6/5/2010

1

Mata Kuliah:

Ilmu Sosial dan Perilaku Kesehatan Masyarakat

Sesi 3:Dra. Retna Siwi Padmawati, MA

1

2

Praktisi Swasta dan Rumah Tangga Miskindi Perkotaan Jogjakarta: Health care

seeking behaviorg

Disampaikan Oleh:Retna Siwi Padmawati

Center for Bioethics and Medical Humanities, School of Medicine

Gadjah Mada UniversityIndonesia

6/5/2010

2

Tim Peneliti dan Asisten Peneliti

• Prof. Soenarto Sastrowijoto (PI)• Siwi Padmawati (Co-PI)• Prof. Laksono Trisnantoro (C0-Pi)• Dr. Yati Soenarto (expert)• Deni Harbianto, • Nurazid Mahardinata• Onengan Caturanggani• Dwi Astuti

3

• Aditya Nugroho• Antonius Sudiyanto• Nurhidayati Fawzani• Rusdi Ghazaly Meuleka

Fokus Penelitian

• Tujuan umum: mengidentifikasi strategi yang dapat dilakukan untuk memperkuat praktek yang etis dalam sistem pelayanan kesehatan swasta di daerah miskin

• Hal ini akan tercapai jika studi ini mendapatkan:– Pemahaman secara mendalam dari sisi

4

pasien– Pemahamam secara mendalam dari sisi

praktisi swasta

6/5/2010

3

Sub-studi Etika Sistem Kesehatan Praktisi Swasta

• Studi deskriptif pada sistem kesehatan tingkat mikro untuk menggali proses pengambilan keputusan yang berh b ngan dengan kesehatan faktor faktorberhubungan dengan kesehatan, faktor-faktor kontekstual dan yang mendasari nilai-nilai etika di klinik para praktisi kesehatan swasta (tanpa memperhatikan jenis praktek medisnya)

• Asumsinya adalah masalah etis dan dilema etis ( k h l h l i di i

5

tertentu (termasuk hal-hal seperti diagnosis, peresepan, managemen informasi) dapat mempunyai implikasi yang negatif untuk individu dan kesehatan masyarakat

Metode

• Wawancara mendalam dan berulang serta pengamatan/observasi interaksi hubungan praktisi dan pasien di ruang praktek (18 bulan, 3-6 interview dan observasi setiap praktisi)

• Seleksi Praktisi:– Berdasarkan pada penggunaan praktisi swasta

dalam pelayanan kesehatan tumah tangga di daerah miskin perkotaan.

– Terpilih 29 macam praktisi swasta yang dikenal

6

Terpilih 29 macam praktisi swasta yang dikenal oleh penduduk daerah miskin perkotaan

– secara sukarela menyatakan bersedia menjadi informan dalam penelitian (bersedia diwawancarai, bersedia diamati interaksinya dengan pasien)

6/5/2010

4

Sub-studi Pengambilan Keputusan Berobat: Tingkat Keluarga

• Menggali persepsi pengguna untuk pelayanan kesehatan swasta

• Menggambarkan alokasi sumber keluarga untuk melihat secara sistematis bagaimana keputusan dibuat dalam keluarga dan untuk kepentingan siapa.

• Menggali bagaimana sumber-sumber digunakan

7

gg g guntuk sistem kesehatan lokal yang tersedia dan sebaliknya. Di sini, didokumentasikan apa saja macam pengobatan yang dianggap keluarga sebagai langkah yang relevan untuk pemecahan masalah kesehatan

Sub-studi Pengambilan Keputusan Berobat Tingkat Keluarga

Metode:• Interview dan pengamatan berkali-kali (18 bulan,

masing-masing sebanyak 3-9 interviews per keluarga)

• 28 keluarga dipilih berdasarkan pengalaman sakit dengan jumlah interview sekitar 150 kali

• Untuk memilih keluarga dilakukan free-listing terlebih dahulu dan mendapat masukan dari sub-studi 4

8

(survei rumah tangga)• Hanya yang bersedia diwawancarai dan diamati yang

terpilih dalam studi ini

6/5/2010

5

Daerah Penelitian

• Daerah miskin perkotaan di pinggir

• Foto-fotop p ggsungai dan rel kereta api

• Masyarakat bekerja di sektor informal seperti (penjual

9

seperti (penjual warung, buruh, tukang becak, pemulung, pengamen, dsb.)

Daerah penelitian

• Foto • Penduduk merupakan pendatang, kadang-pendatang, kadangkadang merupakan pengangguran atau pekerja musiman

• Pendidikan terbanyak adalah SD dan SMP

10

adalah SD dan SMP

6/5/2010

6

11

Hasil Penelitian

Praktisi kesehatan yang dikunjungi penduduk miskin

• Sektor pemerintah (Puskesmas dan rumah sakit) • Sektor formal swasta

R mah sakit– Rumah sakit– Klinik dokter swasta– Praktek bersama– Balai pengobatan – Paramedis (Bidan, Perawat)– Apotek

• Sektor informal swasta

12

• Sektor informal swasta– Warung kelontong– Kios Jamu– Toko obat– Dukun pijat, dukun bayi – Herbalist/ahli ramuan,

6/5/2010

7

Penggunaan sumber kesehatan rumah tangga (survey 2004-2005)

26%

21%2%3%5%

43% Health CenterPrivate PracticePublic HospitalPrivate HospitalAlt ti

13

AlternativesSelf-treatment

Permasalahan etika yang ditemukan

• Berpraktek tanpa SIP, praktek menggunakan SIP orang lain

• Mencampurkan praktek biomedis dan sistem lain (misal bekam, akupuntur, ramuan herbal)

• Komunikasi pada keluhan simtomatis, permintaan obat tertentu, dan suntik tidak

14

permintaan obat tertentu, dan suntik tidak membicarkan efek samping

6/5/2010

8

pengamatan

• Dispensing obat dan injeksi merupakan hal yang biasa

• Praktisi menyediakan obat tanpa kemasan diberikan ke pasien beberapa macam tanpa nama, hanya dituliskan di atas bungkusnya tentang berapa kali minum dalam sehari

• Tidak ada tarif standard (Rp 10.000 – Rp 35 000 bi t k b t/

15

35.000, biasanya termasuk obat/ suntik/ramuan herba)

• Tidak semuanya memiliki catatan pasien/ medical record

Kerjasama…..

• Menyediakan obat bagi sesama dokter dan paramedis, pembayaran bisa bulanparamedis, pembayaran bisa bulan berikutnya

• Mengarahkan pasien untuk test diagnostik di lab tertentu untuk mengharapkan “kickback money”

• Meminta pasien membeli obat di apotek

16

• Meminta pasien membeli obat di apotek tertentu

• Merujuk ke puskesmas atau rumah sakit

6/5/2010

9

Kompetisi/persaingan

• Menunjukkan bahwa prakteknya legal, dan menunjuk praktek koleganya sebagai illegal

• Berpendapat bahwa prakteknya lebih baik dari praktek praktisi lain

• Menunjukkan bahwa pelayanannya lebih lengkap daripada praktisi lain

• Mengatakan bahwa tindakan medisnya lebih

17

Mengatakan bahwa tindakan medisnya lebih baik, dengan tanda bahwa pasien lebih berkurang sakitnya daripada dengan praktisi lain

Diagnosis

Berdasarkan pada• pemeriksaan klinik• pemeriksaan klinik• pemeriksaan lab/penunjang• mengikuti standar pelayanan di tempat

praktek utama • Menirukan praktek orang lain

18

Menirukan praktek orang lain (dokter/senior)

6/5/2010

10

Kasus sulit

• merujuk ke pelayanan yang lebih lengkap, atau pemeriksaan penunjanglengkap, atau pemeriksaan penunjang

• diberi ramuan obat tradisional Cina dan ditawari pengobatan sistem lain

• dipersilahkan untuk menggunakan pengobatan alternative (diserahkan

19

pasien karena merupakan hak pasien)

Kualitas pelayanan yang baik

• Pasien tidak komplain, tidak ada keluhan lagi, atau tidak kembali lagi

• Pasien terbuka untuk mengutarakan permasalahannya, walaupun merupakan permasalahan lain

• Mau mengunjungi rumah untuk memantau perkembangan penyakit pasien hubungan kekeluargaan dengan pasien

• Memberi image yang berbeda tentang obat yang

20

diberikan, seperti memilih obat yang namanya sulit, agar terlihat berbeda, dan pasien tidak kecewa....

”kalau obat seperti yang ada di pasaran, nanti pasien bisa beli sendiri ...”

6/5/2010

11

Continuing education

• Merasa tidak perlu ada training karena dengan melihat sehari-hari saja bisa praktek sendiri dan lebih baik dibandingkan dengan praktisi yang sudah ikut training

• Dalam hal penggunaan alat baru, cukup membaca manual dan melihat salah seorang

21

teman menggunakan praktek itu

Dilema dalam menangani pasien

• Pasien ingin simptom segera hilang • Pasien menuntut suntik atau obat tertentu• Pasien menuntut suntik atau obat tertentu• Praktisi sering frustasi karena keterbatasan

pengetahuan dan rendahnya SSE menyebabkan pelayanan maksimal tidak bisa diberikan– Pasien hanya membeli separo resep yang ditulis oleh

dokter

22

dokter– Pasien tidak dapat membayar biaya konsultasi– Pasien lebih suka mendapat obat daripada dirujuk, jika

diberi obat, maka tidak pergi ke tempat rujukan

6/5/2010

12

Dilema… (lanjutan)

• Praktisi “dipaksa” untuk melakukan di i jik tid k i tid k kdispensing jika tidak, pasien tidak akan kembali lagi dan akan pergi ke praktisi lain

• Pasien “pasrah bongkokan”

23

• Praktisi merasa bahwa mereka harus berpraktek di luar kapasitasnya

Persepsi tentang regulasi/ijin

• Praktek tanpa ijin karena tidak membuka praktek tetapi dimintaipraktek, tetapi dimintai pertolongan untuk menyembuhkan

• Merasa belum ada aturan bahwa tanpa SIP id k b l h k k

24

tidak boleh praktek tertentu

6/5/2010

13

Masalah kesehatan keluarga

• Masalah kesehatan umum seperti ISPA, pilek,umum seperti ISPA, pilek, panas, diare, pegel linu, gatal-gatal, salah urat

• Penyakit kronis seperti astma, DM, TB, gangguan mentalgangguan mental, tekanan darah tinggi, epilepsi, stroke, asam urat, CMV, jantung, dsb.

25

Table1. Household Utilization of Health Resources

Health Resources Round 1 Round 2 Round 3 Round 4

(n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%)

Health Center 46 26.90 47 27.17 68 23.94 7725.6

7Private Practice/Clinic 34 19.88 40 23.12 58 20.42 56

18.67

Public Hospital 1 0.58% 1 0.58% 4 1.41% 13 4.33

Private Hospital 7 4.09% 6 3.47% 9 3.17% 8 2.67Alternative/ traditional healers 3 1.75% 7 4.05% 15 5.28% 24 8.00Others (Self-treatment) 80 46.78 72 41.62 130 45.77 122

40.67

Total 171 100.00 173 100.00 284 100.00 300100.00

26

6/5/2010

14

Taking out tonsil bear hand

27

28

Apa kata responden dan keluarganya tentang praktisi

swasta?swasta?

6/5/2010

15

Persepsi tentang praktisi yang baik

• Obat dapat menyembuhkan dengan cepat bisa cepat bekerja kembali

• Murah dan sekali jalan (karena langsung menyediakan obat, sehingga tidak usah pergi ke apotek)

• Teliti dan menyediakan cukup waktu untuk memeriksa

• Pelayanan tersedia setiap saat

29

• Pelayanan tersedia setiap saat• Dapat memberi obat dan suntikan sesuai

permintaan• Tidak gampang merujuk• Berkomunikasi dengan baik/komunikatif

Persepsi tentang “trust”

• Pemerintah dan swasta sama-sama mahal, tetapi lebih memilih swasta karena pelayanan lebih baik (ramah, cepat), tidak sungkan untuk ngomong, komunikasi lebih enak

• Bisa dipercaya untuk ”pasrah bongkokan”• Walaupun tidak meminta suntik tetap disuntik

diharapkan karena setelah suntik,

30

keesokan harinya langsung ”sembuh”• Turun-temurun tetap periksa ke praktisi

tertentu

6/5/2010

16

Persepsi tentang pelayanan swasta

• Pelayanan swasta adalah orang yang selalu siap setiap saat dan banyak digunakan sebagai sumber pelayanan kesehatansebagai sumber pelayanan kesehatan

• Memberi pelayanan sesuai permintaan pasien dan masyarakat, walaupun sedikit mahal

Harus menyediakan obat yang “cocok” untuk

31

• Harus menyediakan obat yang “cocok” untuk hampir semua keluhan (ditandai dengan obat yang dengan cepat mengatasi keluhan/ manjur)

Diskusi

• Adanya bermacam-macam sumber pelayanan yang tersedia, memberi kebebasan masyarakat untuk memilih

• Pilihan pelayanan didasarkan pada “kecocokan,” ekonomi, serta kemudahan yang didapatkan

• Pertanyaannya adalah bagaimana kualitas

32

pelayanan terbaik bisa diberikan kepada semua pasien (termasuk/terutama pasien miskin)?

6/5/2010

17

Tantangan

• Praktisi swasta merupakan agen untuk peningkatan pelayanan kesehatan yang lebih baik Bagaimana kita mendorong mereka untuk dapat• Bagaimana kita mendorong mereka untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan?

• Apakah perlu kebijakan “dispensing” dilegalkan? Bagaimana pelegalan tersebut bisa menjamin praktek yang rasional dan mutu yang lebih baik?

• Bagaimana atau apa kontribusi kita sebagai akademisi/profesional dan praktisi dalam hal ini?

33

a ade s /p o es o a da p a t s da a a

34