KEHAMILAN KEMBAR (GEMELLI)

17
KEHAMILAN KEMBAR (GEMELLI) OLEH Dr. MUARA P. LUBIS, Sp.OG NIP: 197510232008121001 DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI DIVISI FETO – MATERNAL RSUP. H. ADAM MALIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2010 Universitas Sumatera Utara

Transcript of KEHAMILAN KEMBAR (GEMELLI)

DAFTAR ISIRSUP. H. ADAM MALIK FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
DIAGNOSA……………………………………...............................................6
(GEMELLI)
PENDAHULUAN
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel adalah suatu kehamilan dengan dua janin
atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/gemeli (2 janin),
triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan
frekuensi kejadian yang semakin jarang. Hukum Hellin menyatakan bahwa
perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892,
untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya.(9,10,2) Kehamilan kembar dapat didefinisikan
sebagai kehamilan dimana 2 atau lebih embrio terbentuk secara simultan.Kehamilan
kembar terjadi 1% dari seluruh kehamilan. “Two for the price of one” atau “Instant
family” kedengarannya suatu hal yang baik hingga dapat disadari bahwa pada
kehamilan kembar dapat terjadi peningkatan seluruh komplikasi obstetrik kecuali post
maturitas. Hiperemesis, keguguran, premature partum bleeding, pertumbuhan fetus
yang terganggu, kematian fetus, presentasi abnormal, malformasi dan perdarahan post
partum seluruhnya dapat meningkat. Pada bayi kembar mortalitas perinatal 3-6 kali
lebih besar dan resiko terjadinya cerebral palsy 6 kali lebih besar.(1,2,3,4)
Kehamilan kembar ini penting untuk dibicarakan karena beberapa sebab :
1. Tingginya angka mortalitas dan morbiditas sebagian besar dihubungkan
dengan prematuritas , pertumbuhan janin terhambat, malformasi janin dan
sindroma twin-twin transfusi. Penelitian Scotland menyatakan bahwa angka
kejadian mortalitas pada hamil kembar 6x lebih sering dibandingkan hamil
tunggal.
2. Faktor resiko dari semua komplikasi kehamilan pada hamil kembar lebih besar
dibandingkan hamil tunggal.
penggunaan obat-obatan pemicu ovulasi.
Bayi kembar kedua dapat membawa resiko perinatal yang tinggi akibat dari presentasi
sungsang dan lahir dengan aspiksia, yang disebabkan dari kontraksi atau pemisahan
Universitas Sumatera Utara
sebagian plasenta setelah persalinan bayi kembar pertama atau periode yang
berkepanjangan dimana infant merasakan efek dari kompresi aortocaval. Berdasarkan
hal ini telah menjadi prinsip yang umum untuk mempersingkat kala II persalinan pada
bayi kembar dua.
Beberapa komplikasi yang bergabung pada kehamilan kembar dapat berkurang atau
dicegah bila kehamilan kembar dapat didiagnosa lebih awal. Terdapat beberapa
langkah bagi ibu hamil kembar dibantu dengan pusat-pusat kesehatan untuk
meningkatkan kesempatan agar bayi dapat lahir sehat.(5,6)
DEFINISI DAN KLASIFIKASI
Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kembar
dizigotik memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta (dikorionik). Pada
kembar monozigot dapat terbentuk satu plasenta (monokorionik), satu amnion
(monoamniotik) atau bahkan satu organ fetal (kembar siam).(9,11,12)
Gambaran Kehamilan Kembar 7
Universitas Sumatera Utara
Diamniotik, amnion yang terpisah (kantung amnion)
2. Kembar monozigotik (Mono ovular-identical twins) (33%) yaitu :
Pembelahan dari 1 ovum, fertilisasi oleh 1 sperma
Jika pembelahan terjadi sebelum terbentuknya inner cell mass (morula), dalam
3 hari (72 jam pertama) dari fertilisasi, yang terjadi pada 1/3 dari kembar
monozigotik maka setiap fetus akan memiliki kantong amnion dan plasenta
masing-masing (kembar dikorionik diamniotik) sekitar 96%.
Jika pembelahan embrio terjadi setelah 3 hari fertilisasi (antara 4-8 hari),
dimana morulla sudah terbentuk, maka akan terjadi komunikasi antara
sirkulasi plasenta sehingga terjadi kembar diamniotik monokorionik sekitar
4%.
Pembelahan ovum pada hari 8-13 setelah fertilisasi, dimana lapisan amnion
sudah terbentuk akan menjadi kembar monokorionik, monoamniotik
Pembelahan ovum > 13 hari setelah fertilisasi, dimana segmentasi terhambat
dan setelah primitive streak terbentuk maka akan terjadi kembar dempet
(kembar siam). Dapat dibagi sesuai lokasi anatomis dempetnya.
Beberapa Tipe Kehamilan Kembar Berdasarkan Pembelahan Ovum (7)
Universitas Sumatera Utara
3. Fetus papyraceous
Tak berbentuk, mengkerut, dan rata(2,5,7)
ETIOLOGI
Janin kembar umumnya terjadi akibat pembuahan dua ovum yang berbeda yaitu
kembar ovum-ganda, dizigotik, atau fraternal. Sekitar sepertiga janin kembar berasal
dari satu ovum yang dibuahi, kemudian membelah menjadi dua struktur serupa,
masing-masing berpotensi berkembang menjadi individu terpisah, yaitu kembar ovum
tunggal, monozigotik, atau identik. Salah satu atau kedua proses tersebut mungkin
berperan dalam pembentukan kehamilan multijanin lainnya. Sebagai contoh ,
kuadruplet (kembar empat) dapat berasal dari satu sampai empat ovum.9
Universitas Sumatera Utara
INSIDENSI
Kembar terjadi pada 1% dari semua kehamilan dengan dua pertiga (70%) adalah
dizigot dan sepertiga (30%) adalah monozigot. Insiden dari kembar bervariasi
menurut :
Kelompok etnik (1:50 kehamilan ras Afrika, 1 : 80 kehamilan pada ras
Caucasia, 1:50 kehamilan pada ras Asia dan paling sedikit pada ras
Mongoloid)
Usia maternal (2% setelah 35 tahun). Paling tinggi pada wanita yang berusia
37 tahun, dimana terjadi stimulasi hormonal yang maksimal
Paritas (2% setelah kehamilan keempat)
Metode konsepsi (20% dengan induksi ovulasi)
Riwayat keluarga
Insidensi kembar monozigot sama pada semua kelompok etnis dan tidak berbeda oleh
usia maternal, paritas maupun metode konsepsi yaitu 3,4/1000 kelahiran. Insidensi
untuk kehamilan kembar menurut Hukum Hellin adalah 1 dalam 80n-1 kehamilan,
misalnya gemelli 1: 80 kehamilan, triplet 1:802, kuadriplet 1 : 803, dan seterusnya. (2,5,9,10,12)
PATOFISIOLOGI
Mekanisme terjadinya kehamilan kembar adalah ketika sperma bertemu dengan ovum
di tuba fallopi, fertilisasi bergabungnya ovum dan sperma ovum yang telah
dibuahi bergerak turun dari tuba falopii uterus nidasi dan pertumbuhan fetus,
selama proses ini kembar dapat terbentuk. Kehamilan kembar dapat fraternal atau
identikal. Kebanyakan kembar fraternal berkembang dari telur dan sperma yang
terpisah. Kembar fraternal memiliki plasenta dan kantong amnion terpisah. Berbeda
dengan kembar identikal, dapat terjadi ketika telur yang dibuahi membelah lebih awal
saat kehamilan dan berkembang menjadi 2 fetus. Kembar identik memiliki 1 plasenta,
tapi fetus biasanya memiliki kantung amnion yang terpisah.(6)
Universitas Sumatera Utara
SUPERFEKUNDASI DAN SUPERFETASI
Superfekundasi mengacu kepada pembuahan dua ovum dalam jangka waktu yang
pendek, tetapi bukan pada waktu koitus yang sama dan tidak harus oleh sperma dari
pria yang sama. Superfetasi, terdapat interval selama satu atau lebih siklus ovulatorik
diantara dua fertilisasi. Superfetasi terjadi akibat ovulasi pada kehamilan yang telah
ada sebelumnya yang secara teoritis hanya mungkin terjadi sampai saat rongga uterus
lenyap akibat fusi desidua kapsularis ke desidua vera.(9,12)
LETAK DAN PRESENTASI JANIN
1. Janin kembar pertama presentasi vertex : 75%
2. Kedua janin kembar presentasi vertex : 45%
3. Salah satu janin vertex, dan yang lainnya bokong : 37%
4. Kedua janin kembar presentasi bokong : 10%
5. Presentasi kepala dan letak lintang (5%)
6. Presentasi bokong dan letak lintang (2%)
7. Kedua bayi letak lintang (0,5%)
Distribusi dari letak dan posisi janin kembar (dalam %) antara lain :
KEMBAR PERTAMA KEPALA SUNGSANG LINTANG
KEPALA 39 13 0,6
SUNGSANG 26 9 0,6
DIAGNOSA
Diagnosa gemelli seringkali tidak dapat ditegakkan sampai kehamilan tua, dan
terkadang sampai persalinan lanjut. Identifikasi kehamilan dengan penyulit janin
multipel banyak terlewat, bukan karena sangat sukar, tetapi karena pemeriksa tidak
memikirkan kemungkinan adanya kehamilan multipel tersebut.(9)
Universitas Sumatera Utara
kembar bila didapatkan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenore, uterus
bertumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan berulang, penambahan berat
badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas, banyak bagian
kecil yang teraba, teraba 3 bagian besar janin, teraba dua ballotement.(5)
Diagnosa dari gemeli dapat ditegakkan dengan :
a. Anamnesis
adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat
pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm
dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat
badan ibu menyolok yang tidak disebabkan obesitas atau edema.
b. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda
Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut
menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 %
diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari
2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk
menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam
pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ; besarnya uterus melebihi lamanya
amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil
teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ
dengan perbedaan 10 atau lebih.
c. Pemeriksaan USG
Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1
atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG setelah kehamilan 6-8 minggu
dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong
gestasional yang terlihat.
Universitas Sumatera Utara
d. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa kehamilan
ganda karena bahaya cahaya penyinaran. Diagnosis pasti kehamilan kembar
ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung
janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi
Gambar 7. Gambaran USG pada Kehamilan Kembar (6)
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
1. Kehamilan lewat waktu
4. Kista abdominalis
A. Antepartum
1) Diet dan pola makan yang baik, wanita dengan kehamilan normal mengalami
peningkatan 25-35 pounds setelah 9 bulan, pada kehamilan kembar mengalami
peningkatan 35-45 pounds, kehamilan triplet peningkatan 50-60 pounds. The
American College of Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan
bahwa wanita dengan kehamilan kembar untuk mengkonsumsi lebih 300
kalori/hari dari pada wanita dengan hamil normal (total sekitar 2700-2800
kalori/hari)(5,7)
2) Suplemen besi dan asam folat, pemberian tablet Fe pada saat prenatal
sekurangnya 30 mg, anemia defisiensi besi adalah yang paling sering dijumpai
dan dapat meningkatkan resiko persalinan preterm.(5,7)
3) Mengurangi aktivitas dan perbanyak istirahat. Kehamilan kembar dapat
membuat keadaan tidak nyaman karena uterus yang jadi lebih besar, istirahat
akan menolong untuk meningkatkan energi.
4) Pemberian tokolitik segera, jika perlu. (5,6)
5) Pemeriksaan klinis kehamilan sekurangnya setiap 2 minggu setelah 24 minggu
a. Periksa keadaan servik setiap berkunjung setelah kehamilan 24 minggu
melalui pemeriksaan fisik ataupun ultrasound untuk mengetahui tanda-
tanda awal kemungkinan terjadi persalinan preterm.
b. Pengetahuan mengenai kehamilan p[reterm, yaitu persalinan yang dimulai
sebelum berakhirnya usia kehamilan 37 minggu. Hal ini akan
menyebabkan lahir prematur, masalah yang paling sering dijumpai pada
kehamilan kembar, yang akan menyebabkan gangguan pernafasan pada
bayi. Terapi steroid yang disuntikkan akan membantu paru-paru bayi
bekerja lebih baik.
Universitas Sumatera Utara
c. Perhatikan pergerakan bayi terutama setelah umur kehamilan 32 minggu,
melalui detak jantung janin yang berespon terhadap gerakannya (nonstress
test)(5,7)
Dengan tujuan :
Menentukan kemungkinan adanya gangguan pertumbuhan fetus, salah satu
janin lebih kecil dari pada janin yang lainnya kembar ini disebut
discordant. Ultrasound digunakan untuk melihat pertumbuhan dan cairan
amnion pada masing-masing janin.
7) Non stress test setelah 32 minggu
Mengetahui keadaan janin
8) Konsultasi perinatologi
Sebaiknya dilakukan di kamar operasi dan sudah disiapkan pemeriksaan cross-match
serta dihadiri ahli anestesi, ahli kebidanan dan ahli anak.
a. Jika kembar presentasi vertex-vertex; dilahirkan per vaginam dengan
melakukan episiotomi mediolateral untuk mengurangi tekanan pada kepala
bayi.
Siapkan SC, atau
Partus per vaginam diikuti ekstraksi bokong totalis atau melakukan internal
podalic version (hal ini dilakukan dengan catatan tidak dijumpai
Universitas Sumatera Utara
Partus per vaginam diikuti dengan melakukan eksternal version (versi luar)
dimana hal ini memerlukan pemantauan dengan USG portabel untuk
melihat secara akurat letak bayi kedua
c. Jika presentasi non vertex-vertex atau non vertex-non vertex: SC
d. Jika hamil kembar 3 atau lebih : SC
e. Pada kembar premature :
Vertex-vertex : partus per vaginam
Vertex-non vertex : Umumnya SC
Kembar 3 atau lebih : SC
f. Pada locking twins : segera lakukan SC
Ada tiga tipe :
Kollisi; adanya kontak antara bagian janin sehingga tidak bisa memasuki
pintu atas panggul
bersamaan sehingga menghambat turunnya bagian terbawah
Interlocking; adanya kontak antara dagu kedua janin pada bayi A presentasi
bokong dan bayi B presentasi vertex dan kedua janin saking berhadap-
hadapan.
Gambar 7. Anak pertama lintang atau sungsang dan akan kedua memanjang (terjadi posisi saling mengunci interlocking)(6)
C. Post partum
Awasi segera terjadinya perdarahan post partum oleh karena atonia uteri sekunder.
Universitas Sumatera Utara
kontraindikasi.
Pasang infus dan cairan intravena
Pantau keadaan janin dengan auskultasi DJJ, jika terdapat kelainan DJJ
(kurang dari 110 x / menit), curigai adanya gawat janin.
Periksa presentasi janin :
persalinan dengan partograf
c. Jika letak lintang, lakukan SC
Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat dan jangan melahirkan
plasenta sebelum janin kedua dilahirkan.
Janin kedua atau janin berikutnya :
Segera setelah bayi pertama lahir, lakukan pemeriksaan berikut:
a. Palpasi abdomen untuk menentukan letak janin kedua atau berikutnya
b. Jika perlu lakukan versi luar agar janin kedua, janin letak memanjang
c. Pemeriksaan DJJ
a. Presentasi janin kedua
b. Keutuhan selaput ketuban
Presentasi Verteks
1) Jika kepala belum masuk pintu atas panggul, masukkan kepala secara manual
(dengan bantuan tangan di abdomen), jika memungkinkan
2) Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah
3) Periksa DJJ antara kontraksi uterus untuk menilai keadaan janin
4) Jika his tidak adekuat setelah kelahiran bayi I, berikan infus oksitosin dengan cara
cepat untuk menimbulkan his yang baik (≥ 3 x 40”/10’)
Universitas Sumatera Utara
5) Jika janin tidak lahir dalam dua jam dengan his yang baik, atau terdapat tanda-
tanda gawat janin (DJJ kurang dari 110 x / menit), lakukan SC.(9,10)
Presentasi Bokong
Jika taksiran BB janin tidak lebih besar dari janin pertama dan serviks tidak mengecil
rencanakan partus spontan.
1) Jika his tidak ada atau tidak adekuat setelah kelahiran janin I, beri infus oksitosin
dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik ( 3x 40”/10’)
2) Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah dan bokong
sudah turun
3) Periksa DJJ diantara 2 kontraksi uterus. Jika DJJ anormal (DJJ < 110 x / menit),
lakukan SC
4) Jika persalinan per vaginam tidak memungkinkan, lahirkan bayi dengan SC.(9,10)
Letak Lintang
1) Jika selaput ketuban utuh, lakukan versi luar
2) Jika versi luar gagal dan pembukaan lengkap dan selaput ketuban masih utuh
lakukan versi dalam dan lanjutkan dengan ekstraksi.
a. Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi,
masukkan satu tangan ke dalam uterus dan raihlah kaki janin.
b. Secara perlahan tarik janin ke bawah
c. Lanjutkan dengan tarik janin ke bawah
3) Periksa DJJ diantara his
4) Jika versi luar gagal dan versi dalam (internal cephalic version) tidak dianjurkan
atau gagal segera lakukan seksio sesarea
5) Berikan oksitosin 10 unit IM atau ergometrin 0,2 mg IM. Dalam waktu 1 menit
setelah bayi terakhir lahir dan teruskan penanganan aktif kala III untuk
mengurangi perdarahan paska persalinan.
KOMPLIKASI(9,11,12,13)
Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan
kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi,
dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik. Resiko
Universitas Sumatera Utara
terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trisemester
pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya kemungkinan terjadi.
Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi yang
tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel
darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun, keadaan ini
berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih
tinggi dibandingkan kehamilan kembar. Angka kejadian persalinan preterm ( umur
kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar 43,6 % dibandingkan dengan
kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.
meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena solutio
plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek sehingga
plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi,
penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya tali pusat. ( Benirschke,
1983 ). Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian satu janin adanya
koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya disseminated
intravascular coagulopathy.
Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan jumlah
kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih tinggi
dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 : 100 kasus.
Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh overdistension
uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi plasenta.
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR PUSTAKA
1. Guttmacher AF, Schuyler GK. The Fetus of multiple gestations. Obstet Gynecol,
1958: 528-41.
2. Kalaichandran S. Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Joy. Lecturere
University of Ottawa Obstetric and Gynaecology, 1999 in
http://www.twinspregnancy/obstetric.html
3. James FM. Anesthetic Considerations for Breech or Twin Delivery. Clinics In
perinatology, 1982: 77-94.
4. Malinov AM. Ostheimer GW Anesthesia for the high risk parturient. Obstet
Gynecol, 1987: 951-64.
5. Center for Disease Control and Prevention. Use of assisted reproduktif technology
United States 1996 and 1998. Morbidity and Mortal;ity Weekly Report, 2002.
6. American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG), Special
problems of multiple gestation. ACOG Education Bulletin, December 2004.
7. Moses S. Multiple gestation (twin gestation) in Obstetrics. Family practice
notebook, LLC. 2000.
8. Radiological Society of North America, inc (RSNA). Objectives of Obstetrics
Ultrasound : Guidelines for Obstetric Ultrasound. 2005.
9. Cunnigham FG, Mac Donald PC, Gant NF. William Obstetri. Edisi 18. McGraw-
Hill Company, Texas, 1999.
10. Hacker NF, Moore JG. Essensial Obstetri dan Ginekologi. Alih Bahasa Nugroho
e, Editor : Christina Y. Edisi 2. cetakan 1. 2001.
11. Wiknjpsastro H. Kehamilan kembar. Dalam : Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga,
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.
12. Mochtar R. Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi. Jilid 1. Edisi 2. Penerbit
Buku Kedokteran EGC. Jakarta.