MEKANISME PERSALINAN NORMALSelama proses persalinan, janin melakukan serangkaian gerakan untuk melewati panggul seven cardinal movements of labor yang terdiri dari :1. Engagemen2. Fleksi3. Desensus4. Putar paksi dalam5. Ekstensi6. Putar paksi luar7. EkspulsiGerakan-gerakan tersebut terjadi pada presentasi kepala dan presentasi bokong.Gerakan-gerakan tersebut menyebabkan janin dapat mengatasi rintangan jalan lahir dengan baik sehingga dap[at terjadi persalinan per vaginam secara spontan.Engagemen Suatu keadaan dimana diameter biparietal sudah melewati pintu atas panggul. Pada 70% kasus, kepala masuk pintu atas panggul ibu pada panggul jenis ginekoid dengan oksiput melintang (tranversal) Proses engagemen kedalam pintu atas panggul dapat melalui proses normal sinklitismus , asinklitismus anterior dan asinklitismus posterior :o Normal sinklitismus : Sutura sagitalis tepat diantara simfisis pubis dan sacrum.o Asinklitismus anterior : Sutura sagitalis lebih dekat kearah sacrum.o Asinklitismus posterior: Sutura sagitalis lebih dekat kearah simfisis pubis (parietal bone presentasionFleksiGerakan fleksi terjadi akibat adanya tahanan servik, dinding panggul dan otot dasar panggul.Fleksi kepala diperlukan agar dapat terjadi engagemen dan desensus.Bila terdapat kesempitan panggul, dapat terjadi ekstensi kepala sehingga terjadi letak defleksi (presentasi dahi, presentasi muka).DesensusPada nulipara, engagemen terjadi sebelum inpartu dan tidak berlanjut sampai awal kala II; pada multipara desensus berlangsung bersamaan dengan dilatasi servik.Penyebab terjadinya desensus :1. Tekanan cairan amnion2. Tekanan langsung oleh fundus uteri pada bokong3. Usaha meneran ibu4. Gerakan ekstensi tubuh janin (tubuh janin menjadi lurus)Faktor lain yang menentukan terjadinya desensus adalah : Ukuran dan bentuk panggul Posisi bagian terendah janinSemakin besar tahanan tulang panggul atau adanya kesempitan panggul akan menyebabkan desensus berlangsung lambat.Desensus berlangsung terus sampai janin lahir.Putar paksi dalam- internal rotation Bersama dengan gerakan desensus, bagian terendah janin mengalami putar paksi dalam pada level setinggi spina ischiadica (bidang tengah panggul). Kepala berputar dari posisi tranversal menjadi posisi anterior (kadang-kadang kearah posterior). Putar paksi dalam berakhir setelah kepala mencapai dasar panggul.EkstensiAksis jalan lahir mengarah kedepan atas, maka gerakan ekstensi kepala harus terjadi sebelum dapat melewati pintu bawah panggul.Akibat proses desensus lebih lanjut, perineum menjadi teregang dan diikuti dengan crowningPada saat itu persalinan spontan akan segera terjadi dan penolong persalinan melakukan tindakan dengan perasat Ritgen untuk mencegah kerusakan perineum yang luas dengan jalan mengendalikan persalinan kepala janin.Episiotomi tidak dikerjakan secara rutin akan tetapi hanya pada keadaan tertentu.Proses ekstensi berlanjut dan seluruh bagian kepala janin lahir.Setelah kepala lahir, muka janin dibersihkan dan jalan nafas dibebaskan dari darah dan cairan amnion. Mulut dibersihkan terlebih dahulu sebelum melakukan pembersihan hidung.Setelah jalan nafas bersih, dilakukan pemeriksaan adanya lilitan talipusat sekitar leher dengan jari telunjuk. Lilitan talipusat yang terjadi harus dibebaskan terlebih dahulu. Bila lilitan talipusat terlalu erat dapat dilakukan pemotongan diantara 2 buah klem.Putar paksi luar- external rotationSetelah kepala lahir, terjadi putar paksi luar (restitusi) yang menyebabkan posisi kepala kembali pada posisi saat engagemen terjadi dalam jalan lahir.Setelah putar paksi luar kepala, bahu mengalami desensus kedalam panggul dengan cara seperti yang terjadi pada desensus kepala.Bahu anterior akan mengalami putar paksi dalam sejauh 450 menuju arcus pubis sebelum dapat lahir dibawah simfisis.Persalinan bahu depan dibantu dengan tarikan curam bawah pada samping kepala janin .Setelah bahu depan lahir, dilakukan traksi curam atas untuk melahirkan bahu posterior.Traksi untuk melahirkan bahu harus dilakukan secara hati-hati untuk menghindari cedera pada pleksus brachialis.Setelah persalinan kepala dan bahu, persalinan selanjutnya berlangsung pada sisa bagian tubuh janin dengan melakukan traksi pada bahu janin.Setelah kelahiran janin, terjadi pengaliran darah plasenta pada neonatus bila tubuh anak diletakkan dibawah introitus vagina.Penundaan yang terlampau lama pemasangan klem pada talipusat dapat mengakibatkan terjadinya hiperbilirubinemia neonatal akibat aliran darah plasenta tersebut.Sebaiknya neonatus diletakkan diatas perut ibu dan pemasangan dua buah klem talipusat dilakukan dalam waktu sekitar 15 20 detik setelah bayi lahir dan kemudian baru dilakukan pemotongan talipusat diantara kedua klemMEKANISME PERSALINAN NORMAL 96 % janin dalam uterus berada dalam presentasi kepala dengan ubun-ubun kecil kiri depan sebanyak 58 %, kanan depan 23 %, kanan belakang 11 % dan kiri belakang 8 %. Janin dengan presentasi kepala disebabkan karena kepala relatif lebih besar dan lebih berat serta bentuk uterus sedemikian rupa sehingga volume bokong dan ekstremitas yang lebih besar berada di atas di ruang yang lebih luas sedangkan kepala berada dibawah di ruang yang lebih sempit. 3 faktor yang memegang peranan penting pada persalinan : 1. Kekuatan ibu, seperti kekuatan his dan mengedan2. Keadaan jalan lahir3. janin. His kekuatan yang menyebabkan servik membuka dan mendorong janin ke bawah serta masuk kedalam rongga panggul. Kepala masuk melintasi pintu atas panggul dalam sinklitismus arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul. Dapat juga terjadi keadaan : 1. Asinklitismus anterior arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul2. Asinklitismus posterior arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke belakang dengan pintu atas panggul. FleksiKepala memasuki ruang panggul dengan ukuran paling kecil ( diameter suboksipitobregmatika = 9,5 cm) dan didasar panggul kepala berada dalam fleksi maksimal. Putar paksi dalamKepala yang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas ke bawah depan. Kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intra uterin oleh his yang berulang-ulang kepala mengadakan rotasi ubun-ubun kecil berputar kearah depan dibawah simpisis. DefleksiSetelah kepala berada di dasar panggul dengan ubun-ubun kecil di bawah simpisis ( sebagai hipomoklion), kepala mengadakan fleksi berturut turut lahir bregma, dahi, muka dan akhirnya dagu. Putaran paksi luarGerakan kembali sebelum putaran paksi dalam terjadi, untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak EkspulsiBahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring menyesuaikan dengan bentuk panggul, sehingga di dasar panggul, apabila kepala telah lahir, bahu berada dalam posisi depan-belakang bahu depan lahir lebih dahulu, baru kemudian bahu belakang.Mekanisme persalinan fisiologis penting dipahami, bila ada penyimpangan > koreksi manual dapat dilakukan sehingga tindakan operatif tidak perlu dilakukan.Tindakan tindakan setelah bayi lahir : Segera bersihkan jalan nafas. Tali pusat dijepit pada 2 tempat, pada jarak 5 dan 10 cm, digunting dan kemudian diikat. Tindakan resusitasi > membersihkan dan menghisap jalan nafas serta cairan lambung untuk mencegah aspirasi.Bila bayi telah lahir, uterus akan mengecil. Partus berada dalam kala III ( kala uri), yang tidak kalah penting dari kala I dan II oleh karena tingginya kematian ibu akibat perdarahan pada kala uri.Mengecilnya uterus akibat his setelah bayi lahir mengakibatkan terjadi pelepasan perlengketan plasenta dengan dinding uterus. Ada 3 cara lepasnya plasenta yaitu :1. Tengah (sentral menurut Schultze) terbanyak2. Pinggir (marginal menurut Mathew-Duncan)3. Kombinasi 1 dan 2.Kala III berlangsung selama 6 sampai 15 menit, dengan tinggi fundus uteri setelah kala III kira-kira 2 jari di bawah pusat.