1) Pengkajian
Dilakukan dengan mengumpulkan semua data baik data subyektif
maupun data obyektif disertai hari/tanggal dan jam pada saat
dilakukan pengkajian, tanggal masuk rumah sakit, jam masuk rumah
sakit, nomor register.
a. Data Subyektif
1) Biodata
Data Anak
- Nama anak : Nama anak untuk mengenal, memanggil, dan
menghindari terjadinya kekeliruan.(Christina,
1993)
- Umur : Berguna untuk mengantisipasi diagnosa
masalah kesehatan dan tindakan yang
dilakukan (Modul Pelatihan Fungsional Bidan di
Desa, Depkes RI: 10)
- Jenis kelamin : Untuk mencocokkan identitas kelamin
sesuai nama anak, serta menghindari kekeliruan
bila terjadi kesamaan nama anak dengan pasien
yang lain.
- Anak ke : Untuk mengetahui paritas dari orang tua.
Biodata Orang Tua
- Nama : Untuk mengenal/memanggil klien, serta sebagai
penanggung jawab terhadap anak.
- Umur : Untuk mengetahui umur dari ibu serta suami.
- Agama : Perlu dicatat, karena hal ini sangat berpengaruh di
dalam kehidupan termasuk kesehatan, dan akan
mudah dalam mengatasi masalah kesehatan
pasien. (Modul Pelatihan Fungsional Bidan di Desa,
Depkes RI: 10)
- Suku : Untuk mengetahui dari suku mana ibu dan suami
berasal dan menentukan cara pendekatan serta
pemberian asuhan kepada anak.
- Pendidikan : Tingkat pendidikan sangat besar pengaruhnya di
dalam tindakan asuhan kebidanan selain itu anak
akan lebih terjamin pada orang tua pasien (anak)
yang tingkat pendidikannya tinggi. (Modul Pelatihan
Fungsional Bidan di Desa, Depkes RI: 10)
- Pekerjaan : Jenis pekerjaan dapat menunjukkan tingkat keadaan
ekonomi keluarga dan juga dapat mempengaruhi
kesehatan. (Modul Pelatihan Fungsional Bidan di
Desa, Depkes RI: 10)
- Penghasilan : Mengetahui taraf hidup ekonomi dan berkaitan
dengan status gizi pada anak.
- Alamat : Dicatat untuk mempermudah hubungan bila keadaan
mendesak dan dapat memberi petunjuk keadaan
tempat tinggal pasien. (Modul Pelatihan Fungsional
Bidan di Desa, Depkes RI: 10)
2) Keluhan Utama
Diisi sesuai dengan apa yang dikeluhkan ibu tentang keadaan
bayinya pada saat anamnesa.
3) Riwayat Kesehatan Sekarang
Untuk mengetahui kondisi bayinya apakah dalam keadaan yang
sehat atau sakit.
4) Riwayat Kesehatan yang lalu
Untuk mengetahui kondisi bayinya apakah dulu pernah menderita
suatu penyakit atau tidak
5) Riwayat Kesehatan Keluarga
Ditanyakan mengenai latar belakang keluarga terutama :
a. Anggota keluarga yang mempunayi penyakit tertentu terutama
penyakit menular seperti TBC, hepatitis dll.
b. Penyakit keluarga yang diturunkan seperti kencing manis,
kelainan pembekuan darah, jiwa, asma dll.
c. Riwayat kehamilan kembar. Faktor yang meningkatkan
kemungkinan hamil kembar adalah factor ras, keturunan, umur
wanita, dan paritas. Oleh karena itu apabila ada yang pernah
melahirkan atau hamil dengan anak kembar harus diwaspadai
karena hal ini bisa menurun pada ibu. (Manuaba, 2000)
6) Riwayat Prenatal, Natal, Postnatal dan Neonatal
a. Prenatal
Untuk mengetahui kondisi Ibu selama hamil, adakah
komplikasi/tidak, periksa kehamilan dimana dan berapa kali, serta
mandapatkan apa saja dari petugas kesehatan selama hamil.
b. Natal
Untuk mengetahui cara persalinan, ditolong oleh siapa, apakah
ada penyulit/tidak selama melahirkan seperti perdarahan.
c. Post Natal
Untuk mengetahui berapa lama Ibu mengalami masa nifas serta
adakah komplikasi atau tidak. Baik berhubungan dengan ibu
maupun bayi.
d. Neonatal
Untuk mengetahui apakah bayi minum ASI atau PASI, berapa
berat badan lahir, panjang badan lahir, apakah saat lahir bayi
langsung menangis/tidak, serta adakah cacat/ tidak.
7) Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Nutrisi
ASI setiap saat atau PASI 40-60 cc setiap 2 jam
b. Eliminasi
BAB ± 2- 3 kali/ hari dan BAK ± 8- 9 kali/ hari
c. Istirahat
Istirahat siang ± 3- 4 jam/ hari dan isirahat malam ± 8-10 jam/
hari
d. Personal Hygiene
Anak mandi 2 kali/ hari, ganti baju setiap kali mandi dan ganti
popok setiap BAB/ BAK.
e. Aktivitas
Gerak aktif anak seperti membalas senyuman, dan bereaksi
terkejut terhadap suara keras
8) Riwayat Psikososial
Untuk mengetahui respon orang tua dan lingkungan maupun
sebaliknya terhadap kelahiran bayi.
9) Riwayat Sosial Budaya
a. Budaya
Untuk mengetahui kebiasaan ibu/keluarga berobat jika sakit,
serta dapat dijadikan dasar dalam memberikan informasi yang
disampaikan dapat sesuai dengan adat yang dianut ibu.
b. Sosial
Untuk mengetahui kebiasaan anak dalam kepercayaan yang
dianut oleh keluarganya, adakah kebiasaan orang tua yang
dianggap kurang baik menurut kesehatan.
c. Riwayat Spiritual
Untuk mengetahui kebiasaan ibu dan keluarga dalam beribadah,
untuk memudahkan petugas kesehatan dalam pendekatan
terapeutik.
b. Data Obyektif
1) Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik/cukup/lemah
Kesadaran : Composmentis/somnolen/koma
Tanda-tanda vital- Suhu : oC
hal ini untuk menghindari dari keadaan hipotermia atau hipertermia. Suhu
normal 36,5-37,5 0C
- Pernafasan : x/menit . Teratur/tidak
hal ini mengetahui apakah ada gangguan pernafasan. Frekuensi nafas yang
normal pada bayi baru lahir adalah 40-60 kali per menit.
- HR : x/menit. Teratur/tidak
Denyut nadi bervariasi dari 90x/menit saat bayi tidur tenang sampai 180/menit
selama aktifitas
- Apgar skor
Antropometri
Berat Badan Sekarang : grhal ini untuk mengetahui tumbuh kembang bayi. Berat lahir normal 3,53 (2,53
4,34) untuk bayi laki-laku, 3,40 (2,55-4,15) untuk bayi perempuan.
PB : 40-60 cm
2) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan pada seluruh tubuh bayi melalui teknik inspeksi, palpasi,
perkusi dan auskultasi menunjukkan bayi dalam keadaan normal dan tidak ada
tanda-tanda kelainan pada bayi.
a. Inspeksi
Kepala : Ada benjolan abnormal/tidak, ada caput
succedaneum maupun cephal hematum/tidak, rambut hitam
menyebar merata/tidak
Wajah : Pucat/tidak,oedema/tidak.
Mata : Simetris/tidak, sklera kuning/tidak, konjungtiva
pucat/ tidak
Hidung : Simetris/tidak, ada polip/tidak, ada pernafasan
cuping hidung/tidak,
Mulut : Sianosis/tidak, agak kebiruan/tidak, ada
labioschisis maupun labiopalatoschisis/tidak, lidah
bersih/tidak, gigi karies atau tidak.
Telinga : Simetris/tidak, ada serumen/tidak.
Leher : ada pembesaran kelenjar tiroid dan pembesaran
limfe/tidak.
Dada : Simetris/tidak, terlihat refraksi dada/tida, puting
susu menonjol/tidak.
Perut : Tampak pembesaran hepar atau tidak
Punggung : Simetris/tidak, ada spina bifida/tidak
Ekstremitas
o Atas : Simetris/tidak, terdapat polydaktil maupun
syndaktil/tidak, pergerakan lemah/tidak, warna
agak kebiruan/tidak, terlihat kering/tidak
o Bawah : Simetris/tidak, terdapat polydaktil maupun
syndaktil/tidak, pergerakan lemah/tidak, warna
agak kebiruan/tidak, terlihat kering/tidak.
Integumen : Bersih/tidak, turgor baik/tidak, pembuluh
darah tampak atau tidak
Genetalia : Bersih, testis sudah turun ke scrotum uretra
berlubang.
Anus : Bersih/tidak, terdapat atresia ani maupun ada
atresia rekti/tidak.
b. Palpasi
Kepala : teraba benjolan abnormal/tidak
Leher : teraba pembesaran kelenjar
tyroid/tidak, teraba pembesaran kelenjar limfe/tidak
dan teraba pembesaran vena jugularis/tidak.
Perut : teraba benjolan abnormal/tidak, terdapat
pembesaran hepar/tidak
Ekstremitas :
o Atas : edema/tidak, pucat/tidak, pergerakan
aktif/tidak
o Bawah : edema/tidak, pucat/tidak, pergerakan
aktif/tidak
Integumen : Bersih/tidak, turgorbaik/tidak, pembuluh
darah tampak dan kulit transparan/tidak.
c. Auskultasi
Dada : terdengar bunyi ronchi maupun wheezing atau
tidak
d. Perkusi
Abdomen : Kembung /tidak
3) Pemeriksaan lain
Reflek
Rooting : positif/ tidak
Sucling : positif/ tidak
Swallowing : positif/ tidak
Moro : positif/ tidak
Menggenggam : positif/ tidak
2) Identifikasi Diagnosa/Masalah
Menginterpretasikan data secara spesifik ke dalam suatu rumusan
diagnosa kebidanan dan masalah. Diagnosa lebih sering didefinisikan oleh
bidan yang difokuskan pada apa yang dialami oleh klien sedangkan
masalah lebih sering berhubungan dengan bagaimana klien menguraikan
keadaan yang dirasakan
.
3) Antisipasi Masalah Potensial
Tahap ini mengantisipasi masalah potensial yang mungkin terjadi
atau yang akan dialami oleh bayi bila tidak mendapat penanganan yang
adekuat, didapat melalui pengamatan yang cermat, observasi secara
akurat dan persiapan untuk segala sesuatu yang mungkin terjadi.
4) Identifikasi Kebutuhan Segera
Langkah ini memerlukan kesinambungan dari manajemen kebidanan.
Identifikasi dan menetapkan perlunya tindakan segera oleh bidan atau
dokter dan atau untuk konsultasi atau ditangani bersama dengan anggota
tim kesehatan lain sesuai dengan kondisi pasien. Dalam hal ini di lakukan
antisipasi dengan cara melakukan kolaborasi dan rujukan ke tempat
tenaga kesehatan yang lebih tinggi.
5) Intervensi
Rencana Tindakan Asuhan Kebidanan merencanakan tindakan secara
komprehensif yang didasari atas rasional tindakan yang relevan dan
diakui kebenaranya, sesuai kondisi dan situasi berdasarkan analisa yang
seharusnya dikerjakan atau tidak oleh bidan.
6) Implementasi
Langkah implementasi atau pelaksanaan asuhan didalam manajemen
kebidanan dilaksanakan oleh bidan maupun bekerjasama dengan tenaga
kesehatan lain, berdasarkan rencana yang telah ditetapkan. Pelaksanaan
asuhan kebidanan di upayakan dalam waktu singkat dan seefektif
mungkin, hemat dan berkualitas, serta sesuai rencana yang
komprehensif. Implementasi memberikan asuhan kebidanan yang sesuai
dengan masalah atau penyakit yang diderita bayi.
7) EvaluasiMengetahui sejauh mana tingkat keberhasilan asuhan yang diberikan kepada klien.Pada
tahap ini bidan harus melakukan pengamatan dan observasi terhadap masalah yang dihadapi
klien, apakah masalah di atasi seluruhnya. Sebagian telah dapat dipecahkan atau mungkin
timbul masalah baru. Selain terhadap permasalah klien, bidan juga harus mengenal apakah
rencana yang telah ditetapkan dapat dilakukan dengan baik, apakah perlu disusun kembali
intervensi yang lain sehingga masalah dapat dipecahkan dengan tepat. Pada prinsipnya,
tahapan evaluasi ada pengkajian kembali terhadap klien untuk menjawab pertanyaan
beberapa jauh tercapainya rencana yang dilakukan
Top Related