Asuhan Keperawatan pada An. F dengan Masalah Kebutuhan ...
Transcript of Asuhan Keperawatan pada An. F dengan Masalah Kebutuhan ...
Asuhan Keperawatan pada An. F dengan Masalah Kebutuhan
Dasar Rasa Aman dan Nyaman : Nyeri di Kelurahan Sari
Rejo Kecamatan Medan Polonia
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun Dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Muhammad Aryandra Hasibuan
142500076
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2017
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
i
Universitas Sumatera Utara
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena
berkat, rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya
Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada An. F dengan Masalah
Kebutuhan Dasar Rasa Aman dan Nyaman : Nyeri di Kelurahan Sari Rejo
Kecamatan Medan Polonia”. Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu
syarat untuk menyelesaikan program pendidikan Ahli Madya Keperawatan di
Program Studi DIII Ilmu Keperawatan Fakultas keperawatan Universitas
Sumatera Utara. Dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari
bantuan, bimbingan dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak
langsung. Oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih
kepada:
1. Bapak Setiawan, S.Kp., MNS., Ph.D., selaku Dekan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara.
2. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep., Ns., M.Kep., selaku Wakil Dekan I Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
3. Ibu Cholina T. Siregar, S.Kep., Ns., M.Kep., Sp.KMB., selakua Wakil Dekan
II Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
4. Ibu Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp., M.Kep., Sp. Mat., selaku Wakil Dekan
III Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
5. Ibu Mahnum L. Nst., S.Kep., Ns., M.Kep., selaku Ketua Program Studi DIII
Keperawatan Universitas Sumatera Utara
6. Ibu Wardiyah Daulay, S.Kep., Ns., M.Kep., Selaku Sekretaris Program Studi
DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara
7. Bapak Roymond H.S., S.Kep., Ns., M.Kep., selaku Dosen Pembimbing yang
telah memberikan bimbingan dan telah meluangkan waktu, tenaga serta
pikiran dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
8. Ibu Diah Arruum, S.Kep., Ns., M.Kep., selaku Penguji yang meluangkan
waktu serta dengan sabar memberikan saran-sarannya kepada saya.
9. Segenap Dosen dan Karyawan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera
Utara.
Universitas Sumatera Utara
iii
10. Terkhusus kepada kedua orang tua saya tercinta, Ayahanda Fahri Suleman
Hasibuan dan Ibunda Indra Ningrum yang selalu memberikan dukungan
moril maupun material dengan penuh kasih sayang, serta kepada Adinda Aldi
Ansor Hsb dan Risfani Putri Hsb yang selalu memberikan motivasi sehingga
penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
11. Rekan-rekan Mahasiswa Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara khususnya Program Studi DIII Ilmu Keperawatan stambuk
2014, Agussalim Nst, Novrizal Sembiring, Ramadiansyah Sitompul dan
rekan-rekan dari Forkis Rufaidah Fkep USU yang selalu mendukung selama
penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
Penulis menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari
kesempurnaan. Maka dengan kerendahan hati penulis mengharapkan kritik dan
saran dari semua pihak demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini. Harapan
penulis semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Medan, 17 Juli 2017
Muhammad Aryandra Hasibuan
Universitas Sumatera Utara
iv
DAFTAT ISI
LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................ i
KATA PENGANTAR ......................................................................................... ii
DAFTAR ISI ........................................................................................................ iv
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... 1
A. Latar Belakang ................................................................................... 1
B. Tujuan................................................................................................. 3
C. Manfaat............................................................................................... 3
BAB II PENGELOLAAN KASUS .................................................................... 5 A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan
Dasar Rasa Aman dan Nyaman : Nyeri ............................................. 5
1. Pengkajian ................................................................................... 7
2. Analisa Data ................................................................................ 14
3. Rumusan Masalah ....................................................................... 17
4. Rencana Tindakan ....................................................................... 23
B. Asuhan Keperawatan Kasus ............................................................... 28
1. Pengkajian ................................................................................... 28
2. Analisa Masalah .......................................................................... 38
3. Rumusan Masalah ....................................................................... 41
4. Rencana Tindakan ....................................................................... 43
5. Implementasi ............................................................................... 49
6. Evaluasi ....................................................................................... 49
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................ 75
A. Kesimpulan ...................................................................................... 75
B. Saran ................................................................................................ 77
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 78
LAMPIRAN
Universitas Sumatera Utara
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Cedera merupakan kejadian yang sering terjadi di sekitar kita. Cedera bisa
terjadi dimana saja dan kapan saja. Cedera merupakan kerusakan fisik pada tubuh
manusia yang diakibatkan oleh kekuatan yang tidak dapat ditoleransi dan tidak
dapat diduga sebelumnya (WHO, 2004) . Definisi cedera dalam Riskesdas adalah
kejadian atau peristiwa yang mengalami cedera yang menyebabkan aktivitas
sehari-hari terganggu. Hasil riset kesehatan dasar Indonesia tahun 2013,
menunjukkan prevalensi cedera secara nasional adalah 8,5 persen dengan
prevalensi tertinggi ditemukan di Sulawesi Selatan (12,8%) dan terendah di jambi
(4,5). Perbandingan hasil Riskesdas 2007 dengan Riskesdas 2013 menunjukkan
kecenderungan peningkatan prevalensi cedera dari 7,5 persen menjadi 8,2 persen
(Riskesdas, 2013).
Cedera dapat terjadi karena berbagai macam penyebab. Penyebab cedera
terbanyak berdasarkan data Riskesdas 2013 yaitu cedera disebabkan jatuh (40,9%)
dan kecelakaan sepeda motor (40,6%). Adapun urutan proporsi terbanyak tempat
terjadinya cedera yaitu, di jalan raya (42,8%), rumah (36,5%), area pertanian
(6,9%) dan sekolah (5,4%). Sedangkan jenis cedera yang paling banyak di alami
penduduk yaitu, luka lecet/memar (70,9%), terkilir (27,5%) dan luka robek
(23,2%). Di daerah Sumatera Utara, jenis cedera yang paling tinggi pada tahun
2013 adalah Luka lecet/memar sebanyak 68,9%, sedangkan jenis cedera yang
lainnya adalah Luka robek sebanyak 31,4%, patah tulang sebanyak 5,1%, Terkilir
sebanyak 26,3%, anggota tubuh terputus sebanyak 0,5%, cedera mata sebanyak
0,7%, gegar otak sebanyak 0,2% dan lain-lainnya sebanyak 1,3% (Riskesdas,
2013).
Dari data diatas dapat disimpulkan bahwa proporsi terbanya untuk tempat
terjadinya cedera yaitu di jalan raya. Sedangkan jenis cedera yang paling tinggi
adalah luka lecet/memar.
Universitas Sumatera Utara
2
Definisi luka adalah terputusnya kontiuitas suatu jaringan oleh karena adanya
cidera atau proses pembedahan (Agustina, 2009 dalam Maghfuri, 2015). Menurut
koynen dan taylan, luka adalah terganggunya integritas normal dari kulit dan
jaringan dibawahnya, yang terjadi secara tiba-tiba atau disengaja, tertutup atau
terbuka, bersih atau terkontaminasi, superficial atau dalam (Maghfuri, 2015).
Etiologi luka ringan yang bisa terjadi karena cedera akibat kecelakaan lalu lintas
di jalan raya yaitu Luka memar dan Luka lecet. Luka memar (Contusion Wound),
yaitu terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan di karakteristikkan oleh
cedera pada jaringan lunak, Perdarahan dan bengkak. sedangkan Luka lecet
(Abraded Wound), yaitu terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang
biasanya dengan benda yang tidak tajam (Maghfuri, 2015).
Masalah dasar yang bisa terjadi pada korbal kecelakaan lalu lintas di jalan
raya yang menyebabkan cedera luka lecet adalah rasa aman dan nyaman. Rasa
nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu
kebutuhan dasar. Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenagkan yang
terkadang dialami individu. Kebutuhan terbebas dari rasa nyeri itu merupakan
salah satu kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannya asuhan
keperawatan pada seorang pasien di rumah sakit (Sigit, 2010).
Seorang pasien yang sedang dirawat di rumah sakit tidak bisa dipisahkan dari
fenomena nyeri. Tugas dari seorang perawat adalah mengkaji keberadaan nyeri
tersebut, menegakkan diagnosa, merencanakan tindakan keperawatan nyeri
tersebut, melakukan implemetasi serta mengevaluasi dari tindakan yang telah
diberikan. Atas dasar tersebut, maka sangat dibutuhkan peran perawat untuk
mengatasi masalah nyeri pada pasien dengan jenis cedera luka lecet akibat
kecelakaan lalu lintas di jalan raya. Ole karena itu penulis tertarik untuk
melakukan asuhan keperawatan pada masalah kebutuhan dasar Rasa Aman dan
Nyaman: Nyeri di Kelurahan Sari Rejo Kecamatan Medan Polonia. Dengan kasus
tersebut, penulis melaksanakannya selama 4 (Empat) hari, dengan menetapkan
proses-proses keperawatan dan membuatnya dalam bentuk Karya Tulis Ilmiah
(KTI).
Universitas Sumatera Utara
3
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini bertujuan untuk memberikan asuhan
keperawatan kepada pasien An.F untuk mengatasi masalah Kebutuhan dasar
Rasa Aman dan Nyaman : Nyeri.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu mengkaji klien dengan masalah nyeri.
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan masalah
nyeri.
c. Mampu merencanakan tindakan keperawatan pada klien dengan masalah
nyeri.
d. Mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan masalah
nyeri.
e. Mampu memberikan pengetahuan kesehatan kepada keluarga tentang
perawatan klien di rumah.
C. Manfaat
1. Bagi Pasien
Karya Tulis Ilmiyah (KTI) ini dapat memenuhi kebutuhan klien tentang
Asuhan Keperawatan pada Klien untuk mengatasi masalah kebutuhan dasar
Rasa Aman dan Nyaman : Nyeri.
2. Bagi Keluarga
Karya Tulis Ilmiyah (KTI) ini dapat memberikan masukan kepada keluarga
klien untuk membantu mengatasi masalah kebutuhan dasar Rasa Aman dan
Nyaman : Nyeri yang dirasakan klien.
3. Bgai Pelayanan Kesehatan
Karya Tulis ilmiah (KTI) ini dapat memberikan informasi kepada petugas
kesehatan sehingga dapat meningkatkan pemberian Asuhan keperawatan pada
klien dengan masalah kebutuhan dasar Rasa Aman dan Nyaman : Nyeri.
Universitas Sumatera Utara
4
4. Bagi Pendidikan Keperawatan
Karya Tulis Ilmiah ini dapat digunakan sebagai masukan bagi institusi
pendidikan Ilmu Keperawatan khususnya bagi mata kuliah kebutuhan dasar
manusia tentang asuhan keperawatan pada klien dengan masalah kebutuhan
dasar Rasa Aman dan Nyaman : Nyeri.
5. Bagi Mahasiswa
Karya Tulis Ilmiah ini dapat digunakan sebagai bahan tambahan dalam
mempelajari mata kuliah kebutuhan dasar manusia tentang asuhan
keperawatan pada klien dengan masalah kebutuhan dasar Rasa aman dan
Nyaman : Nyeri.
Universitas Sumatera Utara
5
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
C. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Rasa Aman dan Nyaman : Nyeri.
1. Definisi Aman dan Nyaman : Nyeri.
Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah
suatu kebutuhan individu. Nyeri merupakan sesuatu yang tidak menyenangkan
yang hanya dapat diungkapkan oleh individu yang mengalaminya (bersifat
subjektif) dan persepsinya berbeda antara satu orang dengan yang lainnya (Sigit,
2010).
Definisi secara medis, International Association for study of pain (1979),
mendefinisikan nyeri sebagai suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional
yang tidak menyenagkan berkaitan dengan kerusakan jaringan bersifat aktual atau
potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan
(Sigit, 2010).
Definisi secara psikologis, Sternbach mengatakan nyeri sebgai sesuatu yang
abstrak, dimana nyeri terdapat padanya :
a. Personality, sensasi nyeri yang dirasakan individu bersifat pribadi (subjektif).
b. Adanya stimulus yang merugikan sebagai peringatan terhadap kerusakan
jaringan.
c. Pola respon dari individu terhadap nyeri, sebagi alat proteksi untuk
melindungi dirinya dari kerugian yang ditimbulkan oleh nyeri. (Sigit, 2010).
Definisi keperawatan, McCaffery (1980) menyatakan bahwa nyeri adalah
segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi
kapansaja saat seseorang mengatakan merasakan nyeri. Definisi ini menempatkan
seseorang pasien sebagai expert (ahli) di bidang nyeri, karena hanya pasienlah
yang tahu tentang nyeri yang ia rasakan. Bahkan nyeri adalah sesuatu yang sangat
subjektif, tidak ada ukuran yang objektif padanya, sehingga hanyalah orang yang
merasakannya yang paling akurat dan tepat mendefinisikan nyeri (Sigit, 2010).
Universitas Sumatera Utara
6
Dari beberapa definisi diatas dapat disimpulkan :
a. Nyeri hanya dapat dirasakan dan digambarkan secara akurat oleh individu
yang mengalami nyeri itu sendiri.
b. Apabila seorang pasien mengatakan bahwa dia nyeri, maka dia benar
merasakan nyeri walaupun mungkin anda tidak menemukan adanya
kerusakan pada tubuh. Semua nyeri yang dikatakan pasien adalah nyata
c. Nyeri mencakup dimensi psikis, emosional, kognitif, sosiokultural dan
spiritual.
d. Nyeri sebagi peringatan terhadap adanya ancaman yang bersifat aktual
maupun potensial (Sigit, 2010).
2. Fisiologi nyeri
Proses terjadinya nyeri berkaitan dengan adanya stimulus dan reseptor yang
menghantarkan nyeri. Munculnya nyeri dimulai dengan adanya stimulus
(rangsangan) nyeri. Stimulus-stimulus tersebut dapat berupa zat kimia, panas,
listrik serta mekanik. Stimulus-stimulus tersebut kemudian ditrnsmisikan dalm
bentuk impuls-impuls nyeri yang dikirimkan ke otak (Sigit, 2010)
3. Klasifikasi nyeri
Nyeri secara umum dapat diklasifikasikan menjadi dua jenis, yaitu nyeri akut
dan nyeri kronik. Terdapat batasan-batasan antara nyeri akut maupun kronik, baik
awitannya, stimulus yang menyebabkannya, durasi maupun respon yang
dihasilkan nyeri tersebut.
Nyeri akut terjadi setelah terjadinya cedera akut, penyakit, atau intervensi
bedah dan memiliki awitan yang cepat dengan intensitas yang bervariatif (ringan
sampai berat) dan berlangsung untuk waktu singkat (Meinhart & McCaffery,
1983; NH; 1986 dalam Sigit, 2010). Fungsi nyeri akut adalah untuk memberi
peringatan akan cedera atau penyakit yang akan datang. Nyeri akut biasanya akan
menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah area yang dirusak pulih
kembali (Sigit, 2010).
Nyeri kronik berlangsung lebih lama daripada nyeri akut, intensitasnya
bervariasi (ringan sampai berat) dan biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan.
Penderita kanker mengalami maligna yang mengalami nyeri tidak terkontrol
Universitas Sumatera Utara
7
biasanya akan merakan nyeri kronik terus menerus yang dapat berlangsung
sampai kematian (Sigit, 2010).
Jenis nyeri lain yang spesifik misalnya, nyeri phantom, nyeri psikogenik,
nyeri somatik, nyeri viseral dan lain-lain (Sigit 2010).
4. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Nyeri
McCaffery dan Pasero (1999), (dalam Sigit, 2010) menyatakan bahwa hanya
klienlah yang paling mengerti dan memahami tentang nyeri yang ia rasakan.
Terdapat berbagai faktor yang dapat mempengaruhi persepsi dan reaksi masing-
masing individu terhadap nyeri. Seorang perawat harus menguasai dan memahami
faktor-faktor tersebut agar dapat memberikan pendekatan yang tepat dalam
pengkajian dan perawatan terhadap klien yang mengalami masalah nyeri. Faktor-
faktor tersebut diantaranya:
a. Usia
b. Jenis kelamin
c. Kebudayaan
d. Makna nyeri menurut persepsi
e. Perhatian seseorang terhadap nyeri
f. Ansietas (kecemasan) yang dirasakan seseorang
g. Kelelahan/Keletihan yang dirasakan seseorang
h. Pengalaman seseorang tentang nyeri yang pernah merasakan
i. Dukungan keluarga maupun orang terdekat
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Tahap pengkajian
merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan
kebutuhan individu. Tujuan dari pengkajiaan adalah untuk mengumpulkan,
mengorganisir, dan mencatat data yang telah menjelaskan respon manusia yang
mempengaruhi pola kesehatan klien (Isti, 2009).
Universitas Sumatera Utara
8
Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan
memudahkan perawat di dalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan
diagnosa keperawatan yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok,
dan memudahkan perawat dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang
diberikan.
Tindakan perawatan yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama
nyeri akut adalah :
a. Mengkaji perasaan klien (respon psikologi yang muncul).
b. Menetapkan respon fisiologi klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri.
c. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.
Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seseorang perawat di
dalam memulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien. Donovan &
Girton, 1984 (dalam Sigit, 2010) mengidentifikasi komponen-komponen tersebut,
diantaranya :
a. Penentuan ada tidaknya nyeri
Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai
ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak
menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien
adalah nyeri. Sebaliknya, ada beberapa pasien yang terkadang justru
menyembunyikan rasa nyerinya untuk menghindari pengobatan.
b. Karakteristik nyeri (Metode P, Q, R, S, T)
1. Faktor pencetus (P: Provocate)
Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada
klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian tubuh
yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri
psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan
menanyakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri.
2. Kualitas (Q: Quality)
Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh
klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat:
tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindik, perih,
Universitas Sumatera Utara
9
tertusuk dan lain-lain, dimana tiap-tiap klien mungkin berbeda-beda
dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.
3. Lokasi (R: Region)
Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk
menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh
klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat
meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri,
kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat
difusi (menyebar). Dalam mendokumnetasikan hasil pengkajian tentang
lokasi nyeri, perawat hendaknya menggunakan bahasa anatomi atau
istilah yang deskriptif. Sebagai contoh pernyataan “Nyeri terdap
dikuatran abdomen kanan atas” adalah pernyataan yang lebih spesifik
dibandingkan “Klien menyatakan bahwa nyeri terasa pada abdomen”.
4. Keparahan (S: Severe)
Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang
paling sabjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk
menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, sedang dan
berat. Hal ini juga bisa disebabkan karena memang pengalaman nyeri
pada masing-masing individu berbeda-beda. Dalam melakukan
pengkajian keparahan nyeri, dapat dilakukan dengan menggunakan
pengukur skala nyeri sebagai berikut:
Gambar 1 Skala Intensitas Nyeri Numerik (0-10), (dalam Sigit, 2010)
Gambar 2 Skala Analog Visual (VAS), (dalam Sigit, 2010)
Universitas Sumatera Utara
10
Gambar 3 Skala Deskriptif verbal (dalam Sigit, 2010)
Skala Deskriptif Verbal (Verbal Descriptor Scala, VDS) merupakan salah
satu alat ukur tingkat keparahan yang lebih bersifat objektif. Skala Deskriptif
Verbal ini merupakan sebuah garis yang terdiri dari beberapa kalimat pendeskripsi
yang tersusun dalam jarak yang sama sepanjang garis. Kalimat pendeskripsi ini
diranking dari tidak ada nyeri sampai nyeri paling hebat. Perawat menunjukkan
skala tersebut pada klien dan meminta untuk menunjukkan intensitas nyeri terbaru
yang ia rasakan.
Skala nyeri Numerik (Numerical Ranting Scale, NRS) digunakan sebagai
pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan skala
0 sampai 10. Angka 0 diartikan kondisi klien tidak merasakan nyeri, angka 10
mengindikasikan nyeri paling berat yang dirasakan klien.
Skala Analog Visual (Visual Analog Scale, VAS) merupakan suatu garis lurus,
yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan memiliki alat pendeskripsi
verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberikan kebebasan pasien untuk
mengidentifikasi tingkat keparahan nyeri yang ia rasakan. Skala Analog Visual
merupakan pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitif karena pasien dapat
mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian daripada dipaksa memiliki satu kata
atau satu angka (McGuiru, 1984 dalam buku; Sigit, 2010).
Untuk mengumpulkan skala intensitas nyeri pada anak-anak dikembangan
alat yang dinamakan “Oucher”. Alat ini terdiri dari dua skala yang terpisah,
sebuah skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang
berusia lebih besar dari skala fotografi enam gambar pada sisi sebelah kanan yang
digunakan pada anak-anak yang lebih kecil. Seorang anak diminta untuk
menunjuk ke sejumlah pilihan gambar untuk mendeskripsikan nyeri. Wong dan
Baker (1988) juga mengembangkan skala wajah untuk mendeskripsikan nyeri
pada anak-anak. Skala tersebut terdiri dari 6 wajah profil kartun yang
Universitas Sumatera Utara
11
menggambarkan wajah tersenyum (bebas dari rasa nyeri) kemudian bertahap
menjadi wajah kurang bahagia, wajah yang sangat sedih dan wajah yang sangat
ketakutan (nyeri yang sangat). Anak-anak berusia tiga tahun dapat menggunakan
skal tersebut.
Gambar 4 Skala nyeri Oucher (dalam Sigit, 2010)
Gambar 5 Skala nyeri wajah yang dikembangkan Wong & Baker
(dalam Sigit, 2010)
Universitas Sumatera Utara
12
5. Durasi (T: Time)
Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan
rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan: “Kapan nyeri mulai
dirasakan?”, “Sudah berapa lama nyeri dirasakan?”, “Apakah nyeri yang
dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?”, “Seberapa sering
nyeri kambuh?”,atau dengan kata-kata lain yang semakna.
6. Faktor yang memperberat /memperingan nyeri
Perawat perlu mengkaji faktor-faktor yang dapat memperberat nyeri
pasien, misalnya peningkatan aktivitas, perubahan suhu, stres dan yang
lainnya, sehingga dengan demikina perawat dapat memberikan tindakan
yang tepat untuk menghindari peningkatan respon nyeri pada klien.
Demikian halnya perawat perlu untuk mengetahui apakah klien
mempunyai cara-cara sendiri yang efektif untuk menghilangkan atau
menurunkan nyerinya, seperti mengubah posisi, melakukan tindakan
ritual, menggosok/massage bagian tubuh yang sakit, meditasi, atau
mengompres bagian tubuh yang nyeri dengan kompres dingin atau
hangat.
c. Respon fisiologis
Pada saat impuls nyeri naik ke medulla spinalis menuju ke batang otak dan
thalamus, sistem saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon
stres. Stimulasi pada cabang simpatis pada sistem saraf otonom menghasilkan
respon fisiologis. Apabila nyeri berlangsung terus menerus, berat, dalam, dan
melibatkan organ-organ visceral (misal infark moikard, kolik akibat kandung
empedu, atau batu ginjal) maka system saraf simpatis menghasilkan suatu aksi.
Resfon fisiologis yang timbul akibat nyeri antara lain:
1. Respon simpatik
a. Peningkatan frekuensi pernafasan
b. Dilatasi saluran bronkiolus
c. Peningkatan frekuensi denyut jantung
d. Vasokontriksi perifer (pucat, peningkatan tekanan darah)
e. Peningkatan kadar glukosa darah
f. Diaforesis
Universitas Sumatera Utara
13
g. Peningkatan tegangan otot
h. Dilatasi pupil
i. Penurunan motilitas saluran cerna
2. Resfon parasimpatik
a. Pucat
b. Ketegangan otot
c. Penurunan denyut jantung atau tekanan darah
d. Pernapasan cepat dan tidak teratur
e. Mual dan muntah
f. Kelemahan atau kelelahan
Perawat perlu untuk mengkaji klien berkaitan dengan adanya perubahan-
perubahan pada respon fisiologis terhadap nyeri di atas untuk mendukung
diagnosa dan membantu dalam memberikan terapi yang tepat.
d. Respo perilaku
Respon perilaku terhadap nyeri yang biasanya ditunjukkan oleh pasien antara
lain: merubah posisi tubuh, mengusap bagain yang sakit, menopang bagian nyeri
yang sakit, menggerakkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis,
mengerutkan alis, ekspresi verbal menagis, mengerang, mengaduh, menjerit,
meraung, dan lain-lain.
e. Respon afektif
Ansietas (kecemasan) perlu digali dengan menanyakan pada pasien seperti:
“Apakah anda saat ini merasakan cemas?”. Selain itu juga adanya depresi, ketidak
tertarikan pada aktivitas fisik dan perilaku menarik diri dari lingkungan perlu
diperhatikan.
f. Pengaruh nyeri terhadap kehidupan klien
Klien yang merasakan nyeri setiap hari akan mengalami gangguan dalam
kegiatan sehari-hari. Perubahan-perubahan yang perlu dikaji antara lain:
perubahan pola tidur (apakah nyeri mengganggu pola tidur klien), pengaruh nyeri
pada aktivitas sehari-hari misalnya: Makan, Minum, Mandi, Buang Air Besar
(BAB) atau Buang Air Kecil (BAK), serta Perubahan pola interaksi terhadap
orang lain (apakah nyeri mengganggu dalam berinteraksi terhadap orang
disekitarnya).
Universitas Sumatera Utara
14
g. Persepsi klien tentang nyeri
Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi klien terhadap nyeri,
bagaimana klien menghubungkan antara nyeri yang ia alami dengan proses
penyakit atau hal lain dalam diri atau lingkungan disekitarnya.
h. Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri
Terkadangan individu memiliki cara masing-masing dalam beradaptasi
terhadap nyeri. Perawat dalam hal ini perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasa
klien gunakan untuk menurunkan nyeri yang ia alami, mengkaji keefektifan cara
tersebut dan apakah bisa digunakan saat klien menjalani perawatan di rumah sakit.
Apabila cara tersebut dapat digunakan, perawat dapat memasukkannya dalam
rencana tindakan.
2. Analisa Data
Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data
yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk
mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri, dan hasil
konsultasi dari media (terapi) atau profesi kesehatan lainnya.
Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau
respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang
mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada klien. Pengkajain fokus
keperawatan adalah suatu pemilihan data spesifik yang ditentukan oleh perawat,
klien dan keluarga berdasarkan keadaan klien.
Tujuan mengumpulkan data adalah untuk memperoleh informasi tentang
keadaan kesehatan pasien, menilai keadaan kesehatan pasien, membuat keputusan
yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya. Pengumpulan data
dibagi menjadi dua tipe, yaitu Data Subyektif dan Data Obyektif. Data Subyektif
adalah data yang didapat dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi
dan kejadian. Dari Data Suyektif menunjukkan persepsi dan sensasi klien tentang
masalah kesehatan. Sedangkan Data Obyektif adalah data yang didapatkan dari
observasi dan pengukuran. Data Obyektif didasarkan pada fenomena yang dapat
diamati dan dipertunjukkan secara faktual. Dalam pengumpulan data, metode
yang dilakukan yaitu: Komunikasi yang efektif, Observasi dan Pemeriksaan fisik.
Universitas Sumatera Utara
15
Teknik dalam pemeriksaan fisik ada 4, yaitu Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan
Auskultasi.
Kecelakaan
Luka Lecet
Mengenai kulit (Epidermis, dermis)
Escar/Keropeng
Kerusakan lingkungan kulit
Kerusakan integritas kulit
Gangguan integritas Kulit
Fungsi kulit normal
hilang
Hilang daya lindung terhadap infeksi
Resiko terhadap infeksi
Pemejanan Ujung Kulit
Menekan ujung-ujung saraf perifer
Nyeri
Gerak
Gangguan mobilitas
Kerusakan mobilitas fisik
Universitas Sumatera Utara
16
Skema 1.1 pohon masalah
Patofisiologi Luka lecet akibat kecelakaan
Stimulasi nyeri : biologis, zat kimia, panas, listrik serta mekanik
Stimulus nyeri menstimulasi nosiseptor di perifer
Impuls nyeri diteruskan oleh serat afferen (A-delta & C) ke medulla
spinalis melalui dorsan horn
Impuls bersinapsis di substansi gelatinosa (lamina II dan II)
Impuls melewati traktus spinothalamus
Impuls masuk ke formatio retikularis Impuls langsung masuk ke
Thalamus
Sistem limbik
Fast pain
Slow pain
a. Timbul respon emosi
b. Respon otonom: TD meningkat, Keringat dingin.
Keterbatasan pergerakan
Ketidakmampuan memenuhi
kebutuhan secara mandiri
Ketidakmampuan memenuhi
kebutuhan hygiene Defisit perawatan diri
Skema 1.2 proses terjadinya nyeri (Sigit, 2010)
Universitas Sumatera Utara
17
3. Rumusan Masalah
Rencana tindakan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan
yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi
keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry, 2005 dalam
KTI Novi, 2015). Rencana asuhan keperawatan bersifat individual, tergantung
nyeri yang dialami klien. Berikut contoh rencana tindakan asuhan keperawatan
pada klien dengan nyeri berdasarkan Intervensi North American Nursing
Diagnosis Association (NANDA) dengan diagnosa aman-nyaman (nyeri).
a. Nyeri Akut
Definisi: Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan akibat
adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, atau digambarkan dengan
istilah seperti (International Association for the Study of Pain); awitan yang tiba-
tiba atau perlahan dengan intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan.
1. Faktor yang berhubungan, Kemungkinan berhubungan dengan:
Agens-agens penyebab cedera (misalnya, biologis, kimia, fisik, dan
psikologis).
2. Batasan karakteristik, Kemungkinan data yang ditemukan:
Subjektif
Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan (nyeri) dengan isyarat
Objektif
a. Posisi untuk menghindari nyeri.
b. Perubahan tonus otot (dengan rentang dari lemas tidak bertenaga sampai
kaku).
c. Respon autonomik (misalnya, diaforesis; perubahan tekanan darah,
pernapasan, atau nadi; dilatasi pupil).
d. Perubahan selera makan.
e. Perilaku distraksi (misalnya, mondar-mandir, mencari orang dan/atau
aktivitas lain, aktivitas berulang)Perilaku ekspresi (misalnya, gelisah,
merintih, menangis, kewaspadaan berlebihan, peka terhadap rangsang,
dan menghela napas panjang).
Universitas Sumatera Utara
18
f. Waja topeng (nyeri).
g. Perilaku menjaga atau sikap melindungi.
h. Fokus menyempit (misalnya, gangguan persepsi waktu, gangguan proses
pikir, interaksi dengan orang lain atau lingkunagn menurun).
i. Bukti nyeri yang dapat diamati.
j. Berfokus pada diri sendiri.
k. Gangguan tidur (mata terlihat kuyu, gerakan tidak teratur atau tidak
menentu, dan menyeringai).
3. Batasan karakteristik lain (non-NANDA Internasional), Kemungkinan data
yang ditemukan:
a. Mengomunikasikan deskriptor nyeri (misalnya, rasa tidak nyaman, mual,
berkeringat malam hari, kram otot, gatal kulit, mati rasa, dan kesemutan
pada ekstremitas).
b. Menyeringai.
c. Rentang perhatian terbatas.
d. Pucat.
e. Menarik diri.
b. Hambatan Mobilitas Fisik
Definisi: Keterbatasan dalam pergerakan fisik mandiri dan terarah pada tubuh
atau ekstremitas atau lebih.
Tingkat 0: Mandiri total
Tingkat 1: Memerlukan penggunaan peralatan atau alat bantu
Tingkat 2: Memerlukan bantuan dari orang lain untuk pertologan, pengawasan
atau pengajaran.
Tingkat 3: Membutuhkan bantuan dari olang lain dan peralatan atau alat bantu
Tingkat 4: Ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas
1. Faktor yang berhubungan, Kemungkinan berhubungan dengan:
a. Perubahan metabolisme sel
b. Indeks massa tubuh di atas persendian ke-75 sesuai usia
c. Gangguan kognitif
d. Kepercayaan budaya terkaid aktivitas sesuai dengan usia
e. Penurunan kekuatan, kendali, atau massa otot
Universitas Sumatera Utara
19
f. Keadaan alam perasaan depresi atau ansietas
g. Keterlambatan perkembangan
h. Ketidaknyamanan
i. Intoleransi aktivitas dan penurunan kekuatan dan ketahanan
j. Kaku sendi atau kontraktur
k. Defisiensi pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik
l. Kurang dukungan lingkunagn fisik atau sosial
m. Keterbatasan ketahanan kardiovaskuler
n. Hilangnya integritas struktur tulang
o. Medikasi
p. Gangguan muskoloskeletal
q. Gangguan neuromuskolar
r. Nyeri
s. Program pembatasan pergerakan
t. Keengganan untuk memulai pergerakan
u. Gaya hidup yang kurang gerak atau disuse atau melemah
v. Malnutrisi (umum atau selektif)
w. Gangguan sensori persepsi
2. Batasan Karakteristik, kemungkinan data yang ditemukan:
Objektif
a. Penurunan waktu reaksi
b. Kesulitan membolak-balik posisi tubuh
c. Asyik dengan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan (misalnya,
peningkatan perhatian terhadap aktivitas orang lain, perilaku
mengendalikan, berfokus pada kondisi sebelum sakit atau ketunadayaan
aktivitas.
d. Dispnea saat beraktivitas
e. Perubahan cara berjalan (misalnya, penurunan aktivitas dan kecepatan
berjalan, kesulitan untuk memulai berjalan, langkah kecil, berjalan
dengan menyeret kaki, pada saat berjalan badan mengayun kesamping).
f. Pergerakan menyentak
g. Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus
Universitas Sumatera Utara
20
h. Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar
i. Keterbatasan rentang pergerakan sendi
j. Tremor yang diinduksi oleh pergerakan
k. Ketidakstabilan postur tubuh (saat melakukan rutinitas aktivitas
kehidupan sehari-hari)
l. Melambatnya pergerakan
m. Gerakan tidak teratur atau tidak terkoordinasi
c. Defisit Perawatan Diri
Definisi : Hambatan kemampuan untuk melakukan atau memenuhi aktivitas
mandiri/higiene.
1. Faktor yang Berhubungan, Kemungkinan berhubungan dengan:
a. Penurunan Motivasi
b. Kendala lingkungan
c. Ketidakmampuan untuk merasakan bagian tubuh
d. Ketidakmampuan untuk merasakan hubungan spasial
e. Gangguan muskuloskeletal
f. Kerusakan neuromuskular
g. Nyeri
h. Gangguan persepsi atau kognitif
i. Ansietas hebat
j. Kelemahan
Faktor lain yang berhubungan (non-NANDA Internasional)
a. Depresi
b. Ketunadayaan perkembangan
c. Intoleransi aktivitas
d. Pembatasan karena pengobatan
e. Gangguan psikologis
2. Batasan karakteristik, Kemungkinan data yang ditemukan:
Objektif
Ketidakmampuan untuk melakukan tugas-tugas berikut:
a. Mengakses kamar mandi
b. Mengeringkan badan
Universitas Sumatera Utara
21
c. Mengambil perlengkapan mandi
d. Mendapatkan sumber air
e. Mengatur (suhu atau aliran) air mandi
f. Membersihkan tubuh (atau anggota tubuh)
d. Resiko Infeksi
Definisi: Beresiko terhadap invasi organisme patogen.
1. Faktor Resiki, kemungkinan berhubungan dengan:
a. Penyakit kronis
b. Penekanan sistem imun
c. Ketidakadekuatan imunitas dapatan
d. Pertahanan primer tidak adekuat (misalnya, kulit luka, trauma jaringan,
penurunan kerja silia stasis cairan tubuh, perubahan pH sekresi, dan
gangguan peristalsis).
e. Pertahanan lapisan keduan yang tidak memadai (misalnya, hemoglobin
turun, leukopenia, dan supresi respons inflamasi).
f. Peningkatan pemajanan lingkungan terhadap patogen
g. Pengetahuan yang kurang untuk menghindari pajanan patogen.
h. Prosedur invasif
i. Malnutrisi
j. Agens farmasi (misalnya, obat imunosupresi)
k. Kerusakan jaringan
l. Trauma
2. Batasan karakteristik, Kemungkinan data yang ditemukan:
a. Adanya luka kulit
b. Trauma jaringan
c. luka terbuka
d. Adanya tanda dan gejala infeksi (misalnya, suhu tubuh, denyut jantung,
drainase, penampilan luka, sekresi, penampilan urine, suhu kulit, lesi
kulit, keletihan,dan malaise).
Universitas Sumatera Utara
22
e. Kerusakan Integritas Kulit
Definisi : Perubahan epidermis dan dermis.
1. Faktor yang Berhubungan, Kemungkinan berhubungan dengan:
Eksternal (lingkungan)
a. Zat kimia
b. Ekskresi dan sekresi
c. Usia ekstrem muda atau ekstrem tua
d. Kelembapan
e. Hipertermia
f. Hipotermia
g. Faktor mekanik (misalnya, terpotong, terkena tekanan, dan akibat
restrain)
h. Obat
i. Kelembapan kulit
j. Imobilisasi fisik
k. Radiasi
Internal (somatik)
a. Perubahan status cairan
b. Perubahan pigmentasi
c. Perubahan turgor (perubahan elastisitas)
d. Faktor perkembangan
e. Ketidakseimbangan nutrisi (misalnya, obesitas, kakeksia)
f. Defisit imunologis
g. Gangguan sirkulais
h. Gangguan status metabolik
i. Gangguan sensasi
j. Penonjolan tulang
2. Batasan karakteristik, Kemungkinan data yang ditemukan:
Objektif
a. Kerusakan pada lapisan kulit (dermis)
b. Kerusakan pada permukaan kulit (epidermis)
c. Invasi struktur tubuh
Universitas Sumatera Utara
23
4. Rencana Tindakan
Diagnosa 1: Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan integritas kulit,
trauma jaringan
NOC:
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang
atau hilang.
Kriteria Hasil:
a. Klien melaporkan adanya penurunan rasa nyeri.
b. Klien melaporkan adanya peningkatan rasa nyaman.
c. Klien mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki.
d. Klien mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab nyeri.
e. Klien mampu menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa
nyeri saat di rumah.
NIC:
Rencana tindakan:
1. Kaji terhadap faktor yang menyebabkan nyeri.
2. Kurangi atau hilangkan faktor-faktor yang dapat meningkatkan nyeri.
3. Kolaborasi dengan individu untuk menjelaskan metode-metode apa saja yang
dapat digunakan untuk menurunkan rasa nyerinya.
4. Kolaborasi dengan individu untuk memulai tindakan mengurangi nyeri secara
non-invasif yang cocok.
a. Ajarkan teknik relaksasi.
b. Instruksikan penggunaan teknik relaksasi untuk mengurangi ketegangan
otot.
c. Gunakan bantal dan selimut untuk mendukung bagian yang nyeri untuk
mengurangi jumlah nyeri yang tegang.
d. Tingkatkan relaksasi dengan tepuk punggung, pijat, atau mandi air
hangat.
5. Stimulasi kulit kounter-iritan
a. Diskusikan dengan pasien berbagai macam metode stimulasi kulit dan
efeknya pada nyeri.
Universitas Sumatera Utara
24
b. Diskusikan penggunaan kompres panas/dingin.
6. Berikan analgesik pada penurunan rasa nyeri yang optimal.
a. Jelaskan rute yeng akan digunakan (IV, IM,SC, Rektal).
b. Kaji tanda vital dan efek pemberian obat
7. Kari respon terhadap tindakan penurunan rasa sakit.
8. Berikan penyuluhan kesehatan sesuai indikasi.
9. Diskusikan dengan individu dan keluarga tentang tindakan untuk mengurangi
rasa nyeri non-invasif (relaksasi, distraksi, masase).
10. Ajarkan beberapa teknik pilihan pada klien dan keluarga.
(Sumber: NIC,NOK dalam Sigit, 2010)
Diagnosa 2: Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan intoleransi
aktivitas (nyeri).
NOC:
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien dapat
meningkatkan mobilitas dengan mandiri atau dibantu.
Kriteria Hasil:
a. Keseimbangan tubuh
b. Mampu memintak bantuan untu aktivitas mobilitas jika diperlukan
c. Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri atau dibantu
d. Menyangga badan
e. Berjalan dengan menggunakan langkah-langkah yang benar
f. Mampu berpindah tempat
NIC:
Rencana Tindakan:
1. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dirumah
2. Ajarkan dan pantau pasien tentang penggunaan alat bantu mobilitas
3. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri,
ambulasi, dan melakukan ADL.
4. Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas.
Universitas Sumatera Utara
25
5. Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah
satu penyebab.
6. Bantu pasien untuk menggunakan fasilitas alat bantu.
7. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.
8. Tempatkan tempat tidur pada posisi yang mudah dijangkau/diraih pasien
(sumber: NIC, 2011 & NIC, NOC, 2014)
Diagnosa 3: Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan
Keterhambatan pergerakan fisik, tidak mampu memenuhi kebutuhan secara
mandiri
NOC:
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan
hygiene terpenuhi
Kriteria Hasil:
a. Menerima bantuan atau perawatan total dari pemberi asuhan, jika diperlukan
b. Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan
hygiene oral
c. Mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk kekamar mandi dan
menyediakan perlengkapan mandi
d. Mampu menghidupkan dan mengatur pancaran dan suhu air
e. Membersihkan dan mengeringkan tubuh
f. Pasien tampak bersih dan rapi
NIC:
Rencana Tindakan:
1. Kaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu
2. Kaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari
3. Kaji kondisi kulit saat mandi
4. Pantau adanya perubahan kemampuan fungsi
5. Bantuan perawatan diri: mandi/hygiene
6. Pantau kebersihan kuku, sesuai kemampuan perawatan diri pasien
Universitas Sumatera Utara
26
7. Penyuluhan untuk pasien/keluarga: Ajarkan pasien/keluarga penggunaan
metode alternative untuk mandi dan hygiene oral
8. Dukung kemandirian dalam melakukan mandi dan hygiene oral, bantu pasien
hanya jika diperlukan
9. Dukung pasien untuk mengatur langkahnya sendiri selama perawatan diri
10. Libatkan keluarga dalam pemberian asuhan
11. Akomodasi pilihan dan kebutuhan klien seoptimal mingkin (misalnya, mandi
rendam vs shower, waktu mandi, dll)
12. Berikan bantuan sampai pasien bener-benar mampu melakukan perawatan
diri
13. Letakkan sabun, handuk, deodorant, alat cukur, dan peralatan lain yang
dibutuhkan di samping tempat tidur atau di kamar mandi
14. Fasilitasi pasien menyikat gigi, jika perlu
15. Cukur pasien, jika diindikasikan
16. Tawarkan untuk mencuci tangan setelah eliminasi dan sebelum makan
(sumber: NIC, NOC, 2014)
Diagnosa 4: Resiko Infeksi berhubungan dengan pertahanan primer
tidak adekuat
NOC:
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan faktor resiko
infeksi akan hilang, dan tidak ada tanda-tanda infeksi.
Kriteria Hasil:
a. Terbebas dari tanda dan gejala infeksi.
b. Tanda vital dalam batas normal.
NIC:
Rencana Tindakan:
1. Pantau tanda dan gejala infeksi (suhu, denyut jantung, drainase, penampilan
luka, sekresi penampilan urin, suhu kulit, lesi kulit, keletihan dan malaise).
2. Kaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi.
3. Ajarkan pasien dan keluarga mengenal tanda dan gejala infeksi serta kapan
harus melaporkan ke layanan kesehatan.
Universitas Sumatera Utara
27
4. Instruksikan untuk menjaga personal hygiene.
5. Berikan terapi antibiotic, bila diperlukan.
(sumber: NIC, NOC, 2014)
Diagnosa 5: Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka
primer/sekunder.
NOC:
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak ada
gangguan dalam penyembuhan luka sekunder.
Kriteria Hasil:
a. Menunjukkan rutinitas perawatan luka atau perawatan luka yang optimal.
b. Drainase purulen atau bau luka minimal.
c. Tidak ada lepuh atau maserasi pada kulit.
d. Nekrosis, selumur, lubang, peluasan luka kejaringan dibawah kulit, atau
pembentukan saluran sinus berkurang atau tidak ada.
e. Eritema kulit dan eritema disekitar luka minimal.
NIC:
Rencana Tindakan:
1. Kaji fungsi alat-alat, seperti alat penurunan tekanan.
2. Perawatan area insisi: inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan, atau
tanda-tanda dehisensi atau eviserasi pada area insisi.
3. Perawatan luka: (Inspeksi luka pada pada setiap mengganti balutan).
4. Kaji keadaan luka: (lokasi, luas, kedalaman, adanya dan karakter eksudat,
termasuk kekentalan, warna dan bau, ada atau tidaknya granulasi atau
epitelialisasi, ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi luka setempat, ada atau
tidaknya perluasan luka)
5. Lakukan perawatan luka
6. Lakukan masase di area sekitar luka untuk merangsang sirkulasi.
7. Ajarkan angota keluarga untuk mengamati tanda-tanda kerusakan kulit.
8. Jika perlu ajarkan prosedur perawatan luka kepada pasien atau anggota
keluarga.
(Sumber: NIC, NOC, 2014)
Universitas Sumatera Utara
28
B. Asuhan Keperawatan Kasus
PROGRAM DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KEL. SARI REJO
1. Pengkajian
A. BIODATA
Identitas Pasien
Nama Pasien : An. F
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 6 Tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : PAUD
Pekerjaan : Tidak Ada
Alamat : Jl. Teratai, Lingkungan V, Kelurahan Sari Rejo,
Kecamatan Medan Polonia
Golongan Darah : Tidak diperiksa
Tanggal Pengkajian : 30 Mei 2017
II. KELUHAN UTAMA
An. F mengeluh : “aduh..., kakiku sakit, jangan pegang kakiku”
Ibu An. F mengatakan : “Anak saya semalam kecelakaan diserempet
motor, luka di bagian kaki kanan, sudah dibawa
ke puskesmas”.
Universitas Sumatera Utara
29
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya: Adanya luka terbuka pada ekstremitas bawah
(punggung kaki).
2. Hal-hal yang dapat memperbaiki keadaan: Ibu An. F mengatakan: “Pada
saat menonton TV, Faujan tidak meringis kesakitan”
B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan: Klien mengatakan; “aduh..., kakiku sakit”.
2. Bagaimana dilihat: Terdapat luka lecet pada ekstremitas bawah,
punggung kaki sebelah kanan.
C. Regional
1. Dimana Lokasinya : Pada ekstremitas bawah (punggung kaki kanan).
2. Apakah Menyebar : Nyeri tidak bersifat menyebar
D. Severity : Dilakukan pengukuran skala nyeri pada An.F
dengan menggunakan pengukuran skala nyeri Wong & Baker, setelah dilakukan
pengkajian pada wajah klien hasilnya didapat skala 3 (Wajah sedih dan
mengganggu aktivitas).
E. Time : Terlihat pada saat klien bergerak, klien meringis
pelan.
IV. RIWAYAT KEPERAWATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Ibu klien mengatakan: “Faujan pernah mengidap penyakit kulit (Alergi
karena bakso).
B. Pengobatan /Tindakan pernah di alami
Ibu klien mengatakan: “Pada saat Faujan ditabrak, langsung dibawa ke
puskesmas untuk di obati. Itu pengobatan yang kedua di puskesmas.
Pengobatan yang pertama pada saat Faujan gatal-gatal karena Alergi bakso”.
Universitas Sumatera Utara
30
C. Pernah dirawat/Dioperasi
Ibu klien mengatakan: “Faujan tidak pernah dirawat maupun dioperasi”.
D. Lama dirawat
Ibu klien mengatakan: “Faujan tidak pernah dirawat”.
E. Alergi
Ibu klien mengatakan: “Faujan mengidap Alergi makanan (Bakso)”.
F. Imunisasi
Ibu klien mengatakan: “Imunisasi dasar lengkap”.
V. RIWAYAT KESEHATAN
A. Orang tua
Ibu klien mengatakan: “Suami saya mengidap Alergi cuaca, Ayah saya sudah
1 tahun lebih Stroke”.
B. Saudara kandung
Ibu klien mengatakan: “Adek Faujan pernah mengalami Alergi juga (Alergi
makanan bakso)”.
C. Penyakit keturunan yang ada
Ibu klien mengatakan: “Tidak ada penyakit keturunan”.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ibu klien mengatakan: “Tidak ada anggota keluarga kami yang mengalami
gangguan jiwa”.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Tidak ada anggota keluarga yang meninggal
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakit
Klien tampak meringis pelan dan tidak terlalu banyak mengeluh, hanya sering
terdiam sendirian di ruang tengah.
Universitas Sumatera Utara
31
B. Konsep diri
Gambaran diri : Klien tidak banyak berbicara
Ideal diri : Klien terlihat pasrah
Harga diri : Klien sangat menghargai dirinya
Peran diri : Klien berperan sebagai Anak dan Abang
Identitas : Anak pertama dari dua bersaudara
C. Keadaan Emosi
Emosional klien keadaan normal, hanya terkadang mengeluh kesakitan kalau
luka klien tertekan.
D. Hubungan Sosial
1. Orang yang berarti : Ayah, Ibu dan Adeknya.
2. Hubungan dengan keluarga : Posisi klien di dalam keluarga sebagai
Anak sekaligus seorang abang, hubungan dengan keluargaanya baik.
3. Hubungan dengan orang lain: Ibu klien mengatakan: “Sebelum ada luka
pada kakinya, dia sangat aktif bermain dengan kawan-kawan di sekitar
rumah”.
4. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain: Ibu klien mengatakan:
“Sebelum ada luka pada kaki klien, tidak ada hambatan dalam
berhubungan dengan orang lain. Tetapi, setelah ada luka pada kakinya,
Faujan hanya berdiam didalam rumah, tidak mau bermain karena takut
sakit pada daerah lukanya”.
E. Spiritual
Nilai dan Keyakinan : Klien memeluk agama Islam
Kegiatan Ibadah : Ibu klien mengatakan “Faujan masih belajar
sholat. Sebelum ada luka pada kakinya, dia masih bisa berpuasa pada bulan
ramadhan saat ini”.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Terlihat ada luka lecet pada ekstremitas bawah (punggung kaki sebelah kanan
klien). Klien terlihat meringis kesakitan pada saat kaki daerah lukanya di
gerakkan dan ditekan.
Universitas Sumatera Utara
32
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh :37,7 0C
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 100 ×/Menit
Pernafasan : 20 ×/ Menit
Skala nyeri : 3 (0-5)
TB : 105 cm
BB : 25 Kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan Rambut
Bentuk : Bundar, tidak ada benjolan atau pembengkakan.
Ubun-ubun : Simetris
Kulit Kepala : Bersih, tidak ada iritasi
Rambut
Penyebaran dan Keadaan Rambut : Merata, keadaan rambut bersih
Bau : Tidak berbau/bersih
Warna Kulit : Saumatang
Struktur Kulit : Simetris dan tidak ada kelainan
Mata
Kelengkapan dan Kesimetrisan : Lengkap dan simetris
Palpebra : Normal, (-) ptosis
Konjungtiva dan Skelera : Konjugtiva transparan, warna merah muda
samar, skelera berwarna putih kekuningan,
tidak ada kelainan.
Pupil : Pupil hitam, bulat
Cornea dan Iris : Cornea berkilau, Transparan dan iris datar
mengelilingi pupil
Visus : Klien masih mampu melihat benda-benda
disekitarnya
Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan
Universitas Sumatera Utara
33
Hidung
Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : Simetris
Lubang Hidung : Bersih
Telingan
Bentuk telinga : Simetris kiri/kanan
Ukuran telinga : Simetris kiri/kanan
Lubang telinga : Bersih dan tidak berbau
Ketajaman Pendengaran : Pendengaran baik
Mulut dan Faring
Keadaan Bibir : Bentuk simetris
Keadaan Gusi dan Gigi : Keadaan bersih dan simetris
Keadaan lidah : bersih dan berwarna merah
Leher
Posisi Trachea : Tidak dilakukan pemeriksaan
Thyroid : Tidak ada pembesaran
Kelenjar Limfe : Tidak dilakukan pemeriksaan
Vena Jugularis : Tidak ada pembengkakan
Denyut Nadi Karotis : Denyut nadi karotis teraba
Pemeriksaan Integumen
Kebersihan : Bersih
Kehangatan : Hangat
Warna : Sawo matang
Turgor : Kembali ±2 detik
Kelembaban : Lembab
Kelainan pada Kulit : Tidak ada kelainan pada kulit
Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
Ukuran dan Bentuk : Simetris kiri/kanan
Warna Payudara dan Areola : Sawo matang
Kondisi payudara dan puting : Simetris dan bersih
Aksila dan Clavikula : Tidak ada benjolan
Universitas Sumatera Utara
34
Pemeriksaan Thoraks
Infeksi Thoraks : Keadaan Normal
Pernafasan Frekuensi : Keadaan Normal (20×/menit)
Irama : Reguler
Tanda Kesulitan Bernafas : Tidak ada
Pemeriksaan Paru
Palpasi Getaran Suara : Kanan dan kiri getarannya sama
Perkusi : Resonan
Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Suara Nafas : Vesikuler
Suara Ucapan : Jelas
Suara Tambahan : Tidak ada
Pemeriksaan Jantung
Infeksi : Tidak ada pembengkakan
Palpasi : Lembut pada setiap denyut jantung
Perkusi : Suara ketukan dullness
Auskultasi : Suara jantung S1 dan S2
Pemeriksaan Abdomen
Infeksi : Simetris kiri/kanan
Bentuk : Simetris
Benjolan : Tidak ada benjolan
Auskultasi : Peristaltik usus 8×/menit
Perkusi : Timpani
Pemeriksaan Kelainan Daerah Sekitarnya
Tidak terlihat ada gangguan.
Pemeriksaan Musculoskeletal/Ekstremitas
Kesimetrisan : Simetris
Edema : Tidakk ada edema
Pemeriksaan Neurologi
Nervus Cranial :
a. Nervus Olfaktorius (N. I) : Klien dapat menyebutkan bau yang
diciumnya
Universitas Sumatera Utara
35
b. Nervus Optikus (N. II) : Ketajaman penglihatan baik
c. Nervus Okulomotoris (N. III) : Klien dapat mengangkat kelopak
mata keatas, refleks pupil baik.
d. Nervus Trochlearis (N. IV) : Klien dapat mengangkat mata
kebawah dan kedalam
e. Nervus Trigeminus (N. IV) : Gerakan mengunyah, sensasi wajah,
lidah dan gigi, refleks kornea dan
refleks kedip dalam keadaan
normal. Klien dapat membedakan
tajam dan tumpul.
f. Nervus Abdusen (N. VI) : Tidak ada edema, reaksi pupil
terhadap cahaya baik, dapat
mengikuti gerak.
g. Nervus Fasialis (N. VII) : Pasien dapat membedakan gula dan
garam.
h. Nervus Verstibulocochlearis (N. VIII) : Klien dapat mendengarkan apa
yang diucapkan.
i. Nervus Glosofaringeus (N. IX) : Klien dapat membedakan rasa
manis dan asam.
j. Nervus Vagus (N. X) : Refleks muntah dan menelan baik.
k. Nervus Asesoris (N. XI) : Klien dapat melihat ke arah bahu
yang ditekan
l. Nervus Hipoglosus (N. XII) : Klien dapat menggerakkan lidahnya
kekiri dan kekanan, keatas dan
kebawah, keluar dan kedalam.
Fungsi Motorik
a. Ibu klien mengatakan: “setelah adanya luka, dia tidak mau keluar dari rumah,
tidak banyak beraktivitas, hanya duduk dan berbaring di ruangan tengah”.
b. Klien terlihat hanya duduk dan berbaring di ruangan tengah, tidak banyak
beraktivitas.
Universitas Sumatera Utara
36
Fungsi Sensorik
a. Identifikasi Sentuhan : Klien dapat merasakan sentuhan
b. Tes Tajam Tumpul : Klien mampu membedakan benda tajam dan
tumpul
c. Panas Dingin : Klien mampu membedakan objek panas dan
dingin
d. Getaran : Klien dapat merasakan getaran
Refleks
a. Bisep : Kontraksi otot bisep (fleksi siku)
b. Trisep : Kontraksi otot trisep (ekstensi siku)
c. Brachioradialis : Tangan fleksi supinasi
d. Patella : Adanya refleks sentakan lutut
e. Achilles : Fleksi pada bagian plantar
f. Plantar : Adanya refleks jempol kaki
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. Pola Makan dan Minum
Frekuensi Makan/Hari : 3 kali sehari
Nafsu/Selera Makan : Nafsu makan klien baik
Mual dan Muntah : Ibu klien mengatakan: “Tidak ada mual dan
muntah saat minum dan makan”.
Jumlah dan Jenis Makanan : Makanan biasa terdiri dari nasi, ikan/ayam, sayur,
susu, dll.
Waktu pemberian cairan : Ibu klien mengatakan: “Selama satu hari klien bisa
minum 6 gelas”.
Masalah Makan dan Minum : Tidak ada masalah
B. Perawatan Diri/Personal Hygiene
Kebersihan Tubuh : Ibu klien mengatakan: “Faujan tidak bisa mandi
sendiri, tiap pagi saya lap tubuhnya dengan air
hangat”.
Kebersihan gigi dan mulut : Bersih
Kebersihan Kuku dan kaki : Bersih
Universitas Sumatera Utara
37
C. Pola Kegiatan/ Aktivitas
Ibu klien mengatakan: “Faujan tidak banyak beraktivitas, hanya berbaring dan
duduk di dalam rumah saja”.
IX. POLA ELIMINASI
A. BAB
Pola BAB : 1-2 kali/hari
Karakter Feses : Kuning
Riwayat Pendarahan : Ibu klien mengatakan: “Belum pernah terjadi
pendarahan”.
BAB terakhir : Ibu klien mengatakan: “Faujan tadi pagi buang air
besar”.
Diare : Ibu klien mengatakan: “klien tidak sakit diare”.
Penggunaan Laksatif : Ibu klien mengatakan: “Klien tidak pernah
menggunakan laksatif”.
B. BAK
Pola BAK : Klien mengatakan: “Aku pipis 5-7 kali sehari”
Karakter Urine : Warna kuning cerah
Nyeri Terbakar/Kesulitan BAK: Ibu klien mengatakan: “Setahu saya Faujan tidak
pernah kesulitan kencing”.
Penggunaan Diuretik : Ibu klien mengatakan: “Anak-anak saya tidak
pernah menggunakan diuretik”.
Universitas Sumatera Utara
38
2. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. Ds:
a. Klien mengatkan: “aduh...,
kakiku sakit, jangan pegang
kakiku”.
b. Ibu klien mengatakan: “Anak
saya semalam kecelakaan
diserempet motor, luka di
bagian kaki kanan”
Do:
a. Tampak ada luka lecet di
daerah ekstremitas atas,
punggung kaki kanan.
b. Ekspresi wajah tampak
meringis pada saat kaki klien
disentuh.
c. Setelah dilakukan
pengukuran skala nyeri pada
An.F dengan menggunakan
pengukuran skala nyeri Wong
& Baker, dilakukan observasi
ekspresi klien tentang nyeri
yang ia alami dan aktivitas
yang dilakukan klien
Hasilnya didapat skala 3
(Sangat sedih dan
mengganggu aktivitas).
Kecelakaan
Luka lecet pada
punggung kaki
Mengenai lapisan
dermis
Kerusakan
lingkungan kulit
Kehilangan barier
kulit
Inflamasi (respon
tubuh)
Trauma jaringan
Nyeri Akut
Universitas Sumatera Utara
39
Pelepasan
histamin
bradikinin dan
kalium di
nasiseptor
Impuls saraf
menyebar
Mendeteksi
intensitas nyeri
Nyeri akut
2. Ds:
Ibu klien mengatakan: “setelah
adanya luka, dia tidak mau
keluar dari rumah, tidak banyak
beraktivitas, hanya duduk dan
berbaring di ruangan tengah”.
Do:
a. Klien terlihat hanya duduk
dan berbaring di ruangan
tengah, tidak banyak
beraktivitas.
b. Tampak klien merasa nyeri
pada saat klien mengangkat
kaki kanannya.
Kerusakan
lingkungan kulit
Pemejanan ujung
kulit
Menekan ujung-
ujung saraf
perifer
Gangguan
mobilitas fisik
Universitas Sumatera Utara
40
Nyeri
Gangguan
mobilitas
3. Ds:
Ibu klien mengatakan: “daerah
lukanya mengalami
pembengkakan, warna lukanya
merah bening, dan lukanya
mengeluarkan cairan bening”.
Do:
a. Tampak ada luka di daerah
ekstremitas bawah (daerah
punggung kaki kanan).
b. Kedalaman luka sampai kulit
lapisan dermis atas.
c. Tampak lukanya tidak
ditutup dengan balutan luka,
dan tidak diberikan obat luka.
d. Tampak adanya
pembengkakan daerah luka.
e. Tampak lukanya masih
basah.
f. Warnal lukanya merah pucat.
g. Gambaran luka
Ket:
- 3 cm (atas)
Luka lecet
Kerusakan
lingkungan kulit
Fungsi kulit
normal hilang
Hilang daya
lindung terhadap
infeksi
Ketidakmampuan
keluarga dalam
perawatan luka
yang benar
Resiko Infeksi
3 cm 6 cm 5 cm
2 cm
Universitas Sumatera Utara
41
- 2 cm (bawah)
- 5 cm (kanan)
- 6 cm (kiri)
Peningkatan
resiko masuknya
organisme
patogen
Resiko infeksi
3. Rumusan Masalah
Masalah Keperawatan :
1. Nyeri Akut
2. Gangguan Mobilitas Fisik
3. Resiko Infeksi
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan lingkungan kulit, trauma jaringan, luka
lecet pada ekstremitas bawah (punggung kaki kanan) ditandai dengan:
Ds:
a. Klien mengatakan: “aduh..., kakiku sakit, jangan pegang kakiku”.
b. Ibu klien mengatakan: “Anak saya semalam kecelakaan diserempet motor,
luka di bagian kaki kanan”
Do:
a. Tampak ada luka terbuka di daerah ekstremitas atas, punggung kaki kanan.
b. Ekspresi wajah tampak meringis pada saat kaki klien disentuh.
c. Setelah dilakukan pengukuran skala nyeri pada An.F dengan menggunakan
pengukuran skala nyeri Wong & Baker, dilakukan observasi ekspresi klien
tentang nyeri yang ia alami dan aktivitas yang dilakukan klien. Hasilnya
didapat skala 3 (Sangat sedih dan mengganggu aktivitas).
Universitas Sumatera Utara
42
2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas (nyeri)
ditandai dengan:
Ds:
Ibu klien mengatakan: “setelah adanya luka, dia tidak mau keluar dari rumah,
tidak banyak beraktivitas, hanya duduk dan berbaring di ruangan tengah”.
Do:
a. Klien terlihat hanya duduk dan berbaring di ruangan tengah, tidak banyak
beraktivitas.
b. Tampak klien merasa nyeri pada saat klien mengangkat kaki kanannya.
3. Resiko Infeksi berhubungan dengan Luka lecet, kerusakan lingkungan kulit
dan Ketidakmampuan keluarga dalam perawatan luka yang benar ditandai
dengan:
Ds:
Ibu klien mengatakan: “daerah lukanya mengalami pembengkakan, warna lukanya
merah bening, dan lukanya mengeluarkan cairan bening”.
Do:
a. Tampak ada luka di daerah ekstremitas bawah (daerah punggung kaki kanan).
b. Kedalaman luka sampai kulit lapisan dermis atas.
c. Tampak lukanya tidak ditutup dengan balutan luka, dan tidak diberikan obat
luka.
d. Tampak lukanya masih basah.
e. Warnal lukanya merah pucat.
f. Gambaran luka
3 cm 6 cm
5 cm 2 cm
Ket:
- 3 cm (atas)
- 2 cm (bawah)
- 5 cm (kanan)
- 6 cm (kiri)
Universitas Sumatera Utara
43
4. Perencanaan Keperawatan dan Rasionalnya
No. Diagnosa Perencanaan Keperawatan
1. Nyeri
berhubungan
dengan
Kerusakan
lingkungan
kulit, trauma
jaringan, luka
lecet pada
ekstremitas
bawah
(punggung
kaki kanan).
Tujuan da Kriteria Hasil:
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4 x 24 jam, nyeri
dapat berkurang atau hilang
Kriteria Hasil:
a. Klien melaporkan nyeri berkurang atau hilang
b. Klien melaporkan adanya peningkatan rasa nyaman.
c. Klien mampu mempertahankan fungsi fisik dan
psikologis yang dimiliki.
Rencana Tindakan Rasional
1. Kaji keluhan nyeri,
perhatikan lokasi/karakter
dan intensitas (skala nyeri
0-5)
2. Dorong klien untuk
mengungkapkan ekspresi
perasaan tentang nyeri.
1. Nyeri hampir selalu
ada pada beberapa
derajat, beratnya
keterlibatan
jaringan/kerusakan
terapi biasanya paling
berat selama inflamasi.
Perubahan
lokasi/karakter/intensit
as nyeri dapat
mengindikasikan
terjadinya komplikasi
atau perbaikan/
kembalinya fungsi
saraf/sensai.
2. Pernyataan
memungkintak
pengungkapan emosi
Universitas Sumatera Utara
44
3. Bantu klien dalam
mengidentifikasi faktor
pencetus.
4. Kurangi faktor-faktor
yang dapat meningkatkan
nyeri.
5. Jelaskan kepada klien dan
kelurga tentang metode-
metode apa saja yang
dapat digunakan untuk
menurunkan atau
mengatasi rasa nyeri.
6. Dorong penggunaan
teknik manajemen nyeri
non-farmakologi
contohnya: relaksasi
progresif, nafas dalam,
bimbingan imajinasi, dan
dan dapat
meningkatkan
mekanisme koping.
3. Untuk mengetahui
faktor penyebab nyeri
4. Mengurangi faktor-
faktor yang dapat
meningkatkan nyeri
akan membuat pasien
lebih rileks, nyeri akan
berkurang.
5. Agar klien dan
keluarga mengetahui
metode-metode apa
saja yang dapat
digunakan untuk
menurunkan rasa nyeri
sehingga klien bisa
memilih metode yang
cocok untuknya dan
dibantu keluarga.
6. Menfokuskan kembali
perhatian,
meningkatkan
relaksasi, dan
meningkatkan rasa
kontrol yang dapat
Universitas Sumatera Utara
45
visualisasi.
7. Anjurkan klien
melakukan aktivitas
kesukaannya (hobi) yang
membuat klien nyaman,
seperti: menonton TV,
mendengarkan musik,
bermain games,
menggambar, membaca
komik, dll.
8. Tingkatkan periode tidur
tanpa gangguan
menurunkan nyeri.
7. Ketika melakukan
aktivitas yang klien
sangat sukai, dia akan
terfokus dalam
aktifitas tersebut,
sehingga klien lupa
akan nyeri yang dia
alami.
8. Kekurangan tidur dapat
meningkatka persepsi
nyeri/kemampuan
koping menurun.
2. Gangguan
Mobilitas
Fisik
berhubungan
dengan
intoleransi
aktivitas
(nyeri)
Tujuan da Kriteria Hasil:
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4 x 24 jam,
diharapkan pasien dapat meningkatkan mobilitas dengan
mandiri.
Kriteria Hasil:
a. Mampu berpindah tempat
b. Berjalan dengan menggunakan langkah-langkah yang
benar
c. Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
Rencana Tindakan Rasional
1. Kaji tingkat kemampuan
klien dan observasi
adanya peningkatan
kerusakan mobilitas fisik.
1. Mengidentifiksi tingkat
kemampuan klien
dalam melakukan
aktivitas dan melihat
adanya tanda-tanda
Universitas Sumatera Utara
46
2. Anjurkan klien berpindah
tempat dengan pelan-
pelan.
3. Anjurkan keluarga
memantau dan dorong
klien melakukan aktivitas
secara mandiri.
4. Berikan bantuan pada
klien jika diperlukan.
5. Pantau kemajuan dan
perkembangan
kemampuan klien dalam
melakukan aktivitas.
peningkatan kerusakan
mobilitas fisik, dari hal
itu bisa dilakukan
pencegahan keparahan
mobilitas fisik.
2. Melatih pergerakan
secara bertahap Untuk
mencegah kekakuan
pada otot dan sendi.
3. Memberikan dorongan,
akan membuat klien
semakin bersemangat
dan termotivasi untuk
melakuakn aktivitas
secara mandiri.
4. Dalam melakukan
latihan, jangan terlalu
memaksakan diri,
memberikan bantuan
untuk mencegah
terjadinya trauma.
5. Untuk mendeteksi
kemajuan mobilitas
klien.
Universitas Sumatera Utara
47
3. Resiko Infeksi
berhubungan
dengan Luka
lecet,
kerusakan
lingkungan
kulit dan
Ketidakmamp
uan keluarga
dalam
perawatan
luka yang
benar
Tujuan da Kriteria Hasil:
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, faktor
resiko infeksi akan hilang, dan tidak ada tanda-tanda
infeksi.
Kriteria Hasil:
a. Terbebas dari tanda dan gejala infeksi.
b. Tanda vital dalam batas normal.
Rencana Tindakan Rasional
1. Pantau tanda dan gejala
infeksi (suhu, denyut
jantung, drainase,
penampilan luka, suhu
kulit, lesi kulit, keletihan
dan malaise).
2. Kaji faktor yang dapat
meningkatkan kerentanan
terhadap infeksi.
3. Ajarkan klien dan
keluarga mengenal tanda
dan gejala infeksi serta
kapan harus melaporkan
ke layanan kesehatan.
1. Memantau tanda dan
gejala infeksi
merupaka pengkajian
untuk melihat adanya
resiko terjadinya
infeksi.
2. Membantu klien untuk
mengurangi atau
menghilangkan faktor-
faktor yang dapat
meningkatkan
terjadinta infeksi.
3. Memberikn
pengetahuan dapat
membantu mengurangi
tanda-tanda infeksi dan
dapat membantu
meningkatkan
kepatuhan klien
terhadap rencana
terapeutik.
Universitas Sumatera Utara
48
4. Instruksikan untuk
menjaga personal
hygiene.
5. Ajari keluarga dalam
melakukan perawatan
luka yang benar.
6. Periksa luka tiap hari,
perhatikan/catat
perubahan penampilan
luka.
4. Mencegah kontaminasi
dari kebersiha diri
untuk mengurangi
resiko infeksi.
5. Melakukan perawatan
luka yang benar dapat
mengurangi tand-tanda
resiko terjadinya
infeksi.
6. Mengobservasi
perkembangan
pertumbuhan kulit,
melihat adanya tanda-
tanda infeksi.
Universitas Sumatera Utara
49
5. Catatan Perkembangan dan Pelaksanaan Keperawatan
Hari/
Tanggal
Pukul No.
Dx
Implementasi
Keperawatan
Evaluasi (SOAP)
Rabu, 31
Mei
2017
09.00-
11.00
1 1. Melakukan
pengkajian tentang
keluhan nyeri,
lokasi/karakter dan
intensitas (skala
nyeri 0-5) dengan
menggunakan
Skala nyeri wajah
yang
dikembangkan
Wong & Baker.
2. Mendorong klien
untuk
mengungkapkan
ekspresi perasaan
tentang nyeri.
3. Membantu klien
untuk
mengidentifikasi
faktor pencetus
nyeri.
4. Menganjurkan
kepada klien dan
keluarga untuk
mengurangi faktor-
faktor yang dapat
meningkatkan
nyeri.
S:
1. Klien mengatakan:
“Sakit kalau ditekan
dan digerakkan daerah
luka saya ini
(manunjukkan kaki
kanan)”.
2. Ibu klien mengatakan:
“Saya sudah mengerti
bagaimana cara-cara
mengatasi nyeri untuk
anak saya dan saya
akan mengurangi
faktor-faktor yang
dapat meningkatkan
nyeri”.
3. Ibu klien mengatkana:
“Faujan tidur pada
malam dan siang hari,
semalam 2 kali bangun,
tidurnya kurang enak
karena lukanya tertekan
Ikhsan (adek klien),
nanti malam saya akan
pisahkan tempat tidur
mereka agar tidak
terjadi seperti yang
semalam”.
Universitas Sumatera Utara
50
5. Menjelaskan
kepada klien dan
kelurga tentang
metode-metode
apa saja yang dapat
digunakan untuk
menurunkan atau
mengatasi rasa
nyeri.
6. Menganjurkan
klien untuk
melakukan teknik
manajemen nyeri
non-farmakologi
contohnya:
relaksasi progresif,
nafas dalam,
bimbingan
imajinasi, dan
visualisasi.
7. Menganjurkan
klien melakukan
aktivitas
kesukaannya
(hobi) yang
membuat klien
nyaman, seperti:
menonton TV,
mendengarkan
musik, bermain
games,
menggambar,
O:
1. Lokasi nyeri pada
bagian ekstremitas
bawah (punggung kaki
sebelah kanan).
Terdapat luka lecet
pada daerah tersebut,
Skala nyeri 3 (Sangat
sedih dan mengganggu
aktivitas).
2. Klien terlihat meringis
kesakitan pada saat
saya memegang dan
mengangkat kaki
daerah lukanya.
3. Faktor pencetus nyeri
disebabkan jika daerah
lukanya dipegang dan
digerakkan.
4. Pada saat pasien
melakukan teknik
manajemen nyeri:
relaksasi, belum
terlihat adanya
kemajuan.
5. Pada saat klien bermain
games, dan menonton
TV, klien terlihat
kurang fokus. Tampak
klien bermain
games/menonton TV
sambil menghembus-
Universitas Sumatera Utara
51
membaca komik,
dll.
8. Kaji periode tidur
klien serta
gangguan yang
terjadi dan
Kolaborasi dengan
keluarga klien
dalam peningkatan
periode tidur tanpa
gangguan.
hembus daerah
lukanya.
6. Setelah dilakukan
implementasi selama
2 jam, klien merasa
kurang nyaman
karena nyeri yang ia
alami.
A: Masalah nyeri belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji keluhan nyeri,
lokasi/karakter dan
intensitas (skala nyeri
0-5) dengan
menggunakan Skala
nyeri wajah yang
dikembangkan Wong &
Baker.
2. Dorong klien untuk
mengungkapkan
ekspresi perasaan
tentang nyeri.
3. Bantu klien untuk
mengidentifikasi faktor
pencetus nyeri.
4. Anjurkan klien untuk
melakukan teknik
manajemen nyeri non-
farmakologi
contohnya: relaksasi
progresif, nafas dalam,
Universitas Sumatera Utara
52
bimbingan imajinasi,
dan visualisasi.
5. Anjurkan klien
melakukan aktivitas
kesukaannya (hobi)
yang membuat klien
nyaman, seperti:
menonton TV,
mendengarkan musik,
bermain games,
menggambar, membaca
komik, dll.
6. Tingkatkan periode
tidur tanpa gangguan.
Rabu, 31
Mei
2017
14.00-
15.00
2 1. Mengkaji tingkat
kemampuan klien
dan mengobservasi
adanya
peningkatan
kerusakan
mobilitas fisik.
2. menganjurkan
klien berpindah
tempat dengan
pelan-pelan.
3. menganjurkan
keluarga
memantau dan
mendorong klien
melakukan
aktivitas secara
mandiri.
S:
1. Ibu klien mengatakan:
“Faujan tidak mau
keluar dari rumah,
tidak banyak
beraktivitas, hanya
duduk dan berbaring di
ruangan tengah”.
2. klien mengatakan:
“Kalau digerakkan kaki
saya terasa sakit”.
O:
1. Tampak klien duduk di
ruangan tengah, tidak
mau beraktivitas seperti
berjalan.
2. Tampak klien merasa
nyeri pada saat klien
Universitas Sumatera Utara
53
4. Menganjurkan
keluarga selalu
memantau klien
dan memberikan
bantuan pada klien
jika diperlukan
5. Memantau
kemajuan dan
perkembangan
kemampuan klien
dalam melakukan
aktivitas.
mengangkat kaki
kanannya.
3. Pada saat dimintak
klien berjalan, klien
tidak mau.
4. Tampak klien dibantu
ibunya dalam
memenuhi kebutuhan
mandiri seperti
mengambil sarapan,
dan personal hygiene.
5. Setelah dilakukan
implementasi selama 1
jam, belum terlihat
perkembangan klien
dalam berjalan dan
melakukan aktivitas.
6. A: Masalah Gangguan
Mobilitas Fisik belum
teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan.
1. Kaji tingkat
kemampuan klien dan
observasi adanya
peningkatan kerusakan
mobilitas fisik.
2. Anjurkan klien
berpindah tempat
dengan pelan-pelan.
3. Anjurkan keluarga
memantau dan dorong
klien melakukan
Universitas Sumatera Utara
54
aktivitas secara
mandiri.
4. Berikan bantuan pada
klien jika diperlukan.
5. Pantau kemajuan dan
perkembangan
kemampuan klien
dalam melakukan
aktivitas.
Rabu, 31
Juni
2017
15.00-
16.00
3 1. Memantau tanda
dan gejala infeksi
(suhu, denyut
jantung, drainase,
penampilan luka,
suhu kulit, lesi
kulit, keletihan dan
malaise).
2. mengkaji faktor
yang dapat
meningkatkan
kerentanan
terhadap infeksi.
3. mengajarkan klien
dan keluarga
mengenal tanda
dan gejala infeksi
serta kapan harus
melaporkan ke
layanan kesehatan.
4. Menganjurkan
kepada keluarga
khususnya klien
S:
1. Klien mengatakan:
“Sakit daerah luka ini
(menunjukkan daerah
luka klien)”.
2. Ibu klien mengatakan:
“Telah mengerti
tentang tanda dan
gejala infeksi, kapan
harus melaporkan ke
layanan kesehatan dan
cara perawatan luka
dasar, tetapi besok
praktekkan lagi, saya
kurang ingat caranya”.
3. Ibu klien mengatakan:
“Saya akan menjaka
kebersihan lingkungan
dan kebersihan anak-
anak saya”.
Universitas Sumatera Utara
55
untuk menjaga
kebersihan diri.
5. Mengajari keluarga
dalam melakukan
perawatan luka
yang benar.
6. Mengobservasi
keadaan luka tiap
hari,
memperhatikan
/mencatat
perubahan
penampilan luka.
O:
1. TTV klien :
a. Suhu Tubuh: 37,7
0C
b. Tekanan Darah:
100/70 mmHg
c. Nadi : 100 ×/
Menit
d. Pernafasan : 22
×/ Menit
2. Tampak ada luka di
daerah ekstremitas
bawah (daerah
punggung kaki kanan).
3. Tampak luka terbuka,
kedalaman luka sampai
kulit dermis atas.
4. Tampak keadaan luka
seperti tidak dilakukan
perawatan luka yang
benar dan tida ada
tanda-tanda pemberian
obat luka.
5. Tampak adanya
pembengkakan daerah
luka.
6. Tampak lukanya masih
basah.
7. Warna lukanya merah
pucat.
8. Lingkungan serta
anggota keluarga klien
Universitas Sumatera Utara
56
tampak bersih.
A: Masalah Resiko Infeksi
belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Pantau tanda dan
gejala infeksi (suhu,
denyut jantung,
drainase, penampilan
luka, suhu kulit, lesi
kulit, keletihan dan
malaise).
2. Kaji faktor yang dapat
meningkatkan
kerentanan terhadap
infeksi.
3. Instruksikan untuk
menjaga personal
hygiene.
4. Ajari keluarga dalam
melakukan perawatan
luka yang benar.
5. Periksa luka tiap hari,
perhatikan/catat
perubahan penampilan
luka.
Kamis, 1
Juni
2017
09.00-
10.30
1 1. Melakukan
pengkajian tentang
keluhan nyeri,
lokasi/karakter dan
intensitas (skala
nyeri 0-5) dengan
menggunakan
S:
1. Klien mengatakan:
“Masih sakit kalau
ditekan dan digerakkan
daerah luka saya”.
2. Ibu klien mengatkana:
“Semalam Faujan tidur
Universitas Sumatera Utara
57
Skala nyeri wajah
yang
dikembangkan
Wong & Baker.
2. Mendorong klien
untuk
mengungkapkan
ekspresi perasaan
tentang nyeri.
3. Membantu klien
untuk
mengidentifikasi
faktor pencetus
nyeri.
4. Menganjurkan
klien untuk
melakukan teknik
manajemen nyeri
non-farmakologi
contohnya:
relaksasi progresif,
nafas dalam,
bimbingan
imajinasi, dan
visualisasi.
5. Menganjurkan
klien melakukan
aktivitas
kesukaannya
(hobi) yang
membuat klien
nyaman, seperti:
di dekat saya, 2 kali
bangun karena merasa
sakit daerah kaki
kanannya”.
O:
1. Lokasi nyeri pada
bagian ekstremitas
bawah (punggung kaki
sebelah kanan).
Terdapat luka lecet
pada daerah tersebut,
Skala nyeri 3 (Sangat
sedih dan mengganggu
aktivitas).
2. Klien masih terlihat
meringis kesakitan
pada saat saya
memegang dan
mengangkat kaki
daerah lukanya.
3. Pada saat pasien
melakukan teknik
manajemen nyeri:
relaksasi, masih belum
terlihat adanya
kemajuan.
4. Pada saat klien bermain
games, dan menonton
TV, klien terlihat mulai
menikmati hal tersebut,
tetapi masih merasa
nyeri jika daerah
Universitas Sumatera Utara
58
menonton TV,
mendengarkan
musik, bermain
games,
menggambar,
membaca komik,
dll.
6. Kaji periode tidur
klien serta
gangguan yang
terjadi dan
Kolaborasi dengan
keluarga klien
dalam peningkatan
periode tidur tanpa
gangguan.
lukanya tersentuh
ataupun tertekan.
5. Setelah dilakukan
implementasi selama 1
½ jam, klien masih
merasa kurang nyaman
karena nyeri yang ia
alami.
A: Masalah nyeri belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji keluhan nyeri,
lokasi/karakter dan
intensitas (skala nyeri
0-5) dengan
menggunakan Skala
nyeri wajah yang
dikembangkan Wong &
Baker.
2. Dorong klien untuk
mengungkapkan
ekspresi perasaan
tentang nyeri.
3. Bantu klien untuk
mengidentifikasi faktor
pencetus nyeri.
4. Anjurkan klien untuk
melakukan teknik
manajemen nyeri non-
farmakologi
contohnya: relaksasi
progresif, nafas dalam,
Universitas Sumatera Utara
59
bimbingan imajinasi,
dan visualisasi.
5. Anjurkan klien
melakukan aktivitas
kesukaannya (hobi)
yang membuat klien
nyaman, seperti:
menonton TV,
mendengarkan musik,
bermain games,
menggambar, membaca
komik, dll.
6. Tingkatkan periode
tidur tanpa gangguan.
Kamis, 1
Mei
2017
14.00-
15.00
2 1. Mengkaji tingkat
kemampuan klien
dan
mengobservasi
adanya
peningkatan
kerusakan
mobilitas fisik.
2. menganjurkan
klien berpindah
tempat dengan
pelan-pelan.
3. menganjurkan
keluarga
memantau dan
mendorong klien
melakukan
aktivitas secara
S:
1. Ibu klien mengatakan:
“Faujan belum mau
keluar dari rumah,
tidak banyak
beraktivitas, hanya
duduk dan berbaring di
ruangan tengah”.
2. klien mengatakan:
“Masih terasa sakit jika
digerakkan kaki saya”.
O:
1. Tampak klien duduk di
ruangan tengah, belum
mau beraktivitas seperti
berjalan.
2. Tampak klien masih
merasakan nyeri pada
Universitas Sumatera Utara
60
mandiri.
4. Menganjurkan
keluarga selalu
memantau klien
dan memberikan
bantuan pada
klien jika
diperlukan
5. Memantau
kemajuan dan
perkembangan
kemampuan klien
dalam melakukan
aktivitas.
saat mengangkat kaki
kanannya.
3. Pada saat dimintak
klien berjalan, klien
mencoba berdiri, dan
merasakan nyeri.
4. Tampak klien dibantu
ibunya dalam
memenuhi kebutuhan
mandiri seperti
mengambil sarapan,
dan personal hygiene.
5. Setelah dilakukan
implementasi selama 1
jam, klien mulai
mencoba untuk berdiri,
tetapi Cuma sebentar,
klien tidak melanjutkan
untuk berjalan. Belum
terlihat perkembangan
klien dalam berjalan
dan melakukan
aktivitas.
7. A: Masalah Gangguan
Mobilitas Fisik belum
teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan.
1. Kaji tingkat
kemampuan klien dan
observasi adanya
peningkatan kerusakan
mobilitas fisik.
Universitas Sumatera Utara
61
2. Anjurkan klien
berpindah tempat
dengan pelan-pelan.
3. Anjurkan keluarga
memantau dan dorong
klien melakukan
aktivitas secara
mandiri.
4. Berikan bantuan pada
klien jika diperlukan.
5. Pantau kemajuan dan
perkembangan
kemampuan klien
dalam bemelakukan
aktivitas.
Kamis, 1
Juni
2017
15.00-
16.00
3 1. Memantau tanda
dan gejala infeksi
(suhu, denyut
jantung, drainase,
penampilan luka,
suhu kulit, lesi
kulit, keletihan dan
malaise).
2. mengkaji faktor
yang dapat
meningkatkan
kerentanan
terhadap infeksi.
3. Menganjurkan
kepada keluarga
khususnya klien
untuk menjaga
S:
1. Ibu klien mengatakan
“Saya telah mengerti
tentang bagaimana cara
perawatan perawatan
luka dasar”.
2. Ibu klien mengatakan:
“Saya selalu menjaga
kebersihan lingkungan
dan kerapian serta
kebersihan anak-anak
saya”.
O:
1. TTV klien :
a. Suhu Tubuh: 37,1
0C
b. Tekanan Darah:
Universitas Sumatera Utara
62
kebersihan diri.
4. Mengajari keluarga
dalam melakukan
perawatan luka
yang benar.
5. Mengobservasi
keadaan luka tiap
hari,
memperhatikan
/mencatat
perubahan
penampilan luka.
100/70 mmHg
c. Nadi : 90 ×/
Menit
d. Pernafasan: 20×/
Menit
2. Tampak ada luka di
daerah ekstremitas
bawah (daerah
punggung kaki kanan).
3. Tampak lukanya
ditutup dengan kasa.
4. Pinggir lukanya tampak
bengkak.
5. Lingkungan serta
anggota keluarga klien
tampak bersih.
A: Masalah Resiko Infeksi
teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
1. Pantau tanda dan gejala
infeksi (suhu, denyut
jantung, drainase,
penampilan luka, suhu
kulit, lesi kulit,
keletihan dan malaise).
2. Pantau keluarga dalam
melakukan perawatan
luka.
3. Periksa luka tiap hari,
perhatikan/catat
perubahan penampilan
luka.
Universitas Sumatera Utara
63
Jum’at, 2
Juni
2017
09.00-
10.00
1 1. Melakukan
pengkajian tentang
keluhan nyeri,
lokasi/karakter dan
intensitas (skala
nyeri 0-5) dengan
menggunakan
Skala nyeri wajah
yang
dikembangkan
Wong & Baker.
2. Mendorong klien
untuk
mengungkapkan
ekspresi perasaan
tentang nyeri.
3. Membantu klien
untuk
mengidentifikasi
faktor pencetus
nyeri.
4. Menganjurkan
klien untuk
melakukan teknik
manajemen nyeri
non-farmakologi
contohnya:
relaksasi progresif,
nafas dalam,
bimbingan
imajinasi, dan
visualisasi.
S:
1. Klien mengatakan:
“Masih sakit kalau
ditekan dan digerakkan
daerah luka saya”.
2. Ibu klien mengatkana:
“Semalam tidur Faujan
mulai nyenyak”.
O:
1. Lokasi nyeri pada
bagian ekstremitas
bawah (punggung kaki
sebelah kanan).
Terdapat luka lecet
pada daerah tersebut,
Skala nyeri 2 (sedih
dan agak mengganggu
aktivitas).
2. Klien masih terlihat
merasa sakit pada saat
saya memegang dan
mengangkat kaki
daerah lukanya.
3. Pada saat pasien
melakukan teknik
manajemen nyeri:
relaksasi, klien terlihat
mulai merasa nyaman.
4. Pada saat klien bermain
games, dan menonton
TV, klien terlihat mulai
menikmati hal tersebut,
Universitas Sumatera Utara
64
5. Menganjurkan
klien melakukan
aktivitas
kesukaannya
(hobi) yang
membuat klien
nyaman, seperti:
menonton TV,
mendengarkan
musik, bermain
games,
menggambar,
membaca komik,
dll.
6. Kaji periode tidur
klien serta
gangguan yang
terjadi dan
Kolaborasi dengan
keluarga klien
dalam peningkatan
periode tidur tanpa
gangguan.
tetapi masih merasa
nyeri jika daerah
lukanya tersentuh
ataupun tertekan.
5. Setelah dilakukan
implementasi selama 1
jam, rasa nyaman klien
mulai menigkat, nyeri
yang ia alami mulai
berkurang.
A: Masalah nyeri sebagian
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji keluhan nyeri,
lokasi/karakter dan
intensitas (skala nyeri
0-5) dengan
menggunakan Skala
nyeri wajah yang
dikembangkan Wong &
Baker.
2. Dorong klien untuk
mengungkapkan
ekspresi perasaan
tentang nyeri.
3. Bantu klien untuk
mengidentifikasi faktor
pencetus nyeri.
4. Anjurkan klien untuk
melakukan teknik
manajemen nyeri non-
farmakologi
Universitas Sumatera Utara
65
contohnya: relaksasi
progresif, nafas dalam,
bimbingan imajinasi,
dan visualisasi.
5. Anjurkan klien
melakukan aktivitas
kesukaannya (hobi)
yang membuat klien
nyaman, seperti:
menonton TV,
mendengarkan musik,
bermain games,
menggambar, membaca
komik, dll.
6. Tingkatkan periode
tidur tanpa gangguan.
Jum’at, 2
Juni
2017
11.00-
12.00
2 1. Mengkaji tingkat
kemampuan klien
dan mengobservasi
adanya
peningkatan
kerusakan
mobilitas fisik.
2. menganjurkan
klien berpindah
tempat dengan
pelan-pelan.
3. menganjurkan
keluarga
memantau dan
mendorong klien
melakukan
S:
1. Ibu klien mengatakan:
“Faujan belum mau
keluar dari rumah,
tetapi Faujan sudah
mau berjalan
mengambil sarapan ke
dapur dengan cara
mengangkat kaki
kanannya (jinjit)”.
2. klien mengatakan:
“Masih terasa sakit jika
digerakkan kaki saya”.
O:
1. Klien tampak mulai
berjalan dari ruangan
Universitas Sumatera Utara
66
aktivitas secara
mandiri.
4. Menganjurkan
keluarga selalu
memantau klien
dan memberikan
bantuan pada klien
jika diperlukan
5. Memantau
kemajuan dan
perkembangan
kemampuan klien
dalam melakukan
aktivitas.
tengah ke ruangan
makan dengan posisi
mengangkat kaki
kanannya (jinjit).
2. Masih terlihat adanya
tanda-tanda nyeri pada
saat klien mengangkat
kakinya.
3. Klien tampak masih
dibantu ibunya dalam
memenuhi mandiri
khususnya personal
hygiene.
4. Setelah dilakukan
implementasi selama 1
jam, klien mulai
berjalan dengan cara
mengangkat kaki
kanannya (jinjit). Klien
mulai mampu berjalan
dan melakukan
aktivitas secara
mandiri.
A: Masalah Gangguan
Mobilitas Fisik teratasi
sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan.
1. Kaji tingkat
kemampuan klien dan
observasi adanya
peningkatan kerusakan
mobilitas fisik.
Universitas Sumatera Utara
67
2. Anjurkan klien
berpindah tempat
dengan pelan-pelan.
3. Anjurkan keluarga
memantau dan dorong
klien melakukan
aktivitas secara
mandiri.
4. Berikan bantuan pada
klien jika diperlukan.
5. Pantau kemajuan dan
perkembangan
kemampuan klien
dalam bemelakukan
aktivitas.
Jum’at, 2
Juni
2017
14.00-
15.00
3 1. Memantau tanda
dan gejala infeksi
(suhu, denyut
jantung, drainase,
penampilan luka,
suhu kulit, lesi
kulit, keletihan dan
malaise).
2. Pantau keluarga
dalam melakukan
perawatan luka
3. Mengobservasi
keadaan luka tiap
hari,
memperhatikan
/mencatat
perubahan
S: Ibu klien mengatakan:
“Tadi pagi saya telah
melakukan perawatan luka
sesuai dengan yang di
ajarkan”.
O:
1. TTV klien :
a. Suhu Tubuh: 36,9
0C
b. Tekanan Darah:
100/70 mmHg
c. Nadi : 85 ×/ Menit
d. Pernafasan : 20
×/ Menit
2. Tampak ada luka di
daerah ekstremitas
bawah (daerah
Universitas Sumatera Utara
68
penampilan luka. punggung kaki kanan).
3. Tampak lukanya di
tutup dengan kasa.
4. Tampak lukanya masih
basah.
5. Tampak
pembengkakan daerah
luka mulai mengecil.
6. Warna lukanya merah
pucat.
A: Masalah Resiko Infeksi
teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
1. Pantau tanda dan gejala
infeksi (suhu, denyut
jantung, drainase,
penampilan luka, suhu
kulit, lesi kulit,
keletihan dan malaise).
2. Pantau keluarga dalam
melakukan perawatan
luka.
3. Periksa luka tiap hari,
perhatikan/catat
perubahan penampilan
luka.
Sabtu, 3
Juni
2017
09.00-
10.00
1 1. Melakukan
pengkajian tentang
keluhan nyeri,
lokasi/karakter dan
intensitas (skala
nyeri 0-5) dengan
S:
1. Klien mengatakan:
“Rasa sakitnya sudah
berkurang, tapi masih
terasa kalau di tekan
dan di gerakkan”.
Universitas Sumatera Utara
69
menggunakan
Skala nyeri wajah
yang
dikembangkan
Wong & Baker.
2. Mendorong klien
untuk
mengungkapkan
ekspresi perasaan
tentang nyeri.
3. Membantu klien
untuk
mengidentifikasi
faktor pencetus
nyeri.
4. Menganjurkan
klien untuk
melakukan teknik
manajemen nyeri
non-farmakologi
contohnya:
relaksasi progresif,
nafas dalam,
bimbingan
imajinasi, dan
visualisasi.
5. Menganjurkan
klien melakukan
aktivitas
kesukaannya
(hobi) yang
membuat klien
2. Ibu klien mengatkana:
“Semalam Faujan tidur
dengan nyenyak, tidak
ada gangguan”.
O:
1. Lokasi nyeri pada
bagian ekstremitas
bawah (punggung kaki
sebelah kanan).
Terdapat luka lecet
pada daerah tersebut,
Skala nyeri 2 (sedih
dan agak mengganggu
aktivitas).
2. Klien masih terlihat
meringis kesakitan
pada saat saya
memegang dan
mengangkat kaki
daerah lukanya.
3. Pada saat pasien
melakukan teknik
manajemen nyeri:
relaksasi, klien terlihat
mulai merasa nyaman.
4. Pada saat klien bermain
games, dan menonton
TV, klien terlihat
sangat menikmatinya
dan rasa nyaman klien
meningkat.
Universitas Sumatera Utara
70
nyaman, seperti:
menonton TV,
mendengarkan
musik, bermain
games,
menggambar,
membaca komik,
dll.
6. Kaji periode tidur
klien serta
gangguan yang
terjadi dan
Kolaborasi dengan
keluarga klien
dalam peningkatan
periode tidur tanpa
gangguan.
5. Setelah dilakukan
implementasi selama 1
jam, rasa nyaman klien
menigkat, nyeri yang ia
alami berkurang.
A: Masalah nyeri sebagian
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
keluarga
1. Kaji keluhan nyeri,
lokasi/karakter dan
intensitas (skala nyeri
0-5) dengan
menggunakan Skala
nyeri wajah yang
dikembangkan Wong &
Baker.
2. Dorong klien untuk
mengungkapkan
ekspresi perasaan
tentang nyeri.
3. Bantu klien untuk
mengidentifikasi faktor
pencetus nyeri.
4. Anjurkan klien untuk
melakukan teknik
manajemen nyeri non-
farmakologi
contohnya: relaksasi
progresif, nafas dalam,
bimbingan imajinasi,
dan visualisasi.
Universitas Sumatera Utara
71
5. Anjurkan klien
melakukan aktivitas
kesukaannya (hobi)
yang membuat klien
nyaman, seperti:
menonton TV,
mendengarkan musik,
bermain games,
menggambar, membaca
komik, dll.
Sabtu, 3
Juni
2017
10.00-
11.00
2 1. Mengkaji tingkat
kemampuan klien
dan mengobservasi
adanya
peningkatan
kerusakan
mobilitas fisik.
2. menganjurkan
klien berpindah
tempat dengan
pelan-pelan.
3. menganjurkan
keluarga
memantau dan
mendorong klien
melakukan
aktivitas secara
mandiri.
4. Menganjurkan
keluarga selalu
memantau klien
dan memberikan
S:
1. Ibu klien mengatakan
“Faujan mulai
menginjakkan kakinya,
tetapi faujan terlihat
masih terasa nyeri,
keseringan Faujan
berjalan dengan cara
menjinjit kaki
kanannya”.
2. klien mengatakan:
“Masih terasa sakit
pada saat di injakkan
kaki saya ke lantai”.
O:
1. Klien terlihat berjalan
mengambil remote TV
dengan posisi
mengangkat kaki
kanannya (jinjit).
2. Masih terlihat adanya
tanda-tanda nyeri pada
Universitas Sumatera Utara
72
bantuan pada klien
jika diperlukan
5. Memantau
kemajuan dan
perkembangan
kemampuan klien
dalam melakukan
aktivitas.
saat klien mencoba
menginjakkan kakinya
ke lantai.
3. Klien tampak masih
dibantu ibunya dalam
memenuhi mandiri
khususnya personal
hygiene.
4. Setelah dilakukan
implementasi selama 1
jam, klien mulai
mencoba menginjakkan
kakinya ke lantai, klien
sering terlihat berjalan
dengan cara
mengangkat kaki
kanannya (jinjit). Klien
mulai mampu berjalan
dan melakukan
aktivitas secara
mandiri.
A: Masalah Gangguan
Mobilitas Fisik teratasi
sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan
keluarga.
1. Mengkaji tingkat
kemampuan klien dan
mengobservasi adanya
peningkatan kerusakan
mobilitas fisik.
Universitas Sumatera Utara
73
2. menganjurkan klien
berpindah tempat
dengan pelan-pelan.
3. menganjurkan keluarga
memantau dan
mendorong klien
melakukan aktivitas
secara mandiri.
4. Menganjurkan keluarga
selalu memantau klien
dan memberikan
bantuan pada klien jika
diperlukan
5. Memantau kemajuan
dan perkembangan
kemampuan klien
dalam melakukan
aktivitas.
Sabtu, 3
Juni
2017
14.00-
15.00
3 1. Memantau tanda
dan gejala infeksi
(suhu, denyut
jantung, drainase,
penampilan luka,
suhu kulit, lesi
kulit, keletihan dan
malaise).
2. Pantau keluarga
dalam melakukan
perawatan luka
3. Mengobservasi
keadaan luka tiap
hari,
S: Ibu klien mengatakan:
“Tadi pagi saya telah
melakukan perawatan luka
sesuai dengan yang di
ajarkan”.
O:
1. TTV klien :
a. Suhu Tubuh: 36,8
0C
b. Tekanan Darah:
100/60 mmHg
c. Nadi : 90 ×/
Menit
Universitas Sumatera Utara
74
memperhatikan
/mencatat
perubahan
penampilan luka.
d. Pernafasan : 18
×/ Menit
2. Tampak ada luka di
daerah ekstremitas
bawah (daerah
punggung kaki kanan).
3. Tampak lukanya di
tutup dengan kasa.
4. Sewaktu dibuka kain
kasanya, tampak
lukanya masih basah
dan sudah ada
pertumbuhan kulit di
daerah pinggir luka.
5. Tampak
pembengkakan daerah
luka mulai mengecil.
6. Warna lukanya merah
pucat.
A: Masalah Resiko Infeksi
teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
keluarga
1. Lakukan perawatan
luka sesuai dengan
yang diajarkan.
2. Kolaborasi dengan
perawat luka jika
pertumbuhan kulit
lambat ataupun tidak
ada kemajuan.
Universitas Sumatera Utara
75
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
1. Setelah dilakukan pengkajian pada An. F dengan Prioritas masalah
Kebutuhan Dasar Rasa Aman dan Nyaman : Nyeri yang didukung
dengan data fokus sebagai berikut: Adanya luka pada ekstremitas bawah
(punggung kaki kanan) yang membuat klien tidak nyaman (nyeri), klien
merasa nyeri pada saat bergerak sehingga klien tidak mau beraktivitas,
Lukanya tampak dibiarkan terbuka, adanya tanda-tanda peradangan pada
luka.
2. Diagnosa keperawatan yang ditemukan dari hasil pengkajian data fokus
ditentukan 4 Prioritas Masalah Keperawatan yang di alami An.F yaitu:
a. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan lingkungan kulit, trauma
jaringan, luka lecet pada ekstremitas bawah (punggung kaki kanan).
b. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan dengan intoleransi
aktivitas (nyeri).
c. Resiko Infeksi berhubungan dengan Luka lecet, kerusakan
lingkungan kulit dan Ketidakmampuan keluarga dalam perawatan
luka yang benar.
3. Perencanaan dalam proses asuhan keperawatan dimulai setelah data-data
terkumpul, dianalisa dan kemudian ditetapkan masalah keperawatan.
Perencanaan disusun berdasarkan prioritas diagnosa keperawatan yang
disesuaikan dengan kondisi klien. Kriteria hasil sebagai alat ukur
pencapaian tujuan yang mengacu pada tujuan yang disusun pada
rencanan keperawatan.
4. Implementasi dilakukan dengan perencanaan keperawatan yang telah
dibuat, kemudian dilanjutkan dengan pelaksanaan rencana asuhan
keperawatan merupakan kegiatan atau tindakan yang diberikan dan
dilakukan kepada klien dan keluarga untuk mencapai kriteria hasil dan
tujuan yang telah disusun.
Universitas Sumatera Utara
76
5. Dalam perawatan dirumah, keluarga khususnya ibu klien tampak selalu
mepraktekkan apa yang telah diajarkan dalam perawatan klien di rumah
untuk mengatasi masalah-masalah klien, seperti memotifasi klien,
mendorong klien untuk beraktivitas, membantu klien memenuhi
kebutuhan dasar seperti makan dan mandi, memfasilitasi kebutuhan klien
dan melakukan perawatan luka klien.
6. Dari tindakan keperawatan yang sudah dilakukan pada An. F, belum ada
masalah keperawatan yang teratasi, hanya teratasi sebagian saja.
Diantaranya:
a. Masalah Nyeri teratasi sebagian.
Rasa nyaman klien menigkat, nyeri yang ia alami berkurang ditandai
dengan, Ibu klien mengatakana: “Semalam Faujan tidur dengan
nyenyak, tidak ada gangguan”. Skala nyeri dari 3 (Sangat sedih dan
mengganggu aktivitas) menjadi Skala nyeri 2 (sedih dan agak
mengganggu aktivitas).
b. Masalah Gangguan Mobilitas Fisik teratasi sebagian.
Klien mulai mampu berjalan dan melakukan aktivitas secara mandiri
ditandai dengan, Ibu klien mengatakan: “Faujan sudah mau berjalan
mengambil sarapan ke dapur dengan cara mengangkat kaki kanannya
(jinjit)”, Klien terlihat berjalan mengambil remote TV dengan posisi
mengangkat kaki kanannya (jinjit).
c. Masalah Resiko Infeksi teratasi sebagian
Faktor resiko infeksi mulai berkurang ditandai dengan lingkungan serta
anggota keluarga klien tampak bersih, vital sign keadaan normal, sudah
ada pertumbuhan kulit di daerah pinggir luka dan tampak
pembengkakan daerah luka mulai mengecil.
Universitas Sumatera Utara
77
B. Saran
1. Bagi Pasien
Dalam mengatasi nyeri pada klien dianjurkan untuk melakukan teknik
manajemen nyeri non-farmakologi seperti melakukan tarik nafas dalam,
melakukan kegiatan yang disukai seperti menonton tv, bermain games,
menggambar dan hobi/kegemaran lainnya.
2. Bagi Keluarga
Diharapkan keluaraga selalu memotivasi, membantu, memantau dan
memfasilitasi klien dalam mengatasi nyeri yang dirasakan klien.
3. Bagi Pelayanan Kesehatan
Disarankan pada perawat untuk mengatasi masalah keperawatan dasar
Rasa Aman dan Nyaman : Nyeri pada anak-anak dilakukan pengkajian
tentang kegemaran/hobi klien dan difasilitasi serta disarankan untuk
melaku kegemaran/hobi yang dia sukai.
4. Bagi Pendidikan Keperawatan
Disarankan kepada pendidikan, Perguruan Tinggi Ilmu Keperawatan
khususnya bagi penanggung jawab mata kuliah kebutuhan dasar manusia
tentang asuhan keperawatan pada klien mengajarkan materi tentang
tindakan keperawatan pada klien luka lecet akibat kecelakan dengan
masalah Kebutuhan Dasar Rasa Aman dan Nyaman : Nyeri.
5. Bagi Mahasiswa
Disarankan kepada mahasiswa untuk melakukan penelitian tentang
asuhan keperawatan pada klien luka lecet akibat kecelakan lalu lintas
khususnya tentang masalah kebutuhan dasar Rasa aman dan Nyaman :
Nyeri.
Universitas Sumatera Utara
78
DAFTAR PUSTAKA
Ana Nurkhasanah, (2015). Ilmu Keperawatan (Kumpulan Asuhan Keperawatan,
Nanda, NIC, NOC 2011, 2014). Dikutip 30 Mei 2017 dari
http://www.Askepkeperawatan. Com
Effendi, C., (1999). Perawatan Pasien Luka Bakar. Jakarta: EGC
Handayaningsi Isti, (2009). Dokumentasi Keperawatan “DAR” panduan, konsep,
dan Aplikasi. Cetakan ke 2. Jogjakarta: Mitra Cendikia Press
Maghfuri Ali, (2015). Keterampilan Dasar Perawatan Luka Bagi Pemula. Jakarta
Timur: CV. Trans Info Media
Doengoes, Marilyn E., (1999). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta:
EGC
Prasetyo, Sigit Nian., (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Edisi
Pertama. Yogyakarta: Graha Ilmu
(RISKESDAS) Riset Kesehatan Dasar., (2013). Jakarta: Badan Peneliti dan
Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
Rosdahl, Carolina Bunker, dkk., (2014). Buku Ajaran Keperawatan Dasar. Edisi
10. Jakarta: EGC
Wilkinson dan Ahren, (2011). Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Diagnosa
Nanda, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Edisi 9. Jakarta: EGC
Yanti, Novi Rahma., (2015). Asuhan Keperawatan pada Ny. J dengan Masalah
Kebutuhan Dasar: Rasa Aman dan Nyaman (Nyeri) di Lingkungan V
Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas. Medan. Karya Tulis
Ilmiah Program Studi DIII Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara. 2015
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 1: SAP dan Media SAP
SATUAN ACARA PENYULUHAN
Topik : Mengatasi Nyeri Dengan Teknik Non-Farmakologi
Sasaran : Keluarga Tn. H
Hari/Tanggal : Rabu/31 Mei 2017
Waktu : 09.30- 10.30 WIB
Tempat : Jl. Teratai, Lingkungan V, Kelurahan Sari Rejo, Kecamatan
Medan Polonia
A. Tujuan
1. Tujuan Instruksional Umum
Setelah melakukan penyuluhan, Kelurga Tn. H dapat mengerti tentang
cara mengatasi nyeri dengan teknik non-farmakologi
2. Tujuan Instruksional Khusus
Setelah melakukan penyuluhan, Keluarga Tn. H dapat menjelaskan:
a. Pengertian nyeri
b. Cara pengukuran skala nyeri
b. Klasifikasi nyeri
c. Tujuan mengatasi nyeri
d. Cara mengatasi nyeri dengan teknik non-farmakologi
B. Pokok Bahasan : Nyeri dan Cara mengatasi nyeri dengan teknik non-
farmakologi
C. Sub Pokok Bahasan
1. Pengertian nyeri
2. Cara pengukuran skala nyeri
3. Klasifikasi nyeri
4. Tujuan mengatasi nyeri
5. Cara mengatasi nyeri dengan teknik non-farmakologi
D. Kegiatan dan Media Penyuluhan
Tahap Kegiatan
Penyuluhan
Kegiatan Peserta
Penyuluhan
Waktu
(menit)
Media
Pendahuluan 1. Menjelaskan
secara singkat
topik dan
Mendengarkan dan
Memperhatikan
10 Liflet
Universitas Sumatera Utara
subtopik.
2. Menjelaskan
tujuan
penyuluhan
kesehatan
tentang
mengatasi nyeri
dengan teknik
non-farmakologi.
Isi Menjelaskan
uraian – uraian
penyuluhan
kesehatan tentang
mengatasi nyeri
dengan teknik non-
farmakologi yang
terdiri dari :
1. Pengertian
nyeri
2. Cara
pengukuran
skala nyeri
3. Klasifikasi
nyeri
4. Tujuan
mengatasi nyeri
5. Cara mengatasi
nyeri dengan
teknik non-
farmakologi
Mendengarkan dan
memperhatikan
penjelasan yang
diberikan.
30 Liflet
Penutup 1. Melakukan test
atau tanya jawab
kepada peserta
2. Mengklarifikasi
jawaban peserta
(umpan balik)
3. Menyampaikan
kesimpulan
tentang
penyuluhan
kesehatan dan
memotivasi
klien dan
keluarga.
1. Menjawab
pertanyaan
2. Mendengarkan
penjelasan
20 Liflet
Universitas Sumatera Utara
E. Evaluasi
Untuk mengetahui pemahaman keluarga Tn.H tentang penyuluhan yang
dilakukan maka diadakan evaluasi dengan harapan mendapatkan hasil
memuaskan antara lain:
1. Keluarga Tn. H mengerti tentang pengertian Nyeri
2. Keluarga Tn. H mengerti tentang Cara pengukuran skala nyeri
3. Keluarga Tn. H mengerti tentang Klasifikasi nyeri
4. Keluarga Tn. H mengerti tentang Tujuan mengatasi nyeri
5. Keluarga Tn. H mengerti tentang cara mengatasi nyeri dengan teknik
non-farmakologi
Materi Nyeri dan Cara mengatasi nyeri dengan teknik non-farmakologi
A. Pengertian
Nyeri merupakan sesuatu yang tidak menyenangkan yang hanya dapat
diungkapkan oleh individu yang mengalaminya (bersifat subjektif) dan
persepsinya berbeda antara satu orang dengan yang lainnya (Sigit, 2010).
B. Cara Pengukuran Skala Nyeri
Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk
menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien.
Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk
melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit
apabila nyeri yang dirasakan bersifat difusi (menyebar). Dalam
mendokumnetasikan hasil pengkajian tentang lokasi nyeri, perawat hendaknya
menggunakan bahasa anatomi atau istilah yang deskriptif. Sebagai contoh
pernyataan “Nyeri terdap dikuatran abdomen kanan atas” adalah pernyataan yang
lebih spesifik dibandingkan “Klien menyatakan bahwa nyeri terasa pada
abdomen”.Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang
paling sabjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri
yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, sedang dan berat. Hal ini juga bisa
disebabkan karena memang pengalaman nyeri pada masing-masing individu
berbeda-beda. Dalam melakukan pengkajian keparahan nyeri, dapat dilakukan
dengan menggunakan pengukur skala nyeri sebagai berikut:
Universitas Sumatera Utara
Gambar 1 Skala Intensitas Nyeri Numerik (0-10), (dalam Sigit, 2010)
Gambar 2 Skala Analog Visual (VAS), (dalam Sigit, 2010)
Gambar 3 Skala Deskriptif verbal (dalam Sigit, 2010)
Skala Deskriptif Verbal (Verbal Descriptor Scala, VDS) merupakan salah
satu alat ukur tingkat keparahan yang lebih bersifat objektif. Skala Deskriptif
Verbal ini merupakan sebuah garis yang terdiri dari beberapa kalimat pendeskripsi
yang tersusun dalam jarak yang sama sepanjang garis. Kalimat pendeskripsi ini
diranking dari tidak ada nyeri sampai nyeri paling hebat. Perawat menunjukkan
skala tersebut pada klien dan meminta untuk menunjukkan intensitas nyeri terbaru
yang ia rasakan.
Skala nyeri Numerik (Numerical Ranting Scale, NRS) digunakan sebagai
pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan skala
0 sampai 10. Angka 0 diartikan kondisi klien tidak merasakan nyeri, angka 10
mengindikasikan nyeri paling berat yang dirasakan klien.
Skala Analog Visual (Visual Analog Scale, VAS) merupakan suatu garis lurus,
yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan memiliki alat pendeskripsi
verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberikan kebebasan pasien untuk
mengidentifikasi tingkat keparahan nyeri yang ia rasakan. Skala Analog Visual
merupakan pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitif karena pasien dapat
Universitas Sumatera Utara
mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian daripada dipaksa memiliki satu kata
atau satu angka (McGuiru, 1984 dalam buku; Sigit, 2010).
Untuk mengumpulkan skala intensitas nyeri pada anak-anak dikembangan
alat yang dinamakan “Oucher”. Alat ini terdiri dari dua skala yang terpisah,
sebuah skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang
berusia lebih besar dari skala fotografi enam gambar pada sisi sebelah kanan yang
digunakan pada anak-anak yang lebih kecil. Seorang anak diminta untuk
menunjuk ke sejumlah pilihan gambar untuk mendeskripsikan nyeri. Wong dan
Baker (1988) juga mengembangkan skala wajah untuk mendeskripsikan nyeri
pada anak-anak. Skala tersebut terdiri dari 6 wajah profil kartun yang
menggambarkan wajah tersenyum (bebas dari rasa nyeri) kemudian bertahap
menjadi wajah kurang bahagia, wajah yang sangat sedih dan wajah yang sangat
ketakutan (nyeri yang sangat). Anak-anak berusia tiga tahun dapat menggunakan
skal tersebut.
Gambar 4 Skala nyeri Oucher (dalam Sigit, 2010)
Universitas Sumatera Utara
Gambar 5 Skala nyeri wajah yang dikembangkan Wong & Baker (dalam Sigit,
2010).
C. Klasifikasi Nyeri
a. Nyeri akut terjadi setelah terjadinya cedera akut, penyakit, atau intensitas
yang bervariatif (ringan sampai berat) dan berlangsung dalam waktu
singkat.
b. Nyeri kronik berlangsung lebih lama daripada nyeri akut, intensitasnya
bervariasi (ringan sampai berat) dan biasanya berlangsung lebih dari 6
bulan. (Sigit, 2010).
D. Tujuan Mengatasi Nyeri
1. Mengurangi dan menghilangkan rasa nyeri.
2. Mengalihkan perhatian agar nyeri tidak terasa atau hilang.
3. Mengurangi kecemasan.
E. Cara Mengatasi Nyeri
1. Teknik Relaksasi
Teknik nafas dalam melalui hidung kemudian mengeluarkannya secara
perlahan melalui mulut dengan gerakan lambat dan teratur.
2. Teknik Imajinasi Terbimbing Membayangkan sesuatu yang menarik dan
menyenangkan.
3. Teknik rangsangan dan masase (pijatan)
Memberikan rasa nyaman pada penderita nyeri dengan tujuan untuk
Menghalani rangsangan nyeri ke otak.
Contohnya:
Menggosok kulit atau mengusap-usap kulit.
Kompres dengan air panas atau hangat
4. Teknik Distraksi
Memfokuskan perhatian diri pada sesuatu selain pada nyeri misalnya: Menonton TV
Menggambar
Membaca
Mendengarkan Musik
Bermain kesukaannya
Dll.
DAFTAR PUSTAKA
Prasetyo, Sigit Nian., (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Edisi
Pertama. Yogyakarta: Graha Ilmu
Universitas Sumatera Utara
SATUAN ACARA PENYULUHAN
Topik : Perawatan Luka
Sasaran : Keluarga Tn. H
Hari/Tanggal : Rabu/31 Mei 2017
Waktu : 15.00-16.00 WIB
Tempat : Jl. Teratai, Lingkungan V, Kelurahan Sari Rejo, Kecamatan
Medan Polonia
B. Tujuan
3. Tujuan Instruksional Umum
Setelah melakukan penyuluhan, Kelurga Tn. H dapat mencegah
terjadinya Infeksi dan mampu melakukan perawatan luka di rumah.
4. Tujuan Instruksional Khusus
Setelah melakukan penyuluhan, Keluarga Tn. H dapat menjelaskan:
a. Pengertian luka
b. Tujuan perawatan luka
e. Tanda dan gejala infeksi
f. Tahapan perawatan luka
g. Cara perawatan luka di rumah
Dan dapat mepraktekkan: Cara perawatan luka yang benar
C. Pokok Bahasan : Pencegahan tidak terjadinya Infeksi dan Cara Perawatan
Luka di Rumah
D. Sub Pokok Bahasan
1. Pengertian luka
2. Tujuan perawatan luka
3. Tanda dan gejala infeksi
4. Tahapan perawatan luka
5. Cara perawatan luka di rumah
a. Persiapan Alat
b. Langkah-langkah
Universitas Sumatera Utara
E. Kegiatan dan Media Penyuluhan
Tahap Kegiatan
Penyuluhan
Kegiatan Peserta
Penyuluhan
Waktu
(menit
)
Media
Pendahulua
n
1. Menjelaskan secara
singkat topik dan
subtopik.
2. Menjelaskan tujuan
penyuluhan
perawatan luka
Mendengarkan dan
Memperhatikan
5 Poste
r
Isi 2. Menjelaskan uraian –
uraian penyuluhan
perawatan luka yang
terdiri dari :
a. Pengertian luka
b. Tujun perawatan
luka
c. Tanda dan gejala
infeksi
d. Tahapan
perawatan luka
e. Cara perawatan
luka di rumah
- Persiapan Alat
- Langkah-
langkah
3. Mempraktekkan Cara
perawatan luka.
Mendengarkan
dan
memperhatikan
penjelasan yang
diberikan.
40 Poster
Penutup 4. Melakukan test atau
tanya jawab kepada
peserta
5. Mengklarifikasi
jawaban peserta
(umpan balik)
6. Menyampaikan
kesimpulan tentang
penyuluhan
kesehatan dan
memotivasi klien dan
keluarga.
3. Menjawab
pertanyaan
4. Mendengarkan
penjelasan
15 Poster
Universitas Sumatera Utara
F. Evaluasi
Untuk mengetahui pemahaman keluarga Tn.H tentang penyuluhan yang
dilakukan maka diadakan evaluasi dengan harapan mendapatkan hasil
memuaskan antara lain:
1. Keluarga Tn. H mengerti tentang pengertian luka
2. Keluarga Tn. H mengerti tentang tujuan perawatan luka
3. Keluarga Tn. H mengerti tentang tanda dan gejala infeksi
4. Keluarga Tn. H mengerti tentang tahapan perawatan luka
5. Keluarga Tn. H mengerti tentang cara perawatan luka di rumah
a. Persiapan Alat
b. Langkah-langkah perawatan luka
MATERI PERAWATAN LUKA
A. Pengertian
Definisi luka adalah terputusnya kontiuitas suatu jaringan oleh karena adanya
cidera atau proses pembedahan (Agustina, 2009 dalam Maghfuri, 2015). Menurut
koynen dan taylan, luka adalah terganggunya integritas normal dari kulit dan
jaringan dibawahnya, yang terjadi secara tiba-tiba atau disengaja, tertutup atau
terbuka, bersih atau terkontaminasi, superficial atau dalam (Maghfuri, 2015).
Luka adalah rusaknya struktur jaringan pada bagian tubuh yang disebabkan oleh
berbagai trauma baik mekanik, panas, kimia, dll. Luka yang paling sering terjadi
pada kulit.
B. Tujuan Peraatan Luka
Perawatan luka adalah suatu tindakan untuk mempercepat proses
penyembuhan luka dan mencegah supaya tidak terjadi infeksi pada luka.
C. Tanda dan Gejala Infeksi
a. Terjadi bengkak sekitar luka
b. Panas badan yang meningkat
c. Kemerahan di sekitar luka
d. Nyeri
e. Perubahan fungsi organ
f. Cairan yang berupa nanah pada luka
g. Luka berbau tidak sedap
Universitas Sumatera Utara
D. Tahap Perawatan Luka
1. Evaluasi luka (lokasi dan eksplorasi luka).
2. Tindakan antiseptik untuk mencegah infeksi
Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan adalah
pemilihan cairan pencuci (misal povidon lodium betadin) dan teknik
pencucian luka.
3. Pembersihan luka
4. Penutupan luka untuk mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada
luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.
5. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada
penilaian kondisi luka.
6. Pemberian antibiotik (bila perlu)
E. Cara Perawatan Luka di Rumah
Persiapan alat
1. Air matang yang sudah dingin
2. Kapas
3. Kasa steril
4. Paraffin gauze Dressing
5. Hypafix/Plester
6. Gunting
7. Kantong plastik
8. Betadin
Langkah-langkah
1. Atur posisi senyaman mungkin
2. Siapkan alat yang diperlukan dan dekatkan kepada pasien
3. Cuci tangan dengan prinsip 6 benar
4. Gunakan Handscon bila ada
5. Buka balutan luka dan buang ke kantong plastik
6. Ganti Handscon yang baru
7. Bersihkan luka
Universitas Sumatera Utara
- Cuci luka terlebih dahulu dengan kasa yang dibasahi air matang
yang telah dingin.
- Keringkan luka dengan kasa kering steril
- Untuk luka yang masih basah, kompres luka dengan kasa yang
telah dibasahi betadin.
8. Tutup luka dasar dengan Paraffin gauze Dressing selanjutnya di tutup
dengan kasa steril.
9. Balut dengan Hypafix
10. Rapikan alat
11. Buka Handscon
12. Cuci tanga dengan prinsip 6 benar.
DAFTAR PUSTAKA
Maghfuri Ali, (2015). Keterampilan Dasar Perawatan Luka Bagi Pemula. Jakarta
Timur: CV. Trans Info Media
Tim Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS). Liflet Perawatan Luka 1.
Probolinggo: RSUD Waluyo Jati Kraksaan Kabupaten Probolinggo. Dikutip
12 Juli 2017 dari http://rsud-waluyojati. com/ images/ files/ Perawatan%
20Luka %201.jpg
Tim Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS). Liflet Perawatan Luka 2.
Probolinggo: RSUD Waluyo Jati Kraksaan Kabupaten Probolinggo. Dikutip
12 Juli 2017 dari http://rsud-waluyojati. com/ images/ files/
Perawatan%20Luka% 202.jpg
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Gambar 1: Poster Perawatan Luka
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2: Photo-Photo
Gambar 1: Luka yang terdapat pada klien
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2: Melakukan pengkajian dengan keluarga klien
Gambar 3: Melakukan pengkajian dengan Ibu Klien
Universitas Sumatera Utara
Gambar 4: Melakukan pengkajian dan mengobservasi aktivitas klien.
Gambar 5: Melakukan pengukuran Vital Sign. Suhu Tubuh: 37,7 0C
Universitas Sumatera Utara
Gambar 6: Melakukan pengukuran Vital Sign. Suhu Tubuh: 37,7 0C, Tekanan
Darah: 100/60 mmHg. Nadi : 100 ×/ Menit, Pernafasan : 18 ×/ Menit.
Gambar 7: Melakukan Penyuluhan Kesehatan tentang Mengatasi Nyeri Dengan
Teknik Non-Farmakologi.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 8: Setelah melakukan Penyuluhan Kesehatan tentang Perawatan Luka,
pemberian poster tentang perawatan luka kepada keluarga klien yang
diwakilkan klien dan Adek klien.
Gambar 9: Melakukan perawatan luka pada klien
Universitas Sumatera Utara
Gambar 10: Mengajak klien berkumpul dengan kawan-kawan klien agar klien
lupa tentang nyeri yang di alami. Melatih Mobilitas klien, agar
tidak kaku di dalam rumah saja.
Gambar 11: Foto bersama dengan keluarga klien setelah melakukan asuhan
keperawatan pada klien.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 12: Foto bersama dengan keluarga klien setelah melakukan evaluasi
perkembangan klien dan asuhan keperawatan di alihkan kepada
keluarga serta izin pamit.
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR KONSULTASI
Nama Mahasiswa : Muhammad Aryandra Hasibuan
NIM : 142500076
Judul : Asuhan Keperawatan pada An. F dengan Masalah
Kebutuhan Dasar Rasa Aman dan Nyaman : Nyeri
di Kelurahan Sari Rejo Kecamatan Medan Polonia
Universitas Sumatera Utara