UNIVERSITAS ISLAM

INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU OBSGIN

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Muhammad Syafiq Riski Tanda Tangan

NIM 09711034

Tanggal Presentasi

Rumah sakit RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata

Gelombang Periode 26 Mei – 9 Agustus 2014

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. L

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 29 tahun

Alamat : Slinga 01/01, Kaligondang, Purbalingga

Agama : Islam

Mondok di bangsal : VK

Pekerjaan : Wiraswasta

Tanggal masuk : 9 Juni 2014

Nomor CM : 564567

Nama Suami : Tn. F

B. ANAMNESIS

Diberikan oleh :

Pasien, di VK, 9 Juni 2014

Keluhan Utama :

Keluar darah dari jalan lahir.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Rumah Sakit Goeteng dengan surat rujukan dari bidan Sri

Rohmatun karena perdarahan per vaginam sejak pukul 22.30 tgl 9 Juni 2014.

1

Sebelumnya pasien juga mengeluhkan telah mengalami perdarahan per vaginam

sejak tanggal 29 Mei 2014. Pasien membawa hasil usg tanggal 30 Mei 2014 dengan

hasil plasenta previa total. Saat ini pasien hamil pertama, usia kehamilan 34+4

minggu.

Riwayat Perkawinan

Kawin : 1x

Umur waktu kawin : 27 tahun

Umur suami waktu kawin : 30 tahun

Lama perkawinan : 2 tahun (dengan suami sekarang)

Riwayat Menstruasi

Menarche : 15 tahun

Menstruasi : 28 hari

Jumlah darah menstruasi : Biasa

Rasa sakit saat menstruasi : Tidak nyeri

Perdarahan di luar siklus : -

Riwayat Fertilitas

Anak I : hamil saat ini

Riwayat Kehamilan Sekarang

HPM : 10 Oktober 2013

HPL : 17 Juli 2014

Mual-muntah : Ada saat trimester pertama

Sesak napas : -

Gangguan BAK/BAB : -

Hipertensi : (-)

Kejang : (-)

Riwayat Keluarga Berencana

-

C. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

2

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis (GCS E4V5M6)

Vital Sign : Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 36,4˚C (aksial)

Kepala : Simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mukosa

bibir tidak kering, sianosis (-), deviasi septum hidung (-)

Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfonodi

(-), deviasi trakea (-).

Thorax :

• Inspeksi : Dinding dada simetris, ictus cordis tidak tampak , retraksi di

sela iga (-), bekas luka (-), dinding dada lebih rendah dari

perut.

• Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat, tidak teraba thrill di area

trikuspidalis, septal, pulmonal maupun aorta,

• Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.

• Auskultasi : Vesikuler (+/+), SI-SII reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen :

• Inspeksi : Cembung gravida (+), lebih tinggi dari dinding dada (+),

jaringan parut (-)

• Auskultasi : Pemeriksaan DJJ 146 x/menit

• Palpasi : Pemeriksaan Leopold

• Perkusi : -

Ekstremitas : Gangguan gerak (-), deformitas (-), edema (-).

STATUS OBSTETRI

Inspeksi : Abdomen cembung (+), striae gravida (+)

Palpasi

Leopold I : TFU 28 cm, teraba kepala

Leopold II : Punggung kiri

Leopold III : Teraba bokong

3

Leopold IV : Floating

Auskultasi : DJJ 146 x/menit

Vaginal Toucher : ø Tidak dilakukan

Lain-lain : His (-), PPV (+) flek-flek

Kesimpulan ANC

Periksa I

Umur Kehamilan (minggu) 34+4 minggu

TFU (cm) 28 cm

Presentasi Bokong

Letak anak dan turunnya bagian bawah Floating

Punggung Kiri

DJJ 146 x/menit

Edema -

Tekanan Darah (mmHg) 110/80 mmHg

Berat Badan (Kg) -

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laborat Darah

- Hb 11

- Leukosit 8600/µl

- Hematokrit 36%

- Eritrosit 48000000/µl

- Trombosit 150000/µl

- Gol. Darah AB

- CT/BT 4.30/4.0 menit

- HbsAg (-)

Urinalisis (-)

USG

4

- Janin tunggal hidup, intrauteri, gerak (+), djj (+), terbawah bokong, puki, laki-

laki, plasenta previa total, TBJ 1153 gr.

E. DIAGNOSIS

G1P0A0 dengan usia kehamilan 34+4 minggu dengan perdarahan per vaginam et

causa plasenta previa total.

F. PROGNOSIS

Ad vitam : Bonam

Ad sanam : Dubia et bonam

Ad fungsionam : Dubia et bonam

Ad cosmeticam : Dubia et bonam

5

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

 PLACENTA PREVIA

1.1    BATASAN

Placenta Previa adalah keadaan dimana Placenta berimplantasi pada tempat

abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh

pembukaan jalan lahir (ostium uteri internal) pada kehamilan 28 minggu atau lebih. (1,3)

1.2    PATOFISIOLOGI

Perdarahan pada Placenta Previa terjadi pada kehamilan 28 minggu/lebih pada

saat itu mulai terbentuknya segmen bawah rahim                (dari bagian isthmus uteri),

sehingga bagian placenta di daerah tersebut lepas. Plasenta di segmen bawah rahim

menyebabkan bagian terendah anak tidak bisa masuk pintu atas panggul (kepala

floating/kelainan letak). Bila terjadi retensio placenta pada placenta previa (yang lahir

pervaginam) ingat akan plasenta akreta. (1,2)

1.3    KLASIFIKASI

Belum ada kata sepakat diantara para ahli, terutama mengenai berapa

pembukaan jalan lahir. Oleh karena itu pembagian tidak didasarkan pada keadaan

anatomi, melainkan pada keadaan fisiologi yang dapat berubah-ubah, maka klasifikasi

akan berubah setiap saat. Misalkan, pada pembukaan yang masih kecil, seluruh

pembukaan ditutupi jaringan Placenta (Placenta Previa Totalis), namun pada pembukaan

yang lebih besar, keadaan ini akan menjadi Placenta Previa Lateralis. Ada juga penulis

yang menganjurkan bahwa menegakkan diagnosa adalah sewaktu moment opname yaitu

tatkala penderita diperiksa.

         Menurut de Snoo, berdasarkan pada pembukaan 4-5cm : (3)

1.   Placenta Previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5cm        teraba Placenta

menutupi seluruh ostium.

6

2.   Placenta Previa lateralis, bila pada pembukaan 4-5 cm sebagian   pembukaan ditutupi

oleh Placenta, dibagi 2 :

        Placenta Previa lateralis posterior : bila sebagian   menutupi ostium bagian belakang.

        Placenta Previa lateralis antorior  : bila menutupi ostium               bagian depan.

3.      Placenta Previa marginalis : bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostium yang ditutupi

Placenta.

         Menurut penulis buku-buku Amerika Serikat : (3)

1.   Plasenta Previa totalis : seluruh ostium ditutupi Plasenta.

2.   Plasenta Previa partialis : sebagian ditutupi Placenta.

3.   Placenta letak rendah (low-lying) : tepi bawah placenta  berada  3-4 cm dari oui

(orifisium urethra externa), pada pemeriksaan dalam tidak teraba.

 

         Menurut Browne : (3)

1.   Tingkat 1 = Lateral Placenta Previa :

Pinggir bawah Placenta  berinsersi sampai segmen bawah rahim, namun tidak sampai

kepinggir pembukaan.

2.   Tingkat 2 = Marginal Placenta Previa :

Placenta mencapai pinggir oembukaan (ostium).

3.   Tingkat 3 = Complete Placenta Previa :

Placenta menutupi ostium waktu tertutup, dan tidak menutupi bila pembukaan hampir

lengkap.

7

4.   Tingkat 4 = Central Placenta Previa :     

Placenta menutupi seluruhnya pada pembukaan hampir lengkap.

1.4    FREKUENSI

Literatur negara barat melaporkan frekuensi Placenta Previa kira-kira 0,3-0,6%.

Di negara-negara berkembang berkisar antara                  1-2,4%. Menurut jenisnya,

Eastman melaporkan Placenta Previa sentralis 20%, lateralis 30%, dan letak rendah 50%. (3)

I.5     ETIOLOGI

Disamping masih banyak penyebab Placenta Previa yang belum diketahui atau

belum jelas, bermacam-macam teori dan faktor-faktor dikemukakan sebagai etiologinya :

a.      Endometrium yang inferior

b.      Chorion leave yang persisten

c.      Korpus luteum yang bereaksi lambat

Strassmann mengatakan bahwa faktor terpenting adalah vaskularisasi yang

kurang pada desidua yang menyebabkan atrofi dan peradangan, sedangkan Browne

menekankan bahwa faktor terpenting ialah vili khorialis persisten pada desidua

kapsularis. (3)

Faktor-faktor etiologi :

1.       Umur dan paritas

         Pada primigravida, umur diatas 35 tahun lebih sering daripada  umur dibawah 25

tahun.

         Lebih sering pada paritas tinggi daripada paritas rendah.

2.       Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil pada umur muda.

3.       Endometrium cacatpada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi kuretase, dan

manual Plasenta.

4.       Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil

konsepsi.

5.       Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium.

8

6.       Kadang-kadang pada malnutrisi.

1.6    DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIS (1,3,5)

Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa

pemeriksaan :

a.   Anamnesis

        Perdarahan jalan lahir berwarna merah segar terutama pada       multigravida pada

kehamilan 28 minggu/lebih atau pada kehamilan lanjut (trimester III).

        Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless), dan berulang

(recurrent).

Perdarahan timbul sekonyong-konyong tanpa sebab apapun. Kadang-kadang perdarahan

terjadi sewaktu bangun tidur; pagi hari tanpa disadari tempat tidur sudah penuh darah.

Perdarahan cenderung berulang sebelum partus dengan volume yang lebih banyak dari

sebelumnya.

Sebab dari perdarahan ialah karena ada Placenta dan pembuluh darah yang robek karena

(a) terbentuknya segmen bawah rahim, (b) terbukanya ostium atau oleh manipulasi

intravaginal atau rektal. Sedikit atau banyaknya perdarahan tergantung pada besar dan

banyaknya pembuluh darah yang robek dan Placenta yang lepas. Biasanya wanita

mengatakan banyaknya perdarahan dalam beberapa kain karung, berapa gelas, dan

adanya darah-darah beku (stolsel).

b.   Inspeksi

        Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam : banyak, sedikit, darah beku, dan

sebagainya.

        Kalau telah berdarah banyak maka ibu kelihatan pucat/anemis.

c.   Palpasi abdomen

        Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah.

        Sering dijumpai kesalahan letak janin.

9

        Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala, biasanya kepala masih

goyang atau terapung (floating) atau mengolak diatas pintu atas panggul.

        Bila cukup pengalaman (ahli), dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah

rahim, terutama pada ibu yang kurus.

d.   Pemeriksaan inspekulo

Pemeriksaan ini bertujuan untuk menentukan asal perdarahan dan menyingkirkan

kemungkinan yang bukan plasenta previa (trauma, varises vagina, karsinoma porsio,

polip, endoserviks). Inspekulo dilakukan bila perdarahan sudah berhenti.

e.   Ultrasonografi

Penentuan lokasi Placenta secara ultrasonografi sangat tepat dan tidak menimbulkan

bahaya radiasi terhadap ibu dan janin serta tidak menimbulkan rasa nyeri.

f.    Pemeriksaan dalam (VT)

DSU (Doubel Set-Up) yaitu VT di kamar operasi dengan persiapan operasi seksio

sesarea. Pemeriksaan ini harus dilakukan secara hati-hati, karena bahayanya sangat besar.

        Bahaya pemeriksaan dalam :

        Dapat menyebabkan perdarahan yang hebat

        Terjadi infeksi

        Menimbulkan his dan kemudian terjadilah partus prematurus

        Teknik dan persiapan pemeriksaan dalam : (1,3)

        Pasang infus dan persiapkan donor darah

        Kalau dapat, pemeriksaan dilakukan di kamar bedah, di mana fasilitas operasi segera

telah tersedia

        Pemeriksaan dilakukan secara hati-hati dan secara lembut

        Jangan langsung masuk ke dalam kanalis servikalis, tetapi raba dulu bantalan antara

jari dan kepala janin pada forniks (anterior dan posterior) yang disebut uji forniks

(fornices test)

        Bila ada darah beku dalam vagina, keluarkan sedikit-sedikit dan pelan-pelan

        Kegunaan pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum : (3)

10

        Menegakkan diagnosa apakah perdaran oleh Placenta Previa atau oleh sebab-sebab

lain

        Menentukan jenis klasifikasi Placenta Previa, supaya dapat diambil sikap dan tindakan

yang tepat

        Indikasi pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum : (3)

        Perdarahan banyak, lebih dari 500cc

        Perdarahan yang sudah berulang-ulang (recurrent)

        Perdarahan sekali, banyak dan Hb dibawah 8 gr%, kecuali bila pesediaan darah ada

dan keadaan sosio-ekonomi penderita baik

        His telah mulai dan janin sudah dapat hidup diluar rahim (viable)

1.7    PENGARUH PLACENTA PREVIA TERHADAP KEHAMILAN

Karena dihalangi oleh Placenta maka bagian terbawah janin tidak terfiksir ke

dalam pintu atas panggul, sehingga terjadilah kesalahan-kesalahan letak janin : letak

kepala mengapung, letak sungsang, letak lintang.

Sering terjadi partus prematurus karena adanya rangsangan koagulum darah

pada serviks. Selain itu jika banyak Placenta yang lepas, kadar progesteronturun dan

dapatterjadi his; juga lepasnya Placenta sendiri dapat merangsang his. Dapat juga karena

pemeriksaan dalam. (3,5)

1.8    PENGARUH PLACENTA PREVIA TERHADAP PARTUS (3)

a.   Letak janin yang tidak normal, menyebabkan partus akan menjadi patologik

b.   Bila pada Placenta Previa lateralis, ketuban pecah atau dipecahkan dapat terjadi prolaps

funikuli

c.  Sering dijumpai inersia primer

d.   Perdarahan

1.9    DIAGNOSIS BANDING  (1,2)

a.   Solusio Placenta

11

b.   Kehamilan dengan :

        Trauma pada vagina

        Varises yang pecah

        Ca cervik

        Polip endocervik

1.10 KOMPLIKASI PLACENTA PREVIA (1,2,3)

a.   Ibu :

        Anemia dan syok

        Retensio placenta/placenta akreta

        Infeksi

        Ruptura uteri

b.   Janin :

        Asfiksia

        IUFD (Intra Uterine Fetal Death)

        Prematur

1.11    PROGNOSIS 

Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan

morbiditas ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai             8-10% dan mortalitas

janin 50-80%.

Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan

kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun.  Kematian maternal menjadi 0,1-5% terutama

disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan. Kematian

perinatal juga turun menjadi 7-25%, terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia,

prolaps funikuli, dan persalinan buatan (tindakan). (3)

1.12    PENATALAKSANAAN

Cara persalinan :

Faktor-faktor yang menentukan sikap atau tindakan persalinan mana yang akan dipilih

adalah :

12

        Jenis plasenta previa

        Perdarahan : banyak, atau sedikit tetapi berulang

        Keadaan umum ibu hamil

        Keadaan janin : hidup, gawat, atau meninggal

        Pembukaan jalan lahir

        Varitas atau jumlah anak hidup

        Fasilitas penolong dan rumah sakit

1.   PENANGANAN AKTIF (1,3)

Tujuan : Segera melahirkan anak (terminasi persalinan)

Cara :

1.      Langsung seksio sesarea tanpa DSU

Tanpa DSU dengan memperhatikan keadaan umum ibu. Tunggu persiapan operasi

sampai memungkinkan untuk dilakukan seksio (atas konsultasi dengan anestesi).

Tindakan ini dilakukan pada :

a.   Gawat janin dengan perkiraan berat janin >1500gr

b.   Perdarahan aktif dan banyak dengan evaluasi bertahap (perdarahan profuse >500cc dalam

30’

c.   Hb 6gr% atau kurang, bayi hidup, EFW >1500gr,          perdarahan terus

Selama operasi seksio sesarea, harus ditentukan apa diagnosis pasti, apakah :

        Placenta previa totalis

        Placenta previa lateralis dan berapa pembukaan serviks

2.      Double Set Up (DSU)

        Dilakukan pada:

a.   Kehamilan aterm

b.   Kehamilan Premature dengan EFW>2000gr

c.   Perawatan konservatif gagal

Yakni :

        Perdarahan masih merembes ke luar vagina

13

        Perdarahan bercak akan tetapi menyebabkan       penurunan Hb>2gr% dengan

pemeriksaan serial               3 kali/tiap 6 jam.

        Pada DSU ditentukan :

a.   Bila placenta previa totalis → lakukan seksio sesarea,    dimana indikasi seksio sesarea

pada placenta previa : (4)

        Semua placenta previa sentralis, janin hidup atau       meninggal; semua placenta

previa lateralis, posterior, karena perdarahan yang sulit dikontrol dengan cara-cara yang

ada.

        Semua placenta previa lateralis superior, karena perdarahan yang sulit dikontrol

dengan cara-cara yang ada.

        Semua placenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak berhenti dengan

tindakan-tindakan yang ada.

        Placenta previa dengan panggul sempit, letak lintang. Perdarahan pada bekas insersi

placenta (placental bed) kadang-kadang berlebihan dan tidak dapat diatasi dengan cara-

cara yang ada, jika hal ini dijumpai tindakannya adalah :

        Bila anak belum ada, untuk menyelamatkan alat    reroduktif dilakukan ligasi arteria

hipogastrika.

        Bila anak sudah ada dan cukup, yang paling baik adalah histerektomi.

b.   Bila placenta previa lateralis → lakukan amniotomi,       dimana indikasi amniotomi pada

placenta previa :

        Placenta previa marginalis atau letak rendah bila      telah ada Pembukaan.

        Pada primigravida dengan Placenta previa lateralis atau marginalis dengan pembukaan

4cm atau lebih.

        Placenta previa lateralis/marginalis dengan janin yang sudah meninggal.

Keuntungan amniotomi adalah  (a) bagian terbawah janin yang berfungsi sebagai tampon

akan menekan Placenta yang berdarah  dan perdarahan berkurang atau berhenti ; (b)

partus akan berlangsung lebih cepat ; dan (c) bagian placenta yang berdarah dapat bebas

mengikuti cincin gerakan dan regangan segmen bawah rahim, sehingga tidak ada lagi

placenta yang lepas.                               Setelah ketuban dipecahkan berikan oksitosin

drips 2,5-5 satuan  dalam 500 cc dektrosa 5%.

14

c.   Bila tidak teraba placenta saat DSU, dilakukan inspekulo untuk melihat asal perdarahan,

bila perdarahan berasal dari OUI, tetap dilakukan amniotomi (dengan anggapan

kemungkinan suatu placenta letak rendah, vasa previa yang pecah). Apabila pada

inspekulo tidak dijumpai perdarahan : lakukan pemeriksaan USG, untuk menentukan

letak placenta dan keadaan janin.

2.   PERAWATAN KONSERVATIF

Tindakan ini dilakukan pada :

        Bayi premature (EFW< 2000gr).

        DJJ (+).

        Perdarahan sedikit atau berhenti

Bila Hb rendah (anemis), tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluar, pikirkan anemia

kronik.

Cara perawatan konservatif :

1.      Observasi selama 24 jam di kamar bersalin.

2.      Keadaan umum penderita diperbaiki, transfusi darah diusahakan Hb > 10gr%.

3.      Diberikan kortikosteroid untuk maturitas paru janin, menjaga kemungkinan perawatan

konservatif gagal. Suntikan diberikan intra muskuler 2* selang 24 jam dengan dosis :

deksametason  16 mg/hari atau betamason 12mg/hari iv.

4.   Bila perdarahan berhenti, penderita pindah ke ruang bersalin tirah baring selama 2 hari,

kemudian mobilisasi.

5.   Observasi : Hb setiap hari

                                     T/N, DJJ, perdarahan setiap 6 jam

6.   Perawatan konservatif gagal bila terjadi perdarahan ulang                    (= penanganan

aktif).

7.   Penderita dipulangkan bila tidak terjadi perdarahan ulang setelah          dilakukan

mobilisasi. Sebelum pulang dilakukan USG untuk memastikan letak placenta dan

inspekulo untuk menentukan kelainan pada serviks vagina.

8.   Nasehat waktu pulang :

        Istirahat

15

        Dilarang koitus/manipulasi vagina

        MRS bila terjadi perdarahan lagi

        Periksa ulang (ANC) 1 minggu kemudian

         Tokolytik telah banyak digunakan pada beberapa senter untuk uterus yang secara

teoritis dapat mengakibatkan pelepasan placenta dan perdarahan. Kegunaan tokolytik

pada penderita placenta previa belum dibuktikan dengan penelitian yang adekuat.

         Penderita pulang dipertimbangkan pada :

        Tinggal dalam jangkauan 30 menitdari rumah sakit, ada anggota keluarga yang

menjaga selama 24 jam.

        Mampu mempertahankan tirah baring di rumah.

        Mengerti resiko yang menyertai pada perawatan    rawat jalan.

         Berdasarkan pemeriksaan USG persalinan direncanakan sebagai berikut :

        Bila placenta menutup OUI, ditunggu aterm, kemudian dilakukan USG ulang. Bila

hasil tetap, maka persalinan direncanakan seksio sesarea.

        Bila placenta di SBR, tapi tidak menutup OUI, ditunggu inpartu, bila perdarahan lagi

DSU.

        Bila placenta letak normal ditunggu inpartu, persalinan diharapkan normal.   

16

DAFTAR PUSTAKA

1.   Abadi, Agus, dkk : Pedoman Diagnosis dan Terapi LAB/UPF Ilmu Kebidanan

dan Penyakit Kandungan 2004, RSUD Dr. Soetomo, Surabaya, 2004; 28 - 32.

2. Mansjoer, Arif, dkk : Kapita Selekta 1 Kedokteran; Edisi Ketiga jilid -1, Cetakan

Pertama, Media Acsculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,

Jakarta, 2001; 276 - 279.

3.   Mochtar, Rustam, : Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi, Edisi

Kedua, EGC, Jakarta, 1998; 269 -278.

4.   Saifuddin, Abdul Bari, dkk : Buku Acuan  pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal, Edisi Pertama, Cetakan Keempat, Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo, Jakarta, 2006; 162 -166.

5.   Wiknjosastro, Hanifa, dkk : Ilmu Kebidanan, Edisi Kedua, Cetakan Kedelapan,

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2006; 365 - 376.

17