Diagnosa keperawatan: Inefektif perfusi jaringan serebral

Pengertian

Suatu penurunan jumlah oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan

pada tingkat kapiler.

Batasan karakteristik

Cerebral

Perubahan status mental

Perubahan respon motorik

Perubahan reaksi pupil

Kesulitan menelan

Kelemahan atau paralisis ekstrermitas

Abnormalitas bicara

Faktor yang berhubungan

Perubahan afinitas Hemoglobin terhadap oksigen,

Penurunan konsentrasi Hemoglobin dalam darah

Keracunan enzim

Gangguan pertukaran

Hipervolemia

Hipoventilasi

Gangguan transport oksigen melalui alveolar dan membran kapiler

Gangguan aliran arteri

Gangguan aliran vena

Penurunan mekanis dari aliran darah arteri dan vena

Ketidakseimbangan antara ventilasi dan aliran darah

NOC

Circulation status

Tissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil :

1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan:

Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan

Tidak ada ortostatikhipertensi

Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)

2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:

berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan

menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi

memproses informasi

membuat keputusan dengan benar

3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh :

tingkat kesadaran membaik

tidak ada gerakan gerakan involunter

NIC

Peripheral Sensation Management (manajemen sensasi perifer)

Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul

Monitor adanya paretese

Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi

Gunakan sarung tangan untuk proteksi

Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung

Monitor kemampuan BAB

Kolaborasi pemberian analgetik

Monitor adanya tromboplebitis

Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

Defisit perawatan diri

Definisi: Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri

Batasan karakteristik

ketidakmampuan untuk mandi

ketidakmampuan untuk berpakaian

ketidakmampuan untuk makan

ketidakmampuan untuk toileting

Faktor yang berhubungan

Kelemahan

kerusakan kognitif atau perceptual

kerusakan neuromuskular atau otot-otot saraf

NOC

Self care: Activity of Daily Living (ADLs)

Kriteria Hasil:

Klien terbebas dari bau badan

Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs

Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC

Self Care assistane : ADLs

Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri

Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,

berhias, toileting dan makan.

Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan

yang dimiliki.

Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu

melakukannya.

Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan

hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.

Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.