1) Pengkajian

Dilakukan dengan mengumpulkan semua data baik data subyektif

maupun data obyektif disertai hari/tanggal dan jam pada saat

dilakukan pengkajian, tanggal masuk rumah sakit, jam masuk rumah

sakit, nomor register.

a.      Data Subyektif

1)      Biodata

      Data Anak

- Nama anak : Nama anak untuk mengenal, memanggil, dan

menghindari terjadinya kekeliruan.(Christina,

1993)

- Umur : Berguna untuk mengantisipasi diagnosa

masalah kesehatan dan tindakan yang

dilakukan  (Modul Pelatihan Fungsional Bidan di

Desa, Depkes RI: 10)

- Jenis kelamin : Untuk mencocokkan identitas kelamin

sesuai nama anak, serta menghindari kekeliruan

bila terjadi kesamaan nama anak dengan pasien

yang lain.

- Anak ke : Untuk mengetahui paritas dari orang tua.

Biodata Orang Tua

- Nama : Untuk mengenal/memanggil klien, serta sebagai

penanggung jawab terhadap anak.

- Umur : Untuk mengetahui umur dari ibu serta suami.

- Agama : Perlu dicatat, karena hal ini sangat berpengaruh di

dalam kehidupan termasuk kesehatan, dan akan

mudah dalam mengatasi masalah kesehatan

pasien. (Modul Pelatihan Fungsional Bidan di Desa,

Depkes RI: 10)

- Suku : Untuk mengetahui dari suku mana ibu dan suami

berasal dan menentukan cara pendekatan serta

pemberian asuhan kepada anak.

- Pendidikan : Tingkat pendidikan sangat besar pengaruhnya di

dalam tindakan asuhan kebidanan selain itu anak

akan lebih terjamin pada orang tua pasien (anak)

yang tingkat pendidikannya tinggi. (Modul Pelatihan

Fungsional Bidan di Desa, Depkes RI: 10)

- Pekerjaan : Jenis pekerjaan dapat menunjukkan tingkat keadaan

ekonomi keluarga dan juga dapat mempengaruhi

kesehatan. (Modul Pelatihan Fungsional Bidan di

Desa, Depkes RI: 10)

- Penghasilan : Mengetahui taraf hidup ekonomi dan berkaitan

dengan status gizi pada anak.

- Alamat : Dicatat untuk mempermudah hubungan bila keadaan

mendesak dan dapat memberi petunjuk keadaan

tempat tinggal pasien. (Modul Pelatihan Fungsional

Bidan di Desa, Depkes RI: 10)

2) Keluhan Utama

Diisi sesuai dengan apa yang dikeluhkan ibu tentang keadaan

bayinya pada saat anamnesa.

3) Riwayat Kesehatan Sekarang

Untuk mengetahui kondisi bayinya apakah dalam keadaan yang

sehat atau sakit.

4)  Riwayat Kesehatan yang lalu

Untuk mengetahui kondisi bayinya apakah dulu pernah menderita

suatu penyakit atau tidak

5)  Riwayat Kesehatan Keluarga

Ditanyakan mengenai latar belakang keluarga terutama :

a. Anggota keluarga yang mempunayi penyakit tertentu terutama

penyakit menular seperti TBC, hepatitis dll.

b. Penyakit keluarga yang  diturunkan seperti kencing manis,

kelainan pembekuan darah, jiwa, asma dll.

c. Riwayat kehamilan kembar. Faktor yang meningkatkan

kemungkinan hamil kembar adalah factor ras, keturunan, umur

wanita, dan paritas. Oleh karena itu apabila ada yang pernah

melahirkan atau hamil dengan anak kembar harus diwaspadai

karena hal ini bisa menurun pada ibu. (Manuaba, 2000)

6) Riwayat Prenatal, Natal, Postnatal dan Neonatal

a. Prenatal

Untuk mengetahui kondisi Ibu selama hamil, adakah

komplikasi/tidak, periksa kehamilan dimana dan berapa kali, serta

mandapatkan apa saja dari petugas kesehatan selama hamil.

b.  Natal

Untuk mengetahui cara persalinan, ditolong oleh siapa, apakah

ada penyulit/tidak selama melahirkan seperti perdarahan.

c.  Post Natal

Untuk mengetahui berapa lama Ibu mengalami masa nifas serta

adakah komplikasi atau tidak. Baik berhubungan dengan ibu

maupun bayi.

d. Neonatal

Untuk mengetahui apakah bayi minum ASI atau PASI, berapa

berat badan lahir, panjang badan lahir, apakah saat lahir bayi

langsung menangis/tidak, serta adakah cacat/ tidak.

7) Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Nutrisi

ASI setiap saat atau PASI 40-60 cc setiap 2 jam

b. Eliminasi

BAB ± 2- 3 kali/ hari dan BAK ± 8- 9 kali/ hari

c. Istirahat

Istirahat siang ± 3- 4 jam/ hari dan isirahat malam ± 8-10 jam/

hari

d. Personal Hygiene

Anak mandi 2 kali/ hari, ganti baju setiap kali mandi dan ganti

popok setiap BAB/ BAK.

e.  Aktivitas

Gerak aktif anak seperti membalas senyuman, dan bereaksi

terkejut terhadap suara keras

8) Riwayat Psikososial

Untuk mengetahui respon orang tua dan lingkungan maupun

sebaliknya terhadap kelahiran bayi.

9) Riwayat Sosial Budaya

a. Budaya

Untuk mengetahui kebiasaan ibu/keluarga berobat jika sakit,

serta dapat dijadikan dasar dalam memberikan informasi yang

disampaikan dapat sesuai dengan adat yang dianut ibu.

b. Sosial

Untuk mengetahui kebiasaan anak dalam kepercayaan yang

dianut oleh keluarganya, adakah kebiasaan orang tua yang

dianggap kurang baik menurut kesehatan.

c. Riwayat Spiritual

Untuk mengetahui kebiasaan ibu dan keluarga dalam beribadah,

untuk memudahkan petugas kesehatan dalam pendekatan

terapeutik.

b.      Data Obyektif

1)      Pemeriksaan Umum

Keadaan umum        : Baik/cukup/lemah

Kesadaran                : Composmentis/somnolen/koma

Tanda-tanda vital- Suhu : oC

hal ini untuk menghindari dari keadaan hipotermia atau hipertermia. Suhu

normal 36,5-37,5 0C

- Pernafasan : x/menit . Teratur/tidak

hal ini mengetahui apakah ada gangguan pernafasan. Frekuensi nafas yang

normal pada bayi baru lahir adalah 40-60 kali per menit.

- HR : x/menit. Teratur/tidak

Denyut nadi bervariasi dari 90x/menit saat bayi tidur tenang sampai 180/menit

selama aktifitas

- Apgar skor

Antropometri

Berat Badan Sekarang : grhal ini untuk mengetahui tumbuh kembang bayi. Berat lahir normal 3,53 (2,53

4,34) untuk bayi laki-laku, 3,40 (2,55-4,15) untuk bayi perempuan.

PB              : 40-60 cm

2)  Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dilakukan pada seluruh tubuh bayi melalui teknik inspeksi, palpasi,

perkusi dan auskultasi menunjukkan bayi dalam keadaan normal dan tidak ada

tanda-tanda kelainan pada bayi.

a. Inspeksi

Kepala       : Ada benjolan abnormal/tidak, ada caput

succedaneum maupun cephal hematum/tidak, rambut hitam

menyebar merata/tidak

Wajah        : Pucat/tidak,oedema/tidak.

Mata          :  Simetris/tidak, sklera kuning/tidak, konjungtiva

pucat/ tidak

Hidung      :  Simetris/tidak, ada polip/tidak, ada pernafasan

cuping hidung/tidak,

Mulut        :  Sianosis/tidak, agak kebiruan/tidak, ada

labioschisis maupun labiopalatoschisis/tidak, lidah

bersih/tidak, gigi karies atau tidak.

Telinga      :  Simetris/tidak, ada serumen/tidak.

Leher         : ada pembesaran kelenjar tiroid dan pembesaran

limfe/tidak.

Dada         : Simetris/tidak,  terlihat  refraksi dada/tida, puting

susu menonjol/tidak. 

Perut          :  Tampak pembesaran hepar atau tidak

Punggung  :  Simetris/tidak, ada spina bifida/tidak

Ekstremitas

o Atas              :  Simetris/tidak, terdapat polydaktil maupun

syndaktil/tidak, pergerakan lemah/tidak, warna

agak kebiruan/tidak, terlihat kering/tidak

o Bawah          : Simetris/tidak, terdapat polydaktil maupun

syndaktil/tidak, pergerakan lemah/tidak, warna

agak kebiruan/tidak, terlihat kering/tidak.

Integumen    :    Bersih/tidak, turgor baik/tidak, pembuluh

darah tampak atau tidak

Genetalia      :    Bersih, testis sudah turun ke scrotum uretra

berlubang.

Anus             :    Bersih/tidak, terdapat atresia ani maupun ada

atresia rekti/tidak.

b. Palpasi

Kepala          :    teraba benjolan abnormal/tidak

Leher            :    teraba pembesaran kelenjar

tyroid/tidak,  teraba pembesaran kelenjar limfe/tidak

dan teraba pembesaran vena jugularis/tidak.

Perut             : teraba benjolan abnormal/tidak, terdapat

pembesaran hepar/tidak

Ekstremitas  : 

o Atas              :  edema/tidak, pucat/tidak, pergerakan

aktif/tidak

o Bawah          :  edema/tidak, pucat/tidak, pergerakan

aktif/tidak

Integumen    :    Bersih/tidak, turgorbaik/tidak, pembuluh

darah tampak dan kulit transparan/tidak.

c. Auskultasi

Dada            :    terdengar bunyi ronchi maupun wheezing atau

tidak

d. Perkusi

Abdomen     :  Kembung /tidak

3) Pemeriksaan lain

Reflek

Rooting            : positif/ tidak

Sucling             : positif/ tidak

Swallowing      : positif/ tidak

Moro                : positif/ tidak

Menggenggam : positif/ tidak

2)  Identifikasi  Diagnosa/Masalah

Menginterpretasikan data secara spesifik ke dalam suatu rumusan

diagnosa kebidanan dan masalah. Diagnosa lebih sering didefinisikan oleh

bidan yang difokuskan pada apa yang dialami oleh klien sedangkan

masalah lebih sering berhubungan dengan bagaimana klien menguraikan

keadaan yang dirasakan

.

3)  Antisipasi Masalah Potensial

Tahap ini mengantisipasi masalah potensial yang mungkin terjadi

atau yang akan dialami oleh bayi bila tidak mendapat penanganan yang

adekuat, didapat melalui pengamatan yang cermat, observasi secara

akurat dan persiapan untuk segala sesuatu yang mungkin terjadi.

4)  Identifikasi Kebutuhan Segera

Langkah ini memerlukan kesinambungan dari manajemen kebidanan.

Identifikasi dan menetapkan perlunya tindakan segera oleh bidan atau

dokter dan atau untuk konsultasi atau ditangani bersama dengan anggota

tim kesehatan lain sesuai dengan kondisi pasien. Dalam hal ini di lakukan

antisipasi dengan cara melakukan kolaborasi dan rujukan ke tempat

tenaga kesehatan yang lebih tinggi.

5)  Intervensi

Rencana Tindakan Asuhan Kebidanan merencanakan tindakan secara

komprehensif yang didasari atas rasional tindakan yang relevan dan

diakui kebenaranya, sesuai kondisi dan situasi berdasarkan analisa yang

seharusnya dikerjakan atau tidak oleh bidan.

6)  Implementasi

Langkah implementasi atau pelaksanaan asuhan didalam manajemen

kebidanan dilaksanakan oleh bidan maupun bekerjasama dengan tenaga

kesehatan lain, berdasarkan rencana yang telah ditetapkan. Pelaksanaan

asuhan kebidanan di upayakan dalam waktu singkat dan seefektif

mungkin, hemat dan berkualitas, serta sesuai rencana yang

komprehensif. Implementasi memberikan asuhan kebidanan yang sesuai

dengan masalah atau penyakit yang diderita bayi.

7)  EvaluasiMengetahui sejauh mana tingkat keberhasilan asuhan yang diberikan kepada klien.Pada

tahap ini bidan harus melakukan pengamatan dan observasi terhadap masalah yang dihadapi

klien, apakah masalah di atasi seluruhnya. Sebagian telah dapat dipecahkan atau mungkin

timbul masalah baru. Selain terhadap permasalah klien, bidan juga harus mengenal apakah

rencana yang telah ditetapkan dapat dilakukan dengan baik, apakah perlu disusun kembali

intervensi yang lain sehingga masalah dapat dipecahkan dengan tepat. Pada prinsipnya,

tahapan evaluasi ada pengkajian kembali terhadap klien untuk menjawab pertanyaan

beberapa jauh tercapainya rencana yang dilakukan