Manajemen Kehamilan Gemelli(Konsensus SOGC)J Soc Obstet Gynaecol Can 2000; 22 (7): 519-29Kualitas Evidens I: Sedikitnya satu penelitian RCT II-1: Dari CT dengan desain yang baik, namun tanpa randomisasi II-2: Dari penelitian cohort atau case-control, lebih disukai dari lebih satu senter atau grup riset II-3: Dari perbandingan antara waktu dan tempat dengan atau tanpa intervensi III: Pendapat klinis ahli berdasarkan pengalaman klinis, penelitian deskriptif, atau laporan komisi ahli

Rekomendasi untuk USG kehamilan awal dan konseling genetikDiagnosis:Harus diupayakan untuk menentukan kantong korion pada saat diagnosis (II-3 C)Waktu yang optimal untuk menentukan kantong korion pada umur 10-14 minggu (II-3 C)

Umur berapakah dianjurkan pemeriksaan genetik untuk ibu dengan gemelli dikorionik dan monokorionik?Konseling ke rumah sakit dianjurkan pada umur 32 tahun (II-3 C)Apa metode penapisan genetik pada kehamilan gemelli dan seberapa efektifnya dalam mendeteksi janin aneuploidi?Penapisan biokimia untuk aneuploidi tidak direkomendasikan pada kehamilan gemelliSerum alpha fetoproteinmaternal (MS-AFP) berguna untuk mendeteksi neural tube yang terbuka dan defek janin lainnya (II-3 C)Penapisan nuchal translucency (NT) berguna dalam mengidentifikasi kehamilan gemelli yang risiko tinggi aneuploidi. Hal ini memerlukan penelitian lebih lanjut (II-3 C)

Apa keuntungan/kerugian dari uji genetik invasif pada kehamilan gemelli?Fetal loss rate untuk uji invasif (amniocentesis dan sampling villi khorion (CVS) pada kehamialn gemelli tidak jelas. (II-3 C)Direkomendasikan pengembangan protokol untuk standarisasi teknik (yang ditetapkan oleh pendapat ahli)Uji invasif harus ditawarkan untuk kehamilan gemelli berdasarakan kebiasaan standard perawatanPada gemelli discordant yang abnormal, perlu ditawarkan pilihan untuk reduksi selektif. Prosedur harus dilakukan di rumah sakit rujukan

Rekomendasi pencegahan kelahiran preterm pada kehamilan gemelliApakah ada bukti bahwa tirah baring, cerclage serviks, tokolitik, atau berbagai intervensi lainnya dapat mencegah persalinan preterm pada kehamilan gemelli?Pemondokan rutin untuk tirah baring pada kehamilan gemelli tidak direkomendasikan. (I E)Pengurangan aktivitas/cuti bekerja: Tidak cukup bukti untuk mendukung pengurangan aktifitas atau cuti bekerja pada kehamilan gemelliTidak ada bukti yang cukup terhadap cerclage serviks pada kehamilan gemelli. Cerclage diindikasikan untuk pengobatan serviks inkompeten atau keadaan spesifik lainnya (I; II-2 D)Terapi profilaksi tokolitik: Tidak ada bukti yang cukup profilaksi tokolitik dalam menejemen kehamilan gemelli, tetapi kemungkinan diindikasikan untuk alasan-alasan yang lain (I, II-2 D)

Apakah ada aturan untuk pemeriksaan serviks secara berkala pada kehamilan gemelli?Ada bukti yang baik bahwa perubahan prematur serviks dengan pemeriksaan digital dapat memprediksi kehamilan preterm pada kehamilan gemelli (II-2 A). Karena tidak ada disain uji intervensi yang baik, penilaian serviks dengan USG pada periode prenatal tidak diputuskan (C)Apakah ada aturan untuk menilai serviks dengan USG pada kehamilan gemelli?Ada bukti yang baik bahwa pengukuran panjang seviks dengan USG dapat memprediksi kelahiran preterm pada kehamilan gemelli (II-1 A). Evaluasi ukuran panjang serviks dalam mencegah kelahiran preterm belum ada penelitian. Oleh karena itu aturan pengukuran serviks dengan USG pada masa preterm tidak diputuskan (C)

Apakah monitoring aktivitas uterus di rumah berguna dalam memprediksi kehamilan preterm pada kehamilan gemelli?Tidak ada bukti yang cukup terhadap monitoring aktifitas uterus di rumah pada kehamilan gemelli (I D)Apakah pemeriksaan fibronectin janin dapat memprediksi kelahiran preterm pada kehamilan gemelli?Ada bukti yang baik bahwa adanya fibronectin janin dari cervicovaginal pada kehamilan gemelli dapat memprediksi kehamilan preterm (C)

Rekomendasi USG pada kehamilan gemelliKapan dan mengapa USG dilakukan pada kehamilan gemelli?Tanpa USG, 40% kehamilan gemelli tidak diketahui hingga umur kehamilan 26 mg, dan 20% tetap tidak diketahui hingga atermAda bukti yang baik bahwa diagnosis kehamilan gemelli dapat ditingkatkan dengan menggunakan USG rutin. Evaluasi USG serial tiap 3-4 minggu diindikasikan untuk kehamilan gemelli (I B)

Apakah sama pertumbuhan janin antara gemelli dan tunggal, dan kurve pertumbuhan mana yang dapat digunakan dalam menetapkan berat janin?Pertumbuhan janin gemelli paralel dengan yang tunggal hingga mendekati umur kehamilan 32-35 mgPertumbuhan janin gemelli sedikit berbeda dan grafik spesifik gemelli harus digunakan untuk menentukan tingkat pertumbuhan normal. Presisi juga ditentukan berdasarkan jenis kelamin dan ras. Secara praktis klinis, perbedaan ini kecil dan dapat digunakan kurve pertumbuhan janin tunggal. Pola pertumbuhan janin lebih penting dari pada pengukuran absolut. Keduanya harus diinterpretasikan secara jelas dari riwayat klinis, bersama dengan semua faktor genetik dan lingkungan yang mempengaruhi pertumbuhan janin (III B)

Kapan perbedaan pertumbuhan 2 janin memerlukan perhatian?Diagnosis discordance didasarkan pada:Perbedaan abdominal circumference (AC) 20 mm (sensitifitas 80%, spesifisitas 85%, PPV 62%)Taksiran berat janin didasarkan pada BPD dan AC atau AC dan FL lebih dari 20% (sensitifitas 25-55%)(II-2 B)

Rekomendasi menejemen persalinan gemelliApakah indikasi SC elektif pada kehamilan gemelli (> 2.500g?)Indikasi SC elektif pada kehamilan gemelli:Gemelli monoamniotik, sebab risiko macet terlalu besar untuk persalinan vaginalConjoined twinsIndikasi sebagaimana kehamilan tunggal (III C)

Petunjuk persalinan apakah yang diperlukan dalam penatalaksanaan gemelli?Pokok-pokok penting dalam keberhasilan persalinan gemelli:Adanya dokter yang kompeten Review faktor risiko antenatal. Faktor risiko intrapartum harus dinilai secara terus menerus Jika sistem panggilan, pergantian dokter yang sama konpetensinya dan diinformasikan semua fakta jika perawatan dialihkanDiagnosis gemelli biasanya antenatal. Oleh karena itu persiapan persalinan dan/atau rujukan sudah disiapkan, termasuk konsultasi antenatal dengan rumah sakit

Penilaian letak dan presentasi tiap janin saat masuk persalinan, lebih baik dengan USGJalur intravena harus terjaminPetugas anestesi harus diinformasikan sesegera mungkin untuk rencana persalinan gemelli. Anestesi epidural menguntungkanOksitosin dapat digunakan sebelum kelahiran bayi pertama dan/atau diantara yang kedua untuk kontraksi yang hipotonikDokumentasi semua aspek persalinan harus jelas dari semua petugas yang terlibatKemajuan persalinan harus muncul secara jelas dari dokumenMonitoring DJJ secara terus menerusMengambil sampel darah tali pusat pada saat persalinanKala III dilaksanakan secara aktif dengan pemberian oksitosinDianjurkan persalinan gemelli di rumah sakit level II dan III (II C)

Apa metode persalinan yang paling baik untuk janin kedua yang non vertex?Persalinan gemelli sefalik A/non sefalik B: Taksiran berat janin 1.500-4000g adalah indikasi persalinan vaginal sepanjang penolong percaya diri dan ahli dengan persalinan vaginal bokongPersalinan gemelli sefalik A/non sefalik B: Taksiran berat janin 500-1.500, diakui bahwa tidak ada bukti yang konsisten yang mendukung apakah SC atau persalinan vaginalPada non sefalik B: apakah ekstraksi bokong dengan/tanpa versi podalik interna ataukah versi sefalik eksterna?Ekstraksi bokong dengan/tanpa versi podalik interna berhubungan dengan tingkat SC yang lebih rendah dengan outcome neonatal dan maternal yang sama dibandingkan dengan versi sefalik eksterna pada janin dengan TBJ > 1500g

Berapakah interval persalinan yang optimal antara kedua janin pada persalinan vaginal gemelliMempercepat persalinan dengan infus oksitosin, amniotomi; atau,Boleh sedikit menunda dengan tetap menggunakan infus oksitosin dan monitor elektronik DJJ. Untuk janin kedua yang non-cephalic, jika dipertimbangkan ekstraksi bokong dengan atau tanpa versi podalic, hal ini dilakukan dengan tanpa ditunda (II-2 B)

Menejemen twin twin transfussion (TTTS), kehamilan monoamniotikApakah penanda diagnostik twin twin transfussion? Bukti untuk diagnosis:Plasenta monokhorionPolihidramnios/oligohidramniosJenis kelamin sama

Hal ini tidak menunjukkan bahwa semua kehamilan yang ditandai dengan gambaran ini dipengaruhi oleh TTTS, perlu pemeriksaan lebih lanjut (II-2 B)Bukti terjadi dekompensasi kesehatan janin:Distensi bladder janin resipien secara kronikGrowth discordance (>25%)Disfungsi cardiac, contoh: non-immune hydrops Keadaan ini sangat penting untuk segera dikirim ke pusat pelayanan perinatal tersier (II-2 B)Bagaimana menejemen antenatal TTTS dan kapan harus dilahirkan?Semua kehamilan gemelli monokhorion perlu dikonsultasikan dengan MFM untuk konseling dan monitoring kondisi janin (II-3 B)

Monitoring:Pemeriksaan USG tiap 2 minggu: pertumbuhan suboptimal dan/atau munculnya gambaran yang menunjukkan TTTS (III C)TTTS sudah tegak:USG tergantung strategi intervensi (III C)Pilihan terapi:Tidak ada intervensi (survival 0-30%)Amnioreduction (64% overall survival, 74% setidak-tidaknya pada 1 janin)Laser photocoagulation (55% overall survival), 73% setidak-tidaknya pada 1 janin)Amniotic septostomy, (survival 83%)

Bagaimana diagnosis gemelli monoamniotik?Monokhorion, monoamnion didapatkan hampir 1% dari semua gemelli. Tingkat mortalitas yang tinggi (mencaapi 50%) ditimbulkan oleh belitan, ikatan, dan simpul tali pusat, kelainan kongenital, dan prematuritas. Gambaran diagnosis USG lainnya:Tidak adanya septum amnionSatu plasentaKedua janin sama jenis kelaminCairan amnion yang cukup disekeliling janinKedua janin bergerak bebas dalam cavum uteriBagaimana menejemen antenatal, dan kapan harus dilahirkan?Antenatal:NST (mingguan) mulai umur kehamilan 24 minggu (II-3)Pemberian kortikosteroid antenatal (III C)Persalinan:32-33 minggu, meskipun beberapa bukti persalinan yang lebih lambat dapat tepat (II-3,2 C)Persalinan secara SC