1. Memahami dan Menjelaskan MKEK dan MKDKI1.1 MKEKa. Definisi MKEK (Majelis Kehormatan Etik Kedokteran) merupakan milik Ikatan Dokter Indonesia (IDI). Adanya pelanggaran etik akan ditindak lanjuti oleh MKEK. Pelanggaran etik adalah pelanggaran terhadap kode etik kedokteran dan kedokteran gigi yang disusun oleh IDI dan PDGI.Persidangan MKEK bersifat inkuisitorial khas profesi, yaitu Majelis (ketua dan anggota) bersikap aktif melakukan pemeriksaan, tanpa adanya badan atau perorangan sebagai penuntut. Persidangan MKEK secara formil tidak menggunakan sistem pembuktian sebagaimana lazimnya di dalam hukum acara pidana ataupun perdata, namun demikian tetap berupaya melakukan pembuktian mendekati ketentuan-ketentuan pembuktian yang lazim.(Prof.dr.M.Jusuf Hanafiah,SpOG(K) dan Prof.dr.Amri Amir,SpF(K),SH. Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan Edisi 4)

b. Fungsi Pasal 29Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK)

1. Status MKEK adalah badan otonom IDI yang bertanggung jawab mengkoordinasi kegiatan internal organisasi dalam pengembangan kebijakan, pembinaan pelaksanaan dan pengawasan penerapan etika kedokteran Dalam hal pengembangan dan pelaksaaan kebijakan yang bersifat nasional dan strategis, MKEK wajib mendapat persetujuan dalam forum Musyawarah Pimpinan Pusat. MKEK dibentuk pada tingkat pusat, wilayah, dan cabang. MKEK di tingkat cabang dibentuk apabila dianggap perlu atas pertimbangan dan persetujuan dari MKEK wilayah. MKEK bertanggung jawab kepada muktamar musyawarah wilayah dan musyawarah cabang sesuai dengan tingkat kepengurusan Masa jabatan MKEK sama dengan PB IDI Kepengurusan MKEK sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota MKEK wilayah dan cabang mengadakan koordinasi dengan pengurus wilayah dan pengurus cabang, sesuai dengan tingkat kepengurusan.

2. Tugas dan wewenang Melaksanakan isi anggaran dasar dan anggaran rumah tangga serta semua keputusan yang ditetapkan muktamar. Melakukan tugas bimbingan, pengawasan dan penilaian dalam pelaksanaan etik kedokteran, termasuk perbuatan anggota yang melanggar kehormatan dan tradisi luhur kedokteran. Memperjuangkan agar etik kedokteran dapat ditegakkan di Indonesia. Memberikan usul dan saran diminta atau tidak diminta kepada pengurus besar, pengurus wilayah dan pengurus cabang, serta kepada Majelis Kolegium Kedokteran Indonesia. e. Membina hubungan baik dengan majelis atau instansi yang berhubungan dengan etik profesi, baik pemerintah maupun organisasi profesi lain. f. Bertanggung jawab kepada muktamar, musyawarah wilayah dan musyawarah cabang.

3. Tatacara Pengelolaan Ketua MKEK dipilih dan ditetapkan dalam muktamar, musyawarah wilayah dan musyawarah cabang. Pengurus MKEK adalah anggota biasa. Ketua MKEK tingkat pusat dipilih dalam sidang khusus MKEK di muktamar dan dikukuhkan dalam sidang pleno muktamar. MKEK segera menjalankan tugas-tugasnya setelah selesainya muktamar,musyawarah wilayah, dan musyawarah cabang. MKEK dapat melakukan kegiatan atas inisiatif sendiri ataupun atas usul serta permintaan. f. MKEK mengadakan pertemuan berkala sesama pengurus ataupun dengan pihak lain yang ditentukan sendiri oleh MKEK.

1.2 MKDKIa. Definisi Untuk menegakkan disiplin dokter dan dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran, dibentuklah MAJELIS KEHORMATAN DISIPLIN KEDOKTERAN INDONESIA (MKDKI)

MKDKI adalah lembaga yang berwenang untuk : Menentukan ada tidaknya kesalahan yang dilakukan dokter dan dokter gigi dalam penerapan disiplin ilmu kedokteran dan kedokteran gigi. Menetapkan sanksi disiplin.MKDKI merupakan lembaga otonom dari Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang dalam menjalankan tugasnya bersifat independenTujuan penegakan disiplin adalah : Memberikan perlindungan kepada pasien Menjaga mutu dokter / dokter gigi. Menjaga kehormatan profesi kedokteran / kedokteran gigi.Anggota MKDKI terdiri dari dokter, dokter gigi, dan sarjana hukumb. FungsiTUGAS MKDKI Menerima pengaduan, memeriksa dan memutuskan kasus pelanggaran disiplin dokter dan dokter gigi yang diajukan Menyusun pedoman dan tatacara penanganan kasus pelanggaran disiplin dokter dan dokter gigiSetiap orang yang mengetahui atau kepentingan dirugikan atas tindakan dokter atau gigi dalam menjalankan praktik kedokteran dapat mengadukan secara tertulis kepada Ketua Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia. Pengaduan sekurang-kurangnya harus memuat sebagai berikut :1. Identitas Pengaduan2. Nama dan alamat tempat praktik dokter atau dokter gigi dan waktu tindakan dilakukan 3. Alasan pengaduan

2. Memahami dan Menjelaskan Malpraktek2.1 DefinisiMalpraktek adalah kelalaian dari seseorang dokter atau perawat untuk mempergunakan tingkat kepandaian dan ilmu pengetahuan dalam mengobati dan merawat pasien, yang lazim dipergunakan terhadap pasien atau orang yang terluka menurut ukuran dilingkungan yang sama. (Valentin v. La Society de Bienfaisance Mutuelle de Los Angelos, California, 1956).

2.2 Unsur dalam Malpraktik Medis Dokter kurang menguasai ilmu pengetahuan kedokteran dan keterampilan yang sudah berlaku umum dikalangan profesi kedokteran Dokter memberikan pelayanan medik dibawah standar (tidak lege artis) Dokter melakukan kelalaian berat atau kurang hati-hati, yang dapat mencakup : tidak melakukan sesuatu tindakan yang seharusnya dilakukan atau melakukan suatu tindakan yang seharusnya tidak dilakukan. Melakukan tindakan medik yang bertentangan dengan hukumKelalaian bukan suatu pelanggaran hukum atau kejahatn jika kelalaian tsb ridak sampai membawa rugi atau cedera kepada orang lain. Akan tetapi, jika kelalaian tsb mengakibatkan kerugian materi, mencelakakan bahkan merenggut nyawa, diklasifikasikan sebagai kelalaian berat (cupla lata), serius dan kriminal.Tolak Ukur Cupla Lata adalah : Bertentangan dengan hukum Akibataya dapat dibayangkan Akibatnya dapat dihindarkan Perbuatannya dapat dipersalahkanJadi, malpraktik medik merupakan kelalaian yang berat dan pelayanan kedokteran di bawah standar. Jika dokter hanya melakukan tindakan yang bertentangan dengan etik kedokteran , ia hanya telah melakukan malpraktik etik. Untuk dapat menuntut penggantian kerugian (perdata) karena kelalaian, penggugatan harus dapat membuktikan adanya 4 unsur berikut : Adanya suatu kewajiban bagi dokter terhadap pasien Dokter telah melanggar standar pelayanan medik yang lazim dipergunakan Penggugatan telah menderita kerugian yang dapat dimintakan ganti ruginya Secara faktual kerugian itu disebabkan oleh tindakan dibawah standarKadang-kadang penggugat tidak perlu membuktikan adanya kelalaian. Dalam hukum terdapat suatu kaedah Res Ipsa Loquitur, yang berari faktanya telah berbicara, misalnya terdapat kasa yang tertinggal di rongga perut.Kelalaian dalam arti perdata berbeda dengan pidana. Dalam arti pidana (kriminal) kelalaian menunjukkan sikap yang sifatnya lebih serius, yaitu sikap yang sangat sembarangan atau sangat tidak hati-hati terhadap kemungkinan timbulnya risiko yang bisa menyebabkan orang lain terluka atau mati sehingga bertanggung jawab terhadap tuntutan kriminal oleh negara.2.3 Upaya pencegahan Malpraktik Upaya pencegahan malpraktek dalam pelayanan kesehatan Dengan adanya kecenderungan masyarakat untuk menggugat tenaga medis karena adanya malpraktek diharapkan tenaga dalam menjalankan tugasnya selalu bertindak hati-hati, yakni:a. Tidak menjanjikan atau memberi garansi akan keberhasilan upayanya, karena perjanjian berbentuk daya upaya (inspaning verbintenis) bukan perjanjian akan berhasil (resultaat verbintenis).b. Sebelum melakukan intervensi agar selalu dilakukan informed consent.c. Mencatat semua tindakan yang dilakukan dalam rekam medis.d. Apabila terjadi keragu-raguan, konsultasikan kepada senior atau dokter.e. Memperlakukan pasien secara manusiawi dengan memperhatikan segala kebutuhannyaf. Menjalin komunikasi yang baik dengan pasien, keluarga dan masyarakat sekitarnya.

Upaya menghadapi tuntutan hukumApabila upaya kesehatan yang dilakukan kepada pasien tidak memuaskan sehingga perawat menghadapi tuntutan hukum, maka tenaga kesehatan seharusnyalah bersifat pasif dan pasien atau keluarganyalah yang aktif membuktikan kelalaian tenaga kesehatan.Apabila tuduhan kepada kesehatan merupakan criminal malpractice, maka tenaga kesehatan dapat melakukan :a. Informal defence, dengan mengajukan bukti untuk menangkis/ menyangkal bahwa tuduhan yang diajukan tidak berdasar atau tidak menunjuk pada doktrin-doktrin yang ada, misalnya perawat mengajukan bukti bahwa yang terjadi bukan disengaja, akan tetapi merupakan risiko medik (risk of treatment), atau mengajukan alasan bahwa dirinya tidak mempunyai sikap batin (men rea) sebagaimana disyaratkan dalam perumusan delik yang dituduhkan.b. Formal/legal defence, yakni melakukan pembelaan dengan mengajukan atau menunjuk pada doktrin-doktrin hukum, yakni dengan menyangkal tuntutan dengan cara menolak unsur-unsur pertanggung jawaban atau melakukan pembelaan untuk membebaskan diri dari pertanggung jawaban, dengan mengajukan bukti bahwa yang dilakukan adalah pengaruh daya paksa.

Berbicara mengenai pembelaan, ada baiknya perawat menggunakan jasa penasehat hukum, sehingga yang sifatnya teknis pembelaan diserahkan kepadanya.Pada perkara perdata dalam tuduhan civil malpractice dimana perawat digugat membayar ganti rugi sejumlah uang, yang dilakukan adalah mementahkan dalil-dalil penggugat, karena dalam peradilan perdata, pihak yang mendalilkan harus membuktikan di pengadilan, dengan perkataan lain pasien atau pengacaranya harus membuktikan 19 dalil sebagai dasar gugatan bahwa tergugat (perawat) bertanggung jawab atas derita (damage) yang dialami penggugat. Untuk membuktikan adanya civil malpractice tidaklah mudah, utamanya tidak diketemukannya fakta yang dapat berbicara sendiri (res ipsa loquitur), apalagi untuk membuktikan adanya tindakan menterlantarkan kewajiban (dereliction of duty) dan adanya hubungan langsung antara menterlantarkan kewajiban dengan adanya rusaknya kesehatan (damage), sedangkan yang harus membuktikan adalah orang-orang awam dibidang kesehatan dan hal inilah yang menguntungkan tenaga perawatan.Dalam kasus atau gugatan adanya civil malpractice pembuktianya dapat dilakukan dengan dua cara yakni :1. Cara langsungOleh Taylor membuktikan adanya kelalaian memakai tolok ukur adanya 4 D yakni :a. Duty (kewajiban)Dalam hubungan perjanjian tenaga perawatan dengan pasien, tenaga perawatan haruslah bertindak berdasarkan1) Adanya indikasi medis2) Bertindak secara hati-hati dan teliti3) Bekerja sesuai standar profesi4) Sudah ada informed consent.b. Dereliction of Duty (penyimpangan dari kewajiban)Jika seorang tenaga perawatan melakukan asuhan keperawatan menyimpang dari apa yang seharusnya atau tidak melakukan apa yang seharusnya dilakukan menurut standard profesinya, maka tenaga perawatan tersebut dapat dipersalahkan.c. Direct Causation (penyebab langsung)d. Damage (kerugian)Tenaga perawatan untuk dapat dipersalahkan haruslah ada hubungan kausal (langsung) antara penyebab (causal) dan kerugian (damage) yang diderita oleh karenanya dan tidak ada peristiwa atau tindakan sela diantaranya., dan hal ini haruslah dibuktikan dengan jelas. Hasil (outcome) negatif tidak dapat sebagai dasar menyalahkan tenaga perawatan.Sebagai adagium dalam ilmu pengetahuan hukum, maka pembuktiannya adanya kesalahan dibebankan/harus diberikan oleh si penggugat (pasien).2. Cara tidak langsungCara tidak langsung merupakan cara pembuktian yang mudah bagi pasien, yakni dengan mengajukan fakta-fakta yang diderita olehnya sebagai hasil layanan perawatan (doktrin res ipsa loquitur).Doktrin res ipsa loquitur dapat diterapkan apabila fakta-fakta yang ada memenuhi kriteria:a. Fakta tidak mungkin ada/terjadi apabila tenaga perawatan tidak lalaib. Fakta itu terjadi memang berada dalam tanggung jawab tenaga perawatanc. Fakta itu terjadi tanpa ada kontribusi dari pasien dengan perkataan lain tidak ada contributory negligence.gugatan pasien .2.4 Penanganan Dugaan Malpraktik Apabila dipilih penyelesaian melalui proses pengadilan, maka penggugat akan mengajukan gugatannya ke pengadilan negeri di wilayah kejadian, dapat dengan menggunakan kuasa hukum (pengacara) ataupun tidak. Dalam proses pengadilan umumnya ingin dicapai suatu putusan tentang kebenaran suatu gugatan berdasarkan bukti-bukti yang sah (right-based) dan kemudian putusan tentang jumlah uang ganti rugi yang layak dibayar oleh tergugat kepada penggugat. Dalam menentukan putusan benar-salahnya suatu perbuatan hakim akan membandingkan perbuatan yang dilakukan dengan suatu norma tertentu, standar, ataupun suatu kepatutan tertentu, sedangkan dalam memutus besarnya ganti rugi hakim akan mempertimbangkan kedudukan sosial-ekonomi kedua pihak (pasal 1370-1371 KUH Perdata). Apabila dipilih proses di luar pengadilan (alternative dispute resolution), maka kedua pihak berupaya untuk mencari kesepakatan tentang penyelesaian sengketa (mufakat). Permufakatan tersebut dapat dicapai dengan pembicaraan kedua belah pihak secara langsung (konsiliasi atau negosiasi), ataupun melalui fasilitasi, mediasi, dan arbitrasi, atau cara-cara kombinasi. Fasilitator dan mediator tidak membuat putusan, sedangkan arbitrator dapat membuat putusan yang harus dipatuhi kedua pihak. Dalam proses mufakat ini diupayakan mencari cara penyelesaian yang cenderung berdasarkan pemahaman kepentingan kedua pihak (interest-based, win-win solution), dan bukan right-based. Hakim pengadilan perdata umumnya menawarkan perdamaian sebelum dimulainya persidangan, bahkan akhir-akhir ini hakim memfasilitasi dilakukannya mediasi oleh mediator tertentu.

3. Memahami dan Menjelaskan Rekam Medis3.1 DefinisiDefinisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai pengertian, seperti dibawab ini: Pasal 46 ayat (1) UU Praktik KedokteranRekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasoen, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Menurut Edna K HuffmanRekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.

Menurut Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.

Menurut Gemala Hatta Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

Waters dan Murphy Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan.

IDI Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien.

3.2 Tujuan Rekam medisUntuk menunjukkan tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan

3.3 Manfaat Rekam MedisPermenkes no. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 ,manfaat yaitu: 1. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. 2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum3. Bahan untuk kepentingan penelitian c 4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan 5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 6 manfaat, yang untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu: 1. Adminstratlve value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan. 2. Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan3. Fmanclal value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien 4. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan. 5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya. 6. Documentation value: Rekam medis merupakan sarana untuk penyimpanan berbagai dokumen yang berkaitan dengan kesehatan pasien.

3.4 Kegunaan Rekam Medis1. Aspek AdministrasiSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi , karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan

2. Aspek MedisCatatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasienContoh :_ Identitas pasien _ name, age, sex, address, marriage status, etc._ Anamnesis _ fever _ how long, every time, continuously, periodic???_ Physical diagnosis _ head, neck, chest, etc._ Laboratory examination, another supporting examination. Etc

3. Aspek HukumMenyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan , dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan

4. Aspek KeuanganIsi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan , maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan

5. Aspek PenelitianBerkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian , karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian .

6. Aspek PendidikanBerkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya menyangkut data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien

7. Aspek DokumentasiIsi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatanBerdasarkan aspek-aspek tersebut , maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas yaitu : 1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan , perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian dan evaluasi terhadap program pelayanan serta kualitas pelayananContoh : Bagi seorang manajer : Berapa banyak pasien yang dating ke sarana kesehatan kita ? baru dan lama ? Distribusi penyakit pasien yang dating ke sarana kesehatan kita Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target program5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenaga kesehatan yang terlibat6. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembangan program , pendidikan dan penelitian7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan pertanggungjawaban dan laporan

3.5 Jenis Rekam MedisBerdasarkan perkembangannya rekam medis memiliki dua jenis, yaitu 1. Rekam Medis Konvensional Jenis konvensional merupakan jenis yang masih banyak dipergunakan di setiap rumah sakit seperti pencatatan secara langsung oleh tenaga kesehatan. 2. Rekam Medis Elektronik Jenis elektronik merupakan sistem pencatatan informasi dengan menggunakan peralatan yang modern seperti komputer atau alat elektronik lainnya.

3.6 Isi Rekam MedisIsi Rekam Medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data tentang identitas dan data medis seorang pasien. Secara umum isi Rekam Medis dapat dibagi dalam dua kelompok data yaitu: 1. Data medis atau data klinis Yang termasuk data medis adalah segala data tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan serta basilnya, laporan dokter, perawat, hasil pemeriksaan laboratorium, ronsen dsb. Data-data ini merupakan data yang bersifat rabasia (confidential) sebingga tidak dapat dibuka kepada pibak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut.

2. Data sosiologis atau data non-medis Yang termasuk data ini adalah segala data lain yang tidak berkaitan langsung dengan data medis, seperti data identitas, data sosial ekonomi, alamat dsb. Data ini oleh sebagian orang dianggap bukan rahasia, tetapi menurut sebagian lainnya merupakan data yang juga bersifat rahasia (confidensial).

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:1. Pasien Rawat JalanData pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain: Identitas Pasien Tanggal dan waktu. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit) Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis. Diagnosis Rencana penatalaksanaan Pengobatan dan atau tindakan Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan Persetujuan tindakan bila perlu.2. Pasien Rawat InapData pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain: Identitas Pasien Tanggal dan waktu. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. Diagnosis Rencana penatalaksanaan Pengobatan dan atau tindakan Persetujuan tindakan bila perlu Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan Ringkasan pulang (discharge summary) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik3. Ruang Gawat DaruratData pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain: Identitas Pasien Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan Identitas pengantar pasien Tanggal dan waktu. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. Diagnosis Pengobatan dan/atau tindakan Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.

Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:-Nama :- Jenis Kelamin :- Tempat Tanggal lahir :- Umur :- Alamat :- Pekerjaan :- Pendidikan :- Golongan Darah :- Status pernikahan :- Nama orang tua :- Pekerjaan Orang tua :- Nama suami/istri :Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada dalam palayanan kesehatan.Ringkasan Pulang (Discharge Summary) atau Resume Medis, harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat : Identitas Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut dan Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan

3.7 Yang berkewajiban membuat Rekam Medis adalah Tenaga Kerja