Malaria

BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit malaria sampai saat ini masih menjadi masalah kesehatan dengan morbiditas

dan mortalitas yang cukup tinggi. Malaria dapat ditemui hampir di seluruh dunia, terutama

Negara-negara beriklim tropis dan subtropis. Setiap tahunnya ditemukan 300-500 juta kasus

malaria yang mengakibatkan 1,5-2,7 juta kematian terutama di negara-negara benua Afrika.

Upaya penanggulangan di Indonesia telah sejak lama dilaksanakan, namun daerah endemis

malaria bertambah luas, bahkan menimbulkan kejadian luar biasa (KLB).1,2,3

Berdasarkan hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001, terdapat 15

juta kasus malaria dengan 38.000 kematian setiap tahunnya. Dari 295 kabupaten/kota yang

ada di Indonesia, 167 kabupaten/kota merupakan wilayah endemis malaria.3

Beberapa upaya dilakukan untuk menekan angka kesakitan dan kematian akibat

malaria, yaitu melalui program pemberantasan malaria yang kegiatannya antara lain meliputi

diagnosis dini, pengobatan cepat dan tepat, surveilans dan pengendalian vector yang

kesemuanya ditujukan untuk memutuskan rantai penularan malaria.3

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Malaria merupakan suatu penyakit akut maupun kronik, yang disebabkan oleh

protozoa genus Plasmodium dengan manifestasi klinis berupa demam, anemia dan

pembesaran limpa. Sedangkan meurut ahli lain malaria merupakan suatu penyakit infeksi

akut maupun kronik yang disebakan oleh infeksi Plasmodium yang menyerang eritrosit dan

ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual dalam darah, dengan gejala demam,

menggigil, anemia, dan pembesaran limpa.4

2.2 Epidemiologi

Perbedaan prevalensi menurut umur dan jenis kelamin lebih berkaitan dengan

perbedaan derajat kekebalan tubuh. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa perempuan

mempunyai respon imun yang lebih kuat dibandingkan dengan laki-laki, namun kehamilan

dapat maningkatkan resiko malaria. Ada beberapa faktor yang turut mempengaruhi seseorang

terinfeksi malaria adalah : 5,6

1. Ras atau suku bangsa

Pada penduduk benua Afrika prevalensi Hemoglobin S (HbS) cukup tinggi

sehingga lebih tahan terhadap infeksi P. falciparum karena HbS dapat

menghambat perkembangbiakan P. falciparum.

2. Kekurangan enzim tertentu

Kekurangan terhadap enzim Glukosa 6 Phosphat Dehidrogenase (G6PD)

memberikan perlindungan terhadap infeksi P. falciparum yang berat. Defisiensi

terhadap enzim ini merupakan penyakit genetik dengan manifestasi utama pada

wanita.

3. Kekebalan pada malaria terjadi apabila tubuh mampu mengancurkan Plasmodium

yang masuk atau mampu menghalangi perkembangannya.

2

2.3 Etiologi

Malaria disebabkan oleh protozoa darah yang termasuk ke dalam genus Plasmodium.

Plasmodium ini merupakan protozoa obligat intraseluler. Pada manusia terdapat 4 spesies

yaitu Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae dan Plasmodium

ovale. Penularan pada manusia dilakukan oleh nyamuk betina Anopheles ataupun ditularkan

langsung melalui transfusi darah atau jarum suntik yang tercemar serta dari ibu hamil kepada

janinnya.6,7

Malaria vivax disebabkan oleh P. vivax yang juga disebut juga sebagai malaria

tertiana. P. malariae merupakan penyebab malaria malariae atau malaria kuartana. P. ovale

merupakan penyebab malaria ovale, sedangkan P. falciparum menyebabkan malaria

falsiparum atau malaria tropika. Spesies terakhir ini paling berbahaya, karena malaria yang

ditimbulkannya dapat menjadi berat sebab dalam waktu singkat dapat menyerang eritrosit

dalam jumlah besar, sehingga menimbulkan berbagai komplikasi di dalam organ-organ

tubuh.3,7

2.4 Siklus Hidup Plasmodium

Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia dan

nyamuk anopheles betina.7

2.4.1 Silkus Pada Manusia

Pada waktu nyamuk anopheles infektif mengisap darah manusia, sporozoit yang

berada dalam kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dsalam peredaran darah selama kurang

lebih 30 menit. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati.

Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000 sampai 30.000 merozoit

hati. Siklus ini disebut siklus eksoeritrositer yang berlangsung selama kurang lebih 2 minggu.

Pada P. vivak dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi

skizon, tetapi ada yang memjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut

dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat

bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps

(kambuh).3,7

3

Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke dalam peredaran

darah dan menginfeksi sela darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut

berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30 merozoit). Proses perkembangan

aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi skizon) pecah dan

merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus inilah yang disebut

dengan siklus eritrositer. Setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang

meninfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual yaitu gametosit jantan dan

betina.3,7

2.4.2 Siklus Pada Nyamuk Anopheles Betina

Apabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di

dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan gamet betina melakukan pembuahan menjadi zigot.

Zigot ini akan berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk.

Di luas dinding lambung nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi

sporozoit yang nantinya akan bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.3,7

Masa inkubasi atau rentang waktu yang diperlukan mulai dari sporozoit masuk ke

tubuh manusia sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam bervariasi,

tergantung dari spesies Plasmodium. Sedangkan masa prepaten atau rentang waktu mulai dari

sporozoit masuk sampai parasit dapat dideteksi dalam darah dengan pemeriksaan

mikroskopik.3,7

2.5 Patogenesis Malaria

Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit, inang dan

lingkungan. Patogenesis lebih ditekankan pada terjadinya peningkatan permeabilitas

pembuluh darah daripada koagulasi intravaskuler. Oeleh karena skizogoni menyebabkan

kerusakan eritrosit maka akan terjadi anemia. Beratnya anemi tidak sebanding dengan

parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrosit selain yang mengandung parasit. Hal ini

diduga akibat adanya toksin malaria yang menyebabkan gangguan fungsi eritrosit dan

sebagian eritrosit pecah melalui limpa sehingga parasit keluar. Faktor lain yang menyebabkan

terjadinya anemia mungkin karena terbentuknya antibodi terhadap eritrosit.6

4

Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan serta pigmentasi sehingga mudah

pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam makrofag dan sering terjadi fagositosis

dari eritrosit yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Pada malaria kronis terjadi

hyperplasia dari retikulosit diserta peningkatan makrofag.6

Pada malaria beratm mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi merozoit ke

dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit mengalami

perubahan struktur danmbiomolekular sel untuk mempertahankan kehidupan parasit.

Perubahan tersebut meliputi mekanisme, diantaranya transport membran sel, sitoadherensi,

sekuestrasi dan resetting.8

Sitoadherensi merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang telah terinfeksi P.

falciparum pada reseptor di bagian endotelium venule dan kapiler. Selain itu eritrosit juga

dapat melekat pada eritrosit yang tidak terinfeksi sehingga terbentuk roset.4

Resetting adalah suatu fenomena perlekatan antara sebuah eritrosit yang mengandung

merozoit matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit, sehingga

berbentu seperti bunga. Salah satu faktor yang mempengaruhi terjadinya resetting adalah

golongan darah dimana terdapatnya antigen golongan darah A dan B yang bertindak sebagai

reseptor pada permukaan eritrosit yang tidak terinfeksi.4,8

Menurut pendapat ahli lain, patogenesis malaria adalah multifaktorial dan

berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut:

1. Penghancuran eritrosit

Fagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung parasit tetapi juga

terhadap eritrosit yang tidak mengandung parasit sehingga menimbulkan anemia

dan hipoksemia jaringan. Pada hemolisis intravascular yang berat dapat terjadi

hemoglobinuria (black white fever) dan dapat menyebabkan gagal ginjal.9

2. Mediator endotoksin-makrofag

Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang

sensitive endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator. Endotoksin mungkin

berasal dari saluran cerna dan parasit malaria sendiri dapat melepaskan faktor

nekrosis tumor (TNF) yang merupakan suatu monokin, ditemukan dalam

peredaran darah manusia dan hewan yang terinfeksi parasit malaria. TNF dan

5

sitokin dapat menimbulkan demam, hipoglikemia, dan sndrom penyakit

pernapasan pada orang dewasa.9

3. Sekuestrasi eritrosit yang terluka

Eritrosit yang terinfeksi oleh Plasmodium dapat membentuk tonjolan-tonjolan

(knobs) pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigen dan bereaksi

dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang

mengandung parasit terhadap endothelium kapiler alat dalam, sehingga skizogoni

berlangsung di sirkulasi alat dalam. Eritrosit yang terinfeksi menempel pada

endothelium dan membentuk gumpalan yang mengandung kapiler yang bocor

dan menimbulkan anoksia dan edema jaringan.9

2.6 Patologi Malaria

Sporozoit pada fase eksoeritrosit bermultiplikasi dalam sel hepar tanpa menyebabkan

reaksi inflamasi, kemudian merozoit yang dihasilkan menginfeksi eritrosit yang merupakan

proses patologi dari penyakit malaria. Proses terjadinya patologi malaria serebral yang

merupakan salah satu dari malaria berat adalah terjadinya perdarahan dan nekrosis di sekitar

venula dan kapiler. Kapiler dipenuhi leukosit dan monosit, sehingga terjadi sumbatan

pembuluh darah oleh roset eritrosit yang terinfeksi.4,10

2.7 Manifestasi Klinis

Malaria sebagai penyebab infeksi yang disebabkan oleh Plasmodium mempunyai

gejala utama yaitu demam. Demam yang terjadi diduga berhubungan dengan proses

skizogoni (pecahnya merozoit atau skizon), pengaruh GPI (glycosyl phosphatidylinositol)

atau terbentuknya sitokin atau toksin lainnya. Pada beberapa penderita, demam tidak terjadi

(misalnya pada daerah hiperendemik) banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala.

Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodic, anemia dan splenomegali.4,8,10,11

Manifestasi umum malaria adalah sebagai berikut:

1. Masa inkubasi

Masa inkubasi biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies parasit

(terpendek untuk P. falciparum dan terpanjanga untuk P. malariae), beratnya

infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes.

Selain itu juga cara infeksi yang mungkin disebabkan gigitan nyamuk atau secara

induksi (misalnya transfusi darah yang mengandung stadium aseksual).4,12

6

2. Keluhan-keluhan prodromal

Keluhan-keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa:

malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot,

anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di

punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale,

sedangkan P. falciparum dan P. malariae keluhan prodromal tidak jelas.12

3. Gejala-gejala umum

Gejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria (malaria proxym) secara

berurutan:

– Periode dingin

Dimulai dengan menggigil, kulit dingin, dan kering, penderita sering

membungkus dirinya dengan selimut atau sarung pada saat menggigil, sering

seluruh badan gemetar, pucat sampai sianosis seperti orang kedinginan.

Periode ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan

meningkatnya temperatur.4,11, 12

– Periode panas

Wajah penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas

tubuh tetap tinggi, dapat sampai 40oC atau lebih, penderita membuka

selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntah-

muntah dan dapat terjadi syok. Periode ini berlangsung lebih lama dari fase

dingin dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan

berkeringat.4,11,12

– Periode berkeringat

Penderita berkeringan mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, penderita

merasa capek dan sering tertidur. Bial penderita bangun akan merasa sehat

dan dapat melakukan pekerjaan biasa.4,12

Anemia merupakan gejala yang sering ditemui pada infeksi malaria, dan lebih

sering ditemukan pada daerah endemik. Kelainan pada limpa akan terjadi setelah

3 hari dari serangan akut dimana limpa akan membengkak, nyeri dan

hiperemis.4,12

7

Hampir semua kematian akibat malaria disebabkan oleh P. falciparum. pada

infeksi P. falciparum dapat meimbulkan malaria berat dengan komplikasi

umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan

sebagai infeksi P. falciparum stadium aseksual dengan satu atau lebih komplikasi

sebagai berikut :4,12

1. Malaria serebral, derajat kesadaran berdasarkan GCS kurang dari 11.

2. Anemia berat (Hb<5 gr% atau hematokrit <15%) pada keadaan hitung parasit

>10.000/µl.

3. Gagal ginjal akut (urin kurang dari 400ml/24jam pada orang dewasa atau <12

ml/kgBB pada anak-anak setelah dilakukan rehidrasi, diserta kelainan

kreatinin >3mg%.

4. Edema paru.

5. Hipoglikemia: gula darah <40 mg%.

6. Gagal sirkulasi/syok: tekanan sistolik <70 mmHg diserta keringat dingin atau

perbedaan temperature kulit-mukosa >1oC.

7. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna dan atau disertai kelainan

laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler.

8. Kejang berulang lebih dari 2 kali/24jam setelah pendinginan pada

hipertermis.

9. Asidemia (Ph<7,25) atau asidosis (plasma bikarbonat <15mmol/L).

10. Makroskopik hemaglobinuri oleh karena infeksi malaria akut bukan karena

obat antimalaria pada kekurangan Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase.

11. Diagnosa post-mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada

pembuluh kapiler jaringan otak.

2.8 Diagnosis

Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti infeksi malaria

ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnostic cepat.

1. Anamnesis

– Keluhan utama, yaitu demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit

kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal-pegal.

8

– Riwayat berkunjung dan bermalam lebih kurang 1-4 minggu yang lalu ke

daerah endemik malaria.

– Riwayat tinggal di daerah endemik malaria.

– Riwayat sakit malaria.

– Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.

– Riwayat mendapat transfusi darah.

Selain hal-hal tersebut di atas, pada tersangka penderita malaria berat, dapat

ditemukan keadaan di bawah ini:

– Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat.

– Keadaan umum yang lemah.

– Kejang-kejang.

– Panas sangat tinggi.

– Mata dan tubuh kuning.

– Perdarahan hidung, gusi, tau saluran cerna.

– Nafas cepat (sesak napas).

– Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum.

– Warna air seni seperti the pekat dan dapat sampai kehitaman.

– Jumlah air seni kurang bahkan sampai tidak ada.

– Telapak tangan sangat pucat.

2. Pemeriksaan Fisik

– Demam (≥37,5oC)

– Kunjunctiva atau telapak tangan pucat

– Pembesaran limpa

– Pembesaran hati

Pada penderita tersangaka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai

berikut:

– Temperature rectal ≥40oC.

– Nadi capat dan lemah.

– Tekanan darah sistolik <70 mmHg pada orang dewasa dan <50 mmHg pada

anak-anak.

– Frekuensi napas >35 kali permenit pada orang dewasa atau >40 kali permenit

pada balita, dan >50 kali permenit pada anak dibawah 1 tahun.

– Penurunan kesadaran.

9

– Manifestasi perdarahan: ptekie, purpura, hematom.

– Tanda-tanda dehidrasi.

– Tanda-tanda anemia berat.

– Sklera mata kuning.

– Pembesaran limpa dan atau hepar.

– Gagal ginjal ditandai dengan oligouria sampai anuria.

– Gejala neurologik: kaku kuduk, refleks patologis positif.

3. Pemeriksaan Laboratorium

a. Pemeriksaan dengan mikroskopik

Sebagai standar emas pemeriksaan laboratoris demam malaria pada penderita

adalah mikroskopik untuk menemukan parasit di dalam darah tepi.13

Pemeriksaan darah tebal dan tipis untuk menentukan:

– Ada/tidaknya parasit malaria.

– Spesies dan stadium Plasmodium

– Kepadatan parasit

Semi kuantitatif :

(-) : tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB

(+) : ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB

(++) : ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB

(+++) : ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB

(++++) : ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB

Kuantitatif :

Jumlah parasit dihitung permikroliter darah pada sediaan darah tebal atau

sediaan darah tipis.

b. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)

Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan

menggunakan metoda immunokromatografi dalam bentuk dipstik.

c. Tes serologi

Tes ini berguna untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau

pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai

alat diagnostik sebab antibodi baru terbentuk setelah beberapa hari parasitemia.

Titer >1:200 dianggap sebagai infeksi baru, dan tes >1:20 dinyatakan positif.

10

2.9 Pengobatan Malaria

Obat anti malaria yang tersedia di Indonesia antara lain klorokuin, sulfadoksin-

pirimetamin, kina, primakuin, serta derivate artemisin. Klorokuin merupakan obat antimalaria

standar untuk profilaksis, pengobatan malaria klinis dan pengobatan radikal malaria tanpa

komplikasi dalam program pemberantasan malaria, sulfadoksin-pirimetamin digunakan untuk

pengobatan radikal penderita malaria falciparum tanpa komplikasi. Kina merupakan obat anti

malaria pilihan untuk pengobatan radikal malaria falciparum tanpa komplikasi. Selain itu

kina juga digunakan untuk pengobatan malaria berat atau malaria dengan komplikasi.

Primakuin digunakan sebagai obat antimalaria pelengkap pada malaria klinis, pengobatan

radikal dan pengobatan malaria berat. Artemisin digunakan untuk pengobatan malaria tanpa

atau dengan komplikasi yang resisten multidrugs.14

Beberapa obat antibiotika dapat bersifat sebagai antimalaria. Khusus di Rumah Sakit,

obat tersebut dapat digunakan dengan kombinasi obat antimalaria lain, untuk mengobati

penderita resisten multidrugs. Obat antibiotika yang sudah diujicoba sebagai profilaksis dan

pengobatan malaria diantaranya adalah derivate tetrasiklin, kloramfenikol, eritromisin,

sulfametoksazol-trimetoprim dan siprofloksasin. Obat-obat tersebut digunakan bersama obat

anti malaria yang bekerja cepat dan menghasilkan efek potensiasi antara lain dengan kina.14

a. Pengobatan malaria falciparum

– Lini pertama: Artesunat+Amodiakuin+Primakuin

dosis artesunat= 4 mg/kgBB (dosis tunggal), amodiakuin= 10 mg/kgBB (dosis

tunggal), primakuin= 0,75 mg/kgBB (dosis tunggal).

Apabila pemberian dosis tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita,

pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur. Dosis makasimal

penderita dewasa yan dapat diberikan untuk artesunat dan amodiakuin masing-masing

4 tablet, 3 tablet untuk primakuin.

11

Tabel 1. Pengobatan Lini Pertama Malaria Falciparum Menurut Kelompok Umur.3

Hari Jenis obat

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th ≥15 th

I

Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4

Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4

Primakuin - - ¾ 1 ½ 2 2-3

II



III



Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria falciparum.

Pemakaian artesunat dan amodiakuin bertujuan untuk membunuh parasit stadium

aseksual, sedangkan primakuin bertujuan untuk membunuh gametosit yang berada di

dalam darah3

Pengobatan lini kedua malaria falciparum diberikan bila pengobatan lini pertama

tidak efektif.

- Lini kedua: Kina+Doksisiklin/Tetrasiklin+Primakuin

Dosis kina=10 mg/kgBB/kali (3x/hari selama 7 hari), doksisiklin= 4 mg/kgBB/hr

(dewasa, 2x/hr selama 7 hari), 2 mg/kgBB/hr (8-14 th, 2x/hr selama 7 hari),

tetrasiklin= 4-5 mg/kgBB/kali (4x/hr selama 7 hari).

Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan

penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur.

12

Tabel 2. Pengobatan Lini Kedua Untuk Malaria falciparum

Hari Jenis obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-11 bln 1-4 th 5- 9 th 10-14 th ≥ 15 th

I

Kina * 3x½ 3x1 3x½ 3x2-3

Doksisiklin - - - 2x1** 2x1***

Primakuin - ¾ 1½ 2 2-2

II-VII

Kina * 3x½ 3x1 3x½ 3x2-3

Doksisiklin - - - 2x1** 2x1***

* : dosis diberikan per kgBB

** : 2x50 mg doksisiklin

*** : 2x100 mg doksisiklin

b. Pengobatan malaria vivax dan malaria ovale

– Lini pertama : Klorokuin+Primakuin

Kombinasi ini digunakan sebagai piliha utama untuk pengobatan malaria vivax dan

ovale. Pemakaian klorokuin bertujuan membunuh parasit stadium aseksual dan

seksual. Pemberian primakuin selain bertujuan untuk membunuh hipnozoit di sel hati,

juga dapat membunuh parasit aseksual di eritrosit.3

Dosis total klorokuin= 25 mg/kgBB (1x/hr selama 3 hari), primakuin= 0,25

mg/kgBB/hr (selama 14 hari).

Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita

obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur, sesuai dengan tabel.

Tabel 3. Pengobatan Malaria vivax dan Malaria ovale

13

Hari Jenis obat Jumlah tablet menurut kelompok umur (dosis tunggal)

0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th ≥15 th

I

Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4

Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

II

Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4


III

Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1½ 2


IV-XIV Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

Pengobatan efektif apabila sampai dengan hari ke 28 setelah pemberian obat,

ditemukan keadaan sebagai berikut: klinis sembuh (sejak hari keempat) dan tidak

ditemukan parasit stadium aseksual sejak hari ketujuh. Pengobatan tidak efektif

apabila dalam 28 hari setelah pemberian obat :3

– Gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif, atau

– Gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang atau timbul

kembali setelah hari ke-14.

– Gejala klinis membaik tetapi parasit aseksual timbul kembali antara hari ke-15

sampai hari ke-28 (kemungkinan resisten, relaps atau infeksi baru).

- Pengobatan malaria vivax resisten klorokuin

Lini kedua: Kina+Primakuin

Dosis kina= 10 mg/kgBB/kali (3x/hr selama 7 hari), primakuin= 0,25 mg/kgBB

(selama 14 hari).

Dosis obat juga dapat ditaksir dengan menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan

umur sebagai berikut:

Tabel 5. Pengobatan Malaria vivax Resisten Klorokuin

14

Hari Jenis obat

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th ≥ 15 th

1-7 Kina * * 3x½ 3x1 3x2 3x3

1-14 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

*: dosis diberikan per kgBB

– Pengobatan malaria vivax yang relaps

Sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis primakuin yang ditingkatkan. Dosis

klorokuin diberikan 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB dan

primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari. Dosis obat juga

dapat ditaksir dengan menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan umur.3

Tabel 6. Pengobatan Malaria vivax yang Relaps

Hari Jenis obat

Jumlah tablet menurut kelompok golongan umur

0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th ≥ 15 th

1

Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4

Primakuin - - ½ 1 1½ 2

2

Klorokuin ¼ ½ - 2 3 3-4


3

Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1½ 2


14-14 Primakuin - - ½ 1 1½ 2

c. Pengobatan malaria malariae

Klorokuin 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB. Klorokuin dapat

membunuh parasit bentuk aseksual dan seksual P. malariae. Pengobatan dapat juga

diberikan berdasarkan golongan umur penderita(3).

Tabel 7. Pengobatan Malaria Malariae

15

Hari Jenis obat

Jumlah tablet menurut kelompok golongan umur

0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th ≥ 15 th

I Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4

II Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4

III Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1½ 2

d. Kemoprofilaksis

Kemoprofilaksis bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi malaria sehingga bila

terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat. Kemoprofilaksis ini ditujukan kepada orang

yang bepergian ke daerah endemis malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama, seperti

turis, peneliti, pegawai kehutanan dan lain-lain. Untuk kelompok atau individu yang akan

bepergian atau tugas dalam jangka waktu yang lama, sebaiknya menggunakan personal

protection seperti pemakaian kelambu, kawat kassa, dan lain-lain.3

Oleh karena P. falciparum merupakan spesies yang virulensinya cukup tinggi maka

kemoprofilaksisnya terutama ditujukan pada infeksi spesies ini. Sehubungan dengan

laporan tingginya tingkat resistensi P. falciparum terhadap klorokuin, maka doksisiklin

menjadi pilihan. Doksisiklin diberikan setiap hari dengan dosis 2 mg/kgBB selama tidak

lebih dari 4-6 minggu. Kemoprofilaksis untuk P. vivax dapat diberikan klorokuin dengan

dosis 5 mg/kgBB setiap minggu. Obat tersebut diminum 1 minggu sebelum masuk ke

daerah endemis sampai 4 minggu setelah kembali.3

Tabel 8. Dosis Pengobatan Pencegahan Dengan Klorokuin

Golongan umur (thn) Jumlah tablet klorokuin (dosis tunggal, 1x/minggu)

<1 ¼

1-4 ½

5-9 1

10-14 1½

>14 2

2.10 Prognosis

16

1. Prognosis malaria berat tergantung pada kecepatan dan ketepatan diagnosis serta

pengobatan.3

2. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang dilaporkan pada

anak-anak 15%, dewasa 20% dan pada kehamilan meningkat sampai 50%.

3. Prognosis malaria berat dengan gangguan satu fungsi organ lebih baik daripada

gangguan 2 atau lebih fungsi organ.3

Mortalitas dengan gangguan 3 fungsi organ adalah 50%.

Mortalitas dengan gangguan 4 atau lebih fungsi organ adalah 75%.

Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu:

Kepadatan parasit <100.000/µL, maka mortalitas <1%.

Kepadatan parasit >100.000/µL, maka mortalitas >1%.

Kepadatan parasit >500.000/µL, maka mortalitas >5%.

2.11 Vector Malaria Di Indonesia

a. Siklus Hidup Nyamuk Anopheles

Semua serangga termasuk nyamuk, dalam siklus hidupnya mempunyai tingkatan-

tingkatan yang kadang-kadang antara tingkatan yang sama dengan tingkatan yang

berikutnya terlihat sangat berbeda. Berdasarkan tempat hidupnya dikenal dua

tingkatan kehidupan yaitu:

1. Tingkatan di dalam air.

2. Tingkatan di luar tempat berair (darat/udara).

Untuk kelangsungan kehidupan nyamuk diperlukan air, siklus hidup nyamuk akan

terputus. Tingkatan kehidupan yang berada di dalam air ialah: telur. jentik,

kepompong. Setelah satu atau dua hari telur berada didalam air, maka telur akan

menetas dan keluar jentik. Jentik yang baru keluar dari telur masih sangat halus

seperti jarum. Dalam pertumbuhannya jentik anopheles mengalami pelepasan kulit

sebanyak empat kali.

Waktu yang diperlukan untuk pertumbuhan jentik antara 8-10 hari tergantung pada

suhu, keadaan makanan serta species nyamuk. Dari jentik akan tumbuh menjadi

kepompong (pupa) yang merupakan tingkatan atau stadium istirahat dan tidak

makan. Pada tingkatan kepompong ini memakan waktu satu sampai dua hari.

Setelah cukup waktunya, dari kepompong akan keluar nyamuk dewasa yang telah

dapat dibedakan jenis kelaminnya.

17

Setelah nyamuk bersentuhan dengan udara, tidak lama kemudian nyamuk tersebut

telah mampu terbang, yang berarti meninggalkan lingkungan berair untuk

meneruskan hidupnya didarat atau udara. Dalam meneruskan keturunannya.

Nyamuk betina kebanyakan banya kawin satu kali selama hidupnya. Biasanya

perkawinan terjadi setelah 24 -48 jam dari saat keluarnya dari kepompong.

b. Beberapa Aspek Perilaku (Bionomik) Nyamuk

Bionomik nyamuk mencakup pengertian tentang perilaku, perkembangbiakan,

umur, populasi, penyebaran, fluktuasi musiman, serta faktor-faktor lingkungan

yang mempengaruhi berupa lisan fisik (musim. kelembaban. angin. matahari, arus

air). lingkungan kimiawi (kadar gram, PH) dan lingkungan biologik seperti

tumbuhan bakau, gangang vegetasi disekitar tempat perindukan dan musim alami.

Sebelum mempelajari aspek perilaku nyamuk atau makhluk hidup lainnya harus

disadari bahwa segala sesuatu yang berkaitan dengan biologik selalu ada

variasinya. Variasi tingkah laku akan terjadi didalam spesies tunggal baik didaerah

yang sama maupun berbeda. Perilaku binatang akan mengalami perubahan jika ada

rangsangan dari luar. Rangsangan dari luar misalnya perubahan cuaca atau

perubahan lingkungan baik yang alami manpun karena ulah manusia.

Jika kita tinjau kehidupan nyamuk ada tiga macam tempat yang diperlukan untuk

kelangsungan hidupnya. Hubungan ketiga tempat tersebut dapat dilukiskan dengan

bagan sebagai berikut:

Untuk menujang program pemberantasan malaria perilaku vektor yang ada

hubungannya dengan ketiga macam tempat tersebut penting untuk diketahui seperti

terlihat dibawah ini:

1. Perilaku Mencari Darah.

Perilaku mencari darah nyamuk dapat ditinjau dari beberapa segi yaitu:

a. Perilaku mencari darah dikaitkan dengan waktu.

Nyamuk anopheles pada umumnya aktif mencari darah pada waktu malarn

hari. apabila dipelajari dengan teliti. ternyata tiap spesies mempunyai sifat

yang tertentu, ada spesies yang aktif mulai senja hingga menjelang tengah

malam dan sampai pagi hari.

b. Perilaku mencari darah dikaitkan dengan tempat.

18

Apabila dengan metode yang sama kita adakan. Penangkapan nyarnuk didalam

dan diluar rumah maka dari hasil penangkapan tersebut dapat diketahui ada

dua golongan nyamuk, yaitu: eksofagik yang lebih senang mencari darah

diluar rumah dan endofagik yang lebih senang mencari darah didalam rumah.

c. Perilaku mencari darah dikaitkan dengan sumber darah.

Berdasarkan macam darah yang disenangi, kita dapat membedakan atas:

antropofilik apabila lebih senang darah manusia, dan zoofilik apabila nyamuk

lebih senang menghisap darah binatang dan golongan yang tidak mempunyai

pilihan tertentu.

d. Frekuensi menggigit.

Telah diketahui bahwa nyamuk betina biasanya hanya kawin satu kali selama

hidupnya Untuk mempertahankan dan memperbanyak keturunannya, nyamuk

betina hanya memerlukan darah untuk proses pertumbuhan telurnya. Tiap

sekian hari sekali nyamuk akan mencari darah. Interval tersebut tergantung

pada species, dan dipengaruhi oleh temperatur dan kelembaban, dan disebut

siklus gonotrofik. Untuk iklim Indonesia memerlukan waktu antara 48-96 jam.

2. Perilaku Istirahat

Istirahat bagi nyamuk mempunyai 2 macam artinya: istirahat yang sebenarnya

selama waktu menunggu proses perkembangan telur dan istirahat sementara yaitu

pada waktu nyamuk sedang aktif mencari darah. Meskipun pada umumnya nyamuk

memilih tempat yang teduh, lembab dan aman untuk beristirahat tetapi apabila

diteliti lebih lanjut tiap species ternyata mempunyai perilaku yang berbeda-beda.

Ada spesies yang halnya hinggap tempat-tempat dekat dengan tanah (AnAconitus)

tetapi ada pula species yang hinggap di tempat-tempat yang cukup tinggi

(An.Sundaicus). Pada waktu malam ada nyamuk yang masuk kedalam rumah

hanya untuk menghisap darah orang dan kemudian langsung keluar. Ada pula yang

baik sebelum maupun sesudah menghisap darah orang akan hinggap pada dinding

untuk beristirahat.

3. Perilaku Berkembang Biak.

Nyamuk Anopheles betina mempunyai kemampuan memilih tempat perindukan

atau tempat untuk berkembang biak yang sesuai dengan kesenangan dan

kebutuhannya Ada species yang senang pada tempat-tempat yang kena sinar

matahari langsung (an. Sundaicus), ada pula yang senang pada tempat-tempat

teduh (An. Umrosus). Species yang satu berkembang dengan baik di air payau

19

(campuran tawar dan air laut) misalnya (An. Aconitus) dan seterusnya Oleh karena

perilaku berkembang biak ini sangat bervariasi, maka diperlukan suatu survai yang

intensif untuk inventarisasi tempat perindukan, yang sangat diperlukan dalam

program pemberantasan.

4. Keterangan mengenai vektor yang perlu dipelajari ialah:

a. Umur Populasi Vektor

Umur nyamuk bervariasi tergantung pada species dan dipengaruhi keadaan

lingkungan. Ada banyak cara untuk mengukur unsur populasi nyamuk. Salah

satu cara yang paling praktis dan cukup memungkinkan ialah dengan melihat

beberapa persen nyamuk porous dari jumlah yang diperiksa. Nyamuk parous

adalah nyamuk yang telah pernah bertelur, yang dapat diperiksa dengan

perbedahan indung telur (ovarium).

Misalnya dari 100 ekor nyamuk yang dibedah indung telurnya ternyata 80 ekor

telah parous, maka persentase parous populasi nyamuk tersebut adalah 80%.

Penentuan umur nyamuk ini sangat penting untuk mengetahui kecuali

kaitannya dengan penularan malaria data umur populasi nyamuk dapat juga

digunakan sebagai para meter untuk menilai dampak upaya pemberantasan

vektor (penyemprotan, pengabutan dan lain-lain).

b. Distribusi Musiman.

Distribusi musiman vektor sangat penting untuk diketahui. Data distribusi

musiman ini apabila dikombinasikan dengan data umur populasi vektor akan

menerangkan musim penularan yang tepat. Pada umumnya satu species yang

berperan sebagai vektor, memperlihatkan pola distribusi manusia tertentu.

Untuk daerah tropis seperti di Indonesia pada umumnya densitas atau

kepadatan tinggi pada musim penghujan, kecuali An.Sundaicus di pantai

selatan Pulau Jawa dimana densitas tertinggi pada musim kemarau

c. Penyebaran Vektor.

Penyebaran vektor mempunyai arti penting dalam epidemiologi penyakit yang

ditularkan serangga. Penyebaran nyamuk dapat berlangsung dengan dua cara

yaitu: cara aktif, yang ditentukan oleh kekuatan terbang, dan cara pasif dengan

perantaraan dan bantuan alat transport atau angin.

2.12 Program Gebrak Malaria

20

Gebrak malaria adalah suatu gerakan untuk meningkatkan kemampuan tiap orang

serta masyarakat dalam mengatasi penyakit malaria untuk mewujudkan lingkungan yang

terbebas dari penularan malaria melalui peanggulangan yang bermutu untuk menurunkan

angka kesakitan dan kematian akibat malaria. Malaria masih merupakan masalah kesehatan

masyarakat di Indonesia. Melalui Gebrak Malaria diharapkan dapat mengurangi resiko serta

penularan akibat malaria dengan cara pencegahan melaui pengobatan massal, survei demam,

penyemprotan rumah, penyelidikan vektor dan lainnya, seperti pengeringan tempat

berkembang biak potensial telah diterapkan dengan baik untuk menanggapi masalah Malaria.

Kebijakan Departemen Kesehatan RI untuk pengendalian malaria :

1. Diagnosa Malaria harus terkonfirmasi atau Rapid Diagnostic Test.

2. Pengobatan Menggunakan Combination Therapy/ACT

3. Pencegahan penularan malaria dengan kelambu (Long Lasting Insekticidal Net)

4. Kerjasama lintas sektor dalam forum gebrak malaria dan lintas program

5. Memperkuat Desa Siaga dengan pembentukan Pos Malaria Desa (POSMALDES)

Upaya pemberantasan lain berupa penemuan penderita, dengan cara :

– Penacarian penderita secara aktif (Active Case Detection) pencarian penderita

dengan gejala klinis malaria dari rumah ke rumah. Pencarian penderita secara aktif

dilaksanakan di desa-desa endemis malaria.

– Pencarian penderita secara pasif (Passive Case Detection) penemuan penderita di

Unit Pelayanan Kesehatan, dilaksanakan oleh petugas pada unit pelayanna kesehatan

dengan cara tersangka malaria yang datang ke UPK.

– Kontak survey bagian dari kegiatan penyelidikan epidemiologi, dengan cara

mengunjungi penderita (+) yang ditemukan pada ACD dan melakukan pemeriksaan

pada kontak serumah ( keluarga) penderita serta tetangga yang rumahnya berdekatan.

Pemerikasaan dilakukan petugas puskesmas untuk mengetahui apakah penderita

tersebut telah menularkan penyakit disekitarnya.

– Survey penderita demam (Mass Fever Survey) metode penemuan penderita dengan

cara penderita demam di daerah endemis malaria pada waktu tertentu. Survey ini

bertujuan menurunkan jumlah penderita dengan cara mengobati penderita yang

ditemuka agar tidak menular kepada orang lain.

- Migrasi survey salah satu metode penemuan penderita untuk menjaring penderita

yang berasal dari luar endemis. Dilakukan dengan cara mengambil sedian darah dari

pendatang yang non endemis, bertujuan sebagai tindakan antisipasi.

21

BAB III

KESIMPULAN

Malaria merupakan suatu penyakit yang bersifat akut maupun kronik, yang

disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium, yang ditandai dengan demam, anemia dan

pembesaran limpa. Plasmodium sebagai penyebab malaria terdiri dari 4 spesies, yaitu P.

falciparum, P. ovale, P. vivax, dan P. malariae. Malaria juga melibatkan hospes perantara

yaitu nyamuk anopheles betina.

Daur hidup spesies malaria terdiri dari fase seksual dalam tubuh nyamuk anopheles

betina dan fase aseksual dalam tubuh manusia. Patogenesis malaria akibat dari interaksi

kompleks antara parasit, inang dan lingkungan. Pada malaria berat berkaitan dengan

mekanisme transport membrane sel, penurunan deformabilitas, pembentukan knob,

sitoadherensi, resetting, dan lain-lain.

Manifestasi klinik dari penyakit malaria ditandai dengan gejala prodromal, trias

malaria (menggigil-panas-berkeringat), anemia dan splenomegali. Diagnosis malaria

ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium. Gold standard adalah

menemukan parasit malaria dalam pemeriksaan sediaan apus darah tepi.

Pengobatan untuk malaria falsiparum, lini pertama:

artesunat+amodiakuin+primakuin, lini kedua: kina+dosksisiklin/tetrasiklin+primakuin.

Pengobatan malaria vivak dan ovale, lini pertama: klorokuin+primakuin, jika resistensi

klorokuin: kina+primakuin, jika relaps: naikkan dosis primakuin. Pengobatan malaria

malariae diberikan klorokuin. Untuk profilaksis dapat digunakan dosksisiklin dan klorokuin.

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Ramdja M, Mekanisme Resistensi Plasmodium Falsiparum Terhadap Klorokuin. MEDIKA. No. XI, Tahun ke XXIII. Jakarta, 1997; Hal: 873.

2. Kartono M. Nyamuk Anopheles: Vektor Penyakit Malaria. MEDIKA. No.XX, tahun XXIX. Jakarta, 2003; Hal: 615.

3. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Jakarta, 2006; Hal:1-12, 15-23, 67-68.

4. Harijanto PN. Malaria. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III, edisi IV. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2006; Hal: 1754-60.

5. Gunawan S. Epidemiologi Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 1-15.

6. Rampengan TH. Malaria Pada Anak. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 249-60.

7. Nugroho A & Tumewu WM. Siklus Hidup Plasmodium Malaria. Dalam Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 38-52.

8. Harijanto PN, Langi J, Richie TL. Patogenesis Malaria Berat. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 118-26.

9. Pribadi W. Parasit Malaria. Dalam: gandahusada S, Ilahude HD, Pribadi W (editor). Parasitologi Kedokteran. Edisi ke-3. Jakarta, Fakultas Kedokteran UI, 2000, Hal: 171-97.

10. Zulkarnaen I. Malaria Berat (Malaria Pernisiosa). Dalam: Noer S et al (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi ketiga. Jakarta. Balai Penerbit FKUI, 2000; Hal:504-7.

11. Mansyor A dkk. Malaria. Dalam: kapita Selekta Kedokteran, Edisi ketiga, Jilid I, Jakarta, Fakultas Kedokteran UI, 2001, Hal: 409-16.

12. Harijanto PN. Gejala Klinik Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 151-55.

13. Purwaningsih S. Diagnosis Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 185-92.

14. Tjitra E. Obat Anti Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 194-204.

23

Malaria

Documents

Transcript of Malaria