PUSKESMAS

PUSKESMASdr. H. Erwin Hakim Lubis, M.Kes, PAPUSKESMASAdalah :Unit pelaksana tehnis (UPT) dari Dinas Kesehatan Kab/kota yang bertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di satu atau sebagian wilayah kecamatan.

VisiTercapainya Kecamatan sehat menuju terwujudnya Indonesia Sehat 2015. Masyarakat yang hidup dlm lingk dan perilaku sehat, memiliki kemampuan untuk menjangkau Yankes yang bermutu secara adil dan merata serta memiliki derajat kesehatan yang setinggi- tingginya

Indikator pencapaian Lingkungan sehat Perilaku sehat Cakupan pelayanan kesehatan yg bermutu Derajat kesehatan penduduk kecamatanMisi Menggerakkan pembangunan berwawasankesehatan di wilayah kerjanya Mendorong kemandirian hidup sehat bagikeluarga dan masyarakat di wilayah kerjanya Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan yang diselenggarakannya Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan masyarakat beserta lingkungannyaTUJUANMENDUKUNG TERCAPAINYA TUJUAN PEMBANGUNAN KESEHATAN NASIONAL YAKNI MENINGKATKAN KESADARAN, KEMAUAN DAN KEMAMPUAN HIDUP SEHAT BAGI SETIAP ORANG YANG BERTEMPAT TINGGAL DI WILAYAH KERJA PUSKESMASPUSATYANKESSTR IPUSATPEMBERDAYAANKELG & MASYPUSATPEMBANGUNANBERWAWASANKESEHATANFUNGSI PUSKESMASYANKESMAS(PUBLIC GOODS)YANKESPERORANGAN(PRIVATE GOODS)FUNGSI (1)PUSAT PENGGERAK PEMBANGUNANBERWAWASAN KESEHATANBerupaya menggerakkan lintas sektor dan dunia usaha di wilayah kerjanya agar menyelenggarakan pembangunan yg berwawasan kesehatanAktif memantau dan melaporkan dampak kesehatan dari penyelenggaraan setiap program pembangunan di wilayah kerjanyaMengutamakan pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan dan pemulihanFUNGSI (2)PUSAT PEMBERDAYAAN MASYARAKATBerupaya agar perorangan terutama pemuka masyarakat, keluarga & masyarakat : Memiliki kesadaran, kemauan dan kemampuan melayani diri sendiri dan masyarakat untuk hidup sehat Berperan aktif dalam memperjuangkan kepentingan kesehatan termasuk pembiayaan Ikut menetapkan, menyelenggarakan dan memantau pelaksanaan program kesehatanFUNGSI (3)PUSAT PELAYANAN KESEHATANSTRATA PERTAMAMenyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat pertama secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungana. Pelayanan kesehatan peroranganb. Pelayanan kesehatan masyarakatKedudukan Sistem Kesehatan Nasional--> sebagai sarana pelayanan kesehatan (perorangan dan masyarakat) strata pertama Sistem Kesehatan Kabupaten/Kota--> unit pelaksana teknis dinas yang bertanggungjawab menyelenggarakan sebagian tugas pembangunan kesehatan kabupaten/kota Sistem Pemerintah Daerah--> unit pelaksana teknis dinas kesehatan kab/kota yang merupakan unit struktural pemda kab/kotaUPAYA PUSKESMASUpaya berdasarkan komitmen nasional, regional dan global serta punya daya ungkit tinggi untuk peningkatan derajat kesehatan masyarakat serta wajib diselenggarakan puskesmas di wilayah Indonesia

A. Upaya kesehatan wajib puskesmas1. Upaya promosi kesehatan2. Upaya kesehatan lingkungan3. Upaya perbaikan gizi4. Upaya pencegahan & pemberantasan penyakit menular5. Upaya kesehatan ibu, anak & KB6. Upaya pengobatan dasar

B. Upaya kesehatan pengembangan puskesmasDilaksanakan sesuai dengan masalah kesehatan masyarakat yang ada dan kemampuan Puskesmas. Bila ada masalah kesehatan, tetapi pusk tidak mampu menangani, maka pelaksanaan dilakukan oleh dinkes kab/Kota. Upaya Lab (medis dan kes masy) dan Perkesmas serta Pencatatan. Pelaporanmerupakan kegiatan penunjang dari tiap upaya wajib atau pengembangan.

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN:Pemilihan dilakukan oleh puskesmas bersamaDinkes kab/kota dengan mempertimbangkanmasukan BPPDalam keadaan tertentu ditetapkan sebagaipenugasan dari Dinkes kab/kotaDilaksanakan bila upaya kes wajib telah terlaksana sec optimal (target cakupan & mutu terpenuhi)AZAS PENYELENGGARAANPUSKESMAS1. Azas pertanggungjawaban wilayah2. Azas pemberdayaan masyarakat3. Azas keterpaduan Lintas program Lintas sektoral4. Azas rujukan Rujukan medis Rujukan kesehatan masyarakatAzas pertanggungjawabanwilayah1. Pusk bertanggungjawab meningkatkanderajat kesehatan masy yang bertempattinggal di wilayah kerjanya2. Dilakukan kegiatan dalam gedung dan luargedung3. Ditunjang dengan puskesmas pembantu,Bidan di desa, puskesmas kelilingAZAS PEMBERDAYAANMASYARAKAT1. Puskesmas harus memberdayakanperorangan, keluarga dan masyarakat agarberperan aktif dlm menyelenggarakansetiap upaya Puskesmas2. Potensi masyarakat perlu dihimpun UKBMAZAS KETERPADUANSetiap upaya diselenggarakan secaraterpadu Keterpaduan lintas program LOKAKARYA MINI BULANAN Keterpaduan lintas sektoral LOKAKARYA MINI TRIBULANANAZAS RUJUKAN Rujukan medis/upaya kes perorangan= rujukan kasus= bahan pemeriksaan= ilmu pengetahuan Rujukan upaya kesehatan masyarakat= rujukan sarana dan logistik= rujukan tenaga= rujukan operasionalSISTEM PENCATATAN PELAPORAN TERPADU PUSKESMAS(SP2TP)SP2TPDefinisi :Adalah tata cara pencatatan dan pelaporan yang lengkap untuk pengelolaan PUSKESMAS, meliputi keadaan fisik, tenaga, sarana dan kegiatan pokok yang dilakukan serta hasil yang dicapai oleh PUSKESMAS.

Organisasi Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP) :Penanggung Jawab : Kepala PuskesmasKoordinator : Seseorang yang ditunjuk oleh kepala Puskesmas, dengan berpendidikan minimal SMAAnggota:Pelaksana Program

Tugas- Tugas :

a. Kepala Puskesmas : 1. Penanggung-jawab di Tingkat Puskesmas 2. Bertanggung Jawab terhadap Kualitas Data 3. Bertanggung Jawab terhadap Pengumpulan Dan Pengolahan Data SP3 4. Bertanggung Jawab terhadap Kebenaran Isi Laporan SP3 5. Bertanggung Jawab terhadap Validasi Data 6. Bertanggung Jawab terhadap Analisa Data 7. Membimbing Kepada Koordinator dan Para Pelaksana Program 8. Koordinasi dengan fasilitas kesehatan swasta dll , dalam sistem pencatatan dan pelaporan. 9. Mengadakan pertemuan berkala dengan pelaksana program setiap 1 bulan satu kali untuk mengvalidasikan data dan mengevaluasi pelaksanaan SP3.

b. Koordinator :Mengkoordinir Laporan Setiap Pemegang ProgramMengumpulkan dan Mengolah DataBertanggung-jawab atas kelancaran pelaksanaan SP2TP kepada Kepala Puskesmas Mengkoordinir Entri Data bersama-sama dengan para pemegang program Mengirimkan Laporan ke Kab/Kota Tepat WaktuDistribusikan Format Laporan Ke Pemegang Program Meneliti Kelengkapan Isi Format Mengarsipkan Validasi Data

c. Pemegang Program :Mencatat setiap kegiatan pada buku catatan register yang adaMenerima laporan dan mengadakan bimbingan terhadap Pustu,Pusling, Bidan di Desa, Perawat Desa. Dan lain-lainnya.Membuat transformasi pengolahan data yang tercatat sebagai kegiatan program dan merekapitulasi data programMengisi Format Laporan SP2TP sesuai kegiatannya dengan Tepat WaktuEntri Data bersama-sama dengan para pemegang program dan Koordinator Menyajikan Data/Informasi Membantu Kepala Puskesmas dalam Analisisi Data SP2TP

StandarPelayanan Minimal(SPM)KONSEP DASAR: SE MENDAGRINO. 100/756/OTODAPENGERTIANSTANDAR PELAYANAN MINIMAL

ADALAH SUATU STANDAR DENGAN BATAS-BATASTERTENTU UNTUK MENGUKUR KINERJAPENYELENGGARAAN KEWENANGAN WAJIB DAERAHYANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASARKEPADA MASYARAKAT YANG MENCAKUP : JENISPELAYANAN, INDIKATOR DAN NILAI (BENCHMARK)STRATEGIINDONESIA SEHAT2010

1. Paradigma Sehat2. Profesionalisme3. Desentralisasi4. JPKMSTANDAR PELAYANAN MINIMAL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA PEMBERIAN SUPLEMEN GIZI PELAYANAN GIZI PENYULUHAN GIZI SEIMBANG SISTEM KEWASPADAAN GIZIPuskesmas Berdasarkan SistemYaitu satu kesatuan usaha yang terdiri dari berbagai elemen/bagian-bagian yang berkaitan secara teratur dan berusaha mencapai suatu tujuan dalam suatu lingkungan.

Dari definisi ini, dicoba diuraikan sistem dan analisis sistem. Sebagai contoh diambil Unit Pelayanan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) sebagai suatu sistem.Jadi sistem yang menjadipokok bahasan adalah SISTEM PELAYANAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS).

Sementara itu SUPRASISTEM adalah bagian atau komponen yang berada di luarsistem dalam hal inisistem yang berada di luar puskesmas seperti yangdiperlihatkan padakomponen dibawah ini:DINAS KESEHATANRUMAH SAKITKLINIK SWASTAPENGOBATAN TRADISIONAL/KELUARGADAN LINTAS SEKTOR KECAMATANSupra sistem dan Sistem pelayanan Puskesmas yang diuraikan diatas, selanjutnya dijelaskan subsistemnya yaitu SUB SISTEM PUSKESMAS dengan bagian-bagian atau sub sistemnya adalah :Bagian Perbaikan Gizi Masyarakat ( Gizi ),Bagian Kesehatan Ibu dan Anak ( KIA )Bagian Kesehatan lingkungan ( Kesling )Bagian Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular (P2M),Bagian Promosi Kesehatan ( promkes ),Bagian Pengobatan,dan bagian Spesifik lokal yang bisa dikembang oleh puskesmas.

Pada masing-masing bagian (sub sistem) misalnya sub sistem dari bagian pengobatan merupakan sistem. Dan selanjutnya sistem (pengobatan) tersebut mempunyai juga sub sistem sampai memiliki segmen yang tidak dapat dibenahi lagi menjadi sistem dan sub sistem.Dari bagian-bagian ini (sub sistem) kemudian diuraikan komponen-komponen sistemnya yaitu dimulai dari :Model sistemnya menggunakan pendekatan Input, Proses dan Output atau biasa disingkat IPOElemen sistemnya yaitu komponen yang merupakan bagian daripada sistemLingkungan yaitu komponen yang bukan merupakan bagian dari sistemStruktur intern yaitu hubungan-hubungan antara elemen di dalam sistemStruktur ekstern hubungan antara elemen sistem dan lingkunganModel Sistem Pelayanan Puskesmas

Komponen Input :Man Petugas (medis/paramedis dan non medis/paramedis)Money Sumber-sumber pembiayaan kesehatanMaterial Bahan dan obat serta persediaan lainnyaMetode Prosedur kerja /layanan kesehatan masyarakatMarkets Masyarakat dan penderita di wilayah PuskesmasMachine Perlengkapan dan peralatan kesehatan lainnyaKomponen ProsesProses kinerja petugas medis/paramedis dan non medis/paramedisProses penggunaan Bahan dan obat serta penyediaan lainnyaProses penggunaan prosedur kerja/layanan kesehatan masyarakatProses pelayanan penderita dan pemenuhan kebutuhan kesehatan masyarakatProses penggunaan perlengkapan dan peralatan kesehatanProses pendapatan dan pengeluaran anggaran (penganggaran)Komponen OutputKualitas (mutu) pelayanan Kesehatan Masyarakat oleh PUSKESMAS (preventif, Promosi, Kuratif, Rehabilitatif )

Analisa Sistem Puskesmas

Komponen Output

1. Kualitas (mutu) pelayanan Kesehatan Masyarakat oleh PUSKESMAS (Preventif, Promosi, Kuratif, Rehabilitatif )yang optimal.a. Komponen Ouput ini diuraikan kegiatan bagian-bagian dan interaksinya dari pencapaian mutu pelayanan kesehatan masyarakat yang telah dilaksanakan oleh Puskesmas baik preventif, promosi, kuratif maupun rehabilitatif yang dinyatakan dalam satuan jumlah persatuan waktu atau cakupan/hasil kegiatan, kunjungan frekwensi kontak dan lain-lain.b.Optimal disini menunjukkan pelayanan bagian-bagian yang berkisar antara 80-100% (sebagai contoh) dari semua komponen proses pelayanan kesehatan masyarakat yang dilakukan oleh Puskesmas (cakupan dan target).Dibawah 80 %kualitas pelayanan bagian-bagian pelayanan pusat kesehatan masyarakat (Puskesmas)dikatakan tidak atau kurang optimal

Komponen ProsesProses kinerja petugas medis/paramedis dan non medis/paramedisyang baikProoses penggunaan Bahan dan obat serta penyediaan lainnyayang tepatProses penggunaan prosedur kerja/layanan kesehatan masyarakatyang sesuaiProses pelayanan penderita dan pemenuhan kebutuhan kesehatan masyarakattepatProses penggunaan perlengkapan dan peralatan kesehatanyang baikProses penggunaan biaya yang terpenuhi

Komponen Input :Komponen Input ini diuraikan sumber daya yang dimiliki oleh Puskesmas (apakah ada, kelebihan atau kekurangan) meliputi :Man yaitu Jumlah Petugas (medis/paramedis dan non medis/paramedis ) yang lengkapMoney yaitu Sumber-sumber pembiayaan kesehatan yang tersediaMaterial yaitu Bahan dan obat serta persediaan lainnya yang tersediaMetode yaitu Prosedur kerja/layanan kesehatan masyarakat yang tersediaMarkets yaitu Masyarakat wilayah Puskesmas dan Penderita yang terdataMachine yaitu Perlengkapan dan peralatan kesehatan yang tersediaPenyebab masalahnya (Masalah Proses) adalahKinerja petugas medis/paramedis dan non medis/paramedis yang kurang profesional misalnya datang terlambat, cepat pulang, tidak menempati janji dengan masyarakat, dllpelayanan penderita dan pemenuhan kebutuhan kesehatan masyarakat tidak tepat misalnya keluarga (masyarakat ) membutuhkan pengetahuan tentang cara membangun/menggunakan WC yang benar dan sehat, puskesmas memberikan closet, karena ketidak tahuan cara membangun dan menggunakan WC, closet hanya disimpan dibawah pohon.Sementara proses yang lainnya berjalan sebagaimana mestinya (bukan penyebab masalah) yaitu :Proses penggunaan Bahan dan obat serta penyediaan lainnya yang tepatProses penggunaan prosedur kerja/layanan kesehatan masyarakat yang sesuaiProses penggunaan perlengkapan dan peralatan kesehatan yang baikProses penggunaan biaya yang terpenuhiNamun perlu diingat proses yang telah baik ini akan menjadi masalah apabila dua proses masalah diatas tidak segera diatasi.Penyebab masalah (Masalah Input) adalah:kinerja petugas medis/paramedis dan non medis/paramedis yang kurang profesional misalnya datang terlambat, cepat pulang, tidak menempati janji dengan masyarakat, dll. Penyebabnya adalah :Man yaitu Jumlah Petugas ( medis/paramedis dan non medis/paramedis ) yang berlebihanMoney yaitu Sumber-sumber pembiayaan kesehatan yang kurang tersedia.

Sementara input yang lainnya berjalan sebagaimana mestinya (bukan penyebab masalah proses) yaitu :Material yaitu Bahan dan obat serta persediaan lainnya yang tersediaMetode yaitu Prosedur kerja /layanan kesehatan masyarakat yang tersediaMarkets yaitu Masyarakat wilayah Puskesmas dan Penderita yang terdataMachine yaitu Perlengkapan dan peralatan kesehatan yang tersedia

2. Pelayanan penderita dan pemenuhan kebutuhan kesehatan masyarakat tidak tepat misalnya keluarga (masyarakat) membutuhkan pengetahuan tentang cara membangun/menggunakan WC yang benar dan sehat, puskesmas memberikan closet, karena ketidak tahuan cara membangun dan menggunakan WC, closet hanya disimpan dibawah pohon. Penyebabnya adalah :Metode yaitu Prosedur kerja /layanan kesehatan masyarakat yang kurang tersediaMarkets yaitu Masyarakat wilayah Puskesmas dan Penderita tidak terdataMachine yaitu Perlengkapan dan peralatan kesehatan kurang tersediaSementara input yang lainnya berjalan sebagaimana mestinya (bukan penyebab masalah proses) yaitu :

Man yaitu Jumlah Petugas (medis/paramedis dan non medis/paramedis) yang lengkapMoney yaitu Sumber-sumber pembiayaan kesehatan kurang tersediaMaterial yaitu Bahan dan obat serta persediaan lainnya yang tersedia

Tujuan Output :Meningkatkan Kualitas pelayanan Kesehatan Masyarakat oleh PUSKESMAS (Preventif, Promosi, Kuratif, Rehabilitatif ) dari KURANG OPTIMAL menjadi OPTIMAl

Tujuan Proses I :Meningkatkan kinerja petugas medis/paramedis dan non medis/paramedis yang kurang profesional menjadi profesional misalnya datang terlambat menjadi datang tepat waktu, cepat pulang menjadi pulang tepat waktu, tidak menempati janji dengan masyarakat menjadi menempati janji, dll

a. Tujuan Input 1.1 :Man yaitu Jumlah Petugas (medis/paramedis dan non medis/paramedis) yang berlebihan dimutasi pada program yang kekurangan tenagab. Tujuan Input 1.2 :Money yaitu Sumber-sumber pembiayaan kesehatan yang kurang tersedia dengan mencari dan mendapat sumber pembiayaan lain misalnya swadaya masyarakat.Konsekwensidari dari tujuan proses dan input ini adalah penyedian sarana dan prasarana termasuk penggunaan biaya operasional pada petugas yang yang ditempatkan pada posisi baru. Namun konsekwensi ini tidaklah lebih penting dari ketidak percayaan masyarakat kepada petugas/Puskesmas, disamping itu juga pengaruh terhadap komponen proses lainnya terhadap pencapaian mutu kualitas pelayanan kesehatan masyarakat yang optimal.Tujuan Proses II:Meningkatkan pelayanan penderita dan pemenuhan kebutuhan kesehatan masyarakat tidak tepat menjadi tepat misalnya diskusi/penyuluhan pada keluarga (masyarakat) tentang pengetahuan tentang cara membangun/ menggunakan WC yang benar dan sehat.

Tujuan Input 2.1 :Metode yaitu Prosedur kerja/layanan kesehatan masyarakat yang kurang tersedia menjadi tersediaTujuan Input 2.2. : Markets yaitu Masyarakat wilayah Puskesmas dan Penderita tidak terdata menjadi terdatac. Tujuan Input 2.3.: Machine yaitu Perlengkapan dan peralatan kesehatan kurang tersedia menjadi tersediaTujuan Proses II:Meningkatkan pelayanan penderita dan pemenuhan kebutuhan kesehatan masyarakat tidak tepat menjadi tepat misalnya diskusi/penyuluhan pada keluarga (masyarakat) tentang pengetahuan tentang cara membangun/ menggunakan WC yang benar dan sehat.a. Tujuan Input 2.1 :Metode yaitu Prosedur kerja/layanan kesehatan masyarakat yang kurang tersedia menjadi tersediab. Tujuan Input 2.2. : Markets yaitu Masyarakat wilayah Puskesmas dan Penderita tidak terdata menjadi terdatac. Tujuan Input 2.3.: Machine yaitu Perlengkapan dan peralatan kesehatan kurang tersedia menjadi tersediaMENETAPKAN KEGIATANYang telah ditetapkan dapat tercapai. Disini juga perlu diperhatikan dari beberapa alternatif kegiatan yang ada, dipilih kegiatan yang terbaik untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Dari alternatif tujuan yang terpilih, kemudian ditentukan jenis kegiatan yang sesuai, agar tujuannya tercapai. Dan selanjutnya dibuat rincian kegiatan yang dilakukan termasuk uraian penggunaan biaya kegiatan.

Penentuan Kegiatan dapat dijabarkan dari contoh diatas yaitu sebagai berikut :Tujuan :Meningkatkan Kualitas pelayanan Kesehatan Masyarakat oleh PUSKESMAS (Preventif, Promosi, Kuratif, Rehabilitatif) dari KURANG OPTIMAL menjadi Optimal

Kegiatannya :Pertemuan Rutin peningkatan kinerja petugas.Penggalangan sumber-sumber pembiayaan yang bersumber dari masyarakat. Misalnya penggunaan Dana BAZ untuk pelayanan kesehatan keluarga miskin.Pendataan penderita dan Masyarakat. Dalam program kesehatan.Agar lebih jelas dalam pencapaian tujuan ketiga kegiatan ini, dijabarkan lagi dalam bentuk Input, Proses dan Output dan Rencana Tindak Tanjut (Feed Back) termasuk Penanggung jawab, Pelaksana, waktu dan lokasi pelaksanaan serta rincian biaya kegiatan.Contoh Kegiatan : Pertemuan rutin peningkatan kinerja petugas puskesmas

InputPeserta : 20 Petugas (staf) PuskesmasFasilitator : Kepala PuskesmasNasumber : Ka. Dinas KesehatanPanitia : 2 orang dari staf PuskesmasAgenda : Petunjuk pertemuan Staf Puskesmas.

ProsesDiskusi dan pembahasan hasil dan kinerja masing-masing petugas (staf) PuskesmasPemberian sangsi dan hadiah (reward) pada petugas berhasil dan tidak berhasil.

Output20 petugas puskesmas berpartisipasi dalam pertemuan rutin peningkatan kinerja petugas Puskesmas.

Penanggung Jawab : Kepala PuskesmasPelaksana : Kepala TU PuskesmasLokasi : Ruang pertemuan PuskesmasJadwal : Dilaksanakan tiap tiga bulan sekali setiap hari senin minggu pertama bulan berjalanRincian penggunaan biaya per satu kali pertamuan adalah:ATK : 20 orang x Rp. 5.000.- = Rp. 100.000.-Konsumsi : 20 orang x Rp. 5.000.- = Rp. 100.000.-Hadiah : 2 Paket x Rp. 50.000.- = Rp. 100.000.-Transport Narasumber : 1 orang x Rp. 25.000.- = Rp. 25.000.-Total = Rp. 325.000.-

Dan selanjutnya adalah pembuatan Rencana Tindak lanjutYaitu kegiatan memantau sampai sejauh mana kegiatan yang dilakukan telah mencapai tujuan dari sistem pelayanan kesehatan masyarakat (Puskesmas).

Berpikir Sistem (Sistem Thinking) dari Sistem PuskesmasSetelah diuraikan model sistem pelayanan di Puskesmas dan Analisa Sistem Dari Puskesmas maka yang terakhir adalah sistem puskesmas tersebut harus terkonsep dalam suatu sistem pemikiran (Sistem Thinking = berpikir sistem). Intinya adalah bagian-bagian yang berkaitan secara teratur dan berusaha mencapai suatu tujuan dalam suatu lingkungan sistem puskesmas, biasanya dituangkan dalam standar operasional prosedur pelayanan, masih dalam alur pendekatan Input-Proses-Output (IPO), jangan sampai ada yang bergerak lambat (Delay) dan ada juga yang bergerak terlalu cepat (inforcement). Semua sistem yang dibangun atau yang telah ada harus berada dalam keadaan seimbang (Balance). Bila terjadi proses perlambatan (Delay) maka di percepat (be accerelated). Bila terjadi proses percepatan maka harus diseimbangkan.ContohPada bagian gizi terjadi proses perlambatan dalam kegiatan yang berimplikasi pada terlambatnya dalam pembuatan laporan, terjadi karena standar operasional prosedur dalam sistem Puskesmas yang dibuat terlalu rumit dan berbelit-belit atau karena faktor lainnya misalnya kurangnya pemahaman pelaksanaan kegiatan. Keterlambatan laporan gizi akan mempengaruhi kinerja bagian gizi, dan bagian lainnya dari sistem puskesmas serta berakhir dengan rendahnya kinerja mutu pelayanan puskesmas terlihat lambat dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan Namun sebaliknya bila dalam pembuatan laporan adanya penekanan untuk dipercepat, maka kecenderungan yang terjadi adalah terjadinya rekayasa kegiatan yang berimplikasi pada rekayasa laporan (laporan fiktif) atau kegiatan yang dilaksanakan cenderung mengabaikan standar operasional prosedur yang baik