Referat Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal

38
BAB I PENDAHULUAN Persalinan (partus) adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan biasa atau persalinan normal atau persalinan spontan terjadi apabila bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau alat bantu serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. 1 Persalinan dianggap normal juga jika terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (in partu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Seorang wanita belum dikatakan inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan pada serviks. 1 Proses persalinan ditandai oleh adanya kontraksi uterus yang menyebabkan dilatasi serviks dan mendorong fetus keluar melalui jalan lahir. Kontraksi miometrium selama persalinan akan terasa sangat menyakitkan bagi ibu. Sebelum timbulnya kontraksi yang menyakitkan ini, uterus harus disiapkan untuk proses kelahiran. Miometrium tidak akan berespon sampai dengan usia kehamilan 36-38 minggu, dan setelah periode memanjang ini, fase transisional diperlukan sampai serviks mengalami penipisan dan perlunakan. 5 1

Transcript of Referat Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal

Page 1: Referat Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal

BAB I

PENDAHULUAN

Persalinan (partus) adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari

dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan biasa atau persalinan normal atau

persalinan spontan terjadi apabila bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai

alat-alat atau alat bantu serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam

waktu kurang dari 24 jam.1

Persalinan dianggap normal juga jika terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37

minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (in partu) sejak uterus berkontraksi

dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya

plasenta secara lengkap. Seorang wanita belum dikatakan inpartu jika kontraksi uterus tidak

mengakibatkan perubahan pada serviks. 1

Proses persalinan ditandai oleh adanya kontraksi uterus yang menyebabkan dilatasi

serviks dan mendorong fetus keluar melalui jalan lahir. Kontraksi miometrium selama persalinan

akan terasa sangat menyakitkan bagi ibu. Sebelum timbulnya kontraksi yang menyakitkan ini,

uterus harus disiapkan untuk proses kelahiran. Miometrium tidak akan berespon sampai dengan

usia kehamilan 36-38 minggu, dan setelah periode memanjang ini, fase transisional diperlukan

sampai serviks mengalami penipisan dan perlunakan.5

Pada dan selama persalinan ada tiga faktor penting yang berperan, yaitu power (kekuatan

kontraksi ibu (his), kontraksi otot dinding perut, kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan

mengejan, ketegangan dan kontraksi ligament rotumdum), passager (janin dan plasenta),

passage (kondisi jalan lahir lunak dan tulang). Sebab terjadinya persalinan sampai kini masih

merupakan teori-teori yang kompleks. Terdapat beberapa teori yang sering dibicarakan antara

lain faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh

saraf, dan factor nutrisi dimana faktor-faktor ini dapat menyebabkan persalinan dimulai.5

1

Page 2: Referat Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal

BAB II

FISIOLOGI PERSALINAN

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran janin yang viable dari dalam uterus melalui

vagina kedunia luar. Persalinan dimulai dengan munculnya HIS persalinan. Menjelang

persalinan terjadi perubahan-perubahan yang sifatnya fisiologis yang pada ibu/maternal yang

nantinya berperan mendukung proses persalinan. Berikut akan dibahas proses dalam persalinan

normal.

Sebab-sebab terjadinya persalinan

Karena persalinan merupakan suatu proses fisiologis yang memang diperlukan untuk

mengeluarkan hasil konsepsi berupa janin, maka tubuh materna mengalami perubahan-

perubahan baik secara fisiologis, anatomis maupun hormonal guna mempersiapkan diri

menghadapi persalinan. Ada banyak teori yang menerangkan bagaimana terjadinya/dimulainya

persalinan pada gravida. Adapun teori-teori yang menjadi penyabab persalinan antara lain:

1. Perubahan pada struktur uterus dan sirkulasi uterus (sirkulasi uteroplasenta)

Pada minggu-minggu akhir kehamilan bagian otot-otot uterus makin membesar dan menegang.

Hal ini menyebabkan terganggunya aliran darah menuju otot uterus terutama pada bagian arteri

spiralis yang mensuplai darah keplasenta. Hal ini menyebabkan gangguan sirkulasi uteroplasenta

yang mengakibatkan degradasi plasenta dan menurunnya nutrisi untuk janin. Mulai menurunya

asupan nutrisi janin akan memberi rangsangan untuk dimulainnya proses persalinan. 1,2,3

2. Faktor neurologis

Selain itu, tegangan rahin yang semakin meningkat seiring bertambah besarnya janin

menyebabkan terjadinya penekanan pada ganglion servikale dari pleksus Frankenhauser

dibelakang serviks. Perangsangan ganglion ini mampu membangkitkan kontraksi uterus yang

merupakan awal dari proses partu.1,2

3. Perubahan Hormonal dan kimiawi

2

Page 3: Referat Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal

Adapun studi yang dilakukan mengenai hormon yang bekerja dalam kehamilan menunjukkan

adanya perubahan menjelang parturitas yang diduga kuat berperan untuk induksi persalinan.

Secara umum hormon progesteron dan relaxin bekerja terutama untuk mempertahankan

kehamilan dengan cara meredam aktivitas/kontraksi miometrium. Dalam kehamilan, kerja

progesteron mampu mengimbangi efek estrogen yang meski berperan dalam proliferasi kelenjar,

juga memiliki efek meningkatkan kontraksi uterus. Sehingga keberadaan kedua hormon ini

selama kehamilan dalam keadaan seimbang sangat penting artinya. Menjelang parturitas, dimana

meski plasenta semakin tua pembentukan kedua hormon ini tidak berubah. Perubahan terutama

terjadi pada reaktifitas jaringan terhadap hormon terkait dengan keberadaan reseptornya. Dimana

efek akhirnya adalah terjadi peningkatan kerja estrogen dan penurunan efek progesteron.1,2,3

FISIOLOGI PERSALINAN NORMAL

Menjelang persalinan terjadi perubahan pada ibu hamil yang berperan

mendukung/menginduksi proses persalinan. Adapun perubahan-perubahan tersebut meliputi

perubahan pada sistem hormonal, struktur anatomi dan fisiologi pada tubuh ibu, terutama pada

sistem reproduksi.

Perubahan Hormonal

Tidak banyak terjadi perubahan pada kadar hormon estrogen dan progesteron menjelang partus.

Meski didapat peningkatan kerja hormon estrogen dan insufisiensi efek progesteron, hal ini lebih

disebabkan perubahan pada reseptor hormon. Menjelang partus, PRA (progesteron reseptor A)

yang bekerja menginhibisi efek progesteron, jumlahnya meningkat sedang PRB (progesteron

receptor B) yang kerjanya berkebalikan dengan PRA malah menurun. Hal inilah yang

menyebabkan fungsi utama progesteron untuk menjaga kehamilan jadi berkurang.1,3

Hal ini juga didukung dengan peningkatan reseptor estrogen α (ERA). ERA selama kehamilan

dihambat kerjanya oleh progesteron, sehingga peningkatan jumlah reseptor ini akan membantu

peningkatan aktifitas estrogen. Dimana estrogen sangat berperan untuk merangsang kontraksi

uterus. Efek estrogen yang berperan menunjang kontraksi adalah efeknya dalam aktivasi formasi

gap-junction, meningkatkan reseptor oxytocin dan COX-2 serta meningkatkan sintesis

prostaglandin.3

3

Page 4: Referat Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal

Prostaglandin dan oxytocin juga meningkat menjelang partus. Selain dipengaruhi peningkatan

estrogen, sekresi PG juga berasal langsung dari paru janin yang juga mensekresikan PAF.

Membran janin juga mensekresi PAF (platelets activating factors) yang berperan menginisiasi

kontraksi uterus.1,2,3

Perubahan Anatomi

Perubahan anatomi yang penting terjadi menjelang persalinan adalah pada jalan lahir dan

jaringan lunak rongga panggul. Dibawah pengaruh estrogen jaringan otot dan ligamen

berelaksasi sehingga memudahkan akomodasi dari panggul ketika bayi melewati rongga

panggul. Pada uterus, miometrium membesar dan menjelang persalinan akan mulai muncul HIS

(kontraksi uterus). Setiap selesai kontraksi HIS, miometrium akan memendek. Hal ini akan

menyebabkan tarikan pada SBR (ismus) yang memiliki jaringan otot yang lebih sedikit, dan

selanjutnya akan menyebabkan tarikan pada serviks sehingga serviks akan mulai menipis dan

berdilatasi.1,2,3,4

Perubahan Fisiologis

Menjelang persalinan akan dimulai suatu kontraksi uterus yang disebut HIS persalinan. Selain

itu, karena pengaruh estrogen dan prostaglandin serviks akan menjadi makin lunak hipermukus

dan hipervaskularisasi. Hal ini akan menyebabkan sekresi lendir oleh kelenjar yang nantinya

akan memberikan tampakan bloody show (mukus bercampur darah) yang merupakan salah satu

tanda in partu. Apabila pembukaan sudah lengkap, ibu akan mulai memiliki refleks meneran

yang nantinya dapat membantu kelahiran bayi. 1,2,3,4

Perubahan-perubahan diatas adalah perubahan yang terjadi pada ibu dalam rangka persiapan

diri untuk proses persalinan/kelahiran bayi. Adapun dalam proses kelahiran/partus, ada beberapa

aspek yang berpengaruh, yaitu power, passage, passenger dan provider. Power adalah segala

tenaga yang mendorong bayi keluar melalui jalan lahir. Terdiri atas tegangan kontraksi HIS dan

4

Page 5: Referat Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal

tenaga meneran dari ibu. Passage adalah jalan lahir, termasuk didalamnya perubahan anatomi

pada jalan lahir menjelang persalinan. Passenger adalah bayi itu sendiri. Sedang provider lebih

terkait dalam manajemen persalinan.

Power

HIS adalah kontraksi uterus yang datang secara teratur menjelang persalinan. Adapun HIS

yang sempurna memiliki sifat kejang otot paling tinggi terdapat di fundus uteri, dan puncak

kontraksi terjadi simultan disemua bagian uterus. Selain itu, diikuti relaksasi yang tidak

sempurna. Artinya, meskipun otot relaksasi, tapi tidak pernah kehilangan tonus ototnya.

Sehingga tegangan ruang amnion tetap dipertahankan sebesar 6-12 mmHg. Pada tiap akhir

kontraksi, akan terjadi retraksi fisiologis pada otot-otot uterus. Retraksi ini menyebabkan

terikan pada serviks yang menyebabkan serviks semakin menipis dan berdilatasi seiring

pemendekan otot-otot uterus.1,2

Adapun HIS umumnya dimulai pada bagian uterus dekat muara tuba falopii. Tapi,

sebenarnya kontraksi HIS tidak memiliki struktur anatomi tertentu dimana ia disinkronisasi.

Kontraksi menyebar dari sel-kesel melalui area dengan resistensi lebih rendah. Area dengan

resistensi lebih rendah ini dikaitkan dengan adanya gap-junction yang meningkat menjelang

aterm akibat pengaruh estrogen yang meningkat dan menurunnya progesteron. Gap-junstion

ini diduga terdapat lebih banyak pada muara tuba faloppii, sehingga seolah-olah terdapat

pacemaker yang memulai kontraksi uterus pada bagian ini. 1,3

Mekanisme terjadinya HIS sangat dipengaruhi oxytocin dan PG. Kedua senyawa ini akan

terikat pada reseptornya di miometrium yang selanjutnya kan mengaktifasi phosfolipase C.

Phosfolipase C akan menghidrolisis lipid membran (phosphatidylinositol 4,5-biphosphate)

menjadi diacylglycerol dan inositol triphosphate. Selanjutnya, inositol triphosphate akan

menginduksi pelepasan dari kalsium dari retikulum sarkoplasma. Sehingga terjadi

peningkatan kalsium intraselular yang nantinya akan merangsang dari kontraksi myofibril.2,3

5

Page 6: Referat Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal

Selain HIS, tenaga lain yang berperan dalam persalinan adalah tenaga meneran ibu yang

membantu memperkuat dorongan. Serta tegangan dari cairan amnion. Tegangan cairan amnion

tidak pernah menjadi nol. Bahkan ketika relaksasi otot-otot uterus diantara kontraksi HIS, tonus

otot tetap dipertahankan rendah. Hal ini menyebabkan tegangan cairan amnion tetap

dipertahankan sebesar 6-12 mmHg. Seperti sifat sebuah cairan, ia akan menekan kesegala arah.

Demikian pula halnya dengan cairan amnion. Karena dinding uterus tidak sama komposisi dan

ketebalannya, sehingga pada arah SBR dan serviks, tegangan cairan amnion ini menyebabkan

terdorongnya serviks dan membantu penipisan dan dilatasi serviks serta penurunan bagian

terbawah janin ke rongga panggul.2

6

Page 7: Referat Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal

Passage

Passage terkait dengan anatomi jalan lahir. Terutama yang berperan dalam menentukan dapat

tidaknya kelahiran pervaginam adalah anatomi dari pelvic minor. Yang perlu diperhatikan

dalam anatomi pelvis adalah bidang-bidang khusus yang membentuk struktur pelvic. Ukuran

bidang pelvis sangat mempengaruhi dapat tidaknya kelahiran pervaginam terkait dengan

ukuran pelvic dibanding ukuran bayi.1,2,3

Adapun bidang yang penting dalam anatomi pelvis adalah:

PAP (pelvic inlet) dibatasi oleh promontorium vertebra, alla sacrum, linea terminalis, ramus

horizontal os. Pubis dan simfisis pubis. Ukuran diameter bidang PAP yang tidak sesuai/lebih

kecil dari normal dapat menyebabkan tidak dapat menyebabkan abnormalitas dalam

presentasi janin. Adapun bidang PAP memiliki beberapa diameter yaitu konjugata vera (true

conjugate) yang menghubungkan promontorium dengan bagian atas simfisis, konjugata

obstetrika (obstetric konjugate) yang menghubungkan promontorium dengan bagian tengah

simfisis, dan diameter transversal yang menghubungkan dua sisi linea terminalis.1,2,3

Midpelvic adalah ruang/bidang setinggi spina isciadika dan merupakan bidang tersempit dari

panggul. Hal ini dikarenakan adanya spina isciadika yang menonjol kerongga panggul.

7

Page 8: Referat Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal

Adapun ukuran diameter yang penting adalah diameter AP, bispinosus dan posterior

sagital.1,2,3

Pelvic outlet merupakan bidang terbawah rongga panggul yang dibatasi/ dibentuk oleh ujung

terbawah sacrum, sisi ligamentum sacrosciatic, dan ischial tuberosities. 1,2,3

Diameter-diameter dalam bidang Pelvic

Adapun secara umum, bentuk dari pelvic minor dibagi atas empat tipe utama tiap tipe

berbeda-beda dalam hal prognosisnya dalam persalinan.

Passenger

Passenger terkait dengan ukuran dan posisi janin menjelang kelahiran. Adapun untuk ukuran,

yang penting diperhatikan adalah ukuran kepala janin yang memang merupakan bagian tubuh

8

Page 9: Referat Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal

terbesar janin. Adapun bagian dan ukuran kepala janin yang penting adalah diameter

suboksipito-bregmatikus (9,5 cm), sumento-bregmatikus (9,5), oksipito-mentalis (13,5) dan

oksipito-frontalis (11,5). 1,2,3

Selain ukuran diameter kepala, anatomi janin juga digambarkan dalam 5 kategori yaitu letak,

posisi, habitus, presentasi, dan variasi. 1,2,3

o Letak, menggambarkan axis janin terhadap axis ibu. Dapat longitudinal, horizontal

atau obliq. Letak normal ketika mulai memasuki PAP adalah longitudinal

o Presentasi, menggambarkan bagian janin yang menempati posisi terbawah (pertama

masuk pelvis). Dapat presentasi kepala, bokong atau melintang. Presentasi normal

adalah pesentasi kepala belakang/UUK.

o Habitus/sikap, berupa gerakan/ posisi tubuh janin dan letak/posisi ekstremitas.

Normal kepala janin fleksi, tangan terlipat kedada, kaki fleksi pada lutut dan pangkal

paha.

o Posisi, menggambarkan bagian tertentu dalam presentasi apakah berada di dekstra

atau sinistra. Normal UUK bisa berada dibagian dekatra maupun sinistra

o Variasi, terkait dengan posisi dan presentasi janin. Ada beberapa variasi dalam

posisi, yaitu posisi kanan dapat posterior, anterior atau transversal.

9

Page 10: Referat Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal

Semua hal diatas, power, passage dan passenger sangat penting artinya dalam kelahiran

pervaginam. Ketidaknormalan atau ketidaksesuaian salah satu komponen dapat menyebabkan

gangguan dan komplikasi dalam persalinan. 1,2

10

Page 11: Referat Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal

BAB III

MEKANISME PERSALINAN NORMAL

Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada presentasi

kepala ini ditemukan ± 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, ± 23% di kanan depan, ±

11% di kanan belakang, dan ± 8% di kiri belakang. Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya

ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid dan rektum.1,7

I. Kala Persalinan

Mekanisme persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu 1 :

Kala I: kala pendataran dan dilatasi serviks, dimulai ketika telah tercapai kontraksi uterus yang

cukup untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks, dan berakhir ketika serviks sudah

membuka lengkap (sekitar 10 cm)

Kala II: Kala pengeluaran janin (ekspulsi janin), dimulai ketika dilatasi serviks sudah lengkap,

dan berakhir ketika janin sudah lahir.

Kala III : Waktu untuk pelepasan dan ekspulsi plasenta

Kala IV: Satu jam setelah plasenta lahir lengkap

A. Kala I (Kala Pembukaan)

Pada kala pembukaan, his belum begitu kuat, datangnya setiap 10-15 menit dan tidak

seberapa mengganggu ibu, sehingga ibu seringkali masih dapat berjalan. Lambat laun his

bertambah kuat, interval menjadi lebih pendek, kontraksi juga menjadi lebih kuat dan lebih lama.

Lender berdarah bertambah banyak.6

Secara klinis dapat dikatakan partus dimulai apabila timbul his dan wanita tersebut

mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir yang bersemu darah ini berasal

dari lendir kanalis servikalis mulai membuka atau mendatar. Proses membukanya serviks sebagai

akibat his dibagi dalam 2 fase :

1. Fase laten : Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai

ukuran diameter 3 cm

11

Page 12: Referat Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal

2. Fase aktif : Dibagi dalam 3 fase lagi yakni:

- Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm

- Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4cm,

menjadi 9 cm

- Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm

menjadi lengkap.

Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, akan

tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek.

Gambar . Berbagai fase pembukaan serviks pada kala I

Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis uteri yang semula berupa

sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir yang tipis .

Pembukaan serviks adalah pembesaran ostium externum yang tadinya berupa suatu lubang

dengan diameter beberapa millimeter, menjadi lubang yang dapat dilalui anak dengan diameter

sekitar 10 cm. Pada pembukaan lengkap, tidak teraba lagi bibir portio, segmen bawah rahim,

serviks dan vagina telah merupakan suatu saluran.6

Mekanisme membukanya serviks berbeda pada primigravida dan multigravida. Pada

yang pertama, ostium uteri internum akan membuka lebih dulu, sehingga serviks akan mendatar

dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Sedangkan pada multigravida

ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta

penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Kala I selesai apabila pembukaan

serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 12 jam, sedangkan

pada multipara kira-kira 7 jam. 1,6

12

Page 13: Referat Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal

Gambar . Pendataran dan pembukaan serviks pada primigravida dan multipara

B. Kala II (Kala Pengeluaran Janin)

Fase ini dimulai ketika dilatasi serviks lengkap dan berakhir dengan pelahiran janin.

Durasi sekira 50 menit untuk nulipara dan sekitar 20 menit multipara, tetapi sangat bervariasi.6,7

Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kontraksi selama 50-100 detik, kira-kira tiap

2-3 menit. Karena biasanya kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his dirasakan

tekanan pada otot-otot dasar panggul, yaitu secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Ibu

merasa pula 6 :

1. Tekanan pada rectum

2. Hendak buang air besar

3. Perineum mulai menonjol dan melebar

4. Anus membuka

5. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu

his.

Dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput

di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his

mulai lagi untuk mengelurakan badan dan anggota bayi.

C. Kala III (Kala Pengeluaran Uri)

Terdiri dari 2 fase, yaitu: (1) fase pelepasan uri, (2) fase pengeluaran uri. Setelah anak

lahir, his berhenti sebentar, tetapi timbul lagi setelah beberapa menit. His ini dinamakan his

pelepasan uri yang berfungsi melepaskan uri, sehingga terletak pada segmen bawah rahim atau

bagian atas vagina. Pada masa ini, uterus akan teraba sebagai tumor yang keras, segmen atas

melebar karena mengandung plasenta, dan fundus uteri teraba sedikit di bawah pusat1,6. Lamanya

kala uri kurang lebih 8,5 menit, dan pelepasan plasenta hanya memakan waktu 2-3 menit3.

13

Page 14: Referat Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal

Tanda-tanda pelepasan plasenta6,7 :

- Uterus menjadi bundar dan lebih kaku

- Keluar darah yang banyak (±250 cc) dan tiba-tiba

- Memanjangnya bagian tali pusat yang lahir

- Naiknya fundus uteri karena naiknya rahim di dalam abdomen sehingga lebih mudah

digerakkan.

Pelahiran plasenta sebaiknya tidak boleh dipaksa sebelum pelepasan plasenta karena

dapat menyebabkan inverse uterus.7

D. Kala IV (Kala Pengawasan) 8

Merupakan kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati

keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. 7 pokok penting yang harus

diperhatikan pada kala 4 :

1) kontraksi uterus harus baik,

2) tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain,

3) plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap,

4) kandung kencing harus kosong,

5) luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma,

6) resume keadaan umum bayi, dan

7) resume keadaan umum ibu.

II. Proses Persalinan

Untuk menerangkan persalinan, dipengaruhi oleh “POWER, PASSAGE, PASSENGER”6:

A. Tenaga yang mendorong anak keluar (POWER), yaitu :

- His

14

Page 15: Referat Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal

His ialah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. His adalah salah satu

kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin ke bawah.

Pada presentasi kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke

dalam rongga panggul. His yang sempurna akan membuat dinding korpus uteri yang

terdiri atas otot-otot menjadi lebih tebal dan lebih pendek, sedangkan bagian bawah

uterus dan serviks yang hanya mengandung sedikit jaringan kolagen akan mudah tertarik

hingga menjadi tipis dan membuka. Kontraksi yang sempurna adalah kontraksi yang

simetris dengan dominasi di fundus uteri.

Pada bulan terakhir kehamilan sebelum persalinan dimulai, sudah terdapat

kontraksi rahim yang disebut his pendahuluan atau his palsu. His ini sebetulnya, hanya

merupakan peningkatan kontraksi Braxton Hicks, sifatnya tidak teratur dan menyebabkan

nyeri di perut bagian bawah dan lipat paha, tetapi tidak menyebabkan nyeri yang

memancar dari pinggang ke perut bagian bawah seperti his persalinan. Lamanya

kontraksi pendek, tidak bertambah kuat jika dibawa berjalan, bahkan sering berkurang.

His pendahuluan tidak bertambah kuat seiring majunya waktu, bertentangan dengan his

persalinan yang makin lama makin kuat. Hal yang paling penting adalah bahwa his

pendahuluan tidak mempunyai pengaruh pada serviks.

His persalinan merupakan kontraksi fisiologis otot-otot rahim. Bertentangan

dengan sifat kontraksi fisiologis lain, his persalinan bersifat nyeri. Nyeri ini mungkin

disebabkan oleh anoksia dari sel-sel otot sewaktu kontraksi, tekanan oleh serabut otot

rahim yang berkontraksi pada ganglion saraf di dalam serviks dan segmen bawah rahim,

regangan serviks, atau regangan dan tarikan pada peritoneum sewaktu kontraksi.

Gambar . karakteristik persalinan sebenarnya vs persalinan palsu

Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Ed 23. Vol 1. Jakarta : EGC. 2013. 408

15

Page 16: Referat Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal

Kontraksi rahim bersifat autonom, tidak dipengaruhi oleh kemauan, tetapi dapat

juga dipengaruhi oleh rangsangan dari luar, misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan.

Seperti kontraksi jantung, pada his juga terdapat pacemaker yang memulai kontraksi dan

mengontrol frekuensinya. Pacemaker ini terletak pada kedua pangkal tuba.

Kontraksi rahim bersifat berkala dan yang harus diperhatikan ialah sebagai

berikut :

Lamanya kontraksi; berlangsung 47-75 detik

Kekuatan kontraksi; menimbulkan naiknya tekanan intra uterin sampai 35 mmHg.

Interval antara dua kontraksi; pada permulaan persalinan his timbul sekali dalam 10

menit, pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit.

- Tenaga mengejan/meneran

Selain his, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah, tenaga yang

mendorong anak keluar terutama adalah kontraksi otot-otot dinding perut yang

mengakibatkan peninggian tekanan intraabdominal. Tenaga mengejan hanya dapat

berhasil jika pembukaan sudah lengkap, dan paling efektif sewaktu kontraksi rahim.

Tanpa tenaga mengejan anak tidak dapat lahir, misalnya pada pasien yang lumpuh

otot-otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan forceps. Tenaga mengejan juga

melahirkan plasenta setelah plasenta lepas dari dinding rahim.

B. Perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan (PASSAGE)

Adapun perubahan yang terjadi pada uterus dan jalan lahir saat persalinan berlangsung

sebagai berikut :

1. Keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim pada persalinan

Sejak kehamilan lanjut, uterus dengan jelas terdiri dari 2 bagian, yaitu segmen atas rahim

yang dibentuk oleh korpus uteri dan segmen bawah rahim yang terbentuk dari isthmus uteri.

Dalam persalinan, perbedaan antara segmen atas dan bawah rahim lebih jelas lagi. Segmen atas

memegang peranan aktif karena berkontraksi. Dindingnya bertambah tebal dengan majunya

persalinan. Sebaliknya, segmen bawah rahim memegang peranan pasif dan makin menipis

seiring dengan majunya persalinan karena diregang. Jadi, segmen atas berkontraksi, menjadi

16

Page 17: Referat Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal

tebal dan mendorong anak keluar sedangkan segmen bawah dan serviks mengadakan relaksasi

dan dilatasi serta menjadi saluran yang tipis dan teregang yang akan dilalui bayi.

2. Sifat kontraksi otot rahim

Kontraksi otot rahim mempunyai dua sifat yang khas, yaitu :

Setelah kontraksi, otot tersebut tidak berelaksasi kembali ke keadaan sebelum kontraksi, tetapi

menjadi sedikit lebih pendek walaupun tonusnya seperti sebelum kontraksi. Kejadian ini disebut

retraksi. Dengan retraksi, rongga rahim mengecil dan anak berangsur di dorong ke bawah dan

tidak banyak naik lagi ke atas setelah his hilang. Akibatnya segmen atas makin tebal seiring

majunya persalinan, apalagi setelah bayi lahir.

Kontraksi tidak sama kuatnya, tetapi paling kuat di daerah fundus uteri dan berangsur

berkurang ke bawah dan paling lemah pada segmen bawah rahim. Jika kontraksi di bagian

bawah sama kuatnya dengan kontraksi di bagian atas, tidak akan ada kemajuan dalam persalinan.

Karena pada permulaan persalinan serviks masih tertutup, isi rahim tentu tidak dapat didorong ke

dalam vagina. Jadi, pengecilan segmen atas harus diimbangi oleh relaksasi segmen bawah rahim.

Akibat hal tersebut, segmen atas makin lama semakin mengecil, sedangkan segmen bawah

semakin diregang dan makin tipis, isi rahim sedikit demi sedikit terdorong ke luar dan pindah ke

segmen bawah. Karena segmen atas makin tebal dan segmen bawah makin tipis, batas antar

segmen atas dan segmen bawah menjadi jelas. Batas ini disebut “lingkaran retraksi fisiologis”.

Jika segmen bawah sangat diregang, lingkaran retraksi lebih jelas lagi dan naik

mendekati pusat, lingkaran ini disebut “lingkaran retraksi patologis” atau “lingkaran Bandl” yang

merupakan tanda ancaman robekan rahim dan muncul jika bagian depan tidak dapat maju,

misalnya karena pangul sempit.

3. Perubahan bentuk rahim

Pada tiap kontraksi, sumbu panjang rahim bertambah panjang, sedangkan ukuran

melintang maupun ukuran muka belakang berkurang. Pengaruh perubahan bentuk ini ialah

sebagai berikut :

a.Karena ukuran melintang berkurang, lengkungan tulang punggung anak berkurang, artinya

tulang punggung menjadi lebih lurus. Dengan demikian, kutub atas anak tertekan pada fundus,

sedangkan kutub bawah ditekan ke dalam pintu atas panggul.

17

Page 18: Referat Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal

b. Karena rahim bertambah panjang, otot-otot memanjang diregang dan menarik segmen bawah

dan serviks. Hal ini merupakan salah satu penyebab pembukaan serviks.

4. Faal ligamentum rotundum dalam persalinan

Ligamentum rotundum mengandung otot-otot polos. Jika uterus berkontraksi, otot-otot

ligamentum ini ikut berkontraksi sehingga menjadi lebih pendek. Pada tiap kontraksi, fundus

yang tadinya bersandar pada tulang punggung berpindah ke depan dan mendesak dinding perut

depan ke depan. Perubahan letak uterus sewaktu kontraksi kontraksi penting karena dengan

demikian sumbu rahim searah dengan sumbu jalan lahir. Dengan adanya kontraksi ligamentum

rotundum, fundus uteri tertambat. Akibatnya fundus tidak dapat naik ke atas sewaktu kontraksi.

Jika fundus uteri dapat naik ke atas sewaktu kontraksi, kontraksi tersebut tidak dapat mendorong

anak ke bawah.

5. Perubahan pada serviks

Agar anak dapat keluar dari rahim, perlu terjadi pembukaan serviks. Pembukaan serviks ini

biasanya didahului oleh pendataran serviks.

- Pendataran serviks

Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis yang semula berupa sebuah saluran

dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir yang tipis. Pendataran ini

terjadi dari atas ke bawah.

- Pembukaan serviks

Yang dimaksud dengan pembukaan serviks adalah pembesaran ostium eksternum menjadi suatu

lubang dengan diameter sekitar 10 cm yang data dilalui anak.

6. Perubahan pada vagina dan dasar panggul

Setelah ketuban pecah, segala perubahan terutama pada dasar panggul ditentukan oleh bagian

depan anak. Oleh bagian depan yang maju itu, dasar panggul diregang menjadi saluran dengan

dinding yang tipis. Sewaktu kepala sampai di vulva, lubang vulva menghadap ke depan atas.

Dari luar, peregangan oleh bagian oleh bagian depan tampak pada perineum yang menonjol dan

tipis, sedangkan anus menjadi terbuka.

18

Page 19: Referat Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal

C. Gerakan anak pada persalinan (PASSENGER)1,6,7

Gerakan-gerakan anak pada persalinan yang paling sering kita jumpai ialah presentasi

belakang kepala dan kebanyakan presentasi ini masuk ke dalam pintu atas panggul dengan sutura

sagitalis sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang lebih sering daripada ubun-ubun

kecil kanan melintang. Karena itu, akan diuraikan pergerakan anak dalam presentasi belakang

kepala dengan posisi ubun-ubun kecil kiri melintang.

Mekanisme persalinan terdiri dari suatu gabungan gerakan-gerakan yang berlangsung

pada saat yang sama. Misalnya, sebagai bagian dari proses engagement terjadi fleksi dan

penurunan kepala. Gerakan-gerakan tersebut tidak mungkin diselesaikan bila bagian terbawah

janin tidak turun secara bersamaan. Seiring dengan itu, kontraksi uterus menghasilkan modifikasi

penting pada sikap atau habitus janin, terutama setelah kepala turun ke dalam panggul.

Gerakan-gerakan utama kepala pada

persalinan

1. Engagement

Mekanisme yang digunakan oleh diameter biparietal-diameter transversal kepala janin

pada presentasi oksiput untuk melewati pintu atas panggul disebut sebagai engagement.6,7

Fenomena ini terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan atau tidak mengalami engage

19

Page 20: Referat Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal

hingga setelah permulaan persalinan. Turunnya kepala dapat dibagi menjadi masuknya kepala ke

dalam pintu atas panggul dan majunya kepala.

Gambar . Pengukuran engagement

Pembagian ini terutama berlaku bagi primigravida. Masuknya kepala ke dalam pintu atas

panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan terakhir kehamilan. Tetapi pada multipara

biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul

biasanya terjadi dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan.6

Sinklitisme

Peristiwa yang terjadi adalah sinklitismus. Pada presentasi belakang kepala, engagement

berlangsung apabila diameter biparietal telah melewati pintu atas panggul. Kepala paling sering

masuk dengan sutura sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang merupakan posisi yang

paling sering kita temukan. Apabila diameter biparietal tersebut sejajar dengan bidang panggul,

kepala berada dalam sinklitisme.

Gambar . Sinklitisme

Sutura sagitalis berada di tengah-tengah antara dinding panggul bagian depan dan

belakang. Engagement dengan sinklitisme terjadi bila uterus tegak lurus terhadap pintu atas

20

Page 21: Referat Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal

panggul dan panggulnya luas. Jika keadaan tersebut tidak tercapai, kepala berada dalam keadaan

asinklitisme.

Asinklitisme

Asinklitisme anterior, menurut Naegele ialah arah sumbu kepala membuat sudut lancip

ke depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula terjadi asinklitismus posterior yang menurut

Litzman ialah apabila keadaan sebaliknya dari asinklitismus anterior.1

Gambar . Asinklitismus anterior Gambar . Asinklitismus posterior

Asinklitismus derajat sedang pasti terjadi pada persalinan normal, namun jika derajat

berat, gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sefalopelvik pada panggul yang berukuran

normal sekalipun. Perubahan yang berturut-turut dari asinklitismus posterior ke anterior

mempermudah desensus dengan memungkinkan kepala janin mengambil kesempatan

memanfaatkan daerah-daerah yang paling luas di rongga panggul.7

21

Page 22: Referat Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal

2. Descens (penurunan kepala)

Hal ini merupakan syarat utama kelahiran bayi. Pada wanita nulipara, engagement dapat

terjadi sebelum awitan persalinan dan desensus lebih lanjut mungkin belum terjadi sampai

dimulainya persalinan kala dua. Pada wanita multipara, desensus biasanya mulai bersamaan

dengan engagement. Descens terjadi akibat satu atau lebih dari empat gaya7 :

a. Tekanan cairan amnion

b. Tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi

c. Usaha mengejan yang menggunakan otot-otot abdomen

d. Ekstensi dan pelurusan badan janin

3. Fleksi

Ketika desens mengalami tahanan, baik dari serviks, dinding panggul, atau dasar

panggul, biasanya terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu mendekat ke dada janin dan

diameter suboksipitobregmatika yang lebih pendek menggantikan diameter oksipitofrontal yang

lebih panjang.7

Gambar . Proses Fleksi

22

Page 23: Referat Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal

Gambar . Empat derajat fleksi kepala (A). Fleksi buruk, (B). Fleksi sedang, (C) Fleksi lebih

lanjut, (D) Fleksi lengkap

4. Rotasi Interna ( Putaran Paksi Dalam)

Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam ialah pemutaran bagian depan sedemikian

rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan, ke bawah simfisis. Pada

presentasi belakang kepala, bagian yang terendah adalah daerah ubun-ubun kecil dan bagian

inilah yang akan memutar ke depan, ke bawah simfisis. Putaran paksi dalam mutlak diperlukan

untuk kelahiran kepala, karena putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi

kepala dengan bentuk jalan lahir, khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul.

Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu bersamaan dengan majunya kepala dan

tidak terjadi sebelum kepala sampai ke Hodge III kadangkadang baru terjadi setelah kepala

sampai di dasar panggul6.

Gambar . Mekanisme persalinan pada posisi oksiput anterior kiri

23

Page 24: Referat Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal

Gambar . Mekanisme persalinan untuk ubun-ubun kecil kiri lintang: (A). Asinklitismus

posterior pada tepi panggul diikuti fleksi lateral, menyebabkan (B) asinklitismus anterior, (C)

Engagement, (D) Rotasi dan ekstensi.

Sebab-sebab putaran paksi dalam yakni 6:

a. Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala

b. Bagian terendah kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit, yaitu di sebelah depan atas

tempat terdapatnya hiatus genitalis antara antara musculus levator ani kiri dan kanan.

c. Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior

5. Ekstensi

Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul terjadilah ekstensi atau

defleksi kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul

mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya.

Kalau tidak terjadi ekstensi, kepala akan tertekan pada perineum dan menembusnya. Pada

kepala, bekerja dua kekuatan yang satu mendesaknya ke bawah, dan yang satunya disebabkan

oleh tahanan dasar panggul yang menolaknya ke atas. Resultannya ialah kekuatan ke arah depan

atas6.

Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah simfisis, yang dapat maju karena

kekuatan tersebut di atas ialah bagian yang berhadapan dengan subocciput sehingga pada pinggir

atas perineum, lahirlah berturut-turut ubun-ubun besar, dahi hidung, mulut, dan akhirnya dagu

dengan gerakan ekstensi. Suboksiput yang menjadi pusat pemutaran disebut hipomoklion5.

24

Page 25: Referat Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal

Gambar . Permulaan ekstensi Gambar . Ekstensi kepala

6. Rotasi Eksterna (putaran paksi luar) 6

Setelah kepala lahir, belakang kepala anak memutar kembali kea rah punggung anak

untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam.Gerakan ini

disebut putaran restitusi (putaran balasan : putaran paksi luar). Selanjutnya putaran dilanjutkan

hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadicum sesisi. Gerakan yang terakhir ini

adalah putaran paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu menempatkan

diri dalam diameter anteroposterior pintu bawah panggul.

Gambar . Rotasi eksterna

7. Ekspulsi 6

Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi

hipomoklion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya

seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.

25

Page 26: Referat Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal

Gambar . Kelahiran bahu depan Gambar . Kelahiran bahu belakang

26

Page 27: Referat Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal

DAFTAR PUSTAKA

1. Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. 2008

2. Cunningham, F. Gary, et al. 2007. Williams Obstetrics 22nd Edition. The McGraw-Hill

Companies: New York.

3. Hacker et al. 2010. Essential of Obstetrics and Gynecology 5th edition. Elseviers

Saunders: Pennsylvania.

4. Ragusa , Antonio, Mona Mansur, Alberto Zanini, Massimo Musicco, Lilia Maccario, dan

Giovanni Borsellino. 2005. Diagnosis of Labor: a Prospective Study. Medscape General

Medicine. Download from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1681656/

5. Gabbe, S.G., Niebyl, J.R., Simpson, J.L (2002), Obstetrics Normal and Problem

Pregnancies, ed.4, Churchill Livingstone, New York.

6. Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri Fisiologi. Ilmu Kesehatan Produksi. Edisi 2.

Jakarta : EGC. 2004

7. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Ed 23. Vol 1. Jakarta :

EGC. 2013

8. Buku Acuan Nasional. Pelayanan Kesehatan aternal dan Neontal. Jakarta : Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

27