masalah keperawatan

Masalah keperawatan fokus pada klien dengan gangguan sistem

neurobehaviour menurut NANDA

A. Hambatan Mobilitas Fisik

1. Definisi masalah keperawatan

Suatu keterbatasan dalam kemandirian, pergerakan fisik yang bermanfaat dari tubuh

atau satu ekstermitas atau lebih.

Tingkat 0 : mandiri penuh

Tingkat 1 : memerlukan penggunaan perlatan atau alat bantu

Tingkat 2 : memerlukan bantuan dari orang lain untuk pertolongan, pengawasan, atau

pengajaran.

Tingkat 3 : membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan/alat bantu

Tingkat 4 : ketergantungan, tidak berpartisipasi dalam aktivitas

2. Karakteristik masalah keperawatan

Objektif

Penurunan waktu reaksi

Kesulitan bergerak

Terlibat dalam pergantian pergerakan (misalnya, peningkatan perhatian

terhadap aktivitas orang lain, perilaku mengendalikan, berfokus pada kondisi

sebelum sakit/ketidakmampuan aktivitas).

Perubahan cara berjalan (misalnya, penurunan aktivitas dan kecepatan

berjalan, kesulitan untuk memulai berjalan, langkah kecil, berjalan dengan

menyeret kaki, pada saat berjalan badan mengayun ke samping).

Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus.

Keterbatasan kemampuan melakukan keterampian motorik kasar.

Keterbatasan rentang pergerakan (ROM)

Pemendekan pernapasan yang diinduksi oleh pergerakan.

Tremor yang diindukdi oleh pergerakan.

Ketidakstabilan posisi tubuh saat melakukan rutinitas aktivitas kehidupan

sehari-hari.

Melambatnya pergerakan.

Pergerakan tak terkoordinasi atau menyentak.

3. Faktor yang berhubungan

Gangguan kognitif

Perkembangan terhambat

Ketidaknyamanan

Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan ketahanan

Kurang pengetahuan terhadap nilai dari aktivitas fisik

Pengobatan

Kerusakan neuromuskular

Nyeri

Kerusakan sensori persepsi

4. Tujuan intervensi (NOC)

Menunjukan tingkat mobilitas, ditandai dengan indikator berikut (sebutkan nilanya 1-

5: ketergantungan, membutuhkan bantuan orang lain dan alat, membutuhkan bantuan

orang lain, mandiri dengan pertolongan alat bantu, atau mandiri penuh)

Penampilan yang seimbang

Penampilan posisi tubuh

Pergerakan sendi dan otot

Pasien akan menunjukan penggunaan alat bantu secara benar dengan

pengawasan

5. Intervensi dan rasional (NIC)

Terapi aktivitas, ambulasi : meningkatkan dan membantu berjalan untuk

mempertahankan atau memperbaiki fungsi tubuh valunter dan autonom selama

perawatan serta pemulihan dari sakit atau cedera.

Terapi aktivitas, mobilitas sendi : penggunaan pergerakan tubuh aktif atau

pasif untuk mempertahankan atau memperbaiki fleksibilitas sendi

Perubahan posisi : memindahkan pasien atau bagian tubuh untuk memberikan

kenyamanan, menurunkan risiko kerusakan kulit, mendukung integritas kulit,

dan meningkatkan penyembuhan.

B. Intoleransi aktivitas


Suatu keadaan seorang individu yang tidak cukup mempunyai energi fisiologis atau

psikologis untuk bertahan memenuhi kebutuhan atau aktivitas sehari-hari yang

digunakan.


Subjektif

Ketidaknyamanan atau dispnea yang membutuhkan pengerahan tenaga

Melaporkan keletihan atau kelemahan secara verbal

Objektif

Denyut jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respons terhadap

aktivitas

Perubahan EKG selama aktivitas yang menunjukan aritmia atau iskemia


Tirah baring/imobilitas

Nyeri kronis

Kelemahan umum

Ketidakseimbangan antara suplai darah dan kebutuhan oksigen

Gaya hidup monoton


Mentoleransi aktivitas yang biasa dilakukan dan ditunjukan dengan Daya

tahan, penghematan energi, dan perawatan diri, aktivitas kehidupan sehari-hari

Menunjukan penghematan energi, ditandai dengan indikator sebagai berikut

(dengan ketentuan 1-5; tidak sama sekali, ringan, sedang, berat atau sangat

berat)

Menyadari keterbatasan energi\

Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat

Tingkat daya tahan adekuat untuk berkativitas


Terapi aktivitas : saran tentang dan bantuan dalam aktivitas fisik, kognitif,

sosial dan spiritual yang spesifik untuk menigkatkan rentang, frekuensi atau

durasi aktivitas individu (atau kelompok)

Pegelolaan energi : pengaturan enrgi untuk merawat mencegah kelelahan dan

mengoptimalkan fungsi.

C. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral


Suatu penurunan jumlah oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara

jaringan pada tingkat kapiler.


Objektif

Perubahan status mental

Perubahan perilaku

Perubahan respons motorik

Perubahan reaksi pupil

Kesulitan menelan

Kelemahan ekstermitas atau kelumpuhan

Ketidaknormalan dalam berbicara


Gangguan pertukaran

Hipervolemia

Hipoventilasi

Gangguan aliran arteri

Ketidaksesuaian antara ventilasi dan aliran darah


Menunjukan status sirkulasi, ditandai dengan indikator (dengan ketentuan 1-5; tidak

sama sekali, ringan, sedang, atau tidak ada gangguan)

TD sistolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan

Tidak ada hipotensi ortostatik

Menunjukan kemampuan kognitif, ditandai dengan indikator (dengan

ketentuan 1-5; tidak sama sekali, ringan, sedang, atau tidak ada gangguan)

Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan usia serta kemampuan

Menunjukan perhatian, konsentrasi, dan orientasi

Menujukan memori jangka lama dan saat ini

Memproses informasi

Membuat keputusan dengan benar.


Peningkatan perfusi serebral, peningkatan keadekuatan perfusi dan

pembatasan dari komplikasi untuk pasien yang mengalami atau beresiko untuk

terjadi ketidakadekuatan perfusi serebral.

Perawatan sirkulasi, peningkatan sirkulasi arteri dan vena.

Pemantauan tekanan intrakranial (TIK); pengukuran dan interpretasi data

pasien untuk mengatur tekanan intrakranial.

Pemantaua neurologis; pengumpulan dan analisis data pasien untuk mencegah

atau mengurangi komplikasi neurologis.

Penatalaksanaan sensasi perifer: pencegahan atau pengurangan cedera atau

ketidaknyamanan pada pasien dengan perubahan sensasi.

D. Nyeri


Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan meningkta, akibat adanya

kerusakan jaringan yang aktual, potensial atau digambarkan dalam isitilah seperti

keruskan, awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat

dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya lebih dari

enam bulan


Mengungkapkan secara verbal atau dengan isyarat atau bukti yang diamati

sebagai berikut

Perilaku mlindungi

Perilaku menjaga

Topeng wajah

Iritabilitas

Berfokus pada diri sendiri

Kegelisahan

Depresi

Subjektif

Keletihan

Takut kembali terluka

Objektif

Anoreksia \

Perubahan pola tidur

Penurunan interaksi dengan orang lain

Perubahan berat badan


Ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (misalnya, kanker metatasis, cedera

neurologis, dan arthritis)


Menunjukan nyeri, efek merusak ditandai dengan indikator (dengan ketentuan 1-5;

tidak sama sekali, ringan, sedang, atau tidak ada gangguan)

Penurunan penampilan peran atau hubungan interpersonal

Gangguan kerja, kepuasan hidup atau kemampuan untuk mengendalikan

Penurunan konsentrasi

Tidur terganggu

Penurunan nafsu makan atau kesulitan makan

Menunjukan tingkat nyeri, ditandai dengan indikator (dengan ketentuan 1-5; tidak

sama sekali, ringan, sedang, atau tidak ada gangguan)

Tidak mengekspresikan nyeri secara verbal atau pada wajah

Tidak ada posisi tubuh melindungi

Tidak ada kegelisahan atau ketegangan otot

Tidak ada kehilangan nafsu makan

Frekuensi nyeri dan lamaya episode nyeri dilaporkan menengah atau ringan


Pemberian analgesik : penggunaan agens-agens farmakologis untuk

mengurangi atau menghilangkan nyeri

Penatalaksanaan nyeri: meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada

tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien

Bantuan analgesia yang dikendalikan oleh pasien: memudahkan pengendalian

pasien dalam pemberian dan pengaturan analgesik.

E. Gangguan sensori persepsi


Keadaan seseorang individu yang mengalami suatu perubahan pada jumlah atau pola

stimulus yang diterima, diikuti dengan suatu respons terhadap stimulus yang

dihilangkan, dilebihkan, disimpangkan, atau dirusakkan.


Subjektif

Melaporkan adanya perubahan dalam ketepatan sensori

Objektif

Perubahan pola komunikasi

Perubahan pola perilaku

Perubahan kemampuan penyelesaian masalah

\perubahan respons yang biasanya terhadap stimulus

Disorientasi waktu, tempat dan orang

Halusinasi

Iritabilitas

Perubahan ketepatan sensori yang dapat diukur

Kurang konsentrasi

Gelisah


Perubahan persepsi sensori

Ketidakseimbangan biokimia

Stimulus lingkungan yang berlebihan

Stres psikologis


Menunjukan pengendalian ansietas, ditandai dengan indikasi sebgai berikut

(sebutkan nilainya 1-5; tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering dilakukan secara

konsisten)

Melaporkan ketidaan manifestasi fisik dan perilaku ansietas

Melaporkan ketidaan distorsi persepsi sensori

Menynjukan citra tubuh, ditandai dengan indikasi sebagai berikut (sebutkan

nilainya 1-5; tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering dilakukan secara

konsisten)

Selaras antara realita tubuh, ideal tubuh, dan penampilan tubuh

Menunjukan kemampuan kognitif, ditandai dengan indikasi sebagai berikut

(sebutkan nilainya 1-5; ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada masalah)

Penuh perhatian, konsentrasi dan orientasi

Menunjukan memori masa lalu, saat ini dan jangka panjang

Membuat keputusan yang tepat

Berkomunikasi secara jelas dan tepat sesuai dengan usia dan kemampuan

Menunjukan orientasi kognitif , ditandai dengan indikasi sebagai berikut (sebutkan

nilainya 1-5; tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering dilakukan secara konsisten)

Mengidentifikasi diri, orang lain yang penting, tempat saat ini, hari, bulan, tahun dan

musim yang benar


Peningkatan komunikasi, defisit pendengaran : bantuan pembelajaran dan

peneriman metode alternatif untuk menjalanin hidup dengan kurangnya

pendengaran.

Pengelolaan nutrisi: membantu dengan atau memberikan asupan diet

makanan dan cairan yang seimbang

Peningkatan mekanisme tubuh : memfasilitasi penggunaan pergerakan dan

postur yang tepat pada ktivitas harian untuk mencegah keletihan dan

ketegangan muskuloskeletal atau cedera

Pengelolaan nutrisi : membantu dan memberikan asupan diet makanan dan

minuman yang seimbang

Pengelolaan berat badan: fasilitasi untuk mempertahankan berat badan dan

presentase lemak tubuh yang optimal

Pengelolaan sensasi perifer: mencegah atau meminimalkan cedera atau

ketidaknyamanan pada pasien dengan perubahan sensasi

Peningkatan komunikasi, defisit penglihatan: bantuan dalam pembelajaran

dan penerimaan metode alternatif untuk menjalani hidup dengan kurang

penglihatan

Pengelolaan lingkungan: manipulasi lingkungan sekitar pasien untuk manfaat

terapeutik

masalah keperawatan

Documents

Transcript of masalah keperawatan