SALINAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN … · diagnostik umum, pemeriksaan penunjang...

SALINAN

PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN

NOMOR 10 TAHUN 2009

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN PADA SARANA PELAYANAN KESEHATAN

MILIK PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI PEKALONGAN,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992

tentang Kesehatan, Pemerintah bertanggungjawab untuk meningkatkan

derajat kesehatan masyarakat, sehingga perlu diselenggarakan upaya

pelayanan kesehatan secara terpadu, menyeluruh dan optimal yang

merata dan terjangkau oleh masyarakat melalui suatu kesatuan

manajemen pelayanan kesehatan yang berpedoman pada sistem rujukan;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,

maka berdasarkan ketentuan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000

tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang

Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah guna peningkatan kualitas pelayanan

yang lebih baik, dipandang perlu memungut retribusi atas pelayanan

kesehatan pada sarana pelayanan kesehatan milik Pemerintah

Kabupaten Pekalongan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a

dan huruf b, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Pelayanan

Kesehatan Pada Sarana Pelayanan Kesehatan Milik Pemerintah

Kabupaten Pekalongan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-

Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;

2. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1965 tentang Pembentukan Daerah

Tingakat II Batang dengan Mengubah Udang-Undang Nomor 13 Tahun

1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam

Lingkungan Propinsi Jawa Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 1965 Nomor 52, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 2757);

3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);

1

4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1992 tentang Kependudukan dan

Pembangunan Keluarga Sejahtera (Lembaran Negara Republik Indonesia


Nomro 3475);

5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan


6. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan

Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997

Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

3685) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34

Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun

1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4048);

7. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tantang Keuangan Negara



8. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara



9. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan

Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004


4383);

10. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan,

Pengelolaan Dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4400);

11. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431)

12. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah


Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437);

sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang

Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang

Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4844);

13. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan

Antara Pemerintah Pusat Dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

2

14. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial

Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150,


15. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana



16. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 1986 tentang Pemindahan

Ibukota Kabupaten Tingkat II Pekalongan Dari Wilayah Kotamadya

Daerah Tingkat II Pekalongan Ke Kota Kajen Di Wilayah Kabupaten

Daerah Tingkat II Pekalongan (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 1986 Nomor 70);

17. Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 1988 tentang Masa Bakti dan

Praktik Dokter dan Dokter Gigi (Lembaran Negara Republik Indonesia


Nomor 3366);

18. Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 1988 tentang Perubahan Batas

Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Pekalongan dan Kabupaten

Daerah Tingkat II Pekalongan dan Daerah Tingkat II Kabupaten Batang



19. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1996 Tentang

Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996


3637);

20. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 Tentang Retribusi Daerah



21. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005


4578);

22. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan

Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan

Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4737);

23. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi

Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007


4741);

24. Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pengesahan,

Pengundangan, dan Penyebarluasan Peraturan Perundang-undangan;

25. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 9 Tahun 2006 tentang

Penyidik Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan

3

Tahun 2006 Nomor 9, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten

Pekalongan Nomor 8);


Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan (Lembaran Daerah Kabupaten

Pekalongan Tahun 2008 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah

Kabupaten Pekalongan Nomor 5);


Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah

(Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2008 Nomor 8);


Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten

Pekalongan Tahun 2008 Nomor 14, Tambahan Lembaran Daerah

Kabupaten Pekalongan Nomor 13);


Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah, Satuan Polisi

Pamong Praja dan Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu (Lembaran

Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2008 Nomor 15, Tambahan

Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 14);

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

KABUPATEN PEKALONGAN

Dan

BUPATI PEKALONGAN

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA

SARANA PELAYANAN KESEHATAN MILIK PEMERINTAH

KABUPATEN PEKALONGAN.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Pekalongan.

2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur

penyelenggara pemerintahan daerah.

3. Bupati adalah Bupati Pekalongan.

4. Dinas Kesehatan yang selanjutnya disebut Dinas adalah Dinas

Kesehatan Kabupaten Pekalongan.

5. Rumah Sakit Umum Daerah selanjutnya disebut RSUD adalah Rumah

Sakit Umum Milik Pemerintah Kabupaten Pekalongan, yang

4

menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar sampai dengan sub

spesialistik sesuai dengan kelas dan kemampuannya.

6. Direktur Rumah Sakit adalah Pimpinan rumah sakit yang berada di

bawah dan bertanggung jawab kepada Bupati.

7. Sumber Daya Manusia Kesehatan yang selanjutnya disebut SDM

Kesehatan adalah seseorang yang bekerja secara aktif di bidang

kesehatan baik yang memiliki pendidikan formal kesehatan maupun tidak

yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan dalam melakukan

upaya kesehatan.

8. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam

bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan

melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu

memerlukan kewenangan dalam melakukan upaya kesehatan.

9. Dokter tamu adalah dokter dari luar sarana pelayanan kesehatan yang

bekerja dan memberikan pelayanan di Rumah Sakit berdasarkan

perjanjian kerjasama.

10. Tenaga Non Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri

dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau

keterampilan melalui pendidikan di bidang non kesehatan yang

diberdayakan pada institusi kesehatan untuk menunjang pelayanan

kesehatan.

11. Sarana Pelayanan Kesehatan adalah sarana/tempat dimana masyarakat

memperoleh pelayanan kesehatan, yakni Puskesmas beserta

jaringannya, Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten (Labkesda

Kabupaten) dan Rumah Sakit.

12. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya dapat disingkat

Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas kesehatan kabupaten

yang bertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di

suatu wilayah kerja.

13. Puskesmas beserta jaringannya adalah Puskesmas, Puskesmas

Perawatan, Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling.

14. Puskesmas Pembantu adalah sarana pelayanan kesehatan yang

melaksanakan pelayanan kepada sebagian wilayah kerja Puskesmas dan

secara fungsional dibawah koordinasi Puskesmas.

15. Puskesmas Keliling adalah sarana pelayanan kesehatan yang melakukan

pelayanan kesehatan dengan menggunakan kendaraan roda 4 (empat)

dan/atau kendaraan roda 2 (dua) dan/atau transportasi lainnya di wilayah

kerja Puskesmas.

16. Puskesmas Perawatan adalah Puskesmas yang dilengkapi dengan

pelayanan rawat inap.

17. Standar Pelayanan Minimal bidang kesehatan yang selanjutnya disingkat

SPM adalah tolak ukur kinerja pelayanan kesehatan yang

diselenggarakan Pemerintah Daerah.

18. Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten yang selanjutnya disingkat

Labkesda Kabupaten adalah Unit Pelaksanan Teknis (UPT) dari Dinas

5

Kesehatan Kabupaten Pekalongan yang bertugas melaksanakan

kebijaksanaan teknis operasional laboratorium kesehatan dan lingkungan.

19. Kelas Rumah Sakit adalah strata kelas rumah sakit yang terdiri atas

Rumah Sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D yang ditetapkan oleh

instansi yang berwenang menetapkan kelas rumah sakit.

20. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan dan jasa yang diberikan

kepada pasien meliputi anamnesis, pemeriksaan, pengobatan, pelayanan

penunjang, tindakan dan perawatan untuk meningkatkan kualitas

kesehatan pasien.

21. Rawat Jalan adalah pelayanan kesehatan kepada pasien yang masuk

sarana kesehatan untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan,

rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainya tanpa tinggal di ruang

rawat inap.

22. Rawat Inap adalah pelayanan terhadap penderita yang masuk sarana

kesehatan untuk keperluan observasi, diagnosa, perawatan, pengobatan,

rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya serta tinggal di ruang

rawat inap.

23. Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan pada sarana

pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk

mencegah/menanggulangi risiko kematian atau cacat.

24. Pelayanan Rawat Inap Intensif adalah pelayanan yang dikhususkan untuk

merawat pasien gawat serta memerlukan perawatan yang intensif baik di

ruang perawatan Unit Gawat Darurat dan/atau unit-unit perawatan intensif

lainnya.

25. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayanan kepada

pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan atau pelayanan kesehatan

lainnya dan menempati tempat tidur selama kurang dari satu hari.

26. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan medik yang dilakukan dengan

pendekatan pembedahan/operasi dengan atau tanpa pembiusan.

27. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan medik yang dilakukan

dengan pendekatan tanpa pembedahan dengan atau tanpa pembiusan.

28. Pelayanan Farmasi adalah kegiatan yang terpadu dengan tujuan

mengidentifikasi, mencegah dan meyelesaikan masalah obat dan

masalah yang berhubungan dengan kesehatan.

29. Perbekalan farmasi adalah sediaan farmasi yang terdiri dari obat, bahan

obat, alat kesehatan, reagensia, radio farmasi dan gas medis.

30. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan oleh unit

rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional,

terapi wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medik, jasa psikologi, dan

jasa rehabilitasi lainnya.

31. Pelayanan Perawatan Bayi Baru Lahir adalah pelayanan perawatan untuk

bayi baru lahir yang membutuhkan perawatan di unit perinatologi.

32. Rawat Gabung adalah pelayanan perawatan bagi ibu nifas bersama bayi

baru lahir yang sehat.

6

33. Pelayanan Laboratorium adalah segala kegiatan dan jasa yang diberikan

kepada masyarakat dalam bidang pemeriksaan laboratorium kesehatan

dan lingkungan.

34. Perbekalan Laboratorium adalah sedian laboratorium yang terdiri alat

laboratorium, bahan reagen, reagen, dan bahan penunjang pemeriksaan.

35. Mobile Laboratorium adalah sarana pelayanan kesehatan yang

melakukan pelayanan kesehatan dalam bidang laboratorium kesehatan

dan lingkungan yang melakukan pemeriksaan secara cepat dan langsung

di lapangan dengan menggunakan kendaraan roda 4 (empat) atau

transportasi lainnya di wilayah kerja UPT Labaoratorium Kesehatan

Daerah.

36. Pemeriksaan Laboratorium adalah pelayanan kesehatan melalui

pemeriksaan sampel dengan menggunakan alat laboratorium.

37. Sampel adalah adalah bahan yang diambil sebagai contoh yang

digunakan untuk keperluan pemeriksaan laboratorium.

38. Pemeriksaan penunjang diagnostik adalah pelayanan kesehatan untuk

menunjang penegakkan diagnosa, meliputi pemeriksaan penunjang

diagnostik umum, pemeriksaan penunjang diagnostik spesialis dan

pemeriksaan penujang diagnostik sub spesialistik sesuai kemampuan

sarana pelayanan kesehatan.

39. Radioterapi adalah tindakan penyembuhan dengan menggunakan sinar

radioaktif.

40. Jasa pelayanan adalah jasa yang diberikan kepada petugas dalam

melaksanakan pelayanan kesehatan kepada pasien.

41. Jasa pelayanan anestasi adalah jasa yang diberikan oleh tenaga medik

dan para medik kepada pasien untuk tindakan anestesi.

42. Standar Jasa Pelayanan adalah besaran standar jasa yang diberikan

kepada petugas dalam melaksanakan pelayanan kesehatan kepada

pasien.

43. Jasa Sarana adalah jasa yang ditanggung oleh pasien sebagai akibat

pemanfaatan sarana-prasarana, peralatan kedokteran/kesehatan pada

sarana pelayanan kesehatan.

44. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap diluar fasilitas

makan.

45. Asuransi kesehatan adalah lembaga penjamin pelayanan kesehatan

pada sarana kesehatan yang diberikan kepada klien/pasien, berdasarkan

perjanjian kerjasama yang telah disepakati oleh pihak asuransi dan

pemberi pelayanan kesehatan.

46. Perjanjian Kerjasama adalah perjanjian kerjasama antara Pemerintah

Daerah selaku pemilik sarana pelayanan kesehatan dengan pihak ketiga

baik lembaga atau perseorangan sesuai aturan perundang-undangan

yang berlaku.

47. Pihak ketiga adalah perorangan pihak yang memanfaatkan jasa, tenaga,

sarana dan prasarana yang dimiliki oleh institusi pelayanan kesehatan.

48. Orang Miskin adalah orang yang tidak mampu membiayai kebutuhan

hidup setiap harinya, dibuktikan dengan surat keterangan tidak mampu

7

dari Desa/Kelurahan yang disyahkan oleh Camat setempat atau orang

yang terdata sebagai penduduk miskin di wilayah Kabupaten Pekalongan

yang dibuktikan dengan menunjukkan identitas penduduk miskin yang

masih berlaku.

49. Pembinaan adalah kegiatan pengaturan, pemberdayaan dan pengawasan

yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah bagi penyedia jasa, pengguna

jasa dan masyarakat.

50. Biaya Pemanfaatan Tenaga Sarana Pelayanan Kesehatan adalah biaya

yang harus dibayar oleh pihak ketiga karena memanfaatkan jasa, tenaga

sarana dan prasarana yang dimiliki oleh institusi pelayanan kesehatan.

51. Penerimaan fungsional adalah penerimaan yang diperoleh sebagai

imbalan atas pelayanan baik berupan barang dan jasa yang diberikan

oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah dalam menjalankan fungsinya

melayani kepentingan masyarakat dan atau Dinas/Lembaga/Satuan Kerja

Daerah lainya.

52. Kas Daerah adalah Kas Daerah Kabupaten Pekalongan.

53. Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut retribusi adalah pungutan

daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang

khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk

kepentingan orang pribadi atau badan.

54. Wajib retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan

perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran

retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu.

55. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan

batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan

tertentu dari Pemerintah Daerah.

56. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD

adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya pokok

retribusi.

57. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah

surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administrasi

berupa bunga dan/atau denda.

58. Perhitungan Retribusi adalah perincian besarnya retribusi yang harus

dibayar oleh wajib retribusi baik pokok retribusi, maupun sanksi

administrasi.

59. Pembayaran Retribusi Daerah adalah besarnya kewajiban yang harus

dipenuhi oleh wajib retribusi sesuai dengan SKRD dan STRD ke Kas

Daerah atau tempat lain yang ditunjuk dengan batas waktu yang telah

ditentukan.

60. Penagihan retribusi daerah adalah serangkaian kegiatan pemungutan

retribusi daerah yang diawali dengan penyampaian surat peringatan,

surat teguran yang bersangkutan melaksanakan kewajiban untuk

membayar retribusi sesuai dengan jumlah retribusi terutang.

61. Kedaluarsa adalah suatu alat untuk memperoleh sesuatu atau untuk

dibebaskan dari suatu perikatan dengan lewatnya suatu waktu tertentu

dan atas syarat-syarat yang ditentukan oleh undang-undang.

8

62. Pemeriksaan adalah serangkaian tindakan untuk mencari, mengumpulkan

dan mengolah data atau keterangan lainnya dalam rangka pengawasan

kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi berdasarkan peraturan

perundang-undangan retribusi Daerah.

63. Penyidikan Tindak Pidana di bidang Retribusi Daerah adalah serangkaian

tindakan yang dilakukan oleh penyidik pegawai negeri sipil yang

selanjutnya penyidik, untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang

dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang retribusi Daerah

yang terjadi serta menemukan tersangkanya.

64. Penyidik adalah pejabat pegawai negeri sipil tertentu yang diberi

wewenang khusus oleh Undang-Undang untuk melakukan penyidikan.

BAB II

MAKSUD DAN TUJUAN

Bagian Kesatu

Maksud

Pasal 2

Maksud penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada sarana pelayanan

kesehatan milik Pemerintah Daerah yaitu untuk meningkatkan derajat

kesehatan masyarakat.

Bagian Kedua

Tujuan

Pasal 3

Tujuan penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada sarana pelayanan

kesehatan Milik Pemerintah Daerah yaitu :

a. terwujudnya peningkatan keterjangkauan masyarakat terhadap pelayanan

kesehatan;

b. terwujudnya peningkatan tingkat pemanfaatan sarana pelayanan

kesehatan Milik Pemerintah Kabupaten Pekalongan;

c. terdorongnya perubahan perilaku pola pencarian pengobatan pada

masyarakat.

BAB III

SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

Bagian Kesatu

Sumber Daya Manusia Kesehatan

Pasal 4

9

(1) Pelayanan kesehatan dilaksanakan oleh S D M Kesehatan, yang terdiri

dari :

a. tenaga kesehatan yang melakukan upaya kesehatan;

b. tenaga non kesehatan yang turut serta melakukan upaya kesehatan,

meliputi tenaga non paramedis dan tenaga administratif.

(2) Tenaga Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi

:

a. tenaga medis, meliputi :

1. dokter;

2. dokter gigi.

b. tenaga keperawatan, meliputi :

1. perawat;

2. bidan.

c. tenaga kefarmasian, meliputi :

1. apoteker;

2. analis farmasi;

3. asisten apoteker.

d. tenaga kesehatan masyarakat, meliputi :

1. epidemiologi kesehatan;

2. entomologi kesehatan;

3. mikrobiologi kesehatan;

4. penyuluh kesehatan;

5. administrator kesehatan;

6. sanitarian.

e. tenaga gizi;

f. tenaga keterapian fisik, meliputi :

1. fisioterafis;

2. okupasiterafis;

3. terapis wicara.

g. tenaga keteknisian medis, meliputi :

1. radiografer;

2. radioterafis;

3. teknisi gigi;

4. teknisi elektromedis;

5. analis kesehatan;

6. refraksionis optisien;

7. ortotik prostetik;

8. teknisi transfusi;

9. perekam medis.

Pasal 5 (1) SDM Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4, harus

mempunyai kompetensi sesuai dengan bidang tugasnya.

10

(2) SDM Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4, dapat

dimanfaatkan oleh pihak lain yang membutuhkan selama tidak

mengganggu tugas pokok dan fungsi serta atas izin atasan langsung.

(3) SDM kesehatan dan masyarakat pengguna sarana pelayanan kesehatan

perlu mendapatkan jaminan keselamatan dan kesehatan kerja pada

sarana pelayanan kesehatan sesuai kemampuan sarana pelayanan

kesehatan.

Bagian Kedua

Pelayanan

Pasal 6

(1) Dalam melaksanakan pelayanan kesehatan di daerah setiap sarana

pelayanan kesehatan berpedoman pada Stándar Pelayanan Publik

(SPP).

(2) Stándar Pelayanan Publik (SPP).sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

disusun dan disepakati bersama pada sarana pelayanan kesehatan

tersebut dan ditetapkan oleh Bupati.

(3) Setiap sarana pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) secara berkala melakukan evaluasi dan perbaikan Stándar Pelayanan

Publik (SPP).

Bagian Ketiga

Administrasi dan Pencatatan

Pasal 7

(1) Setiap sarana pelayanan kesehatan menyelenggarakan administrasi

untuk mendukung kelancaran proses pelayanan kesehatan yang baik.

(2) Kegiatan administrasi sebagaimana pada ayat (1) didukung dengan

Sistem Informasi Manajemen Puskesmas untuk Puskesmas, Sistem

Informasi Laboratorium dan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit

untuk Rumah Sakit, baik secara tertulis/manual atau elektronik.

(3) Setiap sarana pelayanan kesehatan menyusun alur pelayanan untuk

mempermudah proses pelayanan agar diketahui dan/atau dipahami oleh

masyarakat.

Pasal 8

(1) Hasil pelayanan kesehatan dicatat dalam rekam medis baik secara

tertulis/manual ataupun secara elektronik.

(2) Kegiatan pelayanan kesehatan disusun dalam laporan dengan mengikuti

pedoman dan/atau ketentuan peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

11

Bagian Keempat

Sarana

Pasal 9

Untuk menjamin terlaksananya pelayanan kesehatan yang optimal

dibutuhkan tempat pelayanan yang aman, nyaman dan memadai, serta

penyediaan perbekalan kesehatan.

BAB IV

PELAYANAN KESEHATAN

Bagian Kesatu

Jenjang dan Jenis Sarana Pelayanan Kesehatan

Pasal 10

(1) Jenjang pelayanan kesehatan dikelompokkan sebagai berikut :

a. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;

b. Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua;

c. Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga.

(2) Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) huruf a, adalah :

a. Puskesmas Keliling;

b. Puskesmas Pembantu;

c. Puskesmas;

d. Puskesmas Perawatan.

(3) Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) huruf b, adalah :

a. RSUD Kelas C;

b. Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten (Labkesda Kab.).

(4) Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) huruf c, adalah :

a. RSUD Kelas B Pendidikan;

b. RSUD Kelas A Pendidika;

c. RSUD Kelas B non Pendidikan;

d. RSUD Kelas A non Pendidikan.

Bagian Kedua

Kedudukan Sarana Pelayanan Kesehatan

Pasal 11

(1) Puskesmas Keliling sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (2)

huruf a, berkedudukan di wilayah kerja Puskesmas dan berfungsi untuk

12

mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat di wilayah kerja

Puskesmas tersebut.

(2) Pelayanan kesehatan melalui Puskesmas Keliling dilaksanakan dengan

menggunakan sarana transportasi yang tersedia di Puskesmas yang

bersangkutan.

(3) Pelayanan kesehatan Puskesmas Keliling merupakan bagian dari

kegiatan pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas di

wilayah tersebut.

Pasal 12

(1) Puskesmas Pembantu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (2)

huruf b, berkedudukan di wilayah kerja Puskesmas di satu wilayah atau

sebagian wilayah Kecamatan, berfungsi sebagai pembina/pelayanan

kesehatan pada sebagian desa/kelurahan dari wilayah Puskesmas.

(2) Pelayanan kesehatan Puskesmas Pembantu merupakan bagian dari

kegiatan pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas di

wilayah tersebut.

(3) Puskesmas Pembantu bertanggung jawab kepada Puskesmas pembina

di wilayah atau sebagian wilayah Kecamatan.

Pasal 13

(1) Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (2) huruf c,

berkedudukan di suatu wilayah atau sebagian wilayah Kecamatan,

berfungsi sebagai pembina/pelayanan kesehatan terutama untuk wilayah

kerja Puskesmas tersebut, dan merupakan aset Pemerintah Daerah.

(2) Puskesmas merupakan salah satu Unit Pelaksana Teknis Dinas dan

dipimpin oleh seorang sarjana kesehatan yang memenuhi persyaratan

sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 14

(1) Puskesmas Perawatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (2)

huruf d, berkedudukan di suatu wilayah atau sebagian wilayah

Kecamatan, berfungsi sebagai pembina/pelayanan kesehatan serta

memberikan pelayanan rawat inap terutama untuk wilayah kerja

Puskesmas tersebut.

(2) Puskesmas Perawatan merupakan salah satu Unit Pelaksana Teknis

Dinas dipimpin oleh seorang sarjana kesehatan yang memenuhi

persyaratan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Pasal 15

(1) Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 10 ayat (3) huruf c, berkedudukan di suatu wilayah

13

Kabupaten, berfungsi sebagai pemberi pelayanan laboratorium kesehatan

dan lingkungan serta merupakan milik Pemerintah Daerah.

(2) Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten merupakan salah satu Unit

Pelaksana Teknis Daerah dipimpin sarjana kesehatan yang memenuhi

persyaratan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

(3) Pelayanan Laboratorium melalui Mobile Laboratorium dilaksanakan

dengan menggunakan sarana transportasi yang tersedia di UPT

Laboratorium Kesehatan Daerah.

(4) Mobile Laboratorium berkedudukan di wlayah kerja UPT Labkes dan

berfungsi untuk mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat

dalam bidang laboratorium kesehatan dan lingkungan.

(5) Pelayanan Mobile Laboratorium merupakan bagian dari kegiatan

pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh UPT Laboratorium

Kesehatan Daerah di wilayah tersebut.

Pasal 16

(1) RSUD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (3) huruf a dan huruf

b serta Pasal 10 ayat (4), berkedudukan dan berfungsi sebagai pemberi

pelayanan kesehatan baik rawat jalan, rawat inap, tindakan medis

spesialistik dan/atau tindakan medik sub spesialistik serta tindakan

penunjang medis.

(2) RSUD merupakan Rumah Sakit milik Pemerintah, dipimpin oleh seorang

tenaga medis dan diutamakan yang mempunyai kemampuan dan

keahlian dibidang kerumahsakitan serta memenuhi persyaratan sesuai

ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bagian Ketiga

Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan

Pasal 17

(1) Wewenang dan tanggung jawab sarana pelayanan kesehatan dapat

dilimpahkan kepada sarana pelayanan kesehatan yang lebih mampu

melalui mekanisme sistem rujukan.

(2) Pelaksanaan sistem rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara

bertingkat dalam suatu sistem dan saling berhubungan, yaitu dari sarana

pelayanan kesehatan tingkat pertama kepada sarana pelayanan

kesehatan tingkat kedua dan/atau sarana pelayanan kesehatan tingkat

ketiga.

14

Bagian Keempat

Kelas Perawatan dan Jenis Pelayanan Kesehatan

Pasal 18

Pelayanan kesehatan oleh Puskesmas Keliling merupakan bagian pelayanan

kesehatan Puskesmas/Puskesmas Perawatan di wilayah kerja

Puskesmas/Puskesmas Perawatan tersebut, meliputi pelayanan rawat jalan

melalui upaya kesehatan promotif, preventif dan kuratif untuk mendekatkan

pelayanan kepada masyarakat.

Pasal 19

Jenis Pelayanan kesehatan di Puskesmas meliputi :

a. Pelayanan Rawat Jalan;.

b. Pelayanan Gawat Darurat;

c. Pelayanan Tindakan Medik;

d. Pelayanan Tindakan Non Medik;

e. Pelayanan Uji Kesehatan (KIR);

f. Pemeriksaan Kesehatan Calon Haji;

g. Pelayanan Ambulance;

h. Pelayanan Mobil Jenazah;

i. Pelayanan penunjang medis;

j. Pelayanan lain yang sesuai dengan SPM.

Pasal 20

(1) Kelas Perawatan di Puskesmas Perawatan ditetapkan sebagai berikut :

a. VIP (Very Important Person);

b. Rawat Inap Kelas I;

c. Rawat Inap Kelas II;

d. Rawat Inap Kelas III.

(2) Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Perawatan meliputi :

a. Pelayanan Rawat Jalan;

b. Pelayanan Rawat Inap;

c. Pelayanan Gawat Darurat;

d. Pelayanan Tindakan Medik Operatif;

e. Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif;

f. Pelayanan Uji Kesehatan (KIR);

g. Pemeriksaan Kesehatan Calon Haji;

h. Pelayanan Ambulance;

i. Pelayanan Mobil Jenasah;

j. Pelayanan Medis;

k. Pelayanan penunjang medis;

l. Pelayanan Rawat Inap Sehari (One day care);

m. Pelayanan incenerasi;

n. Pelayanan lain yang sesuai dengan SPM.

15

Pasal 21

(1) Kelas Perawatan di RSUD kelas A dan B adalah sebagai berikut :

a. VVIP (Very Very Important Person);

b. VIP (Very Important Person);

c. Kelas I;

d. Kelas II;

e. Kelas III.

(2) Pelayanan kesehatan di RSUD kelas A dan B meliputi :

a. Pelayanan Medik;

b. Pelayanan Penunjang Medik;

c. Pelayanan Farmasi;

d. Pelayanan Administrasi dan;

e. Pelayanan lain-lain sesuai kewenangannya.

(3) Jenis Pelayanan Medik Umum, Spesialistik dan Subspesialistik meliputi :

a. Pelayanan Rawat Jalan


c. Pelayanan Rawat Darurat;

d. Pelayanan “One Day Care”;

e. Pelayanan Rawat Inap Intensif;

f. Pelayanan General Check-Up;

g. Tindakan Medik Umum, Spesialistik dan Sub Spesialistik baik operatif

maupun non operatif;

h. Rehabilitasi Medik.

(4) Jenis Pelayanan Penunjang Medik Umum, Spesialistik dan Sub

Spesialistik meliputi :

a. Pemeriksaan Laboratorium Klinik;

b. Pemeriksaan Laboratorium Patologi Anatomi;

c. Pelayanan Radio Diagnostik dan Radioterapi;

d. Pemeriksaan Diagnostik Elektro Medik;

e. Pelayanan Gizi.

(5) Jenis Pelayanan Farmasi meliputi :

a. Pelayanan Asuhan Farmasi (Pharmaceutical Care) dengan mengikuti

ketentuan stándar pelayanan farmasi di rumah sakit;

b. Pelayanan perbekalan farmasi :

1. Pelayanan perbekalan farmasi pasien rawat jalan;

2. Pelayanan perbekalan farmasi pasien rawat inap;

3. Pelayanan perbekalan farmasi keperluan kamar operasi dan kamar

bersalin, perawatan gawat darurat dan perawatan intensif;

4. Pelayanan perbekalan farmasi untuk keperluan pelayanan

penunjang medik;

c. Pelayanan pemberian farmasi dapat dilakukana dengan “system

one daily doze” (dosis harian) bagi pasien rawat inap.

(6) Jenis Pelayanan Administrasi meliputi :

b. Administrasi Rawat Jalan;

c. Administrasi Rawat Inap;

d. Pelayanan penelitian/praktek kerja / bimbingan;

16

e. Pemberian Surat Keterangan Kesehatan;

f. Pelayanan medikolegal dan;

g. Pelayanan administrasi lain-lain sesuai kewenangannya.

(7) Jenis Pelayanan lain-lain meliputi :

a. Konsultasi Khusus;

b. Konsultasi Gizi;

c. Pemanfaatan tenaga RSUD oleh Institusi diluar RSUD;

d. Pelayanan sterilisasi;

e. Pelayanan pengolahan limbah medik;

f. Pemulasaraan jenazah;

g. Penitipan jenazah;

h. Pelayanan Ambulance dan mobil jenazah;

i. Pelayanan lain sesuai kewenangannya.

Pasal 22

(1) Kelas Perawatan di RSUD kelas C adalah sebagai berikut :

a. VVIP (Very Very Important Person);

b. VIP (Very Important Person);

c. Kelas I;

d. Kelas II;

e. Kelas III.

(2) Pelayanan kesehatan di RSUD kelas C meliputi :

a. Pelayanan Medik;

b. Pelayanan Penunjang Medik;

c. Pelayanan Farmasi;

d. Pelayanan Administrasi dan;

e. Pelayanan lain-lain sesuai kewenangannya

(3) Jenis Pelayanan Medik Umum dan Spesialistik meliputi :

a. Pelayanan Rawat Jalan


c. Pelayanan Rawat Darurat;

d. Pelayanan “One Day Care”;

e. Pelayanan Rawat Inap Intensif;

f. Pelayanan General Check-Up;

g. Tindakan Medik Umum dan Spesialistik baik operatif maupun non

operatif;

h. Rehabilitasi Medik.

(4) Jenis Pelayanan Penunjang Medik Umum dan Spesialistik meliputi;

a. Pemeriksaan Laboratorium Klinik;

b. Pemeriksaan Laboratorium Patologi Anatomi;

c. Pelayanan Radio Diagnostik dan Radioterapi;

d. Pemeriksaan Diagnostik Elektro Medik;

e. Pelayanan Gizi.

(5) Jenis Pelayanan Farmasi meliputi :

a. Pelayanan Asuhan Farmasi (Pharmaceutical Care) dengan mengikuti

ketentuan stándar pelayanan farmasi di rumah sakit;

17

b. Pelayanan perbekalan farmasi, yang meliputi :

1. Pelayanan perbekalan farmasi pasien rawat jalan;

2. Pelayanan perbekalan farmasi pasien rawat inap;

3. Pelayanan perbekalan farmasi keperluan kamar operasi dan kamar

bersalin, perawatan gawat darurat dan perawatan intensif;

4. Pelayanan perbekalan farmasi untuk keperluan pelayanan

penunjang medik;

c. Pelayanan pemberian farmasi dapat dilakukana dengan “system

one daily doze” (dosis harian) bagi pasien rawat inap

(6) Jenis Pelayanan Administrasi meliputi :

a. Administrasi Rawat Jalan;

b. Administrasi Rawat Inap;

c. Pelayanan penelitian/praktek kerja / bimbingan;

d. Pemberian Surat Keterangan Kesehatan;

e. Pelayanan medikolegal dan;

f. Pelayanan administrasi lain-lain sesuai kewenangannya.

(7) Jenis Pelayanan lain-lain meliputi :

a. Konsultasi Khusus;

b. Konsultasi Gizi;

c. Pemanfaatan tenaga RSUD oleh Institusi diluar RSUD;

d. Pelayanan sterilisasi;

e. Pelayanan pengolahan limbah medis;

f. Pemulasaraan jenazah;

g. Penitipan jenazah;

h. Pelayanan Ambulance dan mobil jenazah;

i. Pelayanan lain sesuai kewenangannya.

Pasal 23

Pelayanan kesehatan di Labkesda terdiri dari :

a. Pelayanan Kesehatan UPT Laboratorium Kesehatan Daerah;

b. Pelayanan Mobile Laboratorium

Pasal 24

(1) Pelayanan Kesehatan pada Labkesda sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 23 huruf a, meliputi :

a. Pemeriksaan Hematologi;

b. Pemeriksaan Urin;

c. Pemeriksaan Kimia Klinik;

d. Pemeriksaan Serologi;

e. Pemeriksaan Mikrobiologi;

f. Pemeriksaan Air;

g. Pemeriksaan Makanan dan Minuman.

(2) Pelayanan Mobile Laboratorium sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23

huruf b, meliputi :

a. Pemeriksaan Hematologi;

b. Pemeriksaan Urin;

18

c. Pemeriksaan Kimia Klinik;

d. Pemeriksaan Serologi;

e. Pemeriksaan Mikrobiologi;

f. Pemeriksaan Air secara kimia;

g. Pemeriksaan Makanan dan Minuman.

Bagian Kelima

Tata Cara Pelayanan

Pasal 25

Pelayanan kesehatan diselenggarakan berdasarkan pada kesepakatan

antara dokter atau dokter gigi dengan pasien dalam upaya untuk

pemeliharaan kesehatan, pencegahan penyakit, peningkatan kesehatan,

pengobatan penyakit, dan pemulihan kesehatan.

Pasal 26

(1) Semua pasien yang datang ke Puskesmas dan jaringannya wajib dilayani

oleh petugas kesehatan.

(2) Semua penduduk wilayah Kabupaten Pekalongan yang dibuktikan

dengan menunjukkan KTP atau tanda pengenal lain yang sah, untuk

pelayanan rawat jalan di Puskesmas dan jaringannya tidak dipungut

biaya.

(3) Semua pasien yang datang ke RSUD wajib dilayani oleh petugas

kesehatan.

(4) Penduduk miskin di wilayah Kabupaten Pekalongan yang dibuktikan

dengan KTP atau tanda pengenal lain yang sah, untuk perawatan pada

sarana pelayanan kesehatan milik Pemerintah Kabupaten Pekalongan,

diberikan bantuan oleh Pemerintah Daerah, yang pengaturan dan

besarannya diatur oleh Bupati.

(5) Pelayanan kesehatan bagi pasien rawat jalan, berupa pemeriksaan

dan/atau pengobatan, dan/atau pemeriksaan pelayanan kesehatan

lanjutan, dilaksanakan di ruang Poliklinik RSUD sesuai jam kerja

Pemerintah.

(6) Pelayanan kesehatan bagi pasien di luar jam kerja Pemerintah

dilaksanakan pada unit gawat darurat.

(7) Guna peningkatan pelayanan kepada masyarakat, RSUD dapat

menyelenggarakan pelayanan Poliklinik di luar jam kerja Pemerintah.

Pasal 27

(1) Semua pasien atau sampel yang datang dan diterima oleh Labkesda

wajib dilayani oleh petugas.

19

(2) Untuk kepentingan peningkatan pelayanan dan perlindungan kepada

masyarakat, Labkesda dapat menyelenggarakan Mobile Laboratorium

yang melakukan pemeriksaan langsung di lapangan.

Pasal 28

Fasilitas dan akomodasi pelayanan rawat inap RSUD dibedakan menurut

kelas dan ruangan perawatan sebagai berikut :

a. Kelas VVIP (Very Very Important Person);

b. Kelas VIP (Very Important Person);

c. Kelas I;

d. Kelas II;

e. Kelas III;

f. Ruang Unit Perawatan Intensif (UPI/ICU);

g. Ruang Perawatan intensif jantung (UPIJ/ICCU);

h. Ruang Unit Perawatan Intensif Bayi Baru Lahir (Neonatal Intensive Care

Unit/NICU);

i. Ruang Unit Perawatan Bayi Sakit Intensif (Perinatal Intensive Care

Unit/PICU);

j. Ruang Unit perawatan bayi (perinatologi) adalah ruang untuk perawatan

bayi sehat maupun sakit yang berumur kurang dari 1 (satu) bulan);

k. Ruang Perawatan Instalasi Gawat Darurat (IGD);

l. Ruang unit perawatan keracunan (Detoksifikasi) adalah ruang untuk

perawatan penderita yang mengalami keracunan.

Bagian Keenam

Persetujuan Tindakan Kedokteran

Pasal 29

(1) Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan

oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan.

(2) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah

pasien mendapat penjelasan secara lengkap.

(3) Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-kurangnya

mencakup :

a. diagnosis dan tata cara tindakan medis;

b. tujuan tindakan medis yang dilakukan;

c. alternatif tindakan lain dan risikonya;

d. risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan

e. prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.

(4) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat diberikan baik

secara tertulis maupun lisan.

(5) Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung

risiko tinggi harus diberikan dengan persetujuan tertulis yang

ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.

20

Bagian Ketujuh

Rekam Medis

Pasal 30

(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran

wajib membuat rekam medis.

(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera

dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.

(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda

tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

Pasal 31

(1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46

merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan,

sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.

(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan

dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana

pelayanan kesehatan.

(3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dan ayat (2) mengikuti peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Bagian Kedelapan

Rahasia Kedokteran

Pasal 32

(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran

wajib menyimpan rahasia kedokteran.

(2) Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan

pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka

penegakan hukum, permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan

ketentuan perundang-undangan.

Bagian Kesembilan

Hak dan Kewajiban Dokter atau Dokter Gigi

Pasal 33

Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai

hak :

a. memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai

dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;

21

b. memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar

prosedur operasional;

c. memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau

keluarganya; dan

d. menerima imbalan jasa.

Pasal 34

Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai

kewajiban :

a. memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar

prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;

b. merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian

atau kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu

pemeriksaan atau pengobatan;

c. merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan

juga setelah pasien itu meninggal dunia;

d. melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan;

e. menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu

kedokteran atau kedokteran gigi.

Bagian Kesepuluh Hak dan Kewajiban Pasien

Pasal 35

Pasien, dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai hak :

a. mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat (3);

b. meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain;

c. mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis;

d. menolak tindakan medis; dan

e. mendapatkan isi rekam medis.

Pasal 36

Pasien, dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai

kewajiban :

a. memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah

kesehatannya;

b. mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi;

c. mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan; dan

d. memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

22

BAB V

TANGGUNGJAWAB PENYELENGARAAN

Pasal 37

(1) Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya

dilaksanakan dan menjadi tanggung jawab Kepala Puskesmas.

(2) Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di RSUD dilaksanakan dan

menjadi tanggung jawab Direktur RSUD.

(3) Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di laboratorium Kesehatan

Daerah dilaksanakan menjadi tanggung jawab Kepala Laboratorium

Kesehatan Daerah.

BAB VI

STÁNDAR JASA PELAYANAN

Pasal 38

(1) Guna memberikan penghargaan kepada Sumber Daya Manusia

Kesehatan yang telah memberikan pelayanan kesehatan perlu diberikan

jasa pelayanan;

(2) Pengelolaan jasa pelayanan sebagaimana tersebut pada ayat (1) diatur

lebih lanjut oleh Bupati

(3) Pengelolaan dan besaran jasa pelayanan untuk pasien non umum diatur

dengan keputusan Bupati ;

BAB VII

ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA

Pasal 39

(1) Anggaran pendapatan Sarana Pelayanan Kesehatan diperoleh dari

Anggaran Pendapatan Belanja Negara, APBD Provinsi, APBD

Kabupaten, Pelayanan di institusi Pelayanan Kesehatan serta

pendapatan lain yang sah dan tidak mengikat.

(2) Pengelolaan anggaran pendapatan dan belanja Sarana Pelayanan

Kesehatan diselenggarakan dengan berpedoman pada ketentuan

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB VIII

KERJASAMA DENGAN PIHAK KETIGA

Pasal 40

(1) Guna peningkatan pelayanan kesehatan, sarana pelayanan kesehatan

atas nama Pemerintah Daerah dapat melakukan kerjasama dengan pihak

ketiga berdasarkan prinsip saling menguntungkan.

23

(2) Kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan

berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB IX

RETRIBUSI

Bagian Kesatu

Nama, Obyek Dan Subyek Retribusi

Pasal 41

Dengan nama Retribusi Bidang Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi

sebagai pembayaran atas pelayanan yang diberikan oleh Sarana Pelayanan

Kesehatan Milik Pemerintah Daerah.

Pasal 42

Obyek Retribusi adalah pelayanan yang diberikan oleh Pemerintah Daerah di

Bidang Pelayanan Kesehatan, meliputi :

a. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya

b. Pelayanan Kesehatan di RSUD;

c. Pelayanan Kesehatan di Labkesda.

Pasal 43

Subyek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan

pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya, RSUD dan Labkesda.

Bagian Kedua

Golongan Retribusi

Pasal 44

Retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 adalah golongan Retribusi

Jasa Umum.

Bagian Ketiga

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 45

Tingkat Penggunaan jasa diukur berdasarkan satuan pelayanan yang

diberikan oleh Sarana Pelayanan Kesehatan Milik Pemerintah Daerah.

Bagian Keempat

Prinsip Dan Sasaran Dalam Penetapan Struktur

Dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 46

24

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 adalah untuk mengganti

sebagian atau sama dengan biaya pelayanan yang diberikan oleh Sarana

Pelayanan Kesehatan Milik Pemerintah Daerah.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya jasa sarana

dan jasa pelayanan yang diberikan oleh Pelayanan Kesehatan Milik

Pemerintah Daerah.

Bagian Kelima

Struktur Dan BesaranTarif Retribusi

Pasal 47

Struktur dan besaran tarif retribusi adalah sebagaimana tercantum dalam

Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah

ini.

Bagian Keenam

Wilayah Dan Kewenangan Pemungutan

Pasal 48

(1) Retribusi terutang dipungut di tempat pelayanan kesehatan diberikan.

(2) Pejabat di lingkungan Dinas dan RSUD dapat ditunjuk sebagai wajib

pungut retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

(3) Penunjukan wajib pungut sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

ditetapkan oleh Bupati berdasarkan ketentuan peraturan perundang-

undangan yang berlaku.

Bagian Ketujuh

Masa Retribusi Dan Saat Retribusi Terutang

Pasal 49

Masa retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas

waktu wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa umum dari Pemerintah

Daerah.

Pasal 50

Retribusi terutang adalah saat ditetapkannya SKRD atau dokumen lain yang

dipersamakan sebagai tanda bukti pembayaran retribusi.

25

Bagian Kedelapan

Tata Cara Pemungutan

Pasal 51

(1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan .

(2) Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipungut berdasarkan

SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

Bagian Kesembilan

Tata Cara Pembayaran

Pasal 52

(1) Pembayaran retribusi dilakukan di Sarana Pelayanan Kesehatan atau

tempat lain yang ditunjuk sesuai waktu yang ditentukan dengan

menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan dan

selanjutnya disetorkan ke Kas Daerah.

(2) Dalam hal pembayaran dilakukan ditempat lain yang ditunjuk

sebagaimana dimaksud pada ayat (1), maka hasil penerimaan retribusi

harus disetor ke Kas Daerah paling lambat satu hari kerja.

(3) Pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah bruto

dan harus dilakukan secara tunai/lunas.

(4) Pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberikan

tanda bukti pembayaran atau yang ditentukan bupati.

(5) Setiap pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dicatat dalam

buku penerimaan.

(6) Tatacara pembayaran, penyetoran dan tempat pembayaran retribusi

diatur oleh Bupati.

Bagian Kesepuluh

Tata Cara Penagihan Retribusi

Pasal 53

Penagihan dilakukan sesaat setelah wajib retribusi memperoleh pelayanan

kesehatan pada Sarana Pelayanan Kesehatan Milik Pemerintah Daerah.

Pasal 54

(1) Dalam hal wajib retribusi tidak dapat membayar retribusi terutang

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 52, maka pengeluaran surat teguran

atau peringatan atau surat lain yang sejenis sebagai awal tindakan

pelaksanaan penagihan Retribusi dikeluarkan 7 (tujuh) hari sejak jatuh

tempo pembayaran.

26

(2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal Surat Teguran atau

Surat Peringatan atau Surat lain yang sejenis yang disampaikan, Wajib

Retribusi harus melunasi Retribusi terutang.

(3) Surat Teguran atau Surat Peringatan atau Surat lain yang sejenis

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh Bupati atau

pejabat yang ditunjuk.

Bagian Kesebelas

Pengurangan, Keringanan Dan

Pembebasan Retribusi

Pasal 55

(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan

retribusi.

(2) Pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dengan memperhatikan

kemampuan wajib retribusi.

(3) Tatacara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi ditetapkan

oleh Bupati.

BAB X

SANKSI ADMINISTRASI

Pasal 56

(1) Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau

kurang bayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2%

(dua perseratus) setiap bulan dari besarnya retribusi yang terutang.

(2) Bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetor ke Kas Daerah.

BAB XI

KETENTUAN PIDANA

Pasal 57

(1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga

merugikan keuangan Daerah, diancam pidana kurungan paling lama 6

(enam) bulan dan/atau denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah

retribusi yang terutang.

(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.

27

BAB XII

PENYIDIKAN

Pasal 58

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah

diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan

tindak pidana di bidang Retribusi daerah sebagaimana dimaksud Undang-

Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

(2) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :

a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau

laporan berkenaaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah

agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas.

b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang

atau pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan

sehubungan dengan tindak pidana Retribusi Daerah.

c. menerima keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan

sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah.

d. memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain

serta melakukan penyitaan terhadap barang bukti tersebut.

e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti

pembukuan, pencatatan dan dokumen-dokumen lain serta melakukan

penyitaan terhadap bahan bukti tersebut.

f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka melaksanakan tugas

penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah.

g. menyuruh berhenti, melarang seseorang meninggalkan ruangan atau

tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa

identitas orang atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud

pada huruf e.

h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi

Daerah.

i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai

tersangka atau saksi.

j. menghentikan penyidikan.

k. melakukan tindakan yang lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan

tindak pidana di bidang Retribusi Daerah menurut hukum yang dapat

dipertanggungjawabkan.

(3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan

dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada

Penuntut Umum sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-

Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

28

BAB XIII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 59

Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada sarana pelayanan kesehatan milik Pemerintah Daerah dilakukan oleh Bupati melalui Dinas dan RSUD.

BAB XIV KETENTUAN PENUTUP

Pasal 60

Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 6 Tahun 2001 tentang Tarif Pelayanan di RSUD Unit Swadana Kabupaten Pekalongan (Lembaran Darah Kabupaten Pekalongan Tahun 2001 Nomor 6) dan Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 6 Tahun 2006 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 5 Tahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat (Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2006 Nomor 6) serta petunjuk teknis dan seluruh perubahannya, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 61

Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya diatur lebih lanjut oleh Bupati.

Pasal 62

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan.

Ditetapkan di Kajen pada tanggal 30 Juni 2009

BUPATI PEKALONGAN,

Ttd. SITI QOMARIYAH

Diundangkan di Kajen Pada tanggal 1 Agustus 2009

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN

ttd

SUSIYANTO LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN TAHUN 2009

NOMOR 8

Salinan sesuai aslinya, Kepala Bagian Hukum

Setda Kabupaten Pekalongan

Bambang Supriyadi, SH, M.Hum. Penata Tk. I

NIP. 500 084 340 / 19630308 198701 1 003

29

PENJELASAN ATAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN NOMOR 10 TAHUN 2009

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN PADA SARANA PELAYANAN KESEHATAN

MILIK PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

I. PENJELASAN UMUM

Sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 8 Tahun 2008

tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah

(Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2008 Nomor 8). Salah satunya

adalah urusan kesehatan, Pemerintah daerah mempunyai kewajiban

menyelenggarakan pelayanan kesehatan, meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

dan melindungi masyarakat penerima jasa pelayanan kesehatan yang sesuai

dengan kebutuhan masyarakat pada umumnya dan masyarakat kabupaten

Pekalongan khususnya.

Yang mendasari pembuatan peraturan daerah ini adalah adanya tuntutan

masyarakat akan pelayanan kesehatan sangat tinggi dan memerlukan peningkatan

pelayanan kesehatan yang prima dan terjangkau,kemjuan iptek yang sangat pesat

pelayanan kesehatan harus memanfaatkan untuk peningkatan pelayanan

kesehatan, bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat perlu

dilaksanakan pelayanan kesehatan secara terpadu, menyeluruh/ komprehensif dan

optimal, bahwa perlu ada kesatuan manajemen pelayanan kesehatan yang

berpedoman pada sistem rujukan, bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

tersebut di atas perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Pelayanan Kesehatan

Pada Sarana Pelayanan Kesehatan Milik Pemerintah Kabupaten Pekalongan.

Maksud penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada sarana pelayanan

kesehatan milik Pemerintah Kabupaten Pekalongan yaitu untuk meningkatkan

derajat kesehatan masyarakat sedanghan tujuannya adalah:Terwujudnya

peningkatan keterjangkauan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan;

Terwujudnya peningkatan tingkat pemanfaatan sarana pelayanan kesehatan Milik

Pemerintah Kabupaten Pekalongan ; Terdorongnya perubahan perilaku pola

pencarian pengobatan pada masyarakat.

Sebagai upaya seperti tersebut di atas telah dibuat peraturan daerah Nomor 10

tahun 2009 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Sarana Pelayanan Kesehatan

Milik Pemerintah Kabupaten Pekalongan mengantikan Peraturan Daerah

Kabupaten Pekalongan Nomor 6 Tahun 2001 tentang Tarif Pelayanan di RSUD Unit

Swadana Kabupaten Pekalongan dan Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan

30

Nomor 6 Tahun 2006 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten

Pekalongan Nomor 5 Tahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Pusat

Kesehatan Masyarakat.

II. PENJELASAN PASAL DEMI PASAL

Pasal 1 Cukup Jelas

Pasal 2

Cukup Jelas

Pasal 3 Cukup jelas

Pasal 4 Cukup jelas

Pasal 5 Cukup jelas

Pasal 6 Cukup jelas Pasal 7 Cukup jelas

Pasal 8 Cukup jelas

Pasal 9 Cukup jelas

Pasal 10

Ayat (1)

Cukup jelas

Ayat (2)

Cukup jelas

Ayat (3)

Huruf a

Rumah Sakit kelas C adalah Rumah sakit Umum yang

mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis empat

spesialistik dasar, yaitu spesialis Penyakit Dalam, spesialis

kesehatan Anak, spesialis Bedah dan spesialis Obstetri dan

Ginekologi.

Ayat (4)

31

Huruf a dan b

Rumah Sakit Pendidikan adalah rumah sakit yang

dipergunakan untuk tempat pendidikan tenaga medis S1, S2

dan atau S3.

Huruf c

Rumah Sakit kelas B adalah Rumah sakit Umum yang

mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis

sekurang-kurangnya 11 spesialistik dan sub spesialistik

terbatas.

Huruf d

Rumah Sakit kelas A adalah Rumah sakit Umum yang

mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis

spesialistik luas dan sub spesialistik luas.

Pasal 11 Cukup jelas


Pasal 13 Ayat (1)

Cukup jelas

Ayat (2) Yang dimaksud dengan sarjana kesehatan adalah seseorang yang telah lulus pendidikan strata/sarjana (S1) dibidang kesehatan yang telah diakui pemerintah dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Pasal 14

Cukup jelas

Pasal 15

Cukup jelas

Pasal 16

Cukup jelas

Pasal 17

Ayat (1) Sistem rujukan adalah suatu jaringan sistem pelayanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya penyerahan tanggungjawab secara timbal balik atas timbulnya suatu masalah dari suatu kasus atau masalaah kesehatan masyarakat, baik secara vertikal maupun

32

horisontal, kepada yang lebih kompeten, terjangkau dan dilakukan secara rasional.

Ayat (2) Cukup jelas

Pasal 18

Cukup jelas


Pasal 20

Cukup jelas

Pasal 21

Cukup jelas

Pasal 22

Cukup jelas

Pasal 23

Cukup jelas

Pasal 24

Cukup jelas

Pasal 25

Yang dimaksud kesepakatan adalah pelayanan kesehatan dilakukan setalah pasien mendapat penjelasan mengenai diagnosis dan tata cara tindakan medis; tujuan tindakan medis yang dilakukan; alternatif tindakan lain dan risikonya; risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan baik secara lisan maupun secara tertulis, kecuali tindakan mengandung risiko tinggi harus diberikan dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.

Pasal 26

Cukup jelas


Pasal 28

Cukup jelas

Pasal 29

Cukup jelas

Pasal 30

Cukup jelas

33

Pasal 31

Cukup jelas


Pasal 33

Cukup jelas


Pasal 35

Cukup jelas


Pasal 37

Cukup jelas


Pasal 39

Cukup jelas


Pasal 41

Cukup jelas



Pasal 44

Cukup jelas


Pasal 46

Cukup jelas


Pasal 48

Cukup jelas


34

Pasal 50

Cukup jelas





Pasal 55

Cukup jelas



Pasal 58 Cukup jelas Pasal 59

Cukup jelas




TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN NOMOR 6

35

LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPAEN PEKALONGAN NOMOR : 10 TAHUN 2009 TANGGAL : 30 JUNI 2009

A. BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS

DAN JARINGANYA DI KABUPATEN PEKALONGAN

NO JENIS PELAYANAN

TARIF

Jumlah

Jasa Sarana Jasa Pelayanan

I Rawat Jalan Puskesmas

Biaya Pelayanan Rawat Jalan 1.500 1.500 3.000

( Administrasi, pemeriksaan

dan obat)

II Biaya Rawat Inap

a. Sewa kamar / hari kelas III 7.500 7.500 15.000

Sewa kamar / hari kelas II 12.500 10.000 22.500

Sewa kamar / hari kelas I 15.000 15.000 30.000

b. Bangsal UGD 10.000 5.000 15.000

d. Asuhan Keperawatan 10.000 10.000

III TINDAKAN

1. Pertolongan Pertama

a. Debridemen luka 5.000 5.000 10.000

b. Jahitan kurang dari 5 7.500 7.500 15.000

c. Jahitan 5 sampai 10 10.000 10.000 20.000

d. Jahitan lebih dari 10 (

ditambah perjahitan Rp 1000,-

)

f. Cross Insisi 7.500 7.500 15.000

i. Ransel verband 10.000 10.000 20.000

j. Spalk 6.000 6.000 12.000

k.Gigitan Binatang 6.250 6.250 12.500

l. Luka Bakar 11.750 11.750 23.500

m. Lain-lain yang termasuk

ringan 5.000 5.000 10.000

n. RJP 5.000 5.000 10.000

2. Tindakan Umum

a. Perawatan Luka lama 5.000 5.000 10.000

b. Insisi dengan anestesi lokal 10.000 10.000 20.000

c. Insisi tanpa anestesi 6.250 6.250 12.500

d. Exterpasi Corpus Allenium 5.000 5.000 10.000

e. Lepas jahitan per kegiatan 5.000 5.000 10.000

f. Pasang Kateter 5.000 5.000 10.000

g. Lavement 5.000 5.000 10.000

h. Skorstain 5.000 5.000 10.000

i. Resusitasi 10.000 10.000 20.000

j. Sirkumsisi ( Khitan ) 50.000 50.000 100.000

k. Ektraksi kuku 7.500 7.500 15.000

l. Operasi kecil ( lipoma

aeteroma ) 25.000 25.000 50.000

m. Operasi Katarak 150.000 150.000 300.000

n. Pasang Infus 5.000 5.000 10.000

o. Tindik telinga sepasang 5.000 5.000 10.000

p. Penggunaan Oksigen Per

Liter 5.000 5.000 10.000

q. Nabulezer 5.000 5.000 10.000

r. EKG (eletrokardiograf) 7.500 7.500 15.000

s. Radiologi

a. Thorax / AP 10.000 15.000 25.000

b. Thorax AP/LAT 20.000 25.000 45.000

c. BNO tanpa kontas 10.000 15.000 25.000

36

d. Ekstremitas 10.000 15.000 25.000

3. Tindakan Kebidanan dan

KB

a. Persalinan Normal 125.000 125.000 250.000

b. Persalinan dengan penyulit 175.000 175.000 350.000

c. Manual Placenta 25.000 25.000 50.000

d. Tindakan ringan kebidanan 5.000 5.000 10.000

e. Pasang implant 7.500 7.500 15.000

f. Cabut Impalnt 10.000 10.000 20.000

g. Pasang IUD/ Spiral 10.000 10.000 20.000

h. Cabut IUD/Spiral 12.500 12.500 25.000

i. Curetase/Abourtus 50.000 50.000 100.000

j. Papssmear 12.500 12.500 25.000

k. Vasektomi 25.000 25.000 50.000

l. Suntik KB Mandiri 6.000 6.000 12.000

m. Tindakan pengalolaan bayi

baru lahir 12.500 12.500 25.000

n. Persalinan dengan resiko

tinggi yang ditangani

Puskesmas PONED 175.000 175.000 350.000

o. Deteksi Dini kamker rahim 7.500 7.500 15.000

p. Tindakan Creoterapi 25.000 25.000 50.000

q. Konsultasi Dokter Spesialis 5.000 10.000 15.000

IV TINDAKAN GIGI

A. Penambalan Gigi

Permanen

- Amalgam 10.000 10.000 20.000

- Glass ionomer 15.000 15.000 30.000

- Komposit / laser 20.000 20.000 40.000

b. Penambalan gigi susu

- Amalgam 7.500 7.500 15.000

- Glass ionomer 10.000 10.000 20.000

- Komposit / laser 15.000 15.000 30.000

c. Perawatan syaraf gigi

- Perawatan syaraf gigi vital

tiap tahap 5.000 5.000 10.000

- Perawatan syaraf gigi non

vital tiap tahap 6.250 6.250 12.500

d. Penambalan gigi sementara

- gigi permanen 6.250 6.250 12.500

- gigi susu 5.000 5.000 10.000

e. Pencabutan gigi susu

- dengan injeksi anestesi 7.500 7.500 15.000

- dengan topikal anestesi 6.250 6.250 12.500

f. Pencabutan gigi permanen

- tanpa penyulit 12.500 12.500 25.000

- dengan penyulit 25.000 25.000 50.000

g. Tindakan lain

- Pembersihan karang gigi

per rahang 10.000 10.000 20.000

- Grinding 5.000 5.000 10.000

- Jahit operasi kurang dari 5 7.500 7.500 15.000

- Jahit operasi 5 sampai 10 10.000 10.000 20.000

- Lepas jahitan operasi 5.000 5.000 10.000

- Incisi abses intra oral 7.500 7.500 15.000

- Incisi abses extra oral 25.000 25.000 50.000

- Perawatan pasca incisi 5.000 5.000 10.000

- Operasi Impected Mesio Angular 100.000 100.000 200.000

- Overculectomy 100.000 100.000 200.000

- Operasi epulis 25.000 25.000 50.000

- Kuretase dry socket 12.500 12.500 25.000

- Perawatan gigi abses 5.000 5.000 10.000

37

V Pemeriksaan Laboratorium

A Hematologi ( Darah )

1 Darah Lengkap Rp 1.750 Rp 1.500 Rp 3.250

2 Hb Sahli Rp 1.750 Rp 6.500 Rp 8.250

3 Hb. Hemoque Rp 1.750 Rp 1.500 Rp 3.250

4 Leukosit Rp 1.750 Rp 1.500 Rp 3.250

5 Eritrosit Rp 1.750 Rp 1.500 Rp 3.250

6 LED Rp 1.750 Rp 1.500 Rp 3.250

7 Hitung jenis / Diffcount Rp 2.250 Rp 2.000 Rp 4.250

8 Trombosit Rp 1.750 Rp 2.000 Rp 3.750

9 Hematokrit Rp 750 Rp 1.250 Rp 2.000

10 Retikulosit Rp 750 Rp 1.250 Rp 2.000

11 Hitung Eosinofil Rp 750 Rp 1.250 Rp 2.000

12 Golongan Darah Rp 2.000 Rp 1.500 Rp 3.500

13 Waktu perdarahan ( BT ) Rp 2.000 Rp 1.350 Rp 3.350

14 Waktu pembekuan ( CT ) Rp 2.000 Rp 1.350 Rp 3.350

B Urine

1 Reduksi I Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000

2 Reduksi II Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000

3 Reduksi sewaktu Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000

4 PH Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000

5 Protein Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000

6 Bilirubin Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000

7 Urobilin Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000

8 Urin Combur Rp 1.000 Rp 3.500 Rp 4.500

9 Urin Sedimen Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000

C Kimia Klinik

1 Gula Darah Rp 2.500 Rp 3.000 Rp 5.500

- Terumo

- Cair

2 Gula darah Stik Rp 2.500 Rp 3.900 Rp 6.400

Accuntrend

3 Cholesterol ( Stik ) Rp 500 Rp 5.500 Rp 6.000

4 Cholesterol ( Cair ) Rp 500 Rp 3.600 Rp 4.100

5 Trigliseride ( Stik ) Rp 500 Rp 6.600 Rp 7.100

6 Trigliseride ( Cair ) Rp 500 Rp 4.800 Rp 5.300

7 SGOT Rp 750 Rp 3.250 Rp 4.000

8 SGPT Rp 750 Rp 3.375 Rp 4.125

9 Asam Urat Rp 500 Rp 4.200 Rp 4.700

10 Ureum Rp 750 Rp 3.375 Rp 4.125

11 Creatinin Rp 750 Rp 3.375 Rp 4.125

12 Albumin Rp 750 Rp 2.750 Rp 3.500

13 Total Protein Rp 750 Rp 2.250 Rp 3.000

14 Bilirubin D / T Rp 750 Rp 5.750 Rp 6.500

15 HDL - LDL Rp 750 Rp 5.750 Rp 6.500

D Serologi

1 Dengue Blood Rp 750 Rp 32.750 Rp 33.500

Ig G dan Ig M

2 Test Kehamilan Rp 1.300 Rp 2.200 Rp 3.500

3 Widal ( 3 Jenis ) Rp 3.500 Rp 4.500 Rp 8.000

4 Narkoba ( 6 Parameter ) Rp 1.000 Rp 30.000 Rp 31.000

5 HBSAg Rp 1.750 Rp 5.250 Rp 7.000

6 Anti HBsAg Rp 1.000 Rp 10.250 Rp 11.250

7 ASTO Rp 1.000 Rp 10.250 Rp 11.250

E Mikrobiologi

1 BTA Paru Rp 2.300 Rp 1.700 Rp 4.000

2 BTA Kusta Rp 1.300 Rp 1.700 Rp 3.000

3 Malaria Rp 1.300 Rp 1.700 Rp 3.000

4 Faeces ( Telur cacing ) Rp 1.300 Rp 1.700 Rp 3.000

38

5 Mikrofilaria Rp 1.300 Rp 1.700 Rp 3.000

VI LAIN-LAIN

A. Pembuatan Visum et

Repertum

a. Visum luar hidup 3.750 3.750 7.500

b. Visum luar mati 7.500 7.500 15.000

B. Pengujian Kesehatan

a. Kir Pelajar/ Mahasiswa 2.000 2.000 4.000

b. Kir melamar pekerjaan/ pekerjaan lain 7.500 7.500 15.000

c. Kir calon pengantin 10.000 10.000 20.000

d. Kir Calon Haji tahap I 5.000 10.000 15.000

e. Kir Calon Haji tahap II 25.000 25.000 50.000

C. Surat Keterangan

Kematian 2.500 2.500 5.000

D. Sewa Ambulance

- kurang dari 30 km 25.000 25.000 50.000

- 31-50 km 35.000 35.000 70.000

- selebihnya per 1 km 1.000 1.000 2.000

Keterangan

Tarif retribusi untuk tindakan pada bayi baru lahir sebesar 50 % dari tindakan

Dokter atau Bidan yang melaksanakan

Jasa konsul Dokter sesuai

dengan jasa dokter

Tarif tindakan untuk penderita dibangsal rawat inap ditentukan sama dengan yang

lainnya

Jasa pemeriksaan laboratorium untuk penderita rawat inap sama dengan yang lain

Tarif tersebut belum termasuk bahan habis

pakai

B. BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

UPT LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN

NO JENIS PELAYANAN

JASA TARIF ( Rp

)

PRASARANA PELAYANAN

I PELAYANAN PEMERIKSAAN

LABORATORIUM A Hematologi ( Darah )

1 - Hb Sahli Rp 1.750 Rp 1.500 Rp 3.250

- Hb. Hemoque Rp 1.750 Rp 6.500 Rp 8.250

2 Leukosit Rp 1.750 Rp 1.500 Rp 3.250

3 Eritrosit Rp 1.750 Rp 1.500 Rp 3.250 4 LED Rp 1.750 Rp 1.500 Rp 3.250




8 Retikulosit Rp 750 Rp 1.250 Rp 2.000 9 Hitung Eosinofil Rp 750 Rp 1.250 Rp 2.000




B Urine

1 Reduksi I Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000

2 Reduksi II Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000

3 Reduksi sewaktu Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000

4 PH Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000

5 Protein Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000

39


7 Urobilin Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000

8 Urin Combur Rp 1.000 Rp 3.500 Rp 4.500


C Kimia Klinik

1 Gula Darah Rp 2.500 Rp 3.000 Rp 5.500 - Terumo

- Cair


Accuntrend

3 Cholesterol ( Stik ) Rp 500 Rp 5.500 Rp 6.000 4 Cholesterol ( Cair ) Rp 500 Rp 3.600 Rp 4.100



7 SGOT Rp 750 Rp 3.250 Rp 4.000

8 SGPT Rp 750 Rp 3.375 Rp 4.125 9 Asam Urat Rp 500 Rp 4.200 Rp 4.700

10 Ureum Rp 750 Rp 3.375 Rp 4.125


12 Albumin Rp 750 Rp 2.750 Rp 3.500

13 Total Protein Rp 750 Rp 2.250 Rp 3.000

14 Bilirubin D / T Rp 750 Rp 5.750 Rp 6.500

15 HDL - LDL Rp 750 Rp 5.750 Rp 6.500

D Serologi


Ig G dan Ig M

2 Test Kehamilan Rp 1.300 Rp 2.200 Rp 3.500



5 HBSAg Rp 1.750 Rp 5.250 Rp 7.000 6 Anti HBsAg Rp 1.000 Rp 10.250 Rp 11.250

7 ASTO Rp 1.000 Rp 10.250 Rp 11.250

E Mikrobiologi

1 BTA Paru Rp 2.300 Rp 1.700 Rp 4.000

2 BTA Kusta Rp 1.300 Rp 1.700 Rp 3.000 3 Malaria Rp 1.300 Rp 1.700 Rp 3.000



F Pemeriksaan Air

1 Fisik Rp 2.500 Rp 5.000 Rp 7.500

( Bau, Rasa, Suhu, Warna, Kekeruhan)

2 Bakteriologi Rp 2.500 Rp 8.500 Rp 11.000

3 Secara Kimiawi

a Total Hardnes Rp 2.500 Rp 21.000 Rp 23.500

b Chlorine Rp 2.500 Rp 2.000 Rp 4.500

c Chloride Rp 2.500 Rp 6.000 Rp 8.500

d Mangan Rp 2.500 Rp 2.500 Rp 5.000

e Flour Rp 2.500 Rp 6.000 Rp 8.500

f Fe Rp 2.500 Rp 4.000 Rp 6.500

g NO 2 sebagai Nitrit Rp 2.500 Rp 7.000 Rp 9.500

h NO 3 sebagai Nitrat Rp 2.500 Rp 7.000 Rp 9.500

i NH 4 Rp 2.500 Rp 8.000 Rp 10.500

j Cyanida Rp 2.500 Rp 6.000 Rp 8.500

k PH Rp 2.500 Rp 1.000 Rp 3.500

G Pemeriksaan Makmin

1 Borak Rp 1.500 Rp 3.500 Rp 5.000

2 Formalin Rp 1.500 Rp 3.500 Rp 5.000

3 Pewarna Rp 1.500 Rp 3.500 Rp 5.000

4 Pemanis ( Sakarin ) Rp 1.500 Rp 3.500 Rp 5.000

40

II

PELAYANAN

MOBILE

LABORATORIUM

A Hematologi ( Darah )

1 - Hb Sahli Rp 1.750 Rp 4.500 Rp 6.250

- Hb. Hemoque Rp 1.750 Rp 9.500 Rp 11.250 2 Leukosit Rp 1.750 Rp 4.500 Rp 6.250

3 Eritrosit Rp 1.750 Rp 4.500 Rp 6.250

4 LED Rp 1.750 Rp 4.500 Rp 6.250




8 Retikulosit Rp 750 Rp 4.250 Rp 5.000

9 Hitung Eosinofil Rp 750 Rp 4.250 Rp 5.000




B Urine

1 Reduksi I Rp 1.000 Rp 4.000 Rp 5.000

2 Reduksi II Rp 1.000 Rp 4.000 Rp 5.000 3 Reduksi sewaktu Rp 1.000 Rp 4.000 Rp 5.000

4 PH Rp 1.000 Rp 4.000 Rp 5.000

5 Protein Rp 1.000 Rp 4.000 Rp 5.000


7 Urobilin Rp 1.000 Rp 4.000 Rp 5.000 8 Urin Combur Rp 1.000 Rp 6.500 Rp 7.500


C Kimia Klinik

1 Gula Darah Rp 2.500 Rp 6.000 Rp 8.500

- Terumo - Cair


Accuntrend

3 Cholesterol ( Stik ) Rp 500 Rp 8.500 Rp 9.000

4 Cholesterol ( Cair ) Rp 500 Rp 6.600 Rp 7.100



7 SGOT Rp 750 Rp 6.250 Rp 7.000

8 SGPT Rp 750 Rp 6.375 Rp 7.125

9 Asam Urat Rp 500 Rp 7.200 Rp 7.700

10 Ureum Rp 750 Rp 6.375 Rp 7.125


12 Albumin Rp 750 Rp 5.750 Rp 6.500

13 Total Protein Rp 750 Rp 5.250 Rp 6.000 14 Bilirubin D / T Rp 750 Rp 8.750 Rp 9.500

15 HDL - LDL Rp 750 Rp 8.750 Rp 9.500

D Serologi


Ig G dan Ig M 2 Test Kehamilan Rp 1.300 Rp 5.200 Rp 6.500



5 HBSAg Rp 1.750 Rp 8.250 Rp 10.000

6 Anti HBsAg Rp 1.000 Rp 13.250 Rp 14.250 7 ASTO Rp 1.000 Rp 13.250 Rp 14.250

E Mikrobiologi

1 BTA Paru Rp 2.300 Rp 4.700 Rp 7.000

2 BTA Kusta Rp 1.300 Rp 4.700 Rp 6.000

3 Malaria Rp 1.300 Rp 4.700 Rp 6.000



41

F Pemeriksaan Air

1 Fisik Rp 2.500 Rp 8.000 Rp 10.500

Bau, Rasa, Suhu, Warna,

Kekeruhan 2 Bakteriologi Rp 2.500 Rp 11.500 Rp 14.000

3 Secara Kimiawi

a Total Hardnes Rp 5.000 Rp 23.500 Rp 28.500

b Chlorine Rp 5.000 Rp 4.500 Rp 9.500

c Chloride Rp 5.000 Rp 8.500 Rp 13.500 d Mangan Rp 5.000 Rp 5.000 Rp 10.000

e Flour Rp 5.000 Rp 8.500 Rp 13.500

f Fe Rp 5.000 Rp 6.500 Rp 11.500

g NO 2 sebagai Nitrit Rp 5.000 Rp 9.500 Rp 9.500

h NO 3 sebagai Nitrat Rp 5.000 Rp 9.500 Rp 14.500

i NH 4 Rp 5.000 Rp 10.500 Rp 15.500

j Cyanida Rp 5.000 Rp 8.500 Rp 13.500 k PH Rp 5.000 Rp 3.500 Rp 8.500

G Pemeriksaan Makmin Rp 6.500 Rp 8.500 Rp 15.000

1 Borak Rp 6.500 Rp 8.500 Rp 15.000

2 Formalin Rp 6.500 Rp 8.500 Rp 15.000

3 Pewarna Rp 6.500 Rp 8.500 Rp 15.000 4 Pemanis ( Sakarin ) Rp 6.500 Rp 8.500 Rp 15.000

NB

: Tarif tersebut belum Reagent dan bahan habis

pakai.

C. BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT PEMERINTAH TIPE C DAN D

I. Rawat Jalan

A. Pemeriksaan.

No. Katagori Jasa Jasa Tarif

Pelayanan Sarana Pelayanan ( Rp. )

1 2 3 4 5

1 Poli Umum 5.000 10.000 15.000

2 Poli Spesialis 5.000 15.000 20.000

3 Poli Gigi 5.000 10.000 15.000

Keterangan :

1 Tarif tersebut untuk 1 (satu)

kali Pemeriksaan.

2 Tarif tersebut belum termasuk Tindakan Medis, Pemeriksaan Penunjang, Obat & Bahan Habis

Pakai.

3 Tarif Konsultasi Paviliun 3

kali lipat tarif dasar

B. Tindakan Rawat Jalan

1. Tarif tindakan di Poliklinik Spesialis



1 2 3 4 5

1 Sederhana 5.000 20.000 25.000

2 Kecil 10.000 45.000 55.000

3 Sedang 20.000 100.000 120.000

2. Tarif tindakan di poliklinik gigi dan mulut



42

1 2 3 4 5

1 Sederhana 6.500 10.000 16.500

2 Kecil 1 10.000 20.000 30.000

3 Kecil 2 20.000 30.000 50.000

4 Sedang 28.000 50.000 78.000

Catatan :

1.

Tarif pelayanan tindakan medis tersebut diatas adalah untuk satu

kali tindakan.

2.

Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis di Poliklinik yang bersifat amat segera/

Cito ditambah

25 % dari tarif masing-masing katagori

pelayanan.

3. Tarif tindakan paviliun 2 kali tarif dasar

3. Tarif Hemodialisa


Pelayanan Sarana Pelayanan (Rp.)

1 2 3 4 5

1. Non VIP 140.000 200.000 340.000

2. VIP 140.000 260.000 400.000

3 VVIP 140.000 300.000 440.000

Catatan :

1.

Tarif tersebut diatas adalah untuk satu kali

tindakan.

2

Tarif tersebut belum termasuk

bahan habis pakai.

3. Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis yang bersifat amat segera ditambah

25 % dari tarif masing-masing katagori pelayanan dan kelas

perawatannya.

4.

Tarif pelayanan tindakan medis pasien rawat inap menyesuaikan kelas

perawatannya.

5.

Obat dan bahan habis pakai untuk tindakan operatif akan

diresepkan.

4. Tarif tindakan medis non operatif.



1 2 3 4 5

1 Sederhana 3.150 6.750 9.900

2 Kecil 4.500 8.550 13.050

3 Sedang 8.550 19.800 28.350

Catatan :

1.

Tarif pelayanan tindakan medis non operatif tersebut diatas adalah untuk satu

kali tindakan.

2.

Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis operatif non operatif yang bersifat amat

segera

ditambah 25 % dari tarif masing-masing

katagori pelayanan.

II. Rawat Darurat.

1. Pemeriksaan.



1 2 3 4 5

1 Dokter Umum 5.000 15.000 20.000

43

2 Dokter Spesialis 5.000 25.000 30.000

3 Dokter Gigi dan Mulut 5.000 15.000 20.000

2. Tindakan Medis di IGD.



1 2 3 4 5

1 Sederhana 5.000 10.000 15.000

3 Kecil 10.000 15.000 25.000

4 Sedang 30.000 40.000 70.000

Catatan :

1.

Tarif pelayanan tindakan medis operatif tersebut diatas adalah untuk satu kali

tindakan.

2.

Tarif pelayanan tindakan medis rawat inap menyesuaikan kelas

perawatannya

3


bahan habis pakai.

4

Tarif tindakan medis non operatif di IGD disesuakan dengan tarif tindakan medis non operatif

rawat jalan

III. Akomodasi Rawat Inap

No. Kelas Tarif

( Rp. )

1 2 3

1 III 9.450

2 II. 18.900

3 I. 37.800

5 VIP. 113.400

6 VVIP. 135.000

150.000

Catatan :

1.

Tarif tersebut diatas belum termasuk biaya

makan / gizi.

2. Setiap pasien rawat inap dikenakan biaya adminsitrasi kelas III s/d kelas II : Rp. 5.000,- Kelas I

sebesar Rp. 10.000,- untuk pasien ruang Intensif dan untuk VIP sebesasr Rp.

15.000,-

3.

Khusus bagi penderita rawat inap kleas I, dan VIP terlebih dahulu diwajibkan

membayar dimuka

biaya perawatan yang diperhitungkan selama 5 ( lima ) hari

perawatan.

4.

Apabila waktu 5 ( lima ) hari sebagaimana dimaksud pada point 2 berakhir dan rawat inap

diteruskan,

penderita diwajibkan membayar perawatan untuk 5 (lima) hari berikutnya dan demikian

seterusnya.

5.

Jumlah hari rawat inap dihitung mulai penderita masuk rawat inap sampai dengan penderita

keluar dari RSU

6.

Bayi normal dan sehat yang dilahirkan di RSUD dikenakan tarif rawat inap sebesar 50 % ( lima

puluh

persen ) dari tarif kelas perawatan yang

ditempati ibunya.

7.

Untuk bayi bermasalah yang memerlukan perawatan khusus dikenakan biaya rawat inap sebesar

tarif

kelas perawatan yang

ditempati ibunya.

8.

Penunggu pasien dkenakan biaya akomodasi sebesasr Rp. 5.000,-

setiap hari.

Visite / Konsul.

No. Katagori Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif

Pelayanan ( Rp. )

1 2 3 4 5

A. Dokter Spesialis.

III 9.000 13.500 22.500

II. 9.000 20.250 29.250

44

I. 9.000 27.000 36.000

VIP 9.000 40.500 49.500

VVIP 9.000 54.000 63.000

B. Dokter Sub Spesialis

III 9.000 27.000 36.000

II. 9.000 40.500 49.500

I. 9.000 54.000 63.000

VIP 9.000 81.000 90.000

VVIP 9.000 108.000 117.000

C. Dokter Umum/Gigi.

III 9.000 7.200 16.200

II. 9.000 10.800 19.800

I. 9.000 14.400 23.400

VIP 9.000 21.600 30.600

VVIP 9.000 28.800 37.800

Catatan :

1.

Tarif tersebut diatas adalah tarif untuk satu kali

pemeriksaan/konsultasi.

2.

Konsultasi medis per telpon dihitung sama dengan satu kali konsultasi/visite dan maksimal

dipungut

satu kali dalam 24 jam sejak

konsultasi terakhir.

Pelayanan Makanan Pasien



1 2 3 4 5

1 III 3.000 4.500 7.500

2 II 3.000 6.500 9.500

3 I 3.000 8.500 11.500

4 VIP 3.000 13.000 16.000

5 VVIP 3.000 17.000 20.000

Keterangan :

- Tarif tersebut untuk satu hari pelayanan gizi

IV Tarif Asuhan Keperawatan

No. U r a i a n

Kel

as

Jasa Sarana Jasa Tarif

Pelayanan (Rp.)

1 2 3 4 5 6

1 TINGGI III 9.000 15.000 24.000

II 9.000 19.000 28.000

I 9.000 24.000 33.000

VIP 9.000 30.000 39.000

VVIP 9.000 38.000 47.000

2 SEDANG III 7.000 10.000 17.000

II 7.000 13.000 20.000

I 7.000 16.000 23.000

VIP 7.000 20.000 27.000

VVIP 7.000 25.000 32.000

3 RENDAH III 5.000 7.000 12.000

II 5.000 10.000 15.000

I 5.000 11.000 16.000

VIP 5.000 14.000 19.000

VVIP 5.000 18.000 23.000

4 ICU III 15.000 25.000 40.000

45

II 15.000 32.000 47.000

I 15.000 40.000 55.000

VIP 15.000 50.000 65.000

VVIP 15.000 62.000 77.000

Catatan :

1.

Kriteria Asuhan Keperawatan Ketergantungan

Rendah :

* Kebersihan diri, mandi, ganti pakaian, makan minum dilakukan sendiri

* Ambulasi dengan

pengawasan minimal

* Observasi tanda - tanda vital dilakukan setiap

shief

* Pengobatan minimal, status

psikologis stabil

* Persiapan prosedur memerlukan pengobatan

2.


Sedang :

* Kebersihan diri dibantu,

makan minum dibantu

* Ambulasi dibantu,

pengobatan lebih dari sekali

* Observasi tanda - tanda vital dilakukan setiap shief

* Volly chateter, nake out put

dicatat.

* Klien dengan terpasang infus, persiapan pengobatan

memerukan prosedur

3.


Tinggi :

* Segala diberikan / dibantu

* Makan minum memerukan NGT, terapi

intravena.

* Pemakaian suction

* Gelisah / disorientasi

4.

Asuhan Keperawatan ICU : Asuhan

Keperawatan di ICU

V TARIF RAWAT INTENSIF PELAYANAN DI RUANG ICU

No.

Katagori Jasa Jasa Tarif


1 2 3 4 5

1 Pasien dari Kelas III 110.000 40.000 150.000

2 Pasien dari Kelas II 180.000 46.000 226.000

3 Pasien dari Kelas I 250.000 50.000 300.000

4 Pasien dari Kelas VIP 275.000 60.000 335.000

5 Pasien dari Kelas VVIP 330.000 70.000 400.000

Keterangan :

1 Tarif tersebut untuk satu hari

perawatan

2 Tarif tersebut tidak termasuk makan/minum, asuhan keperawatan,

penggunaan paket instrumentasi ICU, kecuali untuk ventilator

diberi tarif khusus

Penderita IGD / Ruangan kelas III yg

dimasukkan ke ICU ,

tarif disesuaikan dg tarif kls II

4 tarif tersebut belum termasuk obat, oksigen, tindakan medis, penunjang medis, bahan habis pakai

5 Bila diperlukan rawat bersama,maka besaran jasa dokter tersebut masing-masing sebesar jasa

medis

46

VI PENGGUNAAN ALAT VENTILATOR

No.

Katagori Jasa Jasa Tarif


1 2 3 4 5

1 kelas 2 100.000 30.000 130.000

2 kelas 1 120.000 35.000 155.000

3 kelas VIP 130.000 50.000 180.000

4 kelas VVIP 150.000 60.000 210.000

VII TINDAKAN MEDIS

a. Tindakan Medis Operatif

Umum

No.

Katagori Kelas

Jasa Jasa Tarif


1 2 3 4 5 6

1 Kecil III 25.000 130.000 155.000

II 35.000 162.500 197.500

I 45.000 195.000 240.000

VIP 50.000 242.500 292.500

VVIP 55.000 300.000 355.000

2 Sedang III 100.000 440.000 540.000

II 125.000 450.000 575.000

I 150.000 500.000 650.000

VIP 175.000 600.000 775.000

VVIP 200.000 700.000 900.000

3 Besar III 150.000 600.000 750.000

II 175.000 700.000 875.000

I 200.000 800.000 1.000.000

VIP 350.000 930.000 1.280.000

VVIP 400.000 1.000.000 1.400.000

4 Khusus III 200.000 880.000 1.080.000

II 300.000 1.000.000 1.300.000

I 350.000 1.200.000 1.550.000

VIP 600.000 1.400.000 2.000.000

VVIP 650.000 1.500.000 2.150.000

1 Tarif tersebut untuk satu kali

Pelayanan.

2 Tarif tersebut belum termasuk Obat & Bahan

Habis Pakai.

3 Tarif Tindakan Operatif Cito (amat Segera), Jasa Pelayanan

ditambah 25 %

4 Bila Pasien Pindah Kelas, Tindakan Medis diperhitungkan dari Kelas Tertinggi

yang ditempati.

5

Tindakan minimal infasif masuk tindakan

khusus kelas II

b. Tindakan Medis Non Operatif

No.

Katagori Kelas

Jasa Jasa Tarif


1 2 3 4 5 6

1 Sederhana III 2.250 10.800 13.050

II 2.250 12.600 14.850

I 3.600 15.300 18.900

VIP 4.500 18.000 22.500

VVIP 5.400 22.500 27.900

2 Kecil III 4.500 27.000 31.500

II 6.300 36.000 42.300

I 7.650 49.500 57.150

VIP 11.250 58.500 69.750

47

VVIP 15.300 67.500 82.800

3 Sedang III 7.200 38.700 45.900

II 9.000 49.500 58.500

I 11.250 58.500 69.750

VIP 13.500 67.500 81.000

VVIP 18.900 76.500 95.400

4 Besar III 13.500 85.500 99.000

II 22.500 90.000 112.500

I 27.000 108.000 135.000

VIP 31.500 121.500 153.000

VVIP 45.000 135.000 180.000

Keterangan :

1 Tindakan Medis Non Operatif tersebut belum termasuk Obat & Bahan Habis

Pakai.

2 Bila dilaksanakan dengan Anestesi maka dikenakan tambahan Tarif sesuai Tindakan Medis

Operatif

dengan Kategori sama.


Pelayanan.

VIII PELAYANAN KEBIDANAN

A PELAYANAN TINDAKAN

KEBIDANAN

No.

Katagori Kelas

Jasa Jasa Tarif


1 2 3 4 5 6

1 Kecil III 25.000 130.000 155.000

II 30.000 150.000 180.000

I 35.000 170.000 205.000

VIP 40.000 200.000 240.000

VVIP 55.000 300.000 355.000

2 Sedang III 100.000 440.000 540.000

II 125.000 450.000 575.000

I 150.000 500.000 650.000

VIP 175.000 600.000 775.000

VVIP 200.000 700.000 900.000

3 Besar III 150.000 600.000 750.000

II 175.000 700.000 875.000

I 200.000 800.000 1.000.000

VIP 350.000 930.000 1.280.000

VVIP 400.000 1.000.000 1.400.000

4 Khusus III 200.000 880.000 1.080.000

II 300.000 1.000.000 1.300.000

I 350.000 1.200.000 1.550.000

VIP 600.000 1.400.000 2.000.000

VVIP 650.000 1.500.000 2.150.000

Keterangan :


Pelayanan.

2 Tarif tersebut belum termasuk Obat, & Bahan

Habis Pakai.

3 Tarif Tindakan Operatif Cito (amat Segera), Jasa Pelayanan

ditambah 25 %

4 Bila Pasien Pindah Kelas, Tindakan Medis diperhitungkan dari Kelas Tertinggi

yang ditempati.

5 Jasa medis operatif anak hanya pada tindakan

sectio caesaria

B PELAYANAN PERSALINAN

No.

Katagori Kelas

Jasa Jasa Tarif


48

1 2 3 4 5 6

1 Persalinan Normal III 92.000 138.000 230.000

II 128.000 192.000 320.000

I 168.000 252.000 420.000

VIP 228.000 342.000 570.000

VVIP 312.000 468.000 780.000

2 Persalinan dengan III 112.000 168.000 280.000

Penyulit Sedang II 156.000 234.000 390.000

I 200.000 300.000 500.000

VIP 270.000 405.000 675.000

VVIP 360.000 540.000 900.000

3 Persalinan dengan III 140.000 210.000 350.000

Penyulit Berat II 196.000 294.000 490.000

I 252.000 378.000 630.000

VIP 342.000 513.000 855.000

VVIP 456.000 684.000 1.140.000

Keterangan :

1 Tarif tersebut belum termasuk Obat & Bahan

Habis Pakai.

2 Bila dilaksanakan dengan Anestesi, maka dikenakan tambahan Tarif sesuai Tindakan Medis

Operatif

dengan Kategori yang Sama.

3 Bila Pasien Pindah Kelas, maka Tindakan Medis diperhitungkan dari Kelas Tertinggi yang

ditempati.

IX PENUNJANG MEDIK

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No

Jenis Kelas

Jasa Jasa Tarif

Pemeriksaan Sarana Pelayanan ( Rp. )

1 2 3 4 5 6

1 Hematologi III 500 1.500 2.000

per parameter II 600 1.900 2.500

I 700 2.300 3.000

VIP 1.000 3.000 4.000

VVIP 1.200 3.600 4.800

2 Hb Cyanmeth III 2.000 4.000 6.000

II 2.100 5.900 8.000

I 2.500 7.500 10.000

VIP 3.000 10.000 13.000

VVIP 3.600 12.000 15.600

3 Darah Lengkap III 2.000 6.000 8.000

Auto Analizer II 2.100 7.900 10.000

I 2.500 9.500 12.000

VIP 3.000 12.000 15.000

VVIP 3.600 14.400 18.000

4 Golongan Darah III 500 1.500 2.000

II 600 1.900 2.500

I 700 2.300 3.000

VIP 1.000 3.000 4.000

VVIP 1.200 3.600 4.800

5 Tes Kehamilan III 2.000 3.000 5.000

II 2.100 4.900 7.000

I 2.500 6.000 8.500

VIP 3.000 7.000 10.000

VVIP 3.600 8.400 12.000

6 Preparat dengan III 2.000 5.000 7.000

Pengecatan II 2.300 5.700 8.000

( Malaria, BTA, Kusta, I 2.500 6.500 9.000

Jamur ) VIP 3.000 8.000 11.000

49

VVIP 3.600 9.600 13.200

7 Serologi III 2.000 7.000 9.000

( VDRL, Widal, ASTO, II 2.100 8.900 11.000

CRP, RF ) I 2.500 10.500 13.000

VIP 3.000 12.000 15.000

VVIP 3.600 14.400 18.000

8 Kimia Klinik Sedang III 2.000 5.000 7.000

( Gula, OT, PT, Chol, UA, II 2.100 5.900 8.000

TP, Alb, Ur, Cre ) I 2.500 6.500 9.000

VIP 3.000 8.000 11.000

VVIP 3.600 9.600 13.200

9 Kimia Klinik Canggih III 2.000 5.500 7.500

( Tg, ALP, GGT, Bil T, II 2.100 6.400 8.500

Bil D, HDL LDL, CKMB ) I 2.500 7.000 9.500

VIP 3.000 8.500 11.500

VVIP 3.600 10.200 13.800

10 Imunologi - Serologi III 3.000 10.000 13.000

( HBS-Ag, Anti HBS, HIV, II 3.500 12.500 16.000

DB Ig G Ig M, Ig G Anti TB ) I 4.000 15.000 19.000

VIP 5.000 17.000 22.000

VVIP 6.000 20.400 26.400

11 Urin Lengkap III 2.000 6.000 8.000

II 2.100 7.900 10.000

I 2.500 9.500 12.000

VIP 3.000 12.000 15.000

VVIP 3.600 14.400 18.000

12 Feses Lengkap III 2.000 6.000 8.000

II 2.100 7.900 10.000

I 2.500 9.500 12.000

VIP 3.000 12.000 15.000

VVIP 3.600 14.400 18.000

13 Elektrolit III 3.000 15.000 18.000

II 3.500 16.500 20.000

I 4.000 18.000 22.000

VIP 5.000 20.000 25.000

VVIP 6.000 24.000 30.000

14 Narkoba III 3.000 15.000 18.000

II 3.500 16.500 20.000

I 4.000 18.000 22.000

VIP 5.000 20.000 25.000

VVIP 6.000 24.000 30.000

Keterangan :

1. Tarif tersebut untuk satu

kali pemeriksaan.

2. Pasien rawat jalan disesuaikan dengan tarif

kelas II.

3. Bila ada tambahan jenis pemeriksaan baru, tarif akan di

tentukan kemudian.

4. Tarif belum termasuk

bahan habis pakai.

B. PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK

No Jenis

Kelas Jasa Jasa Tarif


1 2 3 4 5 6

1 THORAX

III 9.000 15.000 24.000

II 9.000 16.500 25.500

I 9.000 18.000 27.000

VIP 9.000 19.500 28.500

VVIP 9.000 23.400 32.400

2 III 18.000 30.000 48.000

THORAX II 18.000 33.000 51.000

50

AP/LAT I 18.000 36.000 54.000

VIP 18.000 39.000 57.000

VVIP 18.000 46.800 64.800

3 BNO

III 9.000 15.000 24.000

II 9.000 16.500 25.500

I 9.000 18.000 27.000

VIP 9.000 19.500 28.500

VVIP 9.000 23.400 32.400

4

III 18.000 30.000 48.000

BNO II 18.000 33.000 51.000

2 POSISI I 18.000 36.000 54.000

VIP 18.000 39.000 57.000

VVIP 18.000 46.800 64.800

5 PELVIS

III 9.000 15.000 24.000

II 9.000 16.500 25.500

I 9.000 18.000 27.000

VIP 9.000 19.500 28.500

VVIP 9.000 23.400 32.400

6

III 18.000 30.000 48.000

PELVIS II 18.000 33.000 51.000

AP/LAT I 18.000 36.000 54.000

VIP 18.000 39.000 57.000

VVIP 18.000 46.800 64.800

7

III 9.000 15.000 24.000

EXTRIMITAS II 9.000 16.500 25.500

1 POSISI I 9.000 18.000 27.000

VIP 9.000 19.500 28.500

VVIP 9.000 23.400 32.400

8

III 18.000 30.000 48.000

EXTRIMITAS II 18.000 33.000 51.000

2 POSISI I 18.000 36.000 54.000

VIP 18.000 39.000 57.000

VVIP 18.000 46.800 64.800

9

III 18.000 30.000 48.000

COLUMNA VERTEBRA II 18.000 33.000 51.000

2 POSISI I 18.000 36.000 54.000

VIP 18.000 39.000 57.000

VVIP 18.000 46.800 64.800

10

III 36.000 50.000 86.000

COLUMNA VERTEBRA II 36.000 55.000 91.000

4 POSISI I 36.000 60.000 96.000

VIP 36.000 65.000 101.000

VVIP 36.000 78.000 114.000

11

III 18.000 30.000 48.000

CRANIUM / II 18.000 33.000 51.000

SPN I 18.000 36.000 54.000

VIP 18.000 39.000 57.000

VVIP 18.000 46.800 64.800

12

III 27.000 45.000 72.000

MASTOID / TMJ / II 27.000 49.500 76.500

ORBITA I 27.000 54.000 81.000

VIP 27.000 58.500 85.500

VVIP 27.000 70.200 97.200

13

III 36.000 75.000 111.000

OSEFAGUS / II 36.000 82.500 118.500

OMD I 36.000 90.000 126.000

VIP 36.000 97.500 133.500

VVIP 36.000 117.000 153.000

14 III 45.000 75.000 120.000

COLON IN LOOP / II 45.000 82.500 127.500

51

FOLLOW THROUGH I 45.000 90.000 135.000

VIP 45.000 97.500 142.500

VVIP 45.000 117.000 162.000

15

III 45.000 75.000 120.000

CYSTOGRAFI / II 45.000 82.500 127.500

URETRCYSTOGRAFI I 45.000 90.000 135.000

VIP 45.000 97.500 142.500

VVIP 45.000 117.000 162.000

16

III 45.000 75.000 120.000

FISTULOGRAFI / II 45.000 82.500 127.500

GENITOGRAFI I 45.000 90.000 135.000

VIP 45.000 97.500 142.500

VVIP 45.000 117.000 162.000

17 BNO-IVP

III 45.000 75.000 120.000

II 45.000 82.500 127.500

I 45.000 90.000 135.000

VIP 45.000 97.500 142.500

VVIP 45.000 117.000 162.000

18 BONE SURVEY III 90.000 150.000 240.000

II 90.000 165.000 255.000

I 90.000 180.000 270.000

VIP 90.000 195.000 285.000

VVIP 90.000 234.000 324.000

Keterangan :

1

Tarif tersebut untuk satu kali

Pemeriksaan.

2

Tarif tersebut belum termasuk Bahan Habis

Pakai.

3

Bila ada tambahan Jenis Pemeriksan Baru, Tarif akan ditentukan

kemudian.

4

Tarif Cito ditambah 1 (satu)

kali Jasa Pelayanan.

C. Tarif Pelayanan Diagnostik & Tindakan Khusus.

No

Jenis Kelas

Jasa Jasa Tarif


1 2 3 4 5 6

1 U S G III 34.000 26.000 60.000

II 34.000 33.500 67.500

I 34.000 43.000 77.000

VIP 34.000 46.000 80.000

VVIP 34.000 55.200 89.200

2 E K G III 10.500 24.500 35.000

II 12.000 28.000 40.000

I 13.500 31.500 45.000

VIP 15.000 35.000 50.000

VVIP 16.500 38.500 55.000

3 Vasculer doppler / TCD III 32.000 128.000 160.000

( Transcranial Doppler ) II 36.000 144.000 180.000

I 40.000 160.000 200.000

VIP 44.000 176.000 220.000

VVIP 48.000 192.000 240.000

4 Doppler ( Kandungan ) III 67.500 50.000 117.500

II 67.500 100.000 167.500

I 67.500 150.000 217.500

VIP 67.500 200.000 267.500

VVIP 67.500 250.000 317.500

52

No

Jenis Kelas

Jasa Jasa Tarif


1 2 3 4 5 6

5 EEG dan Brain - III 32.000 128.000 160.000

Mapping II 36.000 144.000 180.000

I 40.000 160.000 200.000

VIP 44.000 176.000 220.000

VVIP 48.000 192.000 240.000

6 AUDIOMETRI III 10.000 9.500 19.500

II 15.000 15.000 30.000

I 20.000 21.000 41.000

VIP 29.000 27.000 56.000

VVIP 34.800 32.400 67.200

7 Slit Lamp & Opthal Moskope III 8.000 32.000 40.000

II 10.000 40.000 50.000

I 12.000 48.000 60.000

VIP 14.000 56.000 70.000

VVIP 16.000 64.000 80.000

8 Cauter Dermatologi III 6.000 8.000 14.000

II 8.000 12.000 20.000

I 15.000 16.000 31.000

VIP 27.000 31.000 58.000

VVIP 32.400 37.200 69.600

9 C T G III 10.000 17.500 27.500

II 12.500 22.500 35.000

I 17.500 32.500 50.000

VIP 28.000 52.000 80.000

VVIP 33.600 62.400 96.000

10 ENMG III 32.000 128.000 160.000

( Elektro Neuro Myografi) II 36.000 144.000 180.000

I 40.000 160.000 200.000

VIP 44.000 176.000 220.000

VVIP 48.000 192.000 240.000

11 Infant Warmer - III 10.000 7.500 17.500

Incubator II 14.000 11.000 25.000

I 15.000 15.500 30.500

VIP 20.000 20.000 40.000

VVIP 24.000 24.000 48.000

12 Blue Light III 10.000 7.500 17.500

II 14.000 11.000 25.000

I 15.000 15.500 30.500

VIP 20.000 20.000 40.000

VVIP 24.000 24.000 48.000

Keterangan :


Pemeriksaan.

2 Tarif tersebut belum termasuk Bahan Habis

Pakai.

3 Bila ada tambahan Jenis Pemeriksan Baru, Tarif akan ditentukan kemudian.

4 Tarif Cito ditambah 1 (satu)

kali Jasa Pelayanan.

D. Tarif Tindakan Spesialis Rehab Medik dan Fisioterapi.

No

Jenis Kelas

Jasa Jasa Tarif


1 2 3 4 5 6

I SEDERHANA

1 Latihan Lokal III 3.000 6.000 9.000

53

II 5.000 7.500 12.500

I 7.000 10.000 17.000

VIP 9.500 17.000 26.500

VVIP 11.400 20.400 31.800

2 Latihan General III 5.000 7.500 12.500

II 7.000 10.500 17.500

I 9.000 17.500 26.500

VIP 11.500 23.500 35.000

VVIP 13.800 28.200 42.000

No

Jenis Kelas

Jasa Jasa Tarif


1 2 3 4 5 6

3 Latihan Gymnasium III 3.000 6.000 9.000

II 5.000 7.500 12.500

I 7.000 10.000 17.000

VIP 9.500 17.000 26.500

VVIP 11.400 20.400 31.800

4 Massage III 3.000 6.000 9.000

II 5.000 7.500 12.500

I 7.000 10.000 17.000

VIP 9.500 17.000 26.500

VVIP 11.400 20.400 31.800

5 Infra Red III 3.000 6.000 9.000

Microwave Diathermi II 5.000 7.500 12.500

I 7.000 10.000 17.000

VIP 9.500 17.000 26.500

VVIP 11.400 20.400 31.800

6 Chest Vibrator III 3.000 6.000 9.000

II 5.000 7.500 12.500

I 7.000 10.000 17.000

VIP 9.500 17.000 26.500

VVIP 11.400 20.400 31.800

II SEDANG

7 Cervical Traction III 5.000 7.500 12.500

II 7.000 10.500 17.500

I 9.000 17.500 26.500

VIP 11.500 23.500 35.000

VVIP 13.800 28.200 42.000

8 Lumbal Traction III 5.000 7.500 12.500

II 7.000 10.500 17.500

I 9.000 17.500 26.500

VIP 11.500 23.500 35.000

VVIP 13.800 28.200 42.000

9 Electrical Stimulation III 5.000 7.500 12.500

II 7.000 10.500 17.500

I 9.000 17.500 26.500

VIP 11.500 23.500 35.000

VVIP 13.800 28.200 42.000

10 TENS III 5.000 7.500 12.500

(Transcutaneus II 7.000 10.500 17.500

Electrical Nerve I 9.000 17.500 26.500

Stimulation ) VIP 11.500 23.500 35.000

VVIP 13.800 28.200 42.000

11 USD III 5.000 7.500 12.500

(Ultrasound Therapi) II 7.000 10.500 17.500

I 9.000 17.500 26.500

VIP 11.500 23.500 35.000

VVIP 13.800 28.200 42.000

54

12 SWD III 5.000 7.500 12.500

(Short Wave II 7.000 10.500 17.500

Diathermy) I 9.000 17.500 26.500

VIP 11.500 23.500 35.000

VVIP 13.800 28.200 42.000

13 MWD III 5.000 7.500 12.500

(Micro Wave II 7.000 10.500 17.500

Diathermy) I 9.000 17.500 26.500

VIP 11.500 23.500 35.000

VVIP 13.800 28.200 42.000

Keterangan :


tindakan

2 Tarif tersebut belum termasuk Bahan Habis

Pakai.

X Pelayanan Lain-lain.

A Konsultasi Remaja, Keluarga, Pelayanan Psikologi dan Tumbuh kembang Anak

No

Jenis

Jasa Jasa Tarif


1 2 3 4 5

1. Pemeriksaan Awal.

- Intake interview 3.375 10.125 13.500

- Psikhologi dasar. 5.625 16.875 22.500

- Psikhiatri dasar. 5.625 16.875 22.500

2. Konsultasi

- Psikhiatri/Psykholog 6.750 20.250 27.000

lanjutan 45 menit.

- Dokter ahli. 6.750 20.250 27.000

3. Tes/Pemeriksaan Lanjutan

- Tes Bendergestali 11.250 33.750 45.000

- Tes Rochaach 11.250 33.750 45.000

- Tes WAIS 11.250 33.750 45.000

- Test Tumbuh Kembang

anak 11.250 45.000 56.250

4. Terapi.

- Gestalt Terapi/ 45 menit. 11.250 33.750 45.000

- Suport Terapi/ 45 menit. 11.250 33.750 45.000

- Terapi perilaku/45 menit 11.250 33.750 45.000

- Terapi Kelompok/45 menit 11.250 33.750 45.000

- Marital Terapi/45 menit 11.250 33.750 45.000

- Famili Terapi 45 menit. 11.250 33.750 45.000

5. Psichotest.

- Seleksi/Promosi Karyawan. 11.250 33.750 45.000

- Untuk

penjurusan/minat/bakat 11.250 33.750 45.000

- Test Intelegensi 11.250 33.750 45.000

- Konsultasi tanpa tes

penunjang 11.250 33.750 45.000

- Konsultasi dengan test

psycho penunjang 11.250 33.750 45.000

B. Konsultasi Gizi.

No. Katagori Pelayanan Jasa Jasa Tarif Tarif

Kelas. Sarana Pelayanan ( Rp. ) Keraton

1 2 3 4 5

1 Pasien Rawat Jalan. 2.025 4.725 6.750 7.500

2 Pasien Rawat Inap.

III 2.025 4.725 6.750 7.500

55

II. 2.025 6.525 8.550 9.500

I. 2.025 8.325 10.350 11.500

VIP. 2.025 12.375 14.400 16.000

VVIP 2.025 15.975 18.000 20.000

C.

Biaya Praktek

Kerja/Bimbingan/Penelitian.

No.

Katagori

Pelayanan Jasa Jasa Tarif

Sarana Pelayanan ( Rp. )

1 2 3 4 5

1 Praktek Per Mahasiswa. 72.000 72.000 144.000

2

Praktek Per Siswa D3

Kesehatan/Bln. 45.000 45.000 90.000

3 Praktek Persiswa Kesehatan/Bulan. 22.500 22.500 45.000

4

Praktek Persiswa umum/non

Kes./Bulan. 11.250 11.250 22.500

5

Penelitian mahasiswa untuk

skripsi. 33.750 33.750 67.500

6

Praktek karyawan pemerintah

per org/bln. 22.500 22.500 45.000

7

Praktek karyawan swasta per

org/bln. 22.500 22.500 45.000

8

Penelitian per-siswa

Kesehatan per kegiatan 22.500 22.500 45.000

untuk karya tulis.

9

Penelitian per-siswa non

Kesehatan per 22.500 22.500 45.000

kegiatan untuk karya tulis.

10

Penelitian untuk thesis dll

perkegiatan. 90.000 90.000 180.000

11 Mahasiswa Asing praktek di RSUD/Bulan 90.000 90.000 180.000

No. Katagori Pelayanan Jasa Jasa Tarif


1 2 3 4 5

12

Penelitian Mahasiswa Asing

di RSUD/Bln. 112.500 112.500 225.000

13 Studi banding per peserta perhari. 9.000 9.000 18.000

14

Pendidikan perawat trampil

per peserta/bln 90.000 90.000 180.000

( tanpa akomodasi/konsumsi

).

15

Lokakarya, seminar,

simposium dll. 90.000 90.000 180.000

16

Program PPDS I per orang

perbulan 90.000 90.000 180.000

( tanpa akomodasi/konsumsi ).

D

Pelayanan Pemulasaraan

Jenazah

No. Katagori Pelayanan Jasa Sarana

Jasa

Pelayanan Tarif

Kelas. (Rp.) (Rp.) (Rp.)

1 2 3 4 5

1 Perawatan Jenazah.

56

III 46.800 135.000 181.800

II. 46.800 148.500 195.300

I. 46.800 162.000 208.800

VIP. 46.800 225.000 271.800

VVIP. 46.800 225.000 271.800

2 Konservasi/Pengawetan

Jenazah.

III 86.400 128.250 214.650

II. 86.400 132.750 219.150

I. 86.400 137.250 223.650

VIP. 86.400 146.250 232.650

VVIP. 86.400 160.650 247.050

3 Rekontruksi Jenazah.

III 33.750 101.250 135.000

II. 33.750 105.750 139.500

I. 33.750 110.250 144.000

VIP. 33.750 119.250 153.000

VVIP. 33.750 128.250 162.000

4 Penitipan Jenazah

dari RSUD per hari.

III 74.700 58.500 133.200

II. 74.700 63.000 137.700

I. 74.700 67.500 142.200

VIP. 74.700 76.500 151.200

VVIP. 74.700 85.500 160.200

5 Penitipan Jenazah dari

luar RSUD per hari.

III 74.700 63.000 137.700

II. 74.700 67.500 142.200

I. 74.700 72.000 146.700

VIP. 74.700 81.000 155.700

VVIP. 74.700 85.500 160.200

6 Pembongkaran Jenazah

108.000 215.100 323.100

7 Pemakaman Jenazah.

III 198.000 225.000 423.000

II. 198.000 234.000 432.000

I. 198.000 243.000 441.000

VIP. 198.000 270.000 468.000

VVIP. 198.000 315.000 513.000

8 Otopsi 1.800.000 1.800.000

9 Visum Jenazah.

III 13.500 31.500 45.000

II. 13.500 36.000 49.500

I. 13.500 40.500 54.000

VIP. 13.500 49.500 63.000

VVIP. 13.500 58.500 72.000

E

Pelayanan Ambulance/Mobil

Jenazah.

No.

Katagori

Pelayanan Tarif

( Rp. )

1 2 3

1 Sampai dengan jarak 10 Km. 75.000

57

2

Lebih dari 10 km dihitung

1km x harga bensin

F Pelayanan Mediko Legal.


Jasa Pelayanan Tarif

(Rp.) (Rp.) ( Rp. )

1 2 3 4 5

1 Pembongkaran Jenazah.

- Jarak sampai dengan 10

Km. 143.100 215.100 358.200

- Jarak 10 Km s/d 30 Km. 224.100 215.100 439.200

- Jarak lebih dari 30 Km

ditambah Rp. 4500,-

setiap 1 Km.

2

Surat Keterangan Rumah

Sakit. 2.500 2.500 5.000

3

Permintaan Visum et

Repertum.

III

9.000 9.000 18.000

II.

9.000 11.250 20.250

I.

9.000 13.500 22.500

VIP.

9.000 18.000 27.000

G. PELAYANAN FARMASI

No. U r a i a n Jasa Jasa Tarif Tarif

Sarana Pelayanan ( Rp. ) Keraton

1 2 3 4 5

1 RAWAT JALAN Rx1,125 R x 0, 150 R x 1,275

2 RAWAT INAP R x 1,125 R x 0,125 R x 1,250

Keterangan :

- Harga Obat / Bahan sesuai

Faktur Terakhir.

H. Surat Keterangan Sehat ( KIR

)

No.

Katagori

Pelayanan Jasa Sarana

Jasa

Pelayanan Tarif

(Rp.) (Rp.) ( Rp. )

1 2 3 4 5

1

Orang Sakit dan

Hamil/Bersalin/Masa Nifas 2.500 2.500 5.000

2 Malanjutkan Sekolah 2.500 2.500 5.000

3 Malamar Pekerjaan 2.500 2.500 5.000

4 Mengikuti Kursus 2.500 2.500 5.000

5 Keluar Negeri 11.250 11.250 22.500

6 Keperluan Asuransi 13.500 13.500 27.000

7 Test CPNS 5.400 8.100 13.500

8 Tes Buta Warna 10.000 15.000 25.000

XI PELAYANAN ONE DAY CARE ( ODC )

a. Tarif Pelayanan Non Operatif

No. URAIAN Jasa Jasa Tarif

58


1 2 3 4 5

Pelayanan Dokter Spesialis 5.000 50.000 55.000

Keterangan :

1

Tarif tersebut untuk 1 (satu) kali Periksa 1 (satu) orang Dokter

Spesialis.

2

Tarif tersebut belum termasuk Bahan Habis Pakai, Obat, Pemeriksaan Penunjang & Tindakan

Medis.

b. Tarif Pelayanan Operatif

No Tindakan Jasa Jasa Tarif Tarif

Operatif Sarana Pelayanan ( Rp. ) Keraton

1 2 3 4 5

1 Sederhana 100.000 400.000 500.000

2 Kecil 200.000 500.000 700.000

3 Sedang 300.000 1.000.000 1.300.000

4 Besar 400.000 1.250.000 1.650.000

Keterangan :

1

Tarif Pelayanan Operatif One Day Care dilakukan dg Sistem Paket, & belum termasuk Biaya

Makan dan obat oral.

2

Tarif tersebut sudah termasuk

Biaya Kamar.

3

Kriteria Tindakan Pelayanan Kasus One Day Care ditentukan oleh masing - masing Disiplin

Dokter Spesialis.

4

Bila tindakan operatif tersebut melibatkan dokter anak, maka jasa medis ditambah

sebesar

jasa pelayanan dokter anestesi

D. BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT PEMERINTAH TIPE A DAN B

I. Rawat Jalan

A. Rawat Jalan

1. Pemeriksaan.


Pelayanan ( Rp. )

1 2 3 4 5

1 Doker Umum 10.000,00 12.500,00 22.500,00

2 Dokter Spesialis 10.000,00 20.000,00 30.000,00

3 Dokter SubSpesialis 10.000,00 35.000,00 45.000,00

4 Dokter Gigi 10.000,00 12.500,00 22.500,00

2. Tarif Tindakan di Poliklinik Spesialis Mata.


Pelayanan ( Rp. )

1 2 3 4 5

1 Sederhana 7.500,00 20.000,00 27.500,00

2 Kecil 15.000,00 35.000,00 50.000,00

3. Tarif Tindakan di Poliklinik Spesialis THT.


Pelayanan ( Rp. )

1 2 3 4 5

1 Sederhana 7.500,00 20.000,00 27.500,00

2 Kecil 15.000,00 35.000,00 50.000,00

59

4. Tarif Tindakan di Poliklinik Spesialis Bedah.


Pelayanan ( Rp. )

1 2 3 4 5

1 Sederhana 6.000,00 26.000,00 32.000,00

2 Kecil 13.000,00 60.000,00 73.000,00

3 Sedang 24.500,00 117.100,00 141.600,00

5. Tarif Tindakan di Poliklinik Spesialis Obgyns.


Pelayanan ( Rp. )

1 2 3 4 5

1 Sederhana 7.000,00 25.000,00 32.000,00

2 Kecil 11.000,00 50.000,00 61.000,00

3 Sedang 11.000,00 100.000,00 111.000,00

6. Tarif Tindakan di Poliklinik Spesialis Jantung.


Pelayanan ( Rp. )

1 2 3 4 5

1 EKG 10.000,00 30.000,00 40.000,00

2 Treadmill 45.000,00 150.000,00 195.000,00

3 ECHO 55.000,00 155.000,00 210.000,00

7. Tarif Tindakan di Poliklinik Spesialis Syaraf.


Pelayanan ( Rp. )

1 2 3 4 5

1 EEG 138.800,00 91.200,00 230.000,00

8. Tarif Tindakan di Poliklinik Spesialis Rehab Medik dan Fisioterapi.


Pelayanan ( Rp. )

1 2 3 4 5

1 Sederhana 5.000,00 7.500,00 12.500,00

2 Sedang 9.000,00 13.000,00 22.000,00

9. Tarif Tindakan di Poliklinik Kulit Kelamin.


Pelayanan ( Rp. )

1 2 3 4 5

1 Cauter 7.500,00 67.000,00 74.500,00

10. Tarif Tindakan di Poliklinik Spesialis Bedah Orthopedi.


Pelayanan ( Rp. )

1 2 3 4 5

60

1 Perawatan Luka 10.500,00 58.500,00 69.000,00

2 Buka Gips 8.000,00 58.500,00 66.500,00

3 Fiksasi Plester 15.000,00 185.000,00 200.000,00

4 Pasang Gips 10.000,00 250.000,00 260.000,00

11. Tarif Tindakan di Poliklinik Gigi dan Mulut.


Pelayanan ( Rp. )

1 2 3 4 5

1 Sederhana 15.000,00 15.000,00 30.000,00

2 Kecil 1 20.000,00 25.000,00 45.000,00

3 Kecil 2 25.000,00 40.000,00 65.000,00

4 Sedang 63.000,00 97.000,00 160.000,00

5 Besar 126.000,00 194.000,00 320.000,00

6 Khusus 139.000,00 291.000,00 430.000,00

7 Canggih 198.000,00 387.000,00 585.000,00

Catatan :

1.


kali tindakan.

2. Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis di Poliklinik yang bersifat amat segera ditambah

25 % dari tarif masing-masing katagori

pelayanan.

3.

Besarnya tarif pelayanan tindakan medis pasien dari sarana kesehatan swasta dan sarana

pelayanan

kesehatan spesialis pemerintah lainnya ditetapkan sama dengan tarif kelas II dari masing-masing

katagori pelayanan.

4.


perawatannya.

12. Tarif Pelayanan Hemodialisa.


Pelayanan (Rp.)

1 2 3 4 5

1 Non VIP 140.500,00 225.000,00 365.500,00

VIP 140.500,00 295.000,00 435.500,00

VVIP 140.500,00 350.000,00 490.500,00

Catatan :

1.


tindakan.

2


bahan habis pakai.

3.

Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis yang bersifat amat

segera ditambah


perawatannya.

4.


perawatannya.

5.


diresepkan.

13. Tarif Tindakan Endoskopi.


Pelayanan (Rp.)

1 2 3 4 5

1 Esofago Gastro

61

Duodenoskopi

III 123.500,00 301.500,00 425.000,00

II. 123.500,00 326.500,00 450.000,00

I. 123.500,00 351.500,00 475.000,00

VIP 123.500,00 376.500,00 500.000,00

VVIP 123.500,00 401.500,00 525.000,00

2.

Esofago Gastro

Duodenoskopi + Biopsi

III 123.500,00 351.500,00 475.000,00

II. 123.500,00 376.500,00 500.000,00

I. 123.500,00 401.500,00 525.000,00

VIP 123.500,00 426.500,00 550.000,00

VVIP 123.500,00 451.500,00 575.000,00

3. Kolonoskopi

III 202.500,00 362.500,00 565.000,00

II. 202.500,00 412.500,00 615.000,00

I. 202.500,00 462.500,00 665.000,00

VIP 202.500,00 512.500,00 715.000,00

VVIP 202.500,00 562.500,00 765.000,00

4. Kolonoskopi + Biopsi

III 202.500,00 397.500,00 600.000,00

II. 202.500,00 447.500,00 650.000,00

I. 202.500,00 497.500,00 700.000,00

VIP 202.500,00 547.500,00 750.000,00

VVIP 202.500,00 622.500,00 825.000,00

5. STE Hemoroid

III 93.500,00 106.500,00 200.000,00

II. 93.500,00 121.500,00 215.000,00

I. 93.500,00 136.500,00 230.000,00

VIP 93.500,00 151.500,00 245.000,00

VVIP 93.500,00 166.500,00 260.000,00

6. Ligasi Varices Esofagus (LVE)

III 132.200,00 467.800,00 600.000,00

II. 132.200,00 517.800,00 650.000,00

I. 132.200,00 567.800,00 700.000,00

VIP 132.200,00 617.800,00 750.000,00

VVIP 132.200,00 667.800,00 800.000,00

7. Recto Sigmoid

III 75.000,00 175.000,00 250.000,00

II. 90.000,00 210.000,00 300.000,00

I. 105.000,00 245.000,00 350.000,00

VIP 120.000,00 280.000,00 400.000,00

VVIP 135.000,00 315.000,00 450.000,00

8. Recto Sigmoid + Biopsi

III 90.000,00 210.000,00 300.000,00

II. 105.000,00 245.000,00 350.000,00

I. 120.000,00 280.000,00 400.000,00

VIP 135.000,00 315.000,00 450.000,00

VVIP 150.000,00 350.000,00 500.000,00

9.

STE Fundus/ Gaster/

Histoakril

III 176.200,00 373.800,00 550.000,00

II. 176.200,00 423.800,00 600.000,00

I. 176.200,00 473.800,00 650.000,00

VIP 176.200,00 523.800,00 700.000,00

VVIP 176.200,00 573.800,00 750.000,00

10. Pungsi Ascites Guiding

III 135.000,00 315.000,00 450.000,00

62

II. 150.000,00 350.000,00 500.000,00

I. 195.000,00 455.000,00 650.000,00

VIP 210.000,00 490.000,00 700.000,00

VVIP 225.000,00 525.000,00 750.000,00

11. Pungsi Abces Hepar

III 135.000,00 315.000,00 450.000,00

II. 150.000,00 350.000,00 500.000,00

I. 195.000,00 455.000,00 650.000,00

VIP 210.000,00 490.000,00 700.000,00

VVIP 225.000,00 525.000,00 750.000,00

12. Biopsi Hepar

III 135.000,00 315.000,00 450.000,00

II. 150.000,00 350.000,00 500.000,00

I. 195.000,00 455.000,00 650.000,00

VIP 210.000,00 490.000,00 700.000,00

VVIP 225.000,00 525.000,00 750.000,00

13. Biopsi Hepatoma/NCC/Nodul

III 165.000,00 385.000,00 550.000,00

II. 180.000,00 420.000,00 600.000,00

I. 210.000,00 490.000,00 700.000,00

VIP 225.000,00 525.000,00 750.000,00

VVIP 255.000,00 595.000,00 850.000,00

14. PTE/Terapi

III 135.000,00 315.000,00 450.000,00

II. 150.000,00 350.000,00 500.000,00

I. 195.000,00 455.000,00 650.000,00

VIP 210.000,00 490.000,00 700.000,00

VVIP 225.000,00 525.000,00 750.000,00

Catatan :

1.


tindakan.

2


bahan habis pakai.

3.


segera ditambah


perawatannya.

4.


perawatannya.

5.


diresepkan.

13. Tarif tindakan medis non operatif.


Pelayanan ( Rp. )

1 2 3 4 5

1 Sederhana 3.500,00 7.500,00 11.000,00

2 Kecil 5.000,00 9.500,00 14.500,00

3 Sedang 9.500,00 22.000,00 31.500,00

Catatan :

1.

Tarif pelayanan tindakan medis non operatif tersebut diatas adalah untuk satu

kali tindakan.

2.

Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis operatif non operatif yang bersifat amat

segera

ditambah 25 % dari tarif masing-masing

katagori pelayanan.

3.

Besarnya tarif pelayanan tindakan medis non operatif pasien dari sarana

kesehatan swasta

dan sarana pelayanan kesehatan spesialis pemerintah lainnya ditetapkan sama

dengan tarif

63

kelas II dari masing-masing

katagori pelayanan.

II. Rawat Darurat.

1. Pemeriksaan.


Pelayanan ( Rp. )

1 2 3 4 5

1 Dokter Umum 10.000,00 16.000,00 26.000,00

2 Dokter Spesialis 10.000,00 30.000,00 40.000,00

3 Dokter Sub Spesialis 10.000,00 70.000,00 80.000,00

4 Dokter Gigi 10.000,00 16.000,00 26.000,00

2. Tindakan Medis di IGD.


Pelayanan ( Rp. )

1 2 3 4 5

1 Sederhana 8.500,00 11.500,00 20.000,00

2 Kecil I 12.000,00 14.500,00 26.500,00

3 Kecil II 15.000,00 16.500,00 31.500,00

4 Sedang I 28.000,00 27.000,00 55.000,00

5 Sedang II 48.000,00 42.500,00 90.500,00

Catatan :

1.

Tarif pelayanan tindakan medis operatif tersebut diatas adalah untuk satu kali

tindakan.

2.

Besarnya tarif pelayanan tindakan medis pasien dari sarana

kesehatan swasta

dan sarana pelayanan kesehatan spesialis pemerintah lainnya ditetapkan sama dengan tarif kelas

II dari

masing-masing katagori

pelayanan.

III. Rawat Inap.

1. Akomodasi Rawat Inap

No. Kelas Tarif

( Rp. )

1 2 3

1 III 10.500,00

2 II. 21.000,00

3 I. 42.000,00

5 VIP. 126.000,00

6 VVIP. 150.000,00

Catatan :

1.

Tarif tersebut diatas belum termasuk biaya

makan / gizi.

2. Setiap pasien rawat inap dikenakan biaya adminsitrasi kelas III s/d kelas II : Rp. 5.000,- Kelas I

sebesar Rp. 10.000,- untuk pasien ruang Intensif dan untuk VIP dan VVIP sebesasr Rp. 15.000,-

3.

Khusus bagi penderita rawat inap kleas I, VIP dan VVIP terlebih dahulu diwajibkan membayar

dimuka

biaya perawatan yang diperhitungkan selama 5 ( lima ) hari

perawatan.

4.

Apabila waktu 5 ( lima ) hari sebagaimana dimaksud pada point 2 berakhir dan rawat inap

diteruskan,

penderita diwajibkan membayar perawatan untuk 5 (lima) hari berikutnya dan demikian

seterusnya.

5.

Jumlah hari rawat inap dihitung mulai penderita masuk rawat inap sampai dengan penderita

keluar dari RSU

64

6.

Bayi normal dan sehat yang dilahirkan di RSUD dikenakan tarif rawat inap sebesar 50 % ( lima

puluh

persen ) dari tarif kelas perawatan yang

ditempati ibunya.

7.

Untuk bayi bermasalah yang memerlukan perawatan khusus dikenakan biaya rawat inap sebesar

tarif

kelas perawatan yang

ditempati ibunya.

8.

Penunggu pasien dkenakan biaya akomodasi sebesasr Rp. 5.000,-

setiap hari.

2. Visite / Konsul.


Pelayanan ( Rp. )

1 2 3 4 5

A. Dokter Spesialis.

III 10.000,00 15.000,00 25.000,00

II. 10.000,00 22.500,00 32.500,00

I. 10.000,00 30.000,00 40.000,00

VIP 10.000,00 45.000,00 55.000,00

VVIP 10.000,00 60.000,00 70.000,00

B. Dokter Sub Spesialis

III 10.000,00 30.000,00 40.000,00

II. 10.000,00 45.000,00 55.000,00

I. 10.000,00 60.000,00 70.000,00

VIP 10.000,00 90.000,00 100.000,00

VVIP 10.000,00 120.000,00 130.000,00

C. Dokter Umum/Gigi.

III 10.000,00 8.000,00 18.000,00

II. 10.000,00 12.000,00 22.000,00

I. 10.000,00 16.000,00 26.000,00

VIP 10.000,00 24.000,00 34.000,00

VVIP 10.000,00 32.000,00 42.000,00

Catatan :

1.

Tarif tersebut diatas adalah tarif untuk satu kali

pemeriksaan/konsultasi.

2.

Konsultasi medis per telpon dihitung sama dengan satu kali konsultasi/visite dan maksimal

dipungut

satu kali dalam 24 jam sejak

konsultasi terakhir.

3. Tarif Asuhan Keperawatan

No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif

(Rp.) (Rp.) ( Rp. )

1 2 3 4 5

1 Ketergantungan Rendah

III 14.800,00 10.000,00 24.800,00

II 14.800,00 12.500,00 27.300,00

I 14.800,00 15.000,00 29.800,00

VIP 14.800,00 20.000,00 34.800,00

VVIP 14.800,00 25.000,00 39.800,00

2 Ketergantungan Sedang

III 20.700,00 12.500,00 33.200,00

II 20.700,00 15.000,00 35.700,00

I 20.700,00 20.000,00 40.700,00

VIP 20.700,00 25.000,00 45.700,00

VVIP 20.700,00 30.000,00 50.700,00

3 Ketergantungan Tinggi

III 24.500,00 15.000,00 39.500,00

II 24.500,00 20.000,00 44.500,00

65

I 24.500,00 25.000,00 49.500,00

VIP 24.500,00 30.000,00 54.500,00

VVIP 24.500,00 35.000,00 59.500,00

4 Asuhan Keperawatan di ICU

III 32.000,00 60.000,00 92.000,00

II 32.000,00 75.000,00 107.000,00

I 32.000,00 90.000,00 122.000,00

VIP 32.000,00 105.000,00 137.000,00

VVIP 32.000,00 125.000,00 157.000,00

Catatan :

1.


Rendah :

* Kebersihan diri, mandi, ganti pakaian, makan minum dilakukan sendiri

* Ambulasi dengan

pengawasan minimal

* Observasi tanda - tanda vital dilakukan setiap

shief

* Pengobatan minimal, status

psikologis stabil

* Persiapan prosedur memerlukan pengobatan

2.


Sedang :

* Kebersihan diri dibantu,

makan minum dibantu

* Ambulasi dibantu,

pengobatan lebih dari sekali

* Observasi tanda - tanda vital dilakukan setiap shief

* Volly chateter, nake out put

dicatat.

* Klien dengan terpasang infus, persiapan pengobatan

memerukan prosedur

3.


Tinggi :

* Segala diberikan / dibantu

* Makan minum memerukan NGT, terapi

intravena.

* Pemakaian suction

* Gelisah / disorientasi

4.

Asuhan Keperawatan ICU : Asuhan

Keperawatan di ICU

4. Akomodasi Rawat Intensive Care Unit (ICU)

No. Kelas Tarif

( Rp. )

1 2 5

1 III 45.000,00

2 II. 90.000,00

3 I. 112.500,00

4 VIP. 225.000,00

5 VVIP 250.000,00

5. Tindakan Resusitasi Jantung Paru dan Nebulizer Ruang ICU

No Kelas Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif

1 III 32.000 60.000 92.000

2 II 32.000 75.000 107.000

3 I 32.000 90.000 122.000

4 VIP 32.000 105.000 137.000

5 VVIP 32.000 120.000 152.000

Catatan :

66

1.

Tarip tersebut belum termasuk

biaya makan/Gizi.

2.

Setiap pasien di rawat di ruang Intensif dikenakan biaya

administrasi Rp. 15.000

3. Penderita dari luar RSUD yang langsung masuk dan belum menentukan kelas perawtan kemudian

pulang atau meninggal, dikenakan biaya perhari sebesar 2 (dua) kali biaya rawat

inap kelas II.

4. Bagi pasien Askes dikenakan tarif 3 (tiga) kali kelas asal yang ditempati.

5.

Penderita yang berasal dari rawat inap baik dari RSUD maupun dari luar RSUD dikenakan biaya

tindakan

perhari sebesar 3 (tiga) kali besarnya tarif kelas perawatan yang

ditempati.

6. Rujukan dari pelayanan kesehatan swasta atau RS Pemerintah yang lain ditetapkan 3 (tiga ) kali

tarif kelas yang akn ditempati dengan minimal

kelas II.

6. Visit / Konsul di Ruang Intensive Care Unit

No. Katagori Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif

Kelas (Rp.) (Rp.) ( Rp. )

1 2 3 4 5

a. Dokter Sub Spesialis

III 10.000,00 90.000,00 100.000,00

II. 10.000,00 120.000,00 130.000,00

I. 10.000,00 165.000,00 175.000,00

VIP. 10.000,00 220.000,00 230.000,00

VVIP. 10.000,00 270.000,00 280.000,00

b. Dokter Spesialis

III 10.000,00 70.000,00 80.000,00

II. 10.000,00 100.000,00 110.000,00

I. 10.000,00 140.000,00 150.000,00

VIP. 10.000,00 200.000,00 210.000,00

VVIP. 10.000,00 250.000,00 260.000,00

b. Dokter Gigi

III 10.000,00 35.000,00 45.000,00

II. 10.000,00 50.000,00 60.000,00

I. 10.000,00 70.000,00 80.000,00

VIP. 10.000,00 100.000,00 110.000,00

VVIP. 10.000,00 130.000,00 140.000,00

7. Akomodasi Rawat HCU

No. Kelas Tarif

( Rp. )

1 2 3

1 III 30.000,00

2 II. 50.000,00

3 I. 90.000,00

4. VIP. 130.000,00

5. VVIP. 150.000,00

1.

Tarip tersebut belum termasuk

biaya makan/Gizi.

2.

Setiap pasien di rawat di ruang HCU dikenakan biaya

administrasi Rp. 7.000

3.

Penderita dari luar RSUD yang langsung masuk dan belum menentukan kelas perawatan

kemudian

pulang atau meninggal, dikenakan biaya perhari sebesar 2 (dua) kali biaya rawat

inap kelas II.

4.

Bagi pasien Askes dikenakan tarif 3 (tiga) kali kelas asal yang

ditempati.

5.

Penderita yang berasal dari rawat inap baik dari RSUD maupun dari luar RSUD dikenakan biaya

perhari

sebesar 3 (tiga) kali besarnya tarif kelas perawatan yang

ditempati.

67

6.

Rujukan dari pelayanan kesehatan dasar swasta atau RS Pemerintah yang lain ditetapkan 3 (tiga )

kali

tarif kelas yang akn ditempati dengan minimal

kelas II.

IV. Tindakan Medis.

A. Tindakan Medis Operatif.

No. Kelas Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Keterangan

(Rp.) (Rp.) ( Rp. )

1 2 3 4 5

1 Sederhana

III 7.500,00 26.000,00 33.500,00 Jasa

anastesi

dikenakan

bila dokter

anestesi terlibat

II. 13.000,00 30.000,00 43.000,00

I. 17.000,00 35.000,00 52.000,00

VIP. 37.500,00 49.000,00 86.500,00

VVIP. 37.500,00 64.000,00 101.500,00

ODC 13.000,00 30.000,00 43.000,00

2 Kecil.

III 30.000,00 150.000,00 180.000,00 Jasa

anastesi

dikenakan

bila dokter anestesi

terlibat

II. 50.000,00 175.000,00 225.000,00

I. 75.000,00 200.000,00 275.000,00

VIP. 122.500,00 250.000,00 372.500,00

VVIP. 122.500,00 350.000,00 472.500,00

ODC 50.000,00 175.000,00 225.000,00

3 Sedang.

III 300.000,00 500.000,00 800.000,00

II. 300.000,00 550.000,00 850.000,00

I. 300.000,00 600.000,00 900.000,00

VIP. 300.000,00 750.000,00 1.050.000,00

VVIP. 300.000,00 800.000,00 1.100.000,00

ODC 300.000,00 550.000,00 850.000,00

4 Besar.

III 582.000,00 750.000,00 1.332.000,00

II. 582.000,00 850.000,00 1.432.000,00

I. 582.000,00 950.000,00 1.532.000,00

VIP. 582.000,00 1.000.000,00 1.582.000,00

VVIP. 582.000,00 1.250.000,00 1.832.000,00

ODC 582.000,00 850.000,00 1.432.000,00

5 Khusus.

III 891.000,00 1.000.000,00 1.891.000,00

II. 891.000,00 1.250.000,00 2.141.000,00

I. 891.000,00 1.500.000,00 2.391.000,00

VIP. 891.000,00 1.750.000,00 2.641.000,00

VVIP. 891.000,00 2.000.000,00 2.891.000,00

ODC 891.000,00 1.250.000,00 2.141.000,00

6 Canggih

III 1.136.000,00 1.250.000,00 2.386.000,00

II. 1.136.000,00 1.500.000,00 2.636.000,00

I. 1.136.000,00 1.750.000,00 2.886.000,00

VIP. 1.136.000,00 2.000.000,00 3.136.000,00

VVIP. 1.136.000,00 2.500.000,00 3.636.000,00

ODC 1.136.000,00 1.500.000,00 2.636.000,00

Catatan :

1.


kali tindakan.

2. Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis yang bersifat amat segera ditambah


perawatannya.

3.


perawatannya.

4. Untuk tindakan medis operatif kecil dikenakan Jasa anastesi apabila dokter

68

anastesi terlibat

5


diresepkan.

6

Besarnya jasa medis anastesi sama dengan 50% jasa tindakan

medis operator.

7

Tindakan medis operatif dengan resiko anastesi tinggi jasa anastesinya ditambah

25 % ( 75%)

dari Jasa Medis Operator.

B. Tindakan Medis Operatif Subspesialis

No. Kelas Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif

(Rp.) (Rp.) ( Rp. )

1 2 3 4 5

1 Sedang I.

III 315.000,00 735.000,00 1.050.000,00

II. 345.000,00 805.000,00 1.150.000,00

I. 450.000,00 1.050.000,00 1.500.000,00

VIP. 525.000,00 1.225.000,00 1.750.000,00

VVIP. 525.000,00 1.500.000,00 2.025.000,00

ICU 390.000,00 910.000,00 1.300.000,00

ODC 315.000,00 735.000,00 1.050.000,00

2 Sedang II.

III 375.000,00 875.000,00 1.250.000,00

II. 420.000,00 980.000,00 1.400.000,00

I. 555.000,00 1.295.000,00 1.850.000,00

VIP. 675.000,00 1.575.000,00 2.250.000,00

VVIP. 675.000,00 1.650.000,00 2.325.000,00

ICU 465.000,00 1.085.000,00 1.550.000,00

ODC 375.000,00 875.000,00 1.250.000,00

3 Besar I

III 435.000,00 1.015.000,00 1.450.000,00

II. 495.000,00 1.155.000,00 1.650.000,00

I. 660.000,00 1.540.000,00 2.200.000,00

VIP. 825.000,00 1.925.000,00 2.750.000,00

VVIP. 825.000,00 2.075.000,00 2.900.000,00

ICU 540.000,00 1.260.000,00 1.800.000,00

4 Besar II

III 495.000,00 1.155.000,00 1.650.000,00

II. 615.000,00 1.435.000,00 2.050.000,00

I. 765.000,00 1.785.000,00 2.550.000,00

VIP. 975.000,00 2.275.000,00 3.250.000,00

VVIP. 975.000,00 2.475.000,00 3.450.000,00

ICU 615.000,00 1.435.000,00 2.050.000,00

5 Khusus I

III 595.000,00 1.305.000,00 1.900.000,00

II. 670.000,00 1.420.000,00 2.090.000,00

I. 865.000,00 1.875.000,00 2.740.000,00

VIP. 1.075.000,00 2.590.000,00 3.665.000,00

VVIP. 1.175.000,00 2.890.000,00 4.065.000,00

ICU 715.000,00 1.525.000,00 2.240.000,00

6 Khusus II

III 595.000,00 1.505.000,00 2.100.000,00

II. 670.000,00 1.620.000,00 2.290.000,00

I. 865.000,00 2.075.000,00 2.940.000,00

VIP. 1.075.000,00 2.790.000,00 3.865.000,00

VVIP. 1.175.000,00 3.090.000,00 4.265.000,00

ICU 715.000,00 1.725.000,00 2.440.000,00

Catatan :

1.


kali tindakan.

2.


segera ditambah


69

perawatannya.

3.


perawatannya.

4.


diresepkan.

5.


medis operator.

6. Tindakan medis operatif dengan resiko anastesi tinggi jasa anastesinya ditambah 25 % ( 75%)


C. Tindakan Medis Non Operatif.

No. Kelas Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif

(Rp.) (Rp.) ( Rp. )

1 2 3 4 5

1 Sederhana

III 2.500,00 12.000,00 14.500,00

II. 2.500,00 14.000,00 16.500,00

I. 4.000,00 17.000,00 21.000,00

VIP. 5.000,00 20.000,00 25.000,00

VVIP. 6.000,00 25.000,00 31.000,00

2 Kecil

III 5.000,00 30.000,00 35.000,00

II. 7.000,00 40.000,00 47.000,00

I. 8.500,00 55.000,00 63.500,00

VIP. 12.500,00 65.000,00 77.500,00

VVIP. 17.000,00 75.000,00 92.000,00

3 Sedang

III 8.000,00 43.000,00 51.000,00

II. 10.000,00 55.000,00 65.000,00

I. 12.500,00 65.000,00 77.500,00

VIP. 15.000,00 75.000,00 90.000,00

VVIP. 21.000,00 85.000,00 106.000,00

4 Besar

III 15.000,00 95.000,00 110.000,00

II. 25.000,00 100.000,00 125.000,00

I. 30.000,00 120.000,00 150.000,00

VIP. 35.000,00 135.000,00 170.000,00

VVIP. 50.000,00 150.000,00 200.000,00

5 Khusus

III 20.000,00 100.000,00 120.000,00

II. 30.000,00 105.000,00 135.000,00

I. 50.000,00 125.000,00 175.000,00

VIP. 75.000,00 150.000,00 225.000,00

VVIP. 100.000,00 160.000,00 260.000,00

6 Canggih

III 25.000,00 100.000,00 125.000,00

II. 35.000,00 105.000,00 140.000,00

I. 60.000,00 125.000,00 185.000,00

VIP. 100.000,00 150.000,00 250.000,00

VVIP. 125.000,00 160.000,00 285.000,00

Catatan :

1.

Tarif pelayanan tindakan tersebut diatas adalah untuk satu kali

tindakan.

2.

Tarif tersebut diatas adalah tarif tindakan oleh

para medis.

3.

Apabila dilakukan oleh Dokter, tarif tersebut dihitung jasa tindakan Dokter

sebesar 2 (dua ) kali

jasa tindakan oleh para medis.

4.

Apabila dilakukan tindakan anestesi, dikenakan tarif tindakan anestesi sebesar 1/3

( sepertiga)

dari tarif tindakan Dokter.

70

5.

Untuk kasus-kasus yang memerlukan waktu perawatan yang lama, dapat

dilakukan dengan

kebijaksanaan pejabat bidang

keperawatan.

6.

Tarif pelayanan tindakan medis non operatif pasien rawat inap menyesuaikan kelas

perawatannya.

D. Pelayanan Kebidanan & Kandungan.

No. Katgori Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Keterangan


1 2 3 4 5

1 Sederhana

III 6.000,00 26.000,00 32.000,00 Jasa

anastesi

dikenakan

bila dokter

anestesi terlibat

II. 6.000,00 30.000,00 36.000,00

I. 6.000,00 35.000,00 41.000,00

VIP. 6.000,00 49.000,00 55.000,00

VVIP. 6.000,00 64.000,00 70.000,00

ODC. 6.000,00 30.000,00 36.000,00

2 Kecil.

III 13.000,00 150.000,00 163.000,00 Jasa

anastesi

dikenakan

bila dokter anestesi

terlibat

II. 13.000,00 175.000,00 188.000,00

I. 13.000,00 200.000,00 213.000,00

VIP. 13.000,00 250.000,00 263.000,00

VVIP. 13.000,00 350.000,00 363.000,00

ODC 13.000,00 175.000,00 188.000,00

3 Sedang.

III 300.000,00 300.000,00 600.000,00

II. 300.000,00 350.000,00 650.000,00

I. 300.000,00 450.000,00 750.000,00

VIP. 300.000,00 600.000,00 900.000,00

VVIP. 300.000,00 800.000,00 1.100.000,00

ODC 300.000,00 300.000,00 600.000,00

4 Besar.

III 582.000,00 660.000,00 1.242.000,00

II. 582.000,00 775.000,00 1.357.000,00

I. 582.000,00 900.000,00 1.482.000,00

VIP. 582.000,00 1.200.000,00 1.782.000,00

VVIP. 582.000,00 1.500.000,00 2.082.000,00

5 Khusus.

III 891.000,00 860.000,00 1.751.000,00

II. 891.000,00 975.000,00 1.866.000,00

I. 891.000,00 1.100.000,00 1.991.000,00

VIP. 891.000,00 1.400.000,00 2.291.000,00

VVIP. 891.000,00 1.700.000,00 2.591.000,00

6. Canggih

III 1.136.000,00 960.000,00 2.096.000,00

II. 1.136.000,00 1.075.000,00 2.211.000,00

I. 1.136.000,00 1.200.000,00 2.336.000,00

VIP. 1.136.000,00 1.500.000,00 2.636.000,00

VVIP. 1.136.000,00 1.800.000,00 2.936.000,00

E. Pelayanan Persalinan

No. Katgori Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Keterangan


1 2 3 4 5 6

1. Persalinan Normal.

Oleh Dokter Ahli.

71

III 25.000,00 300.000,00 325.000,00

II. 25.000,00 350.000,00 375.000,00

I. 25.000,00 500.000,00 525.000,00

VIP. 25.000,00 700.000,00 725.000,00

VVIP. 25.000,00 1.000.000,00 1.025.000,00

2. Persalinan Patologis.

Oleh Dokter Ahli.

III 50.000,00 500.000,00 550.000,00

II. 50.000,00 600.000,00 650.000,00

I. 50.000,00 750.000,00 800.000,00

VIP. 50.000,00 1.000.000,00 1.050.000,00

VVIP. 50.000,00 1.200.000,00 1.250.000,00

Catatan :

1.

Tarif pelayanan tindakan tersebut diatas adalah untuk satu kali

tindakan.

2. Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis operatif kebidanan yang bersifat amat segera ditambah

25 % dari jasa pelayanan masing-masing katagori pelayanan dan kelas perawatannya.

3.

Tarif pelayanan tindakan medis operatif kebidanan pasien rawat inap menyesuaikan kelas

perawatannya.

4. Obat dan bahan habis pakai untuk tindakan operatif kebidanan akan diresepkan.

5.

Besarnya jasa medis anastesi sama dengan 50% dari jasa tindakan medis

operatior.

6.

Tindakan medis operatif dengan resiko anastesi tinggi jasa anastesinya ditambah

25 % ( 75%)


7.

Persalinan patologis, bayi harus memperoleh pengawasan dokter spesialis anak

dan dikenakan

jasa medis sebesar 1/3 ( sepertiga ) dari jasa medis spesialis obsgyn.

8.

Apabila persalinan normal,patologis dilakukan oleh bidan, maka jasa pelayannya sebesar 1/3 jasa

dokter spesialis

F. TINDAKAN GIGI DAN MULUT PASIEN RAWAT INAP.

No. Katagori Pelayanan / Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif

Kelas. (Rp.) (Rp.) ( Rp. )

1 2 3 4 5

1 Tind. Sederhana

III 15.000,00 15.000,00 30.000,00

II. 15.000,00 20.000,00 35.000,00

I. 15.000,00 25.000,00 40.000,00

VIP. 15.000,00 45.000,00 60.000,00

VVIP. 15.000,00 60.000,00 75.000,00

2 Tindakan Kecil 1

III 20.000,00 25.000,00 45.000,00

II. 20.000,00 35.000,00 55.000,00

I. 20.000,00 45.000,00 65.000,00

VIP. 20.000,00 70.000,00 90.000,00

VVIP. 20.000,00 100.000,00 120.000,00

3. Tindakan Kecil 2

III 25.000,00 40.000,00 65.000,00

II. 25.000,00 50.000,00 75.000,00

I. 25.000,00 60.000,00 85.000,00

VIP. 25.000,00 85.000,00 110.000,00

VVIP. 25.000,00 125.000,00 150.000,00

4 Tindakan Sedang

III 63.000,00 97.000,00 160.000,00

II. 63.000,00 122.000,00 185.000,00

I. 63.000,00 147.000,00 210.000,00

VIP. 63.000,00 292.000,00 355.000,00

72

VVIP. 63.000,00 312.000,00 375.000,00

5 Tindakan Besar.

III 126.000,00 194.000,00 320.000,00

II. 126.000,00 244.000,00 370.000,00

I. 126.000,00 294.000,00 420.000,00

VIP. 126.000,00 389.000,00 515.000,00

VVIP. 126.000,00 424.000,00 550.000,00

6 Tindakan Khusus.

III 139.000,00 291.000,00 430.000,00

II. 139.000,00 356.000,00 495.000,00

I. 139.000,00 436.000,00 575.000,00

VIP. 139.000,00 656.000,00 795.000,00

VVIP. 139.000,00 711.000,00 850.000,00

7 Tindakan Canggih

III 198.000,00 387.000,00 585.000,00

II. 198.000,00 467.000,00 665.000,00

I. 198.000,00 582.000,00 780.000,00

VIP. 198.000,00 792.000,00 990.000,00

VVIP. 198.000,00 902.000,00 1.100.000,00

Catatan :

1.


kali tindakan.

2.


segera ditambah


perawatannya.

3.


perawatannya.

4.


diresepkan.

5.


medis operator.

6.

Tidakan medis operatif dengan resiko anastesi tinggi jasa anastesinya ditambah

25 % (75%)

dari jasa medis operator.

V. Pelayanan Tindakan Sitostatika

No. Katgori Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif


1 2 3 4 5

1. Sitostatika Golongan I 70.000,00 155.000,00 225.000,00

2. Sitostatika Golongan II 70.000,00 100.000,00 170.000,00

3. Sitostatika Golongan III 35.000,00 46.000,00 81.000,00

Catatan :

1.

Tarif pelayanan tindakan sitostatika tersebut diatas adalah untuk satu kali

tindakan.

2.

Tarif pelayanan tindakan sitostatika tersebut diatas tidak termasuk biaya pemeriksaan

laboratorium,

obat-obatan, alat kesehatan.

3.

Apabila pasien memerlukan rawat inap, tarip ruang perawatan dihitung tersendiri sesuai kelas

perawatan

yang ditempati.

VI. Pelayanan Penunjang Medik.

A. Pemeriksaan Laboratorium.



1 2 3 4 5

1. SEDERHANA I

III. 1.600,00 1.100,00 2.700,00

73

II 1.600,00 1.500,00 3.100,00

I 1.600,00 2.000,00 3.600,00

VIP 1.600,00 2.400,00 4.000,00

VVIP 1.600,00 2.900,00 4.500,00

2. SEDERHANA II.

III. 2.000,00 2.500,00 4.500,00

II 2.000,00 3.000,00 5.000,00

I 2.000,00 3.500,00 5.500,00

VIP 2.000,00 4.000,00 6.000,00

VVIP 2.000,00 4.500,00 6.500,00

3. SEDANG I.

III. 2.800,00 3.000,00 5.800,00

II 2.800,00 3.500,00 6.300,00

I 2.800,00 4.000,00 6.800,00

VIP 2.800,00 5.000,00 7.800,00

VVIP 2.800,00 5.700,00 8.500,00

4. SEDANG II.

III. 6.500,00 6.000,00 12.500,00

II 6.500,00 9.000,00 15.500,00

I 6.500,00 11.000,00 17.500,00

VIP 6.500,00 14.000,00 20.500,00

VVIP 6.500,00 18.500,00 25.000,00

5. CANGGIH

III. 16.000,00 16.000,00 32.000,00

II 16.000,00 21.000,00 37.000,00

I 16.000,00 25.000,00 41.000,00

VIP 16.000,00 35.000,00 51.000,00

VVIP 16.000,00 39.000,00 55.000,00

6. Dengue Blot IgG + IgM

III. 9.000,00 9.000,00 18.000,00

II 12.000,00 12.000,00 24.000,00

I 15.000,00 15.000,00 30.000,00

VIP 18.000,00 18.000,00 36.000,00

VVIP 21.000,00 21.000,00 42.000,00

7. Hematologi

(Autoanalyzer)

III. 4.200,00 4.200,00 8.400,00

II 5.900,00 5.900,00 11.800,00

I 7.000,00 7.000,00 14.000,00

VIP 8.400,00 8.400,00 168.000,00

VVIP 9.800,00 9.800,00 19.600,00

8. Blood Gaz Analyzer (BGA)

III. 9.000,00 9.000,00 18.000,00

II 12.000,00 12.000,00 24.000,00

I 15.000,00 15.000,00 30.000,00

VIP 24.000,00 18.000,00 42.000,00

VVIP 24.000,00 21.000,00 45.000,00

Catatan :

1.

Tarif pemeriksaan tersebut belum termasuk bahan habis pakai /

reagen

2.

Tarif pemeriksaan laboratorium pasien dari poliklinik RSUD, Puskesmas dan RSUD Pemerintah

lainnya sesuai

tarif kelas III.

3.

Tarif pemeriksaan loboratorium untuk pemeriksaan kesehatan pegawai

Negeri/TNI POLRI

untuk melanjutkan Sekolah, Tenaga Kerja Keluar Neger sesuai

tarif kelas III.

4.

Tarif pemeriksaan loboratorium pasien dari praktek swasta, RSU Swasta,

pemeriksaan

74

kesehatan Pegawai Swasta dan General Check Up sesuai tarif

kelas II.

5.

Pemeriksaan laboratorium yang bersifat amat segera ( Cito ) dikenakan tambahan

sebesar

25 % ( dua puluh lima persen

) dari tarif.

VII. PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK DAN TINDAKAN KHUSUS.

A. Tarif Pelayanan Radiodiagnostik



1 2 3 4 5

I. SEDERHANA

III. 22.500,00 10.000,00 32.500,00

II 22.500,00 16.000,00 38.500,00

I 22.500,00 20.000,00 42.500,00

VIP 22.500,00 22.500,00 47.500,00

VVIP 22.500,00 25.000,00 57.500,00

II. SEDANG

III. 43.500,00 22.000,00 56.500,00

II 43.500,00 23.500,00 58.000,00

I 43.500,00 25.000,00 59.500,00

VIP 43.500,00 26.500,00 62.500,00

VVIP 43.500,00 28.000,00 70.000,00

III. BESAR

Bone Survey

III. 170.000,00 100.000,00 270.000,00

II 170.000,00 108.000,00 278.000,00

I 170.000,00 116.500,00 286.500,00

VIP 170.000,00 126.000,00 296.000,00

VVIP 170.000,00 136.000,00 306.000,00

170.000,00

Abdomen 3

III. 50.000,00 55.000,00 105.000,00

II 50.000,00 59.400,00 109.400,00

I 50.000,00 64.000,00 114.000,00

VIP 50.000,00 69.000,00 119.000,00

VVIP 50.000,00 74.500,00 124.500,00

Scoliosis Pr

III. 150.000,00 75.000,00 225.000,00

II 150.000,00 81.000,00 231.000,00

I 150.000,00 87.500,00 237.500,00

VIP 150.000,00 94.500,00 244.500,00

VVIP 150.000,00 102.000,00 252.000,00

VC 4 ps

III. 50.000,00 50.000,00 100.000,00

II 50.000,00 54.000,00 104.000,00

I 50.000,00 58.000,00 108.000,00

VIP 50.000,00 63.000,00 113.000,00

VVIP 50.000,00 68.000,00 118.000,00

VL 4 ps

III. 75.000,00 75.000,00 150.000,00

II 75.000,00 81.000,00 156.000,00

I 75.000,00 87.500,00 162.500,00

VIP 75.000,00 94.500,00 169.500,00

VVIP 75.000,00 102.000,00 177.000,00

Pelvis 3 ps

III 60.000,00 50.000,00 110.000,00

II 60.000,00 54.000,00 114.000,00

75

I 60.000,00 58.300,00 118.300,00

VIP 60.000,00 63.000,00 123.000,00

VVIP 60.000,00 68.000,00 128.000,00

IV KONTRAS

Esofagografi A

III 50.000,00 65.000,00 115.000,00

II 50.000,00 69.500,00 119.500,00

I 50.000,00 74.500,00 124.500,00

VIP 50.000,00 79.000,00 129.000,00

VVIP 50.000,00 85.000,00 135.000,00

Esofagografi D

III 50.000,00 70.000,00 120.000,00

II 50.000,00 75.000,00 125.000,00

I 50.000,00 80.000,00 130.000,00

VIP 50.000,00 85.000,00 135.000,00

VVIP 50.000,00 90.000,00 140.000,00

OMD Anak

III 70.000,00 80.000,00 150.000,00

II 70.000,00 85.000,00 155.000,00

I 70.000,00 90.000,00 160.000,00

VIP 70.000,00 95.000,00 165.000,00

VVIP 70.000,00 100.000,00 170.000,00

OMD Dewasa

III 70.000,00 90.000,00 160.000,00

II 70.000,00 96.000,00 166.000,00

I 70.000,00 102.000,00 172.000,00

VIP 70.000,00 109.000,00 179.000,00

VVIP 70.000,00 116.000,00 186.000,00

Colom / Loop A

III 65.000,00 65.000,00 130.000,00

II 65.000,00 69.500,00 134.500,00

I 65.000,00 74.300,00 139.300,00

VIP 65.000,00 79.500,00 144.500,00

VVIP 65.000,00 85.000,00 150.000,00

Colon / Loop D

III 65.000,00 75.000,00 140.000,00

II 65.000,00 80.000,00 145.000,00

I 65.000,00 85.000,00 150.000,00

VIP 65.000,00 90.000,00 155.000,00

VVIP 65.000,00 95.000,00 160.000,00

IVP Anak

III 80.000,00 80.000,00 160.000,00

II 80.000,00 85.000,00 165.000,00

I 80.000,00 90.000,00 170.000,00

VIP 80.000,00 95.000,00 175.000,00

VVIP 80.000,00 100.000,00 180.000,00

IVP Dewasa

III 80.000,00 90.000,00 170.000,00

II 80.000,00 96.000,00 176.000,00

I 80.000,00 102.000,00 182.000,00

VIP 80.000,00 109.000,00 189.000,00

VVIP 80.000,00 116.000,00 196.000,00

Sistografi

III 50.000,00 80.000,00 130.000,00

II 50.000,00 85.000,00 135.000,00

I 50.000,00 90.000,00 140.000,00

76

VIP 50.000,00 95.000,00 145.000,00

VVIP 50.000,00 100.000,00 150.000,00

Uretrosistografi

III 70.000,00 80.000,00 150.000,00

II 70.000,00 85.000,00 155.000,00

I 70.000,00 90.000,00 160.000,00

VIP 70.000,00 95.000,00 165.000,00

VVIP 70.000,00 100.000,00 170.000,00

Fistulografi

III 70.000,00 90.000,00 160.000,00

II 70.000,00 96.000,00 166.000,00

I 70.000,00 102.000,00 172.000,00

VIP 70.000,00 109.000,00 179.000,00

VVIP 70.000,00 116.000,00 186.000,00

Appendicografi

III 50.000,00 65.000,00 115.000,00

II 50.000,00 69.500,00 119.500,00

I 50.000,00 74.300,00 124.300,00

VIP 50.000,00 79.500,00 129.500,00

VVIP 50.000,00 85.000,00 135.000,00

Mylografi

III 80.000,00 90.000,00 170.000,00

II 80.000,00 96.000,00 176.000,00

I 80.000,00 102.000,00 182.000,00

VIP 80.000,00 109.000,00 189.000,00

VVIP 80.000,00 116.000,00 196.000,00

IV CANGGIH

A. Pemeriksaan CT Scan Non

Kontras

1. Head, Temporal, Orbita, Colli

III. 270.000,00 130.000,00 400.000,00

II 270.000,00 165.000,00 435.000,00

I 270.000,00 220.000,00 490.000,00

VIP 270.000,00 255.000,00 525.000,00

VVIP 270.000,00 315.000,00 585.000,00

2. Vertebrae, Osteo

III. 300.000,00 150.000,00 450.000,00

II 300.000,00 187.500,00 487.500,00

I 300.000,00 225.000,00 525.000,00

VIP 300.000,00 280.000,00 580.000,00

VVIP 300.000,00 345.000,00 645.000,00

3. SPN

III. 345.000,00 155.000,00 500.000,00

II 345.000,00 195.000,00 540.000,00

I 345.000,00 245.000,00 590.000,00

VIP 345.000,00 310.000,00 655.000,00

VVIP 345.000,00 380.000,00 725.000,00

4. Upper Abdomen

III. 405.000,00 220.000,00 625.000,00

II 405.000,00 270.000,00 675.000,00

I 405.000,00 325.000,00 730.000,00

VIP 405.000,00 400.000,00 805.000,00

VVIP 405.000,00 490.000,00 895.000,00

5. Thorax

III. 420.000,00 230.000,00 650.000,00

II 420.000,00 280.000,00 700.000,00

I 420.000,00 330.000,00 750.000,00

VIP 420.000,00 420.000,00 840.000,00

VVIP 420.000,00 505.000,00 925.000,00

77

6. Lower Abdomen

III. 465.000,00 260.000,00 725.000,00

II 465.000,00 315.000,00 780.000,00

I 465.000,00 380.000,00 845.000,00

VIP 465.000,00 470.000,00 935.000,00

VVIP 465.000,00 485.000,00 950.000,00

7. Nasopharyng

III. 510.000,00 290.000,00 800.000,00

II 510.000,00 353.000,00 863.000,00

I 510.000,00 422.000,00 932.000,00

VIP 510.000,00 520.000,00 1.030.000,00

VVIP 510.000,00 560.000,00 1.070.000,00

8. Whole Abdomen

III. 840.000,00 510.000,00 1.350.000,00

II 840.000,00 610.000,00 1.450.000,00

I 840.000,00 710.000,00 1.550.000,00

VIP 840.000,00 870.000,00 1.710.000,00

VVIP 840.000,00 1.010.000,00 1.850.000,00

B. Pemeriksaan CT Scan

Kontras

1. Head, Temporal, Orbita, Colli

III. 360.000,00 140.000,00 500.000,00

II 360.000,00 203.000,00 563.000,00

I 360.000,00 270.000,00 630.000,00

VIP 360.000,00 342.500,00 702.500,00

VVIP 360.000,00 420.000,00 780.000,00

2. Vertebrae, Osteo

III. 420.000,00 180.000,00 600.000,00

II 420.000,00 250.000,00 670.000,00

I 420.000,00 325.000,00 745.000,00

VIP 420.000,00 405.000,00 825.000,00

VVIP 420.000,00 490.000,00 910.000,00

3. SPN

III. 480.000,00 170.000,00 650.000,00

II 480.000,00 247.000,00 727.000,00

I 480.000,00 330.000,00 810.000,00

VIP 480.000,00 420.000,00 900.000,00

VVIP 480.000,00 520.000,00 1.000.000,00

4. Upper Abdomen

III. 510.000,00 190.000,00 700.000,00

II 510.000,00 295.000,00 805.000,00

I 510.000,00 400.000,00 910.000,00

VIP 510.000,00 520.000,00 1.030.000,00

VVIP 510.000,00 640.000,00 1.150.000,00

5. Thorax

III. 720.000,00 330.000,00 1.050.000,00

II 720.000,00 435.000,00 1.155.000,00

I 720.000,00 550.000,00 1.270.000,00

VIP 720.000,00 680.000,00 1.400.000,00

VVIP 720.000,00 805.000,00 1.525.000,00

6. Lower Abdomen

III. 600.000,00 250.000,00 850.000,00

II 600.000,00 362.000,00 962.000,00

I 600.000,00 480.000,00 1.080.000,00

VIP 600.000,00 610.000,00 1.210.000,00

VVIP 780.000,00 750.000,00 1.530.000,00

7. Nasopharyng

78

III. 780.000,00 370.000,00 1.150.000,00

II 780.000,00 485.000,00 1.265.000,00

I 780.000,00 600.000,00 1.380.000,00

VIP 780.000,00 730.000,00 1.510.000,00

VVIP 780.000,00 870.000,00 1.650.000,00

8. Whole Abdomen

III. 1.200.000,00 600.000,00 1.800.000,00

II 1.200.000,00 756.000,00 1.956.000,00

I 1.200.000,00 921.000,00 2.121.000,00

VIP 1.200.000,00 1.096.000,00 2.296.000,00

VVIP 1.200.000,00 1.280.000,00 2.480.000,00

C. Pemeriksaan

Ultrasonografi (USG)

1 Abdomen, Colli, Head, Ginekologi

III 30.000,00 45.000,00 75.000,00

II. 30.000,00 70.000,00 100.000,00

I. 30.000,00 95.000,00 125.000,00

VIP. 30.000,00 120.000,00 150.000,00

VVIP. 30.000,00 170.000,00 200.000,00

2

Tiroid, Mamae,Testis,

Obstetri

III 40.000,00 60.000,00 100.000,00

II 40.000,00 85.000,00 125.000,00

I. 40.000,00 110.000,00 150.000,00

VIP. 40.000,00 135.000,00 175.000,00

VVIP. 40.000,00 185.000,00 225.000,00

3 Non Vasculer Doppler

III 75.000,00 50.000,00 125.000,00

II. 75.000,00 100.000,00 175.000,00

I. 75.000,00 150.000,00 225.000,00

VIP. 75.000,00 200.000,00 275.000,00

VVIP. 75.000,00 250.000,00 325.000,00

4 Vasculer Doppler

III 85.000,00 90.000,00 175.000,00

II. 85.000,00 100.000,00 185.000,00

I. 85.000,00 165.000,00 250.000,00

VIP. 85.000,00 215.000,00 300.000,00

VVIP. 85.000,00 250.000,00 335.000,00

5 Echocardiografi

III 55.000,00 155.000,00 210.000,00

II. 55.000,00 165.000,00 220.000,00

I. 55.000,00 175.000,00 230.000,00

VIP. 55.000,00 185.000,00 240.000,00

VVIP. 55.000,00 195.000,00 250.000,00

6 EKG

III 10.000,00 30.000,00 40.000,00

II. 10.000,00 35.000,00 45.000,00

I. 10.000,00 40.000,00 50.000,00

VIP. 10.000,00 45.000,00 55.000,00

VVIP. 10.000,00 50.000,00 60.000,00

Catatan :

1.

Tarif pemeriksaan tersebut belum termasuk

bahan habis pakai.

2.

Tarif pemeriksaan Radiodiagnostik tersebut sudah termasuk jasa pembacaan

hasil

79

3.

Tarif pemeriksaan Radiodiagnostik pasien dari poliklinik RSUD, IGD,

Puskesmas dan RSUD

Pemerintah lainnya sesuai

tarif kelas III.

4.

Tarif pemeriksaan Radiodiagnostik untuk pemeriksaan kesehatan pegawai

Negeri/TNI POLRI

untuk melanjutkan Sekolah, Tenaga Kerja Keluar Neger sesuai

tarif kelas III.

5.

Tarif pemeriksaan Radiodiagnostik pasien dari praktek swasta, RSU Swasta,

pemeriksaan

kesehatan Pegawai Swasta dan General Check Up sesuai tarif

kelas II.

6.

Pemeriksaan Radiodiagnostik yang bersifat amat segera ( Cito ) dikenakan

tambahan sebesar

25 % ( dua puluh lima persen ) dari jasa

pelayanan.

B. Tarif pemakaian alat.

No. Katagori Pelayanan Tarif

( Rp. )

1 2 3

1 Infant Warmer (per jam) 5.500,00

2 Blue Light (per jam) 6.800,00

3 Incubator per hari 13.500,00

4. Bedside Monitor per hari 78.000,00

5. Syringe Pump per hari 77.200,00

6. Infusion Pump per hari 77.500,00

7. Ventilator per hari 150.000,00

C. Tarif Tindakan Spesialis Rehab Medik dan Fisioterapi.



1 2 3 4 5

1 Sederhana.

III 5.000,00 10.000,00 15.000,00

II. 5.000,00 15.000,00 20.000,00

I. 5.000,00 20.000,00 25.000,00

VIP. 5.000,00 25.000,00 30.000,00

VVIP. 5.000,00 30.000,00 35.000,00

2 Sedang.

III 9.000,00 13.000,00 22.000,00

II. 9.000,00 21.000,00 30.000,00

I. 9.000,00 26.000,00 35.000,00

VIP. 9.000,00 31.000,00 40.000,00

VVIP. 9.000,00 41.000,00 50.000,00

VIII. Pelayanan Lain-lain.

A.

Konsultasi Remaja & Keluarga Pelayanan

Psikologi.


Jasa

Pelayanan Tarif


1 2 3 4 5

1. Pemeriksaan Awal.

- Intake interview 3.750,00 11.250,00 15.000,00

- Psikhologi dasar. 6.250,00 18.750,00 25.000,00

- Psikhiatri dasar. 6.250,00 18.750,00 25.000,00

80

2. Konsultasi

- Psikhiatri/Psykholog 7.500,00 22.500,00 30.000,00

lanjutan 45 menit.

- Dokter ahli. 7.500,00 22.500,00 30.000,00

3. Tes/Pemeriksaan Lanjutan

- Tes Bendergestali 12.500,00 37.500,00 50.000,00

- Tes Rochaach 12.500,00 37.500,00 50.000,00

- Tes WAIS 12.500,00 37.500,00 50.000,00

4. Terapi.

- Gestalt Terapi/ 45 menit. 12.500,00 37.500,00 50.000,00

- Suport Terapi/ 45 menit. 12.500,00 37.500,00 50.000,00

- Terapi perilaku/45 menit 12.500,00 37.500,00 50.000,00

- Terapi Kelompok/45 menit 12.500,00 37.500,00 50.000,00

- Marital Terapi/45 menit 12.500,00 37.500,00 50.000,00

- Famili Terapi 45 menit. 12.500,00 37.500,00 50.000,00

5. Psichotest.

- Seleksi/Promosi Karyawan. 12.500,00 37.500,00 50.000,00

- Untuk

penjurusan/minat/bakat 12.500,00 37.500,00 50.000,00

- Test Intelegensi 12.500,00 37.500,00 50.000,00

- Konsultasi tanpa tes

penunjang 12.500,00 37.500,00 50.000,00

- Konsultasi dengan test psycho penunjang 12.500,00 37.500,00 50.000,00

B. Konsultasi Gizi.



1 2 3 4 5

1 Pasien Rawat Jalan. 2.250,00 5.250,00 7.500,00

2 Pasien Rawat Inap.

III 2.250,00 5.250,00 7.500,00

II. 2.250,00 7.250,00 9.500,00

I. 2.250,00 9.250,00 11.500,00

VIP. 2.250,00 13.750,00 16.000,00

VVIP. 2.250,00 17.750,00 20.000,00

C.

Pelayanan CSSD ( Strerilitasi

).

Autoclave ( Steam ).


Jasa

Pelayanan Tarif

(Rp.) (Rp.) ( Rp. )

1 2 3 4 5

1 Pelayanan Biasa.

- Linen s/d 5 Kg. 7.500,00 7.500,00 15.000,00

- Linen diatas 5 kg tambahan

per Kg. 1.750,00 1.750,00 3.500,00

- Iinstrmen umum s/d 5 kg 7.500,00 7.500,00 15.000,00

- Diatas 5 kg tambahan per

Kg. 2.500,00 2.500,00 5.000,00

- Iinstrmen khusus s/d 5 kg 12.500,00 12.500,00 25.000,00

- Diatas 5 kg tambahan per Kg. 2.500,00 2.500,00 5.000,00

2.

Pelayanan Cito dalam jam

kerja.

- Linen s/d 5 Kg. 10.000,00 10.000,00 20.000,00

- Linen diatas 5 kg tambahan 2.250,00 2.250,00 4.500,00

81

per Kg.





Kg. 3.500,00 3.500,00 7.000,00

3.

Pelayanan Cito diluar jam

kerja.

- Lenin s/d 50 Kg. 75.000,00 75.000,00 150.000,00


Kg. 3.500,00 3.500,00 7.000,00



Kg. 3.500,00 3.500,00 7.000,00


- Diatas 5 0kg tambahan per

Kg. 3.500,00 3.500,00 7.000,00

Autoclave ( Formaline ).


Jasa

Pelayanan Tarif

(Rp.) (Rp.) ( Rp. )

1 2 3 4 5

1 Pelayanan Biasa.

- Lenin s/d 5 Kg. 4.500,00 4.500,00 9.000,00


Kg. 1.750,00 1.750,00 3.500,00



Kg. 1.750,00 1.750,00 3.500,00



Kg. 3.000,00 3.000,00 6.000,00

2.

Pelayanan Cito dalam jam

kerja.

- Lenin s/d 5 Kg. 7.500,00 7.500,00 15.000,00

- Lenin diatas 5 kg tambahan

per Kg. 2.250,00 2.250,00 4.500,00





Kg. 4.500,00 4.500,00 9.000,00

3.

Pelayanan Cito diluar jam

kerja.

- Lenin s/d 50 Kg. 75.000,00 75.000,00 150.000,00


Kg. 6.000,00 6.000,00 12.000,00



Kg. 6.000,00 6.000,00 12.000,00


- Diatas 5 0kg tambahan per

Kg. 6.000,00 6.000,00 12.000,00

Catatan :

1. Biaya dikenakan untuk :

82

a. Titipan alat, bahan milik pribadi institusi diluar RSUD yang diseterilkan, yang digunakan

diluar

RSUD.

2. Sifat Pelayanan.

a. Biaya : Alat/Bahan siap steril, setelah 3 (tiga) jam ( dalam

jam kerja ).

b. Cito : Dalam Jam kerja

: alat/bahan siap steril setelah 1 (satu) jam

Diluar jam

kerja : alat/bahan siap steril setelah 1 (satu) jam

3. Jenis alat :

a. Linen

b. Instrumen umum

: Instrumen bukan disposibel.

c. Instrumen khusus : Instrumen disposibel.

d. Plastik dan karet : Alat Medis habis pakai, sarung tangan.

4. Jenis Sterilisasi :

a. Autoclave - steam : Untuk lenin, instrumen, kaca, plastik tahan panas, karet.

b. Autoclave-Formaline : Untuk kaca, plastik tidak tahan panas tinggi.

D.

Biaya Praktek

Kerja/Bimbingan/Penelitian.

No.

Katagori


Jasa

Pelayanan Tarif

(Rp.) (Rp.) ( Rp. )

1 2 3 4 5

1 Praktek Per Mahasiswa / S 1 80.000,00 80.000,00 160.000,00

2 Praktek Per Siswa D3 Kesehatan/Bln. 50.000,00 50.000,00 100.000,00

3

Praktek Persiswa

Kesehatan/Bulan. 25.000,00 25.000,00 50.000,00

4

Praktek Persiswa umum/non

Kes./Bulan. 12.500,00 12.500,00 25.000,00

5

Penelitian mahasiswa untuk

skripsi. 37.500,00 37.500,00 75.000,00

6 Praktek karyawan pemerintah per org/bln. 25.000,00 25.000,00 50.000,00

7

Praktek karyawan swasta per

org/bln. 25.000,00 25.000,00 50.000,00

8

Penelitian per-siswa

Kesehatan per kegiatan 25.000,00 25.000,00 50.000,00

untuk karya tulis.

9

Penelitian per-siswa non

Kesehatan per 25.000,00 25.000,00 50.000,00

kegiatan untuk karya tulis.

10

Penelitian untuk thesis dll

perkegiatan. 100.000,00 100.000,00 200.000,00

11 Mahasiswa Asing praktek di RSUD/Bulan 100.000,00 100.000,00 200.000,00

12

Penelitian Mahasiswa Asing

di RSUD/Bln. 125.000,00 125.000,00 250.000,00

13

Studi banding per peserta

perhari. 10.000,00 10.000,00 20.000,00

14

Pendidikan perawat trampil

per peserta/bln 100.000,00 100.000,00 200.000,00

( tanpa akomodasi/konsumsi ).

15

Lokakarya, seminar,

simposium dll. 100.000,00 100.000,00 200.000,00

16

Program PPDS / Dokter Baru

I per orang 100.000,00 100.000,00 200.000,00

perbulan ( tanpa

akomodasi/konsumsi ).

83

E. Pemulasaraan Jenazah.


Jasa

Pelayanan Tarif

Kelas. (Rp.) (Rp.) (Rp.)

1 2 3 4 5

1 Perawatan Jenazah.

III 52.000,00 150.000,00 202.000,00

II. 52.000,00 165.000,00 217.000,00

I. 52.000,00 180.000,00 232.000,00

VIP. 52.000,00 250.000,00 302.000,00

VVIP. 52.000,00 250.000,00 302.000,00

2 Konservasi/Pengawetan

Jenazah.

III 96.000,00 142.500,00 238.500,00

II. 96.000,00 147.500,00 243.500,00

I. 96.000,00 152.500,00 248.500,00

VIP. 96.000,00 162.500,00 258.500,00

VVIP. 96.000,00 178.500,00 274.500,00

3 Rekontruksi Jenazah.

Ringan 37.500,00 75.000,00 112.500,00

Sedang 37.500,00 150.000,00 187.500,00

Berat 37.500,00 250.000,00 287.500,00

4 Penitipan Jenazah

dari RSUD per hari.

III 83.000,00 65.000,00 148.000,00

II. 83.000,00 70.000,00 153.000,00

I. 83.000,00 75.000,00 158.000,00

VIP. 83.000,00 85.000,00 168.000,00

VVIP. 83.000,00 95.000,00 178.000,00

5 Penitipan Jenazah dari

luar RSUD per hari.

III 83.000,00 70.000,00 153.000,00

II. 83.000,00 75.000,00 158.000,00

I. 83.000,00 80.000,00 163.000,00

VIP. 83.000,00 90.000,00 173.000,00

VVIP. 83.000,00 95.000,00 178.000,00

6 Pembongkaran Jenazah

120.000,00 239.000,00 359.000,00

7 Pemakaman Jenazah.

III 220.000,00 250.000,00 470.000,00

II. 220.000,00 260.000,00 480.000,00

I. 220.000,00 270.000,00 490.000,00

VIP. 220.000,00 300.000,00 520.000,00

VVIP. 220.000,00 350.000,00 570.000,00

8 Visum Jenazah.

III 15.000,00 35.000,00 50.000,00

II. 15.000,00 40.000,00 55.000,00

I. 15.000,00 45.000,00 60.000,00

VIP. 15.000,00 55.000,00 70.000,00

VVIP. 15.000,00 65.000,00 80.000,00

9 Otopsi 250.000,00 2.000.000,00 2.250.000,00

Ket.

Biaya tersebut belum termasuk bahan pakai

habis.

84

F.

Pelayanan Ambulance/Mobil

Jenazah.

No.

Katagori

Pelayanan Tarif

( Rp. )

1 2 5

1 Sampai dengan jarak 10 Km. 75.000,00

2

Jarak lebih dari 10 Km,

dihitung 1 Km kali harga

BBM

G. Pelayanan Mediko Legal.

No.

Katagori


Jasa

Pelayanan Tarif

(Rp.) (Rp.) ( Rp. )

1 2 3 4 5

1 Pembongkaran Jenazah.

- Jarak sampai dengan 10

Km. 159.000,00 239.000,00 398.000,00

- Jarak 10 Km s/d 30 Km. 249.000,00 239.000,00 488.000,00

- Jarak lebih dari 30 Km ditambah Rp. 4500,-

setiap 1 Km.

2 Surat Keterangan Rumah Sakit. 2.500,00 2.500,00 5.000,00

3 Permintaan Visum et Repertum.

III

10.000,00 10.000,00 20.000,00

II.

10.000,00 12.500,00 22.500,00

I.

10.000,00 15.000,00 25.000,00

VIP.

10.000,00 20.000,00 30.000,00

85

H. Surat Keterangan Kesehatan.

No.

Katagori


Jasa

Pelayanan Tarif

(Rp.) (Rp.) ( Rp. )

1 2 3 4 5

1

Orang Sakit dan

Hamil/Bersalin/Masa Nifas 2.500,00 2.500,00 5.000,00

2 Malanjutkan Sekolah 2.500,00 2.500,00 5.000,00

3 Malamar Pekerjaan 2.500,00 2.500,00 5.000,00

4 Mengikuti Kursus 2.500,00 2.500,00 5.000,00

5 Keluar Negeri 12.500,00 12.500,00 25.000,00

6 Keperluan Asuransi 15.000,00 15.000,00 30.000,00

BUPATI PEKALONGAN,

Diundangkan di Kajen

Ttd

Pada tanggal 1 Agustus 2009

SITI QOMARIYAH

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN

ttd

SUSIYANTO

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN TAHUN 2009

NOMOR 8

SALINAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN … · diagnostik umum, pemeriksaan penunjang...

Documents

Transcript of SALINAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN … · diagnostik umum, pemeriksaan penunjang...