Medical errorMedical error yang terjadi diseputar unit pelayanan kami adalah :Tidak melakukan pemeriksaan EKG pada penderita laki-laki usia lebih dari 40 tahun dengan keluhan nyeri dadaMemberikan vitamin pada setiap penderita yang dirawatpenderita yang terdiagnosis unstable angina tidak dirawat di ICCUMemberikan obat antibiotika gentamycin (golongan amino glikoside) tanpa pemantauan fungsi ginjal

Medical errorMemberikan pengobatan dopamin per drip tanpa memakai syringe pumpTidak memberikan ACE Inhibitor pada penderita paska infark miokard akut sementara pada penderita tidak ada kontra indikasiMemberikan pengobatan penyekat beta (beta iocker) pada penderita hipertensi tanpa menanyakan riwayat asma

Medical errorClinical negligence :Adalah suatu tindakan atau pelayanan yang diberikan oleh dokter yang tidak sesuai atau dibawah standar baku (Good standard)Contoh :Tidak memberikan anticoagulan(heparin) pada penderita dengan Unstable Angina yang penderita tersebut tidak ada kontraindikasi pemberian heparin

Near miss Adalah kejadian atau situasi yang dapat menimbulkan kecelakaan, luka, atau sakit, tetapi bukan karena risiko dan bukan karena tidak tepat waktu.Contoh : infeksi saluran kencing pada penderita yang dipasang kateter di bangsal, infeksi disini bukan karena risiko penyakit yang endasarinya tetapi akibat pemasangan kateter yang kurang aseptik (lingkungan)

Slip Error:Adalah suatu kesalahan dalam tindakan, Dimana tindakan yang diambil tersebut tidak sesuai dengan yang direncanakan, kesalahan tindakan tersebut karena kekeliruan dalam mengambil tindakan yang dapat diamati.Dalam tindakan emergensi henti jantung biasanya perawat sudah menyediakan beberapa obat di dalam spuit/ syringe yang berbeda misalnya adrenalin, sulfas atropin, dll, tetapi kadang-kadang lupa tidak memberi label pada masing-masing syringe tersebut atau pada waktu akan memasukkan obat injeksi tidak melihat label pada syringe tersebut, dapat terjadi kekeliruan obat yang dimasukkan

Lapses Error:

Adalah kesalahan tindakan ketika tindakan yang diambil tersebut tidak sesuai dengan yang direncanakan, kesalahan tindakan tersebut karena lupa atau lalai. Memberikan pengobatan penyekat beta (beta blocker) pada penderita yang sebenarnya sudah diketahui oleh petugas yang menderita asma bronchiale tetapi lupa

Knowledge base error

Adalah kesalahan tindakan karena factor pengetahuan yang kurang.Contoh :Memberikan pengobatan penyekat beta (beta blocker) tnpa menanyatakan riwayat asma bronchiale, memberikan pengobatan penicillin tanpa menanyakan riwayat alergi atau melakukan tes alergi

Medical accident :

Adalah terjadinya cidera akibat penatalaksanaan medis bukan karena penyakit yang mendasarinya atau kondisi penderitanya, sebagian tidak dapat dicegah.Contoh Shock anafilaksis

Upaya untuk mencegah risiko terjadinya medical error membuat standar-standar kinerja seperti standard operating procedure (SOP), standar pelayanan medik (SPM), clinical pathway, prosdedur-prosedfur administrasi, standar keamanan, yang berdasarkan bukti ilmiah terbaru dan terpercayaProsedur dan standar-standar tersebut dipahami dan dilaksanakan setiap pelaku pelayanan kesehatan di rumah sakitSetiap petugas kesehatan senantiasa bekerja dalam tim berdasarkan standar, prosedur yang telah ditetapkanPihak manajemen RS berusaha melengkapi sarana, alat yang sesuai dengan standar/ prosedur yang telah ditetapkan

Upaya (Count)Diadakan audit klinik secara rutin untuk mengetahui pelaksanaan standar/ prosedur yang telah ditetapkan. Dengan audit klinik tersebut maka dapat diketahui kekurangan-kekurangan dalam pelaksanaan standar-standar tersebut untuk perbaikan ke depanDikembangkan indikator-indikator klinis/outcome klinik sebagai evaluasi dari pelaksanaan standar-standar yang telah ditetapkanDengan evaluasi dan monitoring melalui audit klinik dan indikator klinik secara berkesinambungan maka dapat dikembangkan revisi, baik standar-standar pelayanan, peningkatan skill/ pengetahuan semua petugas yang terlibat pelayanan, atau peningkatan sarana/ alat sehingga medical error dapat ditekan/dicegah