMasih keluar darahTSS, CMTD : 140/90 mmHgN : 88 x/mntS : 36,5CR : 20x/mntMata : CA -/-, SI -/-Thorax : dbnAbd : supel, BU(+)Ext : OE (-), AD (-)Menometroragia dengan anemiaTerapi lanjutPro curet dx21 Desember 2014

SOAPKeluhan ( - )TSR, CMTD : 150/100 mmHg N : 80 x/mntS : 36,7CR : 20x/mntMata : CA -/-, SI -/-Thorax : dbnAbd : supel, BU(+)Ext : OE (-), AD (-)Menometroragia dengan anemiaPro kuretase22 Desember 2014PemeriksaanHasilSatuanNilai RujukanDarah LengkapLeukosit7,7103 uL3,6 11,0 Eritrosit4,1106 uL3,80 5,20 Hemoglobin 7,8g/dL11,7 15,5Hematokrit25%35 - 47Trombosit187103/uL150 400 UrinTest KehamilanNegatifSOAPKeluhan ( - )TSR, CMTD : 150/100 mmHg N : 84 x/mntS : 36,5CR : 20x/mntMata : CA -/-, SI -/-Thorax : dbnAbd : supel, BU(+)Ext : OE (-), AD (-)Menometroragia dengan anemiaPerbaiki KUPro kuret24 Desember 2014PemeriksaanHasilSatuanNilai RujukanKimia KlinikElektrolit Natrium139Mmol/dL135 147Kalium3,30Mmol/dL3,5 5,0Chlorida108Mmol/dL95 105Calcium8,9Mg/dL8,8 10SOAPKeluhan ( - )TSR, CMTD : 110/70 mmHg N : 86 x/mntS : 36,5CR : 20x/mntMata : CA -/-, SI -/-Thorax : dbnAbd : supel, BU(+)Ext : OE (-), AD (-)Menometroragia dengan anemiahipokalemiaTunda kuret bertingkat27 Desember 2014 PemeriksaanHasilSatuanNilai RujukanKimia KlinikElektrolit Natrium138Mmol/dL135 147Kalium2,50Mmol/dL3,5 5,0Chlorida106Mmol/dL95 105Calcium9,3Mg/dL8,8 10SOAPKeluhan ( - )TSR, CMTD : 110/90 mmHg N : 80 x/mntS : 36,5CR : 20x/mntMata : CA -/-, SI -/-Thorax : dbnAbd : supel, BU(+)Ext : OE (-), AD (-)Menometroragia dengan anemiahipokalemiaPro kuret bertingkatMisoprostol 2 tablet28 Desember 2014 PemeriksaanHasilSatuanNilai RujukanKimia KlinikElektrolit Natrium136Mmol/dL135 147Kalium3,40Mmol/dL3,5 5,0Chlorida103Mmol/dL95 105Calcium8,7Mg/dL8,8 10SOAPPPV (+)TSR, CMTD : 110/70 mmHg N : 80 x/mntS : 36,5CR : 20x/mntMata : CA -/-, SI -/-Thorax : dbnAbd : supel, BU(+)Ext : OE (-), AD (-)Suspek Ca Cervix stadium IIBPro biopsi ( sudah )Inj. Kalnex 4 x 500Inf. RL dengan Adona 1 gr 20 tpm ( 2x / hari )Transfusi PRF s/d Hb > 10Usaha PRC 2 KolfTerpasang tampon padat 1 x 24 jamAff tampon besok siang29 Desember 2014 Pemeriksaan lokalisInspeksi : Fluor ( - )Vulva dan uretra : dbnVaginal toucher : Portio berbenjol benjol, rapuh, mudah berdarahAP : infiltrat ( + ) 1/3 vagina proksimal tidak sampai dinding pelvisCorpus Uteri : ukuran sebesar telur bebekRT : TSA baik, mucosa licin, FCS +/+

PemeriksaanHasilSatuanNilai RujukanDarah LengkapLeukosit7,6103 uL3,6 11,0 Eritrosit5,3106 uL3,80 5,20 Hemoglobin 10,0g/dL11,7 15,5Hematokrit29%35 47MCV55Fl80 100 MCH19Pg26 34 MCHC34g/dL32 36 Trombosit281103/uL150 400 Diff CountEosinofil2,50%2,00 4,00Basofil0,10%0 1 Netrofil68,90%50 70 Limfosit22,20%25 40 Monosit6,30%2 8SOAPKeluhan ( - )13.30TSR, CMTD : 120/80 mmHg N : 80 x/mntS : 36,5CR : 20x/mntMata : CA -/-, SI -/-Thorax : dbnAbd : supel, BU(+)Ext : OE (-), AD (-)P2A0 45 tahun Post biopsi a/i menometroragia suspek Ca Cervix stadium IIBCardiomegaliTransfusi PRC s/d Hb > 10Aff tampon siangDilakukan aff tampon perdarahan ( - )30 Desember 2014 Tinjauan PustakaEPIDEMIOLOGIKanker serviks adalah keganasan kedua yang paling sering terjadi pada wanita merupakan penyebab utama kematian akibat kanker pada wanita di negara-negara berkembangDi Indonesia dilaporkan jumlah kanker serviks baru adalah 100 per 100.000 penduduk per tahun atau 180.000 kasus baru dengan usia antara 45-54 tahun dan menempati urutan teratas dari 10 kanker yang terbanyak pada wanita.

ETIOLOGIEtiologi langsung dari kanker serviks uteri masih belum diketahui. Tetapi ada beberapa faktor ekstrinsik yang mempengaruhi insidensi kanker serviks uteri yaitu :Hubungan seksual pertama kali pada usia dini (< 16 tahun).Wanita yang melahirkan anak lebih dari 3 kali (multiparitas).Jarak persalinan terlalu dekat.Hygiene seksual yang jelek.Sering berganti-ganti pasangan (multipartner sex).Infeksi Human Papilloma Virus (HPV) tipe 16 dan 18Infeksi Herpes Simpleks Virus (HSV) tipe 2Wanita merokokPATOLOGIKarsinoma serviks timbul dibatasi antara epitel yang melapisi ektoserviks (portio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut skuamo kolumnar junction (SCJ). Pada wanita muda SCJ terletak diluar OUE, sedang pada wanita diatas 35 tahun, didalam kanalis serviksTumor dapat tumbuh:Eksofitik. Mulai dari SCJ kearah lumen vaginaEndofitik. Mulai dari SCJ tumbuh kedalam stroma serviks dan cenderung infitratif membentuk ulkusUlseratif. Mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan pelvis dengan melibatkan fornices vagina untuk menjadi ulkus yang luas.

PENYEBARANPenyebaran karsinoma serviks terjadi melalui 3 jalan yaitu perkontinuitatum ke dalam vagina, septum rektovaginal dan dasar kandung kemihSecara limfogen melalui pembuluh getah bening menuju 3 arah:fornices dan dinding vaginakorpus uteriparametrium dan dalam tingkatan lebih lanjut menginfiltrasi septum rektovagina dan kandung kemih.Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju kelenjar kelenjar limfe regional melalui ligamentum latum, kelenjar iliaka, obturator, hipogastrika, parasakral, paraaorta, dan seterusnya ke trunkus limfatik di kanan dan vena subklavia di kiri mencapai paru, hati, ginjal, tulang serta otak.

DIAGNOSISDiagnosis kanker serviks tidaklah sulit apalagi tingkatannya sudah lanjut. Yang menjadi masalah adalah bagaimana melakukan skrining untuk mencegah kanker serviks, dilakukan dengan deteksi, eradikasi, dan pengamatan terhadap lesi prakanker serviks. a. Keputihan. Keputihan merupakan gejala yang paling sering ditemukan, berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan. b. Pendarahan kontak merupakan 75-80% gejala karsinoma serviks. Perdarahan timbul akibat terbukanya pembuluh darah, yang makin lama makin sering terjadi diluar senggama. Rasa nyeri, terjadi akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf. Gejala lainnya adalah gejala-gejala yang timbul akibat metastase jauh.

Tiga komponen utama yang saling mendukung dalam menegakkan diagnosa kanker serviks adalah:Sitologi. Bila dilakukan dengan baik ketelitian melebihi 90%. Sediaan sitologi harus mengandung komponen ektoserviks dan endoserviks.

Papanicolaou test atau Pap smear adalah metode screening ginekologi, dicetuskan oleh Georgios Papanikolaou, untuk menemukan proses-proses premalignant dan malignant di ectocervix, dan infeksi dalam endocervix dan endometrium. Pap smear digunakan untuk mendeteksi kanker rahim yang disebabkan oleh human papillomavirus atau HPV. Pemeriksaan Pap smear sebaiknya dilakukan pada orang yang telah melakukan hubungan seksual pertama kali dan pada gadis sekitar usia 25-30 tahun.

Pap ClassesDescriptionBethesda 2001INormalNormal and variantsIIReactive ChangesReactive ChangesAtypiaASC, ASGKoilocytosisLow Grade SILIII CIN IMild dysplasiaLow Grade SILIII CIN IIModerate dysplasiaHigh Grade SILIII CIN IIISevere dysplasiaHigh grade SILIVCa in situHigh grade SILVInvasiveMicroinvasion

New Bethesda System ClasificationLow-grade squamous lntraepithelial lesion (low-grade SIL) Cellular changes associated with HPVMild (slight) dysplasia/CIN 1 High-grade squamous intraepithelial lesion (high-grade SIL)" Moderate dysplasia/CIN II Severe dysplasia/CIN III carcinoma in situ/CIN III Atypical Squamous Cells (ASC) Unspecified (ASC-US)-includes uspecified and favor benign/inflammation Cannot exclude HSIL (ASC-H) Atypical Glandular Cells of Uncertian Significance (AGC) AGC is broken down into favoring endocervical, endometrial, or not otherwise specified origin or endocervical adenocarcinoma in situ (AIS) Unspecified (AGC-US) Atypical glandular cells, favor neoplastic (AGC-H)

CIN (Cervical Intra-epithellia neoplasma)

Kolposkopi. Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan kolposkop, yaitu suatu alat seperti mikroskop bertenaga rendah dengan sumber cahaya di dalamnya. Pemeriksaan kolposkopi merupakan pemeriksaan standar bila ditemukan pap smear yang abnormal

Diagnosis kolposkopi neoplasia serviks,dengan gambaran :Intensitas white epitelBatas jelas dan tebalnya permukaanVaskularisasiPerubahan setelah aplikasi yodiumBiopsiBiopsi dilakukan di daerah abnormal di bagian yang telah dilakukan kolposkopi. Jika kanalis servikalis sulit dinilai, sampel diambil secara konisasi.

IVA TestPemeriksaan IVA diperkenalkan Hinselman 1925.Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) meneliti IVA di India, Muangthai, dan Zimbabwe. Ternyata efektivitasnya tidak lebih rendah dari pada tes Pap.IVA adalah pemeriksaan skrining kanker serviks dengan carain speksi visual pada serviks dengan aplikasi asamasetat (IVA). Dengan metode inspeksi visual yang lebih mudah, lebih sederhana, lebih mampu laksana, maka skrining dapat dilakukan dengan cakupan lebih luas, diharapkan temuan kanker serviks dini akan bias lebih banyak.

Kategori pemeriksaan IVAIVA negative = Serviks normal.IVA radang = Serviks dengan radang (servisitis), atau kelainan jinak lainnya (polipserviks).IVA positif = ditemukan bercakputih (aceto white epithelium). Kelompok kini yang menjadi sasaran temuan skrining kanker serviks dengan metode IVA karena temuan ini mengarah pada diagnosis Serviks-prakanker (displasia ringan-sedang-berat atau kanker serviks in situ).IVA- Kanker serviks Pada tahap ini pun, untuk upaya penurunan temuan stadium kanker serviks, masih akan bermanfaat bagi penurunan kematian akibat kanker serviks bila ditemukan masih pada stadium invasive dini.

PENATALAKSANAANPenatalaksanaan karsinoma serviks dibagi berdasarkan stadiumKarsinoma serviks mikroinvasiveHisterektomi totalisStadium IA1Total Abdominal Histerektomi (TAH)/Total Vaginal Histerektomi (TVH). Bila disertai Vaginal Intra Epitelial Neoplasma (VAIN) dilakukan pengangkatan vaginal cuff.Stadium IA2Histerektomi radikal tipe 2 dan limfe adenektomi pelvisCa invasiveBiopsi untuk konfirmasi diagnosisStadium IB1 IIA < 4cmJika mempunyai prognosis baik dapat dikontrol dengan operasi dan radio terapiStadium IB2 IIA > 4cmKemoradiasi primerHisterektomi radikal primer + limfadenektomi + radiasi neoadjuvanKemoterapi neo adjuvanCa serviks stadium lanjut meliputi stadium IIB, III, IV APengobatan terpilih adalah radioterapi lengkap yaitu radiasi eksterna dilanjutkan intrakaviter radioterapi. Terapi variasi yang sering diberikan khemoradiasi, khemoterapi yang sering diberikan antara lain cisplatinum, pachitaxel, docetaxel, fluorourasil, gemcitabineStadium IV BPengobatan yang diberikan bersifat paliatif, radioterapi paliatif yang diberikan

KEMOTERAPIMerupakan bentuk pengobatan kanker dengan menggunakan obat sitostatika yaitu suatu zat-zat yang dapat menghambat proliferasi sel-sel kanker.

1)Obat golongan Alkylating agent, platinum Compouns, dan Antibiotik Anthrasiklin obat golongsn ini bekerja dengan antara lain mengikat DNA di inti sel, sehingga sel-sel tersebut tidak bisa melakukan replikasi.2) Obat golongan Antimetabolit, bekerja langsung pada molekul basa inti sel, yang berakibat menghambat sintesis DNA.3) Obat golongan Topoisomerase-inhibitor, Vinca Alkaloid, dan Taxanes bekerja pada gangguan pembentukan tubulin, sehingga terjadi hambatan mitosis sel.4) Obat golongan Enzim seperti, L-Asparaginase bekerja dengan menghambat sintesis protein, sehingga timbul hambatan dalam sintesis DNA dan RNA dari sel-sel kanker tersebut.

RADIOTERAPIDalam menentukan teknik dan dosis radiasi pada pengobatan karsinoma serviks uteri perlu dipertimbangkan faktor daya toleransi dari jaringan-jaringan di dalam rongga pelvis.Teknik radiasiKombinasi antara radiasi lokal dan radiasi eksternal merupakan pilihan yang umumnya diberikan dengan maksud:Radiasi lokal (intrakaviter) dapat memberikan dosis tinggi pada serviks dan korpus uteri tetapi dosis cepat menurun pada jaringan di sekitarnya, sehingga dosis ke rektum, sigmoid, kandung kencing dan ureter dapat dibatasi sampai batas-batas toleransi.Kemungkinan timbulnya metastase limfogen pada karsinoma serviks uteri cukup tinggi. Oleh karena itu kelenjar-kelenjar dalam panggul kecil harus mendapat penyinaran juga.

KesimpulanKarsinoma serviks yang tidak dapat diobati atau tidak memberikan respons terhadap pengobatan 95% akan mengalami kematian dalam 2 tahun setelah timbul gejala. Pasien yang menjalani histerektomi dan memiliki rasio tinggi terjadinya rekurensi harus terus diawasi karena lewat deteksi dini dapat diobati dengan radioterapi. Setelah histerektomi radikal, terjadinya 80% rekurensi dalam 2 tahun.

Terima Kasih