I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. SMUmur

: 41 tahunJenis Kelamin: WanitaAgama

: IslamStatus

: Menikah Pendidikan

: SDAlamat

: Gondang Manis 01/04Diantar Oleh: keluargaDirawat di ruang: Melati 1Nomor CM: 634657Masuk Bangsal: 4 Oktober 2013DAFTAR MASALAH

MASALAH AKTIFMASALAH PASIF

Cephalgia (Agustus 2013)-

Febris (20 September 2013)-

Vomit (20 September 2013)-

Penurunan kesadaran ( 23 September 2013)-

Papil Atrofi ODS (23 September 2013)

II. SUBJEKTIF

Anamnesa: Alloanamnesa di bangsal Melati 1 tanggal 9 Oktober 2013 pkl 6.301. KELUHAN UTAMA: Penurunan kesadaran2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGLokasi

: -Onset: tanggal 23 September 2013 kesadaran pasien menurun.

Kualitas: tidak dapat duduk sendiri, tidak dapat berdiri sendiri, hanya berbaring sepanjang hariKuantitas: pasien stupor, tidak ada respon pembicaraanGejala tambahan: sakit kepala residif, demam dan muntahFaktor memperberat: -Faktor memperingan: -KRONOLOGI

: pasien merasakan sakit kepala yang kambuh-kambuhan selama 2 bulan ini. Sakit kepalanya semakin hari semakin berat sehingga pasien sulit untuk melakukan aktiviats sehari-hari. Sekitar 2 minggu yang lalu pasien demam tinggi dan muntah. Gejala ini terus menerus sampai 3 hari kemudian terjadi penurunan kesadaran secara perlahan-lahan.Saat datang ke IGD RSUD Kudus didapatkan :

Kesadaran somnolens GCS 7 E2V1M4

TD 120/90 mmhg

- Suhu 37,9o C

Nadi 90x/menit

- RR 20x/mnt

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat DM (-) Riwayat Hipertensi (-) Riwayat sakit paru/ batuk lama (-)

Riwayat Stroke (-) Riwayat Asma (-) Riwayat Alergi (-) Riwayat Merokok (-)

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini (-) Riwayat DM (-) Riwayat Hipertensi (-) Riwayat sakit paru/ batuk lama (-)

Riwayat Stroke (-) Riwayat Asma(-) Riwayat Alergi (-)5. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI dan PRIBADI :

Pasien adalah ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung JAMKESDA, kesan ekonomi kurang.III. OBJEKTIF

1. Status Present:

Kesadaran

: stupor GCS 10 E3V2M5Tekanan Darah: 110/80 mmHgNadi

: 92x/menitRR

: 20x/menitSuhu

: 36,8 Ca) Kepala

:Bentuk

: MesocephalNyeri Tekan: -Mata

: Conjungtiva anemis: -

Sklera Ikterik

: -b) Leher

: Sikap

: normalPergerakan: terbatasKaku kuduk: +Nyeri Tekan: -c) Thorax

:Inspeksi : simetris, otot bantu pernafasan (+) Palpasi : strem fremitus kanan = kiri Perkusi : pekak pada basis paru Auskultasi : suara dasar vesikuler d) Abdomen :Inspeksi : simetris, gambaran usus (-) Auskultasi : peristaltik (+) Perkusi : timpani Palpasi : nyeri tekan abdomen (-)2. Status Psikikus:

Cara berpikir : tidak bisa dinilaiTingkah laku: hipoaktif Afek

: flatIngatan : tidak bisa dinilai3. Status neurologis:

A. Nervus Cranialis

1. Nervus I (Olfaktorius) : tidak dilakukan 2. Nervus II (Opticus) :

KANANKIRI

Tajam penglihatanTidak DilakukanTidak Dilakukan

Lapang penglihatanTidak DilakukanTidak Dilakukan

Melihat warnaTidak DilakukanTidak Dilakukan

FunduskopiTidak DilakukanTidak Dilakukan

3. Nervus III (Okulomotorius)

KANANKIRI

Pergerakan bulbusNormal Normal

Strabismus--

Nistagmus --

Eksoftalmus --

Pupil Anisokor, 4mm, bulat di tengahAnisokor, 3mm, bulat di tengah

Refleks terhadap sinar--

Refleks konvergensiTidak DilakukanTidak Dilakukan

Melihat kembarTidak DilakukanTidak Dilakukan

4. Nervus IV (Troklearis)

KANANKIRI

Pergerakan mataMenurunMenurun

Sikap bulbusDitengah Ditengah

Melihat kembarTidak DilakukanTidak Dilakukan

5. Nervus V (Trigeminus)

KANANKIRI

Membuka mulutTidak DilakukanTidak Dilakukan

Menguyah Tidak DilakukanTidak Dilakukan

MenggigitTidak DilakukanTidak Dilakukan

Reflek korneaTidak DilakukanTidak Dilakukan

Sensibilitas mukaTidak DilakukanTidak Dilakukan

6. Nervus VI (Abducens)

KANANKIRI

Pergerakan bola mataMenurunMenurun

Sikap bulbusDitengah Ditengah

Melihat kembarTidak DilakukanTidak Dilakukan

7. Nervus VII (Facialis)

KANANKIRI

Mengerutkan dahiTidak DilakukanTidak Dilakukan

Menutup mataDapat, simetrisDapat, simetris

MenyeringaiTidak DilakukanTidak Dilakukan

Bersiul/mencucuTidak DilakukanTidak Dilakukan

Pengecapan lidah 2/3Tidak DilakukanTidak Dilakukan

Menutup mulutDapat, simetrisDapat, simetris

Sensibilitas Tidak DilakukanTidak Dilakukan

8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

KANANKIRI

Detik arlojiTidak DilakukanTidak Dilakukan

Suara berbisikTidak DilakukanTidak Dilakukan

Tes WebberTidak DilakukanTidak Dilakukan

Tes RinneTidak DilakukanTidak Dilakukan

9. Nervus IX (Glossopharyngeus)

Pengecapan lidah 1/3 posteriorTidak dilakukan

Sensibilitas faringTidak dilakukan

10. Nervus X (Vagus)

Arkus faringTidak Dilakukan

Berbicara Tidak Dilakukan

Menelan Tidak Dilakukan

Nadi Dalam batas normal

11. Nervus XI (Accesorius)

KANANKIRI

Mengangkat bahuTidak DilakukanTidak Dilakukan

Memalingkan kepalaTidak DilakukanTidak Dilakukan

12. Nervus XII (Hipoglossus)

KANANKIRI

Pergerakan lidahTidak DilakukanTidak Dilakukan

Tremor lidahTidak DilakukanTidak Dilakukan

ArtikulasiTidak DilakukanTidak Dilakukan

LidahTidak DilakukanTidak Dilakukan

B. Badan dan anggota gerak

1. Badan:

Motorik : Respirasi

: spontan, thorako abdominal

Duduk

: tidak dilakukan

Bentuk kolumna vertebralis : normalSensibilitas : Taktil

: tidak dilakukan

Nyeri

: tidak dilakukan

Termis

: tidak dilakukan

Diskriminasi

: tidak dilakukanRefleks

:

KANANKIRI

Refleks kulit perut atasTidak dilakukanTidak dilakukan

Refleks kulit perut tengahTidak dilakukanTidak dilakukan

Refleks kulit perut bawahTidak dilakukanTidak dilakukan

2. Anggota gerak atasMotorik :

KANANKIRI

Pergerakan ++

Kekuatan Tidak DilakukanTidak Dilakukan

Tonus NormotonusNormotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas :

KANANKIRI

Taktiltidak dilakukantidak dilakukan

Nyeritidak dilakukantidak dilakukan

Termistidak dilakukantidak dilakukan

DiskriminasiTidak dilakukanTidak dilakukan

KananKiri

Refleks fisiologis :

Bisep TrisepRefleks patologis :

Hoffman trommer(+)

(+)

(+)(+)

(+)

(+)

3. Anggota gerak bawahKananKiri

Motorik :

Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi+Tidak Dilakukan HipertonusEutrofi +Tidak Dilakukan HipertonusEutrofi

Sensibilitas :

Taktil Nyeri

Thermi Diskriminasitidak dilakukan tidak dilakukan

tidak dilakukantidak dilakukantidak dilakukan

tidak dilakukantidak dilakukantidak dilakukan

Reflek fisiologis :

Patella

Achilles

Reflek patologis :

Babinski

Chadock Openheim

Schaefer

Gordon

Klonus paha

Klonus kaki(+)

(+)

(+)(+)(-)

(-)

(-)

(-)

(-)(+)

(+)

(+)(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

E. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan :

Cara berjalanTidak dilakukan

Tes RombergTidak dilakukan

DisdiadokokinesisTidak dilakukan

AtaxiaTidak dilakukan

Rebond PhenomenTidak dilakukan

DismetriaTidak dilakukan

F. Gerakan Abnormal :

Tremor-

Khorea-

Athetosis-

Mioklonus -

G. Alat Vegetatif :

Miksi+

Defekasi-

H. Tes Tambahan :

Laseggue test+/+

Kernieg test+/+

Patrick-/-

Kontrapatrick-/-

Brundzski I & II-/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Darah Rutin (4 Oktober 2013)NILAI SATUANNORMAL

WBC9,7 103/mm3 3.5 10.0

RBC4,59 106/mm3 3.80 5.80

HGB13.2 g/dl 11.0 16.5

HCT40.9 %35.0 50.0

PLT214103/mm3150 390

b. Pemeriksaan Kimia Darah (4 Oktober 2013)

NILAI SATUANNORMAL

Ureum19,1 Mg/dl11.0 55.0

Creatinin0,6 Mg/dl0.6 1.36

Protein Total5,8g/dl6,2-8,0

Albumin3,6g/dl3,8-5,4

Globulin2,2Mg/dl1,5-3,0

SGOT24U/l