Makalah PBL Pleno

MALARIA

Kelompok B-5 :

Tjo Kevin Jaya S (102009216)

Ervin Julien (102009 )

Davin Pannaausten (102010310)

Patresia Jakoba Maiseka (102010019)

Raymond Arianto H.P (102010065)

Andreas E. (102010108)

Martha Regisna S (102010155)

Agung Haryanto (102010207)

Sonya Leonardy (102010260)

Muhammad Hanif Bin U. (102010361)

Rudy Tanius T.I (102011420)

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

JAKARTA

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas

anugerah dan karunia-Nya kami dapat dibimbing untuk menyelesaikan makalah Program

Based Learning ini dengan baik.

Adapun tugas makalah ini berhubungan dengan tugas Program Based Learning yang

telah dipercayakan oleh dr. Harro selaku tutor kami dalam menyelesaikan makalah ini.

Tujuan kami adalah untuk membahas secara mendalam mengenai kasus ini secara

keseluruhan.

Kami menyadari bahwa pembuatan makalah kami ini masih jauh dari kesempurnaan,

oleh karena itu kami memohon maaf apabila terdapat kata-kata yang salah dan kurang

berkenan bagi para pembaca. Kami pun siap menerima segala kritik dan saran yang

konstruktif supaya di kemudian hari tidak akan terjadi kesalahan yang sama dan untuk

memaksimalkan keterampilan kami dalam pembuatan makalah selanjutnya.

Akhir kata, semoga makalah ini dapat berguna bagi para pembaca, khususnya

mahasiswa-mahasiswi Universitas Kristen Krida Wacana.

Jakarta,11 Desember 2011

Penulis

Malaria

Kelompok B-5

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No.6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat

Pendahuluan

Penyakit malaria telah diketahui sejak zaman Yunani. Gejala klinis penyakit malaria yang

khas dan mudah dikenal karena demam yang naik turun dan teratur disertai mengigil. Pada

waktu itu sudah dikenal febris tersiana dan febris kuartana. Selain itu ditemukan kelainan

limpa yaitu splenomegaly; limpa membesar dan menjadi keras sehingga dahulu penyakit

malaria disebut juga dengan demam kura.

Malaria diduga disebabkan oleh hukuman dewa karena pada waktu itu ada wabah

disekitar kota Roma. Penyakit ini banyak ditemukan di daerah rawa yang mengeluarkan bau

busuk di sekitarnya sehingga disebut malaria( mal area: udara buruk)

Pada abad ke 19, Laveran menemukan stadium gametosit berbentuk pisang dalam

seorang yang menderita malaria. Kemudian Ross menemukan bahwa malaria ditularkan oleh

nyamuk yang banyak di sekitar rawa. Sekitar 100 juta kasus penyakit malaria terjadi setiap

tahunnya dan sekitar 1% diantaranya fatal menyebabkan kematian. Seperti penyakit infeksi

lainnya, malaria merupakan penyebab utama kematian di negara-negara berkembang.

Pertumbuhan penduduk yang cepat, migrasi, sanitasi yang buruk, serta daerah yang terlalu

padat, memudahkan penyebaran penyakit malaria ini. Pembukaan lahan-lahan baru serta

perpindahan penduduk dari desa ke kota (urbanisasi) telah memungkinkan kontak antara

nyamuk dengan manusia yang bermukim didaerah tersebut.

Identifikasi Kata Sulit

Kesadaran somnolen : yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah

tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh

tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.

Tingkat kesadaran: adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan

dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi :

1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat

menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..

2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya,

sikapnya acuh tak acuh.

3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-

teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.

4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang

lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah

dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.

5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap

nyeri.

6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap

rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga

tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

Pembahasan

Anamnesis

Pada anamnesis sangat penting diperhatikan :

- Keluhan utama : Demam, menggigil, dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah,

diare, dan nyeri otot atau pegal – pegal. Demam pada P.falcifarum dapat terjadi setiap

hari, P.Vivax/Ovale selang satu hari,dan P.malariae demam timbul selang 2 hari.

- Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria

- Riwayat tinggal di daerah endemik malaria

- Riwayat sakit malaria

- Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir

- Riwayat mendapat transfusi darah

- Gejala klinis pada anak dapat tidak khas.1,2

Keluhan utama yang sering kali muncul adalah demam lebih dari dua hari, menggigil, dan

berkeringat (sering disebut dengan trias malaria). Demam pada keempat jenis malaria

berbeda sesuai dengan proses skizogoninya. Demam karena P. falciparum dapat terjadi setiap

hari, pada P. vivax atau ovale demamnya berselang dua hari, sedangkan demam pada P.

malariae menyerang berselang tiga hari.

Sumber penyakit harus ditelusuri, apakah pernah bepergian dan bermalam di daerah endemik

malaria dalam satu bulan terakhir, apakah pernah tinggal di daerah endemik, apakah pernah

menderita penyakit ini sebelumnya, dan apakah pernah meminum obat malaria.1,2

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan yang dilakukan antara lain dengan :

Mengukur tanda-tanda vital ( TTV ), yaitu :

mengukur suhu tubuh pasien

mengukur tekanan darah pasien

mengukur denyut nadi, apakah cepat atau lambat

mengukur frekuensi pernapasan

Melihat apakah pasien tersebut mengalami penurunan kesadaran atau tidak

Melihat tanda-tanda dehidrasi

Konjunctiva atau telapak tangan pasien terlihat pucat

Terjadi pembesaran limpa dan juga pembesaran hati

Selain itu, dilakukan juga pemeriksaan fisik dasar, meliputi :

a. Inspeksi = cara pemeriksaan dengan melihat dan mengamati bagian tubuh pasien yang

diperiksa. Contoh; inspeksi perut (ada benjolan atau tidak), inpeksi warna bola mata

(berwarna kuning atau tidak), dan inspeksi gerakan tubuh spontan (gemetar, kejang-

kejang dan reflex spontan).

b. Palpasi = pemeriksaan secara perabaan dengan menggunakan rasa proprioseptif ujung

jari tangan.pemeriksaan ini gunanya unutuk menemukan adanya massa (lokasi, ukuran,

bentuk, konsistensi, rasa nyeri, pulsasi, dan apakah ada pergerakan selama respirasi).

c. Perkusi = pemeriksaan fisik dengan cara mengetuk permukaan tubuh dengan perantara

jari tangan untuk mengetahui keadaan organ-organ di dalam tubuh. Tergantung dengan

jaringan apa yang ada dibawahnya, maka akan timbul berbagai nada (pekak, redup,

sonor, hipersonor dan timpani). Dan bunyi dull terjadi pada splenomegali dan adanya

cairan atau benda padat dalam lambung atau kolon.

d. Auskultasi = pemeriksaan fisik dengan cara mendengarkan suara yang terdapat di

dalam dengan bantuan alat yang disebut stetoskop, shingga dapat mendengarkan suara

secara kualitatif maupun kuantitatif yang ditimbulkan oleh jantung, pembuluh darah,

paru-paru dan usus.3

Pemeriksaan penunjang

Tetes darah tebal

Pemeriksaan sediaan darah tebal dan tipis penting untuk diagnosis, untuk menentukan jenis

parasit dan nilai ambang parasit / kepadatan parasit. Pada preparat hapusan tipis lebih

diutamakan untuk melihat jenis spesiesnya dan untuk melakukan hitung parasit berdasarkan

jumlah eritrosit. Bila hasil ( - ) maka di ulangi setiap 6-12 jam.

(-)        : SD negatif (tidak ditemukan parasit dalam 100 lapangan pandang/LP)

(+)      : SD positif 1 (ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LP)

(+ +)   : SD positif 2 (ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LP)

(+ + +) : SD positif 3 (ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LP)

(+ + + +)   : SD positif 4 (ditemukan >10 parasit dalam 1 LP)

Kepadatan parasit bila dihitung pada tetes tebal yaitu menghitung jumlah parasit per 200

leukosit.4

Tetes darah tipis

Di gunakan untuk identifikasi jenis plasmodium,bila dengan sediaan darah tebal sulit di

tentukan.Kepadatan parasit di nyatakan sebagai hitung parasit (parasite count), dapat di

lakukan berdasarkan jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah.Bila

jumlah parasit > 100.000/ul darah menandakan infeksi berat.Hitung parasit penting untuk

menetukan prognosa penderita malaria,walaupun komplikasi juga dapat timbul dengan

jumlah parasit yang minimal.Pengecatan di lakukan dengan cat Giemsa,atau Leishman’s atau

field’s dan juga Romanowsky.Pengecatan Giemsa yang umumnya di pakai pada beberapa

laboratorium dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasil cukup baik.5

Test P-F Test

Yaitu mendeteksi antigen dari p.falciparum (histidine rich protein).Deteksi sangat cepat

hanya 3-5 menit,tidak memerlukan latihan khusus,sensitivitasnya baik,tidak memerlukan

alat khusus.Deteksi untuk antigen vivaks sudah beredar di pasaran yaitu dengan metode

ICT.Tes sejenis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH)

dengan cara immunochromatographic telah di pasarkan dengan nama tes

OPTIMAL.optimal dapat mendeteksi dari 0-200 parasit/ul darah dan dapat membedakan

apakah infeksi p.falciparum atau p. vivax.Sensitivitas sampai 95% dan hasil positif salah

lebih rendah dari tes deteksi HRP-2.Tes ini sekarang di kenal sebagai tes cepat (Rapid

Test).Tes ini tersedia dalam berbagai nama tergantung pabrik pembuatannya.

Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)

Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan teknologi amplifikasi DNA,waktu di

pakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi.Keunggulan test ini

walaupun jumlah parsitnya sangat sedikit dapat memberikan hasil positif.Test ini baru di

pakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.1

Tes serologi

Tes ini berguna mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap malaria atau pada keadaan

dimana parasit sangat minimal.Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnosik sebab

antibody baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia.Manfaat ter serologi terutama untuk

penilaian epidemologi atau alat uji saring donor darah.Titer >1:200 di anggap sebagai infeksi

baru;test >1:20 di nyatakan positif.Metode-metode tes serologi antara lain indirect

haeemagglutination test,immune-percipitation techniques,ELISA test radio-immunoassay.5

Diagnosis

Working diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejalanya, dimana terjadi serangan demam dan menggigil

secara periodik tanpa penyebab yang jelas. Dugaan malaria semakin kuat jika dalam waktu 3

minggu sebelumnya, penderita telah mengunjungi daerah malaria dan pada pemeriksaan fisik

ditemukan pembesaran limpa. Untuk memperkuat diagnosis dilakukan pemeriksaan darah

guna menemukan parasit penyebabnya. Mungkin perlu dilakukan beberapa kali pemeriksaan

karena kadar parasit di dalam darah bervariasi dari waktu ke waktu. Pengobatan, komplikasi

dan prognosis dari malaria ditentukan oleh jenis parasit penyebabnya.3

\

Defferential diagnosis

Demam merupakan salah satu gejala malaria yang paling menonjol yang juga dijumpai pada

hampir semua penyakit infeksi seperti infeksi virus pada sistem respiaratorius, influenza,

bruselosis, demam tifoid, demam dengue, dan infeksi bakterial lainnya seperti pneumonia,

infeksi saluran kencing, tuberkolosis.

Pada daerah hiper – endemik sering dijumpai penderita dengan imunitas yang tinggi

sehingga penderita dengan infeksi malaria tetap tidak menunjukkan gejala klinis malaria.

Pada malaria berat diagnosa banding tergantung manifestasi malaria beratnya. Pada malaria

dengan ikterus, diagnosa banding ialah dengan demam tifoid dengan hepatitis, kolesistitis,

abses hati, dan leptospirosis. Hepatitis pada saat ikterus biasanya tidak dijumpai demam lagi.

Pada malaria serebral, harus dibedakan dengan infeksi pada otak lainnya seperti

meningitis, ensefalitis, tifoid ensefalopati, triaponsosmiasis. Penurunan kesadaran dan koma

dapat terjadi pada gangguan metabolik (diabetes, uremi), gangguan serebro – vaskular

(strok), eklampsia, epilepsi, dan tumor otak. 3,6

Patogenesis

Daur hidup parasit malaria terdiri dari 3 fase yaitu:

Fase jaringan pada manusia

Infeksi parasit malaria pada manusia adalah saat nyamuk anopheles betina

mengigit manusia,dan nyamuk akan melepaskan sprozoit ke dalam pembuluh

darah,yang mana dalam waktu 45 menit akan menuju ke sel hati dan sisanya akan

mati di darah.Kemudian yang di sel hati berkembang menjadi skizon (merozoid) di

sebut skizogoni pra-eritrosit.4

Fase aseksual pada manusia

Di dalam sel hati mulailah perkembangan aseksual) perkembangan ini memerlukan

waktu 5,5 hari untuk plasmodium falcifarum dan 15 hari untuk plasmodium

malariae. Setelah sel hati terinfeksi terbentuk skizont hati yang apabila pecah akan

mengeluarkan banyak merozoit ke sirkulasi darah.

Pada plasmodium vivax dan ovale sebagian parasit di dalam sel hati membentuk

hipnozoit yang dapat bertahan sampai bertahun-tahun dan bentukan ini yang

mengakibatkan terjadinya relaps pada malaria.

Setelah berada dalam sirkulasi darah merozoid akan menyerang eritrosit dan masuk

melaui reseftor permukaan eritrosit.pada plasmodium vivax reseftor ini

berhubungan dengan Duffy Fya atau Fyb.Hal ini menyebabkan individu dengan

golongan darah Duffy negative tidak terinfeksi malaria vivax.Reseftor untuk

plasmodium palcifarum di duga suatu glycophorins,sedangkan pada plasmodium

malariae dan ovale belum di ketahui.

Dalam waktu kurang dari 12 jam parasit berubah menjadi bentuk ring,pada

plasmodium palcifarum menjadi bentuk stereo-headphones,yang mengandung

kromatin dan dalam intinya di kelilingi sitoplasma.Setelah 36 jam invasi ke dalam

eritrosit,parasit berubah menjadi sizont dan bila sizont pecah akan mengeluarkan 6-

36 merozoit dan siap menginfeksi eritrosit lain.Siklus aseksual ini pada

plasmodium falciparum,vivax,dan ovale ialah 48 jam dan pada plasmodium

malariae 72 jam.

Fase seksual pada nyamuk

Di dalam darah sebagian parasit akan membentuk gamet jantan dan betina dan bila

nyamuk menghisap darah manusia yang sakit akan terjadi siklus seksual dalam

tubuh nyamuk.

Setelah terjadi perkawinan akan terbennntuk zygote dan menjadi lebih bergerak

menjadi ookinet yang menembus dinding perut nyamuk dan akhirnya menjadi

bentuk oocyst yang akan menjadi masakdan mengeluarkan sporozoit yang akan

bermigrasi ke kelenjar ludah nyamuk dan siap menginfeksi manusia.4

Gambar 1. Daur hidup Plasmodium

Epidemiologi

Infeksi malaria tersebar pada lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika (bagian

Selatan) dan daerah Oceania dan kepulauan Caribia. Lebih dari manusia terpapar oleh malaria

dengan dugaan morbiditas 200-300 juta dan mortalitas lebih dari 1 juta pertahun. Beberapa

daerah yang bebas malaria yaitu Amerika Serikat, Canada, negara di Eropa (kecuali Rusia),

Israel, Singapura, Hongkong, Japan, Taiwan, Korea, Brunei dan Australia. Negara tersebut

terhindar dari malaria karena vektor kontrolnya yang baik, walaupun demikian di negara

tersebut makin banyak dijumpai kasus malaria yang di import karena pendatang dari negara

malaria atau penduduknya mengunjungi daerah-daerah malaria.5 Plasmodium falciparum dan

Plamodium malariae umumnya di jumpai pada semua negara dengan malaria; di Afrika, Haiti

dan Papua Nugini umumnya Plasmodium falciparum. Plamodium vivax banyak di Amerika

Latin. Di Amerika Selatan, Asia Tanggara, negara Oceania dan India umumnya Plasmodium

falciparum dan Plasmodium vivax. Plasmodium ovale biasanya hanya di Afrika. Di Indonesia

kawasan Timur mulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah samapai ke Utara, Maluku, Irian

Jaya dan dari Lombor sampai Nusatenggara Timur serta Timor Timur merupakan daerah

endemis malaria dengan Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax. Beberapa daerah di

Sumatera mulai dari Lampung, Riau, Jambi dan Batam kasus malaria cenderung meningkat.5

Etiologi

Penyebab infeksi malaria ialah plasmodium,yang selain menginfeksi manusia juga

menginfeksi biantang seperti golongan burung,reftil, dan mamalia.Termasuk genus

plasmodium dari family plasmodidae. Plasmodium pada manusia menginfeksi eritrosit(sel

darah merah) dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan di eritosit.Pembiakan

seksual terjadi pada tubuh nyamuk yaitu anopheles betina.Secara keseluruhan lebih dari 100

plasmodium yang menginfeksi binatang(82 pada jenis burung dan reftil dan 22 pada binatang

primata)

1. Parasit pada malaria5

Plasmodium merupakan protozoa obligat intraseluler. Pada manusia terdapat empat

spesies yaitu:

Plasmodium vivax, menyebabkan malaria tertiana.

Morfologi

Trofozoit muda: sel darah merah mulai membesar, parasit berbentuk cincin, inti

merah, sitoplasma biru, mulai terdapat titik Schuffner pada eritrosit.

Trofozoit tua: sitoplasma hamper memenuhi seluruh sel darah merah, pigmen menjadi

semakin nyata (kuning tengguli) masih terdapat vakuol.

Mikrogametosit: sitoplasma hampir memenuhi seluruh sel darah merah, inti difus di

tengah, pigmen tersebar.

Makrogametosit: sitoplasma bulat hampir memenuhi seluruh sel darah merah, tidak

terdapat vakuol, inti padat merah biasanya di tepi.

Skizon muda: inti sudah membelah lebih dari satu, tetapi kurang dari dua belas,

pigmen tersear.

Skizon tua: inti 12-24, pigmen berkumpul di tengah

Plasmodium malariae, merupakan penyebab malaria kuartana,karena serangan

demam berulang pada tiap hari keempat.

Morfologi

Trofozoit muda: sel darah merah tidak membesar, berbentuk cincin, jarang terlihat

titik Ziemann.

Bentuk pita: sitoplasma seperti pita, pita melebar, inti membesar, pigmen kasar

tersebar.

Makrogametosit: sel darah merah tidak membesar, sitoplasma bulat, inti padat, batas

jelas, letak di tepi.

Mikrogametosit: sel datah merah tidak membesar, sitoplasma bulat, inti difus di

tengah, pigmen kasar tersebar.

Skizon muda: inti kurang dari delapan, pigmen kasar dan tersebar.

Skizon tua: inti 8-12 tersusun seperti bunga, pigmen berkumpul di tengah.

Plasmodium ovale. menyebabkan malaria ovale. dengan gejala mirip malari vivax. Malaria

ini merupakan jenis ringan dan dapat sembuh sendiri.

Morfologi

Stadium trofozoit: sel darah merah membesar, berbentuk lonjong, satu atau kedua

ujung sel darah merah berbatas tidak teratur, terdapat titik James, kompak dengan

granula pigmen yang lebih kasar.

Stadium praeritrosit: periode prapaten 9 hari

Stadium skizon: benbentuk bulat dan bila matang, mengandung 8-10 merozoit yang

letaknya teratur di tepi mengelilingi granula pigmen yang berkelompok di tengah.

Makrogametosit: bentuknya bulat, inti kecil, kompak dan sitoplasma berwarna biru

Mikrogametosit: inti difus, sitoplasma berwarna pucat kemerah-merahan, berbentuk

bulat, pigmen dalam ookista berwarna coklat/tengguli tua.

Plasmodium falciparum, menyebabkan malaria tropika.

Morfologi

Trofozoit muda: berbentuk cincin, terdapat dua butir kromatin, bentuk marginal, sel

darah merah tidak membesar.

Skizon: pigmen menggumpal di tengah. Skizon muda berinti < 8 dan skizon tua

berinti 8-24.

Makrogametosit: berbentuk pisang agak langsing, inti padat di tengah, pigmen

mengelilingi inti, sitoplasma biru kelabu.

Mikrogametosit: berbentuk pisang gemuk, inti tidak padat, pigmen mengelilingi inti,

sitoplasma biru pucat kemerah-merahan.Penularan manusia dapat dilakukan oleh

nyamuk betina dari tribus anopheles

Spesies terkhir ini paling berbahaya karena malaria yang ditimbulkan dapat menjadi

berat. Hal ini disebabkan dalam waktu singkat dapat menyerang eritrosit dalam jumlah

besar, sehingga menimbulkan berbagai komplikasi di dalam organ-organ tubuh.

Cara infeksi

Waktu antara nyamuk mengisap darah yang mengandungi gametosit sampai mengandung

sporozoit dalam kelenjar liurnya, disebut masa tunas ekstrinsik. Sporozoit adalah bentuk

infektif. Infeksi dapat terjadi dengan dua cara, yaitu :

1. Secara alami melalui vector, bila sporozoit dimasukkan ke dalam badan manusia

melalui tusukan nyamuk.

2. Secara induksi, bila stadium aseksual dalam eritrosit sacara tidak sengaja masuk

dlaam badan manusia melalui darah, misalnya transfuse, suntikan atau secara

congenital (bayi baru lahir mendapat infeksi dari ibu yang menderita malaria melalui

darah plasenta).

Hospes

Manusia merupakan hospes perantara parasit ini dan nyamuk Anopheles betina

menjadi hopses definitifnya atau merupakan vektornya.

Vektor

Vektor malaria merupakan sejenis nyamuk Anopheles sp. Betina. Terdapat 430

spesies nyamuk ini dan 30-40 dr padanya merupakan vector unutk malaria antaranya

ialah Anopheles Sundaicus, Anopheles Vagus, Anopheles Mucaltus, Anopheles

Barbumrosis, Anopheles Acunitus, Anopheles Barbirotus, Anopheles Anullaris,

Anopheles Indefinitus, dan Anopheles Leucosphirus.

Gambar 2. Nyamuk Anopheles

Anopeheles bermacam breeding place, sesuai dengan jenis anophelesnya sebagai

berikut :

1. Anopheles Sundaicus, Anopheles subpictus dan Anopheles Vagus senang

berkembang biak di air payau.

2. Tempat yang langsung mendapat sinar matahari disenangi Nyamuk Anopheles

Sundaicus, Anopheles Mucaltus dalam berkembang biak.

3. Breeding palces yang terlindung dari sinar matahari Disenangi Anopheles Vagus,

Anopheles Barbumrosis untuk berkembang biak.

4. Air yang tidak mengalir sangat disenangi oleh Nyamuk Anopheles Vagus,

Anopheles Indefinitus, Anopheles Leucosphirus untuk tempat berkembang biak.

5. Air yang tenang atau sedikit mengalir seperti sawah sangat disenangi Anopheles

Acunitus, Anopheles Vagus, Anopheles Barbirotus, Anopheles Anullaris untuk

berkembang biak.

Waktu keaktifan mencari darah dari masing -masing nyamuk berbeda - beda, nyamuk

yang aktif pada malam hari menggigit, adalah anopheles. dan culex sedangkan

nyamuk yang aktif pada siang hari menggigit yaitu Aedes. Khusus untuk anopheles,

nyamuk ini bila menggigit mempunyai perilaku bila siap menggigit langsung keluar

rumah. Pada umumnya nyamuk yang menghisap darah adalah nyamuk betina.7

Gejala Klinis

Manifestasi klinik malaria tergantung pada imunitas penderita, tingginya transmissi infeksi

malaria. Berat atau ringannya infeksi dipengaruhi oleh jenis plasmodium (Plasmodium

falciparum sering memberikan komplikasi), daerah asal infeksi (pola resistensi terhadap

pengobatan) , umur (usia lanjut dan bayi sering lebih berat), ada dugaan konstitusi genetik,

keadaan kesehatan dan nutrisi, kemoprofilaktis dan pengobatan sebelumnya.8

1. Manifestasi malaria tanpa komplikasi

Dikenal 4 jenis plasmodium (P) yaitu P. vivax, merupakan infeksi yang paling

sering clan menyebabkan malaria tertiana atau vivax, P. falciparum,

memberikan banyak komplikasi dan mempunyai perlangsungan yang cukup

ganas, mudah resisten dengan pengobatan dan memyebabkan malaria

tropika atau falsiparum, P malariae, cukup jarang namun dapat menimbulkan

sindroma nefrotik dan menyebabkan malaria quartana/ malariae dan P. ovale

dijumpai pada daerah Afrika dan Pasifik Barat, memberikan infeksi yang paling

ringan dan sering sembuh spontan tanpa pengobatan, menyebabkan malaria

ovale.

a. Manifestasi Umum Malaria

Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodik, anemia dan

splenomegali. Massa inkubasi berviariasi pada masing-masing plasmodium,

(Tabel 1). Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa

kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit belakang, merasa dingin di punggung,

nyeri sendi dan tulang, demarn ringan, anoreksia, perut tak enak, diare ringan

dan kadang-kadang dingin. Keluhan prodromal sering terjadi pada P vivax dan

ovale, sedang pada P. falciparum dan P. malariae keluhan prodromal tidak

jelas bahkan gejala dapat mendadak.

Gejala yang klasik yaitu terjadinya " Trias Malaria secara berurutan: periode

dingin (15-60 menit) : mulai menggigil, penderita sering membungkus diri

dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan

bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, diikuti dengan meningkatnya temperatur;

diikuti dengan periode panas : penderita muka merah, nadi cepat, dan panas

badan tetap tinggi beberapa jam, diikuti dengan keadaan berkeringat; kemudian

periode berkeringat : penderita berkeringat banyak, temperatur turun dan

penderita merasa sehat. Trias malaria lebih sering terjadi pada infeksi P. vivax,

pada P. falciparum menggigil dapat berlangsung berat ataupun tidak ada.

Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada P.falciparum, 36 jam pada P.

vivax dan ovale, 60 jam pada P malariae.8

Anaemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria.

Beberapa mekanisme terjadinya anaemia ialah : pengerusakan eritrosit oleh

parasit, hambatan eritropoiesis sementara, hemolisis oleh karena proses

complement mediated immune complex, eritrofagositosis, penghambatan

pengeluaran retikulosit, dan pengaruh sitokin. Pembesaran limpa

(splenomegali) sering dijumpai pada penderita malaria, limpa akan teraba

setelah 3 hari dari serangan infeksi akut, limpa menjadi bengkak, nyeri dan

hiperemis. Limpa merupakan organ yang penting dalam pertahanan tubuh

terhadap infeksi malaria, penelitian pada binatang percobaan limpa

menghapuskan eritrosit yang terinfeksi melalui perubahan metabolismse,

antigenik dan Theological dari eritrosit yang terinfeksi. Beberapa keadaan

klinik dalam perjalanan infeksi malaria ialah:

Serangan primer : yaitu keadaan mulai dari akhir massa inkubasi dan

mulai terjadi serangan paroksismal yang terdiri dari dingin/menggigil; panas

dan berkeringat. Serangan paroksismal ini dapat pendek atau panjang

tergantung dari perbanyakan parasit dan keadaan immunitas penderita.

Periode latent : yaitu periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama

terjadinya infeksi malaria. Biasanya, terjadi diantara dua keadaan paroksismal.

Recrudescense: berulangnya gejala klinik dan parasitemia dalam massa

8 minggu sesudah berakhimya serangan primer. Recrudescense dapat terjadi

berupa berulangnya gejala klinik sesudah periode laten dari serangan primer.

Recurrence : yaitu berulangnya gejala klinik atau parasitemia setelah

24 minggu berakhimya serangan primer.

Relapse atau Rechute: ialah berulangnya gejala klinik atau

parasitemia, yang lebih lama dari waktu diantara serangan periodik dari infeksi

prime yaitu setelah periode yang lama dari mass latent (sampai 5 tahun),

biasanya, terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk diluar eritrosit

(hari) pada malaria vivaks atau ovale.8

Gambar 3. Perjalanan Klinis Infeksi Malaria

b. Manifestasi klinis malaria Tertiana atau m. Vivax atau m. Benigna.

Inkubasi 12-17 hari, kadang-kadang lebih panjang 12 - 20 hari. Pada hari-

hari pertama panas iregular, kadang-kadang remiten atau intermiten, pada

saat tersebut perasaan dingin atau menggigil jarang terjadi. Pada akhir

minggu tipe panas menjadi intermiten dan periodik setiap 48 jam dengan gejala

klasik trias malaria. Serangan paroksismal biasanya terjadi waktu sore hari.

Kepadatan parasit mencapai maksimal dalam waktu 7-14 hari.3

Pada minggu kedua limpa mulai teraba. parasitemia mulai menurun setelah 14

hari, limpa masih membesar dan panas masih berlangsung, pada akhir minggu

kelima panas mulai turun secara krisis. Pada malaria vivaks manifestasi klinik

dapat berlangsung secara berat tapi kurang membahayakan, limpa dapat

membesar sampai derajat 4 atau 5 (ukuran Hackett). Malaria cerebral jarang

terjadi. Edema tungkai disebabkan karena hipoalbuminemia. Mortalitas

malaria vivaks rendah tetapi morbiditas tinggi karena seringnya terjadi relapse.

Pada penderita yang semi-immune perlangsungan malaria vivax tidak spesifik

dan ringan saja; parasitemia hanya rendah; serangan demam hanya pendek dan

penyembuhan lebih cepat. Resistensi terhadap kloroquin pada malaria vivaks

juga dilaporkan di Irian Jaya dan di daerah lainnya. Relaps sering terjadi karena

teluarnya bentuk hipnozoit yang tertinggal di hati pada saat status imun tubuh

menurun.

c. Manifestasi Klinis Malaria Malariae /M. Quartana3

Masa inkubasi 18 - 40 hari. Manifestasi klinik seperti pada malaria vivax hanya

berlangsung lebih ringan, anaemia jarang terjadi, splenomegali sering dijumpai

walaupun pembesaran ringan. Serangan paroksismal terjadi tiap 3-4 hari,

biasanya pada waktu sore dan parasiternia sangat rendah < 1%. Komplikasi

jarang terjadi, sindroma nefrotik dilaporkan pada infeksi plasmodium malariae

pada anak-anak Afrika. Diduga komplikasi ginjal disebabkan oleh karena

deposit kompleks immun pada glomerulus ginjal. Hal ini terbukti dengan

adanya peningkatan IgM bersama peningkatan titer antibodinya. Pada

pemeriksaan dapat dijumpai edema, asites, proteinuria yang banyak,

hipoproteinaemia, tanpa uremia dan hipertensi. Keadaan ini prognosisnya

jelek, respons terhadap pengobatan anti malaria tidak menolong, diet dengan

kurang garam dan tinggi protein, dan diuretik boleh dicoba, steroid tidak

berguna. Pengobatan dengan azatioprin dengan dosis 2-2,5 mg/kg B.B selama

12 bulan tampaknya memberikan hasil yang baik; siklofosfamid lebih sering

memberikan effek toksik. Recrudescence sering terjadi pada plasmodium

malariae, parasit dapat bertahan lama dalam darah perifer, sedangkan bentuk

diluar eritrosit (di hati) tidak terjadi pada P. malariae.

d. Manifestasi Klinis Malaria Ovale

Merupakan bentuk yang paling ringan dari semua jenis malaria. Masa inkubasi

11-16 hari, Serangan paroksismal 3-4 hari terjadi malam hari dan jarang lebih

dari 10 kali walaupun tanpa terapi. Apabila terjadi infeksi campuran dengan

plasmodium lain, maka P. ovale tidak akan tampak didarah tepi, tetapi

plasmodium yang lain yang akan ditemukan. Gejala klinis hampir sama dengan

malaria vivaks, lebih ringan, puncak panas lebih rendah dan

perlangsungan lebih pendek serta dapat sembuh spontan tanpa pengobatan.

Serangan menggigil jarang terjadi dan splenomegali jarang sampai dapat

diraba.

1. Manifestasi malaria dengan komplikasi3

a. Manifestasi Klinis Malaria Tropika atau M. falciparum

Malaria tropika merupakan bentuk yang paling berbahaya karena dapat

menyebabkan penyakit ini menjadi penyakit yang berat, ditandai dengan

panas yang ireguler, anaemia, splenomegali, parasitemia sering dijumpai,

dan sering terjadi komplikasi. Masa inkubasi 9-14 hari. Malaria tropika

mempunyai perlangsungan yang cepat, dan parasitemia yang tinggi dan

menyerang semua bentuk eritrosit. Gejala prodromal yang sering dijumpai yaitu

sakit kepala, nyeri belakang atau tungkai, lesu, perasaan dingin, mual, muntah

dan diare. Parasit sulit ditemui pada penderita dengan pengobatan supresif.

Panas biasanya ireguler dan tidak periodik, sering terjadi hiperpireksia dengan

temperatur di atas 40oC. Gejala lain berupa konvulsi, pneumonia aspirasi dan

banyak keringat walaupun temperatur normal. Apabila infeksi memberat

nadi cepat, nausea, muntah, diarea menjadi berat dan diikuti kelainan paru

(batuk). Splenomegali dijumpai lebih sering dari hepatomegali dan

nyeri pada perabaan; hati membesar dapat disertai timbulnya ikterus.

Kelainan urin dapat berupa albuminuria, hialin dan kristal yang granuler.

Anemia lebih menonjol dengan leukopenia dan monositosis. Penderita

malaria falsiparum berat biasanya datang dalam keadaan kebingungan atau

mengantuk dan keadaannya sangat lemah (tidak dapat duduk atau berdiri).

Pada pemeriksaan darah ditemukan P. falciparum stadium aseksual. (trofozoit

dan atau skizon) dan penyebab lain (infeksi bakteri atau virus) disingkirkan.

Selain itu, dapat ditemukan satu atau lebih keadaan di bawah ini:

Malaria otak atau malaria serebral

Malaria otak merupakan penyulit yang menyebabkan kematian

tertinggi (80%) bila dibandingkan dengan malaria berat lainnya. Gejala

klinisnya dapat dimulai secara lambat atau mendadak setelah gejala

permulaan. Sakit kepala dan rasa mengantuk disusul dengan ganguan

kesadaran, kelainan saraf dan kejang yang 'bersifat fokal atau.

menyeluruh.

Dapat ditemukan perdarahan pada retina, tetapi papil edema jarang

ditemukan. Gejala neurologi yang timbul dapat menyerupai meningitis,

epilepsi, delirium akut, intoksikasi, sengatan panas (heat stroke). Pada

orang dewasa koma timbul beberapa hari setelah demam, bahkan pada

orang nonimun dapat timbul lebih cepat. Pada anak koma timbul kurang

dari dua hari, setelah demam yang didahului dengan kejang dan berlanjut

dengan penurunan kesadaran. Koma adalah bila dalam waktu ± 30

merit penderita tidak memberikan respons motorik dan atau verbal.

Anemia berat

Komplikasi ini ditandai dengan menurunnya Ht (hematokrit) secara

mendadak (< 15%) atau kadar hemoglobin < 5 g%. Anemia

merupakan komplikasi yang penting dan sering ditemukan pada anak.

Hal ini dapat memburuk pada waktu penderita mulai diobati,

terutama bila jumlah parasit dalam darah sangat tinggi. Anemia

umumnya bersifat normositik normokrom, tetapi retikulosit biasanya tidak

ditemukan. Walaupun demikian, anemia mikrositik dan hipokrom dapat

ditemukan baik karena defisiensi zat besi atau kelainan hemoglobin.

Hipoglikemia

Hipoglikemia merupakan manifestasi malaria falciparum yang penting.

Dapat ditemukan sebelum pengobatan terutama pada ibu hamil dan anak

atau setelah pemberian infus kina pada penderita malaria berat.

Manifestasi klinis berupa cemas, berkeringat, dilatasi pupil, napas pendek,

oliguria, kedinginan, takikardi dan kepala terasa. ringan (melayang).

Gejala klinis ini dapat berkembang menjadi gaduh gelisah, kejang, syok

dan koma.

Pada pemeriksaan laboratorium konsentrasi gula darah turun sampai <40

mg/dl. Pada penderita dapat diberi 50 cc dekstrosa 50% yang diencerkan

cairan infus dengan volume yang sama dan diberikan dalam waktu 5

menit. Kemudian diikuti dengan infus dekstrosa 5% atau 10% secara intra

vena. Pemantauan gula darah dipadukan untuk mengatur infus dekstrosa.

Demam Tinggi

Suhu tubuh dapat mencapai 39°C-40°C terutama pada anak. Hal ini

menyebabkan kejang-kejang dan gangguan kesadaran. Pada ibu

hamil, demam tinggi dapat menyebabkan fetal distress. Untuk

menurunkan suhu tubuh dapat diberikan parasetamol 15 mg/kgbb baik

per oral, supositoria atau nasogastric tube. Pemberian kompres juga

membantu.

Hiperparasitemia

Pada penderita non-imun kepadatan parasit tinggi dalam darah (> 5%

sel darah merah) dan ditemukannya skizon dalam darah tepi. Dapat

dihubungkan dengan malaria berat. Toleransi ditemukan di daerah

endemis tinggi malaria, dimana penderita hiperparasitemia seringkali

tidak disertai gejala klinis. Pemberian obat malaria harus segera dilakukan,

bila perlu secara parenteral. Pada penderita malaria berat dengan

parasitemia > 10% dapat dilakukan exchange transfus.

Penatalaksanaan dan Pengobatan

Berdasarkan pemeriksaan, baik secara langsung dari keluhan yang timbul maupun lebih

berfokus pada hasil laboratium maka dokter akan memberikan beberapa obat-obatan kepada

penderita. Diantaranya adalah pemberian obat untuk menurunkan demam seperti

paracetamol, vitamin untuk meningkatkan daya tahan tubuh sebagai upaya membantu

kesembuhan. Selain itu untuk menurunkan demam tanpa obat juga dapat dilakukan dengan

pengompresan.

Berdasarkan suseptibilitas berbagai macam stadium parasit malaria terhadap obat

antimalaria, maka obat antimalaria dapat juga dibagi dalam 5 golongan yaitu :

1. Skizontisida jaringan primer yang dapat membunuh parasit stadium

praeritrositik dalam hati sehingga mencegah parasit masuk dalam eritrosit, jadi

digunakan sebagai obat profilaksis kausal. Obatnya adalah proguanil,

pirimetamin.

2. Skizontisida jaringan sekunder dapat membunuh parasit siklus eksoeritrositik

P. vivax dan P. ovale dan digunakan untuk pengobatan radikal sebagai obat

anti relaps, obatnya adalah primakuin.

3. Skizontisida darah yang membunuh parasit stadium eritrositik, yang

berhubungan dengan penyakit akut disertai gejala klinik. Obat ini digunakan

untuk pengobatan supresif bagi keempat spesies Plasmodium dan juga dapat

membunuh stadium gametosit P. vivax, P. malariae dan P. ovale, tetapi tidak

efektif untuk gametosit P. falcifarum. Obatnya adalah kuinin, klorokuin atau

amodiakuin; atau proguanil dan pirimetamin yang mempunyai efek terbatas.

4. Gametositosida yang menghancurkan semua bentuk seksual termasuk

gametosit P. falcifarum. Obatnya adalah primakuin sebagai gametositosida

untuk keempat spesies dan kuinin, klorokuin atau amodiakuin sebagai

gametositosida untuk P. vivax, P. malariae dan P. ovale.

5. Sporontosida yang dapat mencegah atau menghambat gametosit dalam darah

untuk membentuk ookista dan sporozoit dalam nyamuk Anopheles. Obat –

obat yang termasuk golongan ini adalah primakuin dan proguanil.

Obat anti malaria yang tersedia di Indonesia antara lain klorokuin, sulfadoksin-pirimetamin,

kina, primakuin, serta derivat artemisin. Klorokuin merupakan obat antimalaria standar untuk

profilaksis, pengobatan malaria klinis dan pengobatan radikal malaria tanpa komplikasi

dalam program pemberantasan malaria, sulfadoksin-pirimetamin digunakan untuk

pengobatan radikal penderita malaria falciparum tanpa komplikasi. Kina merupakan obat

antimalaria pilihan untuk pengobatan radikal malaria falciparum tanpa komplikasi. Selain itu

kina juga digunakan untuk pengobatan malaria berat atau malaria dengan komplikasi.

Primakuin digunakan sebagai obat antimalaria pelengkap pada malaria klinis, pengobatan

radikal dan pengobatan malaria berat. Artemisin digunakan untuk pengobatan malaria tanpa

atau dengan komplikasi yang resisten multidrug.

Penggunaan obat antimalaria tidak terbatas pada pengobatan kuratif saja tetapi juga

termasuk:

1. Pengobatan pencegahan (profilaksis) bertujuan mencegah terjadinya infeksi atau

timbulnya gejala klinis. Penyembuhan dapat diperoleh dengan pemberian terapi jenis

ini pada infeksi malaria oleh P. falciparum karena parasit ini tidak mempunyai fase

eksoeritrosit.

2. Pengobatan kuratif dapat dilakukan dengan obat malaria jenis skizontisid.

Pencegahan transmisi bermanfaat untuk mencegah infeksi pada nyamuk atau mempengaruhi

sporogonik nyamuk. Obat antimalaria yang dapat digunakan seperti jenis gametosid atau

sporontosid.1,2

Ada beberapa jenis obat yang dikenal umum yang dapat digunakan dalam pengobatan

penyakit malaria, antara lain:8

A. Klorokuin ( 7-4-(4-dietilamino-1-metil-butil-amino ) kuinolin adalah turunan 4-

aminokuinolin.

Aktivitas anti malaria :

Klorokuin hanya efektif terhadap parasit dalam fase eritrosit, sama sekali tidak

efektif terhadap parasit di jaringan. Efektivitasnya sangat tinggi terhadap P. vivax, P.

malariae, P. ovale. Klorokuin juga efektif terhadap ketiga gamet plasmodium tersebut, tetapi

tidak terhadap P. falciparum. Klorokuin juga memiliki efektivitas tinggi untuk profilaksis

maupun penyembuhan malaria yang terinfeksi dengan P. malariae dan P. falciparum yang

sensitif. Gejala klinik dan parasitemia serangan akut malaria akan cepat dikendalikan oleh

klorokuin. Mekanisme kerja klorokuin masih kontroversi. Salah satu mekanisme yang

penting adalah penghambatan aktivitas polymerase heme plasmodia oleh klorokuin.

Resistensi terhadap klorokuin kini banyak ditemukan pada P. falsiparum.

Farmakokinetik

Absorpsi klorokuin setelah pemberian oral terjadi lengkap dan cepat, dan makanan

mempercepat absorpsi ini. Sedangkan, kaolin dan anfasid yang mengandung kalsium atau

magnesium dapat mengganggu absorpsi klorokuin. Sehingga, kaolin dan anfasid ini

sebaiknya tidak diberikan bersamaan dengan klorakuin. Metabolisme klorokuin dalam tubuh

berlangsung lambat sekali dan metabolitnya, monodesetilklorokuin dan bisdesetilklorokuin,

diekskresi melalui urin.

Efek samping

Efek samping yang mungkin ditemukan pada pemberian klorokuin adalah sakit

kepala ringan, gangguan pencernaan, gangguan penglihatan,, dan gatal-gatal. Pengobatan

kronik sebagai terapi supresi kadang kala menimbulkan sakit kepala, penglihatan kabur,

diplopia, erupsi kulit likenoid, rambut putih dan perubahan gambaran EKG.

Dosis tinggi parenteral yang diberikan secara cepat dapat menimbulkan toksisitas

terutama pada sistem kardiovaskular berupa hippotensi, vasodilatasi, penekanan fungsi

miokard, yang akhirnya dapat menimbulkan henti jantung. Klorokuin harus digunakan secara

hati-hati pada pasien dengan penyakit hati, atau pada pasien gangguan saluran cerna,

neurologik dan darah yang berat.

B. Pirimetamin, adalah turunan pirimidin yang berbentuk bubuk putih, tidak berasa, tidak

larut dalam air dan hanya sedikit larut dalam asam klorida.

Mekanisme kerja

Pirimetamin menghambat enzim dihidrofolat reduktase plasmodia pada kadar yang

jauh lebih rendah daripada yang diperlukan untuk menghambat enzim yang sama pada

manusia. Resistensi terhadap pirimetamin terjadi pada penggunaan yang berlebihan dan

jangka lama. Resistensi terjadi akibat mutasi pada gen-gen yang menghasilkan perubahan

asam amino sehingga mengakibatkan penurunan afinitas pirimetamin terhadap enzim

dihidrofolat reduktase plasmodia.

Farmakokinetik

Penyerapan pirimetamin di saluran cerna berlangsung lambat tetapi lengkap. Setelah

pemberian oral, kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 4-6jam. Obat ini tertimbun

terutama di ginjal, paru, hati, dan limpa, kemudian akan diekskresi lambat dengan waktu

paruh kira-kira 4 hari. Metbolitnya diekskresi melalui urin.

Efek samping

Dengan dosis besar, obat ini dapat menimbulkan anemia makrositik yang serupa

dengan yang terjadi pada defisiensi asam folat. Gejala ini akan hilang, jika pengobatannya

dihentikan atau dengan pemberian asam folinat (leukovorin). Pirimetamin dosis tinggi

bersifat teratogenik pada hewan coba, tetapi pada manusia belum terbukti. Pemberian

pirimetamin sebaiknya disertai dengan pemberian suplemen asam folat.

C. Primakuin

Mekanisme malaria

Manfaat klinik dari primakuin adalah dalam penyembuhan radikal malaria vivaks

dan ovale. Primakuin sendiri tidak menekan serangan malaria vivaks, meskipun obat ini

memperlihatkan aktivitas terhadap fase eritrosit. Demikian juga secara klinis, primakuin tidak

digunakan untuk mengatasi serangan malaria falsiparum karena tidak efektif terhadap fase

eritrosit.

Tidak banyak yang diketahui tentang cara kerja 8-aminokuinolin sebagai

antimalaria, lebih-lebih tentang aktic=vitasnya yang lebih menonjol terhadap skizon jaringan

dan gametosit. Beberapa strain P. vivax di beberapa Negara, termasuk Asia Tenggara relatif

telah menjadi resisten terhadap primakuin.

Farmakokinetik

Setelah pemberian per oral, primakuin segera diabsorpsi, dan didistribusikan luas ke

jaringan. Primakuin tidak pernah diberikan parenteral karena dapat mencetuskan terjadinya

hipotensi yang nyata. Metabolismenya berlangsung cepat dan hanya sebagian kecil dari dosis

yang diberikan yang akan diekskresikan ke urin dalam bentuk asal.

Pada pemberian dosis tunggal, konsentrasi plasma mencapai maksimum dalam

waktu 3 jam, dan waktu paruh eliminasinya 6 jam. Metabolisme oksidatif primakuin

menghasilkan 3 macam metabolit; turunan karboksil yang merupakan metabolit utama pada

manusia dan merupakan metabolit yang tidak toksik, sedangkan metabolit yang lain memiliki

aktivitas hemolitik, yang lain lebih besar dari primakuin.

Efek samping

Efek samping yang paling berat dari primakuin adalah anemia hemolitik akut pada

pasien yang mengalami defisiensi enzim glukosa-6-fosfat dehidrogenase ( G6PD ). Dengan

dosis yang lebih tinggi lagi, primakuin dapat menimbulkan spasme usus dan gangguan

lambung. Dosis yang lebih tinggi lagi, primakuin akan memperberat gangguan di perut dan

menyebabkan methemoglobinemia dan sianosis.

D. Kina dan alkaloid sinkona

Efek antimalaria

Kina bersama pirimetamin dan sulfadoksin masih merupakan regimen terpilih untuk

P. falsiparum yang resisten terhadap klorukin. Kina terutama berefek skizontosid darah dan

juga berefek gametositosid terhadap P. vivax dan P. malariae, tetapi tidak untuk P.

falciparum. Untuk terapi supresi dan pengobatan serangan klinik, obat ini lebih toksik dan

kurang efektif dibandingkan dengan klorokuin. Kina tidak digunakan untuk profilaksis

malaria.

Mekanisme kerjanya berkaitan dengan gugus kuinolin yang dimilikinya, dan

sebagian disebabkan karena kina merupakan basa lemah, sehingga akan memiliki kepekaan

yang tinggi di dalam vakuola makanan P. falsiparum. Kina juga menurunkan kepekaan

lempeng saraf sehingga respons terhadap rangsang berulang berkurang. Jadi, kina melawan

efek fisostigmin seperti halnya kurare. Efek kurariform ini mempunyai arti klinis yang

penting, yaitu mengurangi gejala klinis pada pasien miotonia congenital, tetapi dapat

menyebabkan distress pernapasan dan disfagia pada pasien miastenia gravis.

Farmakokinetik

Kina dan turunannya diserap baik terutama melaluii usus halus bagian atas. Kadar

puncaknya dalam plasma dicapai dalam waktu 1-3 jam setelah suatu dosis tunggal.

Distribusinya luas, terutama ke hati, tetapi kurang ke paru, ginjal, dan limpa; kina juga

melalui sawar uri.

Sebagian besar alkaloid sinkona dimetabolisme dalam hati, sehingga hanya kira-kira

20% yang diekskresikan dalm bentuk utuh di urin. Alkaloid sinkona diekskresikan terutama

melalui urin dalam bentuk metabolit hidroksi, dan sebagian kecil melalui tinja, getah

lambung, empedu dan liur.

Efek samping

Gejala yang ringan, lebih dahulu tampak di sistem pendengaran dan penglihatan.

Pada keracunan yang lebih berat, terlihat gangguan gastrointestinal, saraf, kardiovaskuler,

dan kulit. Lebih lanjut lagi terjadi perangsangan SSP, seperti bingung, gelisah, dan delirium.

Kina juga menyebabkan gangguan ginjal, hipoprotrombinemia, dan agranulositosis.

E. Obat malaria lain8

Proguanil atau kloroguanid adalah turunan biguanid yang berefek skizontosid

melalui mekanisme antifolat. Penggunaannya mudah dan hampir tidak ada efek

samping. Dahulu digunakan terutama untuk terapi profilaksis dan supresi jangka

panjang terhadap malaria tropika. Sayangnya, obat ini mudah sekali mengalami

resistensi sehingga penggunaanya telah tergeser oleh antifolat yang lain yang lebih

efektif. Proguanil ini cukup aman digunakan pada ibu hamil.

Meflokuin. Obat ini digunakan untuk mencegah dan mengobati malaria yang

resisten terhadap klorukiun dan P. falsiparum yang resisten dengan banyak obat.

Tetapi, obat ini tidak diindikasikan untuk mengobati malaria falsiparum berat.

Meflokuin memiliki aktivitas skizontosid darah yang kuat terhadap P. falsiparum

dan P. vivax, tetapi tidak aktif terhadap fase eksoeritrosit dan gametosit. Obat ini

diserap dengan baik di saluran cerna dan banyak terikat pada protein plasma.

Saluran cerna merupakan reservoar untuk obat ini, karena obat ini mengalami

sirkulasi enterohepatik dan enterogastrik. Ekskresinya dalam bentuk berbagai

metabolit terjadi terutama melalui fese dan hanya sedikit yang melalui urin. Efek

samping yang sering terjadi berkaitan dengan dosis, antara mual, muntah, nyeri

abdomen, diare, sakit kepala, dan pusing.

Halofantrin adalah fenantrena methanol yang secara struktur mirip dengan kina.

Obat ini digunakan sebagai pilihan selain kina dan meflokuin untuk mengobati

serangan akut malaria yang resisten klorokuin dan P. falsiparum yang resisten

terhadap berbagai obat.

Halofantrin memiliki efektivitas tinggi sebagai skizontosid darah, tetapi tidak untuk

fase eksoeritrosit dan gametosit. Penggunaan obat ini terbatas, karena absorpsinya

yang ireguler dan potensinya menimbulkan aritmia jantung dan obat ini tidak

digunakan untuk profilaksis malaria. Efek samping dari halofantrin antara lain mual,

muntah, nyeri abdomen, diare, pruritus dan rash. Pada dosis yang tinggi, halofantrin

dapat menimbulkan aritmia ventricular bahkan kematian.

Kombinasi sulfadoksin-pirimetamin. Obat ini sangat efektif untuk mengobati pasien

malaria karena P. falsiparum yang sudah resisten terhadap klorokuin. Obat ini

bekerja dengan cara mencegah pembentukan asam folinat ( asam tetrahidrofolat )

dari PABA pada plasmodia.

Artemisinin dan derivatnya. Obat ini merupakan senyawa trioksan yang diekstrak

dari tanaman Artemisia annua (qinghaosu).

Derivatnya antara lain :

artesunat, merupakan garam suksinil natrium artemisinin yang larut baik

dalam air, tetapi tidak stabil dalam larutan.

artemeter, merupakan metal eter artemisinin yang larut dalam lemak. Dalam

uji klinis, artemeter cepat sekali dalam mengatasi parasitemia pada malaria

yang ringan maupun berat.

Atovakuon adalah hidroksi naftokuinon. Obat ini hanya diberikan secara oral.

Bioavailabilitasnya rendah dan tidak menentu, tetapi absorpsinya dapat ditingkatkan

oleh makanan berlemak. Sebagian besar, obat dieliminasi dalam bentuk utuh ke

dalam feses. Mekanisme kerja adalah dengan menghambat transpor electron pada

membran mitokondria plasmodium.8

Pencegahan3

Tindakan pencegahan infeksi malaria sangat penting untuk individu yang non-imun,

khususnya pada turis nasional maupun internasional. Kemoprofilaktis yang dianjurkan

ternyata tidak memberikan perlindungan secara penuh. Masih sangat dianjurkan untuk

memperhatikan tindakan pencegahan untuk menghindarkan diri dari gigitan nyamuk yaitu

dengan cara:

Tidur dengan kelambu.

Menggunakan obat pembunuh nyamuk, seperti gosok, spray,asap dan elektrik.

Mencegah berada didalam alam bebas dimana nyamuk dapat menggigit atau harus

memakai proteksi memakai baju lengan panjang. Nyamuk akan menggigit diantara

jam 18.00 sampai jam 06.00.

Memproteksi tempat tinggal atau kamar tidur dari nyamuk dengan kawat anti

nyamuk.

Bila akan digunakan kemoprofilaktis perlu diketahui sensitivitas plasmodium di

tempat tujuan. Bila daerah dengan klorokuin sensitif (seperti Minahasa) cukup

profilaktis dengan 2 tablet klorokuin (250 mg) satu minggu sebelum berangkat dan 4

minggu setelah tiba kembali. Profilaktis ini juga dipakai bagi wanita hamil di daerah

endemik atau indivudu yang terbukti memiliki imunitas yang rendah. Obat baru yang

digunakan untuk pencegahan, yaitu Primakuin, Etaquin, Proguanil dan Azitromycin.

Penduduk di daerah endemis dan penduduk baru yang akanm menetap tinggal,

dianjurkan menelan klorokin 300 mg/minggu selama 6 tahun atau amodiakin 600

mg/2 minggu. Semua penderita demam di daerah endemis diberi klorokin dosis

tunggal 600 mg. Bila di daerah itu plasmodium falsiparum sudah resisten terhadap

klorokin, ditambahkan primakuin sebanyak 3 tablet.3

Prognosis5

1. Plasmodium falcifarum

Penderita malaria falciparum tanpa komplikasi prognosisnya cukup baik bila

dilakukan pengobatan dengan segera dan dilakukan observasi hasil pengobatan.

Sedangkan penderita malaria falciparum berat atau dengan komplikasi prognosisnya

buruk.

2. Plasmodium vivax

Mortalitas malaria vivaks rendah tetapi morbiditas tinggi karena seringnya terjadi

relapse.

3. Plasmodium malariae

Tanpa pengobatan, maka malaria malariae dapat berlangsung sangat lama dan

rekurens.

4. Plasmodium ovale

Malaria ovale penyakitnya ringan dan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan.

Kesimpulan

Dari hasil diagnosis dan pemeriksaan yakni dengan gejala gangguan kesadaran menurun dan

demam tinggi, dapat disimpulkan ini merupakan penyakit malaria tipe Plasmodium

falciparum karena hanya pada malaria tipe inilah yang dapat terjadi malaria cerebral atau

dengan ciri-ciri gangguan kesadaran, pada demam tifoid dan demam berdarah memang

gejalanya hampir mirip akan tetapi pada kedua penyakit tersebut tidak terjadi gangguan

kesadaran.

Daftar Pustaka

1. Widoyono. Penyakit tropis: Epidemiologi, penularan, pencegahan, dan

pemberantasannya. Jakarta : Erlangga, 2006.

2. Kapita selekta kedokteran / editor, Mansjoer Arif [et al.]. Ed.3,cet. 1. Jakarta : Media

Aesculapius, 2008.

3. Alwi I, Setiyohadi B, Setiati S, Simadibarata MK, Sudoyo AW. Buku ajar ilmu

penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h.2813-35.

4. Staf Pengajar Departemen parasitologi,FKUI.Parasitologi kedokteran.Jakarta:Balai

penerbit FKUI;2009

5. Warrel,david. Essential malariology.4th ed.London:Euston road;2008.

6. Davey P.At a glance medicine.Jakarta:Erlangga;2009.

7. Sutanto I, Ismid. I.S, Sjarifuddin P.K, Sungkar S. Buku ajar parasitologi kedokteran.

Edisi 4. Jakarta. Balai penerbit FKUI. 2008.

8. Sulistia, Gunawan, Setiabudy R. Nafrialdi, Elysabeth. Farmakologi dan terapi. Edisi

5. Jakarta. Balai Pnerbit FKUI. 2009