MalariaDefinisi: penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam darahEtiologi: penyebab infeksi malaria ialah plasmodium. Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit (sel darah manusia) dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan di erirtosit. Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk yaitu anopheles betina. Ada 4 dari 100 plasmodium yang menyerang manusia: yang tersering ialah plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tertian (Benign Malaria), plasmodium falciparum yang menyebabkanmalaria tropika (Malignant Malaria) dan dua yang lainnya jarang: plasmodium malariae dan plasmodium ovale.Daur hidup parasit malaria:Nyamuk anopheles betina yang menggigit manusia akan mentransferkan spozoit ke dalam pembuluh darah dan dalam waktu 45 menit akan menuju ke hati. Dalam sel hati mulai fase aseksual membentuk sizont hati (lama 5,5 hari untuk falci dan 15 hari utk malariae). Sizont pecah dan mengeluarkan banyak merozoit ke dalam darah. (khusus vivax dan ovale sebagian parasit membentuk hipnozoit yang dpt bertahan sampai bertahun-tahun yang akan menyebabkan relaps pada malaria). Merozoit akan menyerang eritrosit, parasit tumbuh memakan hemoglobin dan dalam metabolismenya membentuk pigmen hemozoin dan dapoat dilihat secara mikroskopis. Setelah 36 jam invasi ke dalam eritrosit, parasit berubah menjadi sizontm dan bila sizont pecah akan mengeluarkan 6-36 merozot dan siap menginfeksi eritrosit yang lain. Siklus aseksual ini pada falci,vivax,ovale ialah 48 jam, sedangkan malariae 72 jam. Pathogenesis khusus untuk falci:Eritrosit yang berparasit menjadi lebih elastic dan dinding berubah lonjong, pada falci dinding eritrosit berbentuk tonjolan yang disebut knob yang nantinya penting dalam beberapa proses:1. Sitoadherensi: perlekatan antara EP (eritrosit yang mengandung parasit) pada permukaan endotel vaskular melalui tonjolan knob yang mengandung molekul adhesive disebut P.falciparum eritrochyte membaren protein 1 yang melekat dengan molekul adhesive endotel vaskular.2. Sekuestrasi (pengasingan): sitoadheren menyebabkan EP matur tidak beredar kembali dalam sirkulasi. Sekuestrasi terjadi pada organ2 vital dan hampir semua jaringan dalam tubuh. Sekuestrasi tertinggi terdapat di otak, diikuti dengan hepar dan ginjal, paru, jantung, usus, dan kulit. Sekuestrasi ini diduga memegang peranan utama dalam patofisiologi malaria berat. (hanya falci yg mengalami sekustrasi krn utk plasmodium yg lain seluruh siklus hanya terjadi di pembuluh darah perifer).3. Rosetting: plasmodium yg mengadakan sekuestrasi juga dapat melakukan resetting. Rosetting ialah berkelompoknya EP matur yang diselubungi 10 atau lebih eritrosit yang non parasit. Rosetting menyebabkan obstruksi aliran darah local/dalam jaringan.Beberapa faktor yang penting dalam patogenesa malaria berat:1. Sitokin: EP yang matur bila mengalami merogoni, akan melepaskan toksin malaria berupa GPI yaitu glikosilfosfatidilnositol yang merangsang pelepasan TNF alfa dan Interleukin 1 dari makrofag. Dari bbrp penelitian membuktikan bahwa penderita malaria serebral yang meninggal atau dengan komplikasi berat mempunyai kadar TNF alfa yg tinggi namun tidak selalu.2. Nitric Oxide: ada yang bilang kalo NO berperan menyebabkan malaria serebral, namun ada juga yang builang kalo NO itu justru protektif. (baca literature terbaru)Manifestasi klinik malaria ringanSeperti yang kita ketahui bahwa gambaran karakteristik dari malaria (petunjuk untuk diagnosis malaria) ialah demam periodik (intermiten), anemia dan splenomegali. Demam diduga terjadi berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit/skizon), pengaruh GPI (glycosil phosphatidilnositol) atau terbentuknya sitokin dan/atau toksin lain. Dikenal 5 macam plasmodium yang dapat menginfeksi manusia: (+ plasmodium knowlesi)p.vivax (tertiana)P.malariae (kuartana)p.Ovale (tertiana)P falciparum (tropikana)

Tipe panasDemam tipe intermiten dan periodic tiap 48 jam (tiap hari ketiga) dengan gejalan Trias klasikDemam intermiten periodic tiap 72 jam (tiap hari keempat)Untuk p.ovale mirip p vivax namun lebih ringan, bahkan dapat sembuh spontanPanas ireguler, tidak periodic (24/36/48 hjam), sering hiperpireksia

Masa inkubasi13 (12-17) hari 12 bulan28 (18-40) hari 17 (16-18) hari12 (9-14) hari

Manifestasi UMUM malaria ringan:1. RIWAYAT BEPERGIAN KE DAERAH ENDEMIS2. Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit belakang, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, demam ringan, anoreksia, perut tak enak, diare ringan, dan kadang2 dingin. Keluhan prodromal sering terjadi pada vivax dan ovale, sedang falci dan malariae biasanya tidak jelas bahkan gejala dapat mendadak3. Gejala klasik Trias Malaria:a. Periode dingin (15-60 menit): mulai menggigil, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi2 saling terantuk, diikuti dengan meningkatnya temperatureb. Periode panas: penderita muka merah, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi beberapa jam, diikuti dengan keadaan berkeringatc. Periode berkeringat: penderita berkeringat banyak dan temperature turun, dan penderita merasa sehat. Trias malaria sering pada vivax, sementara pada falci periode menggigil dapat lebih berat atau bahkan tidak ada. Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada falci, 36 jam pada vivax dan ovale, 60 jam pada malariae.4. Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria. Beberapa mekanisme: pengrusakan eritrosit oleh parasit, hambatan eritropoisis sementara, hemolisis oleh karena proses complement mediated immune complex, eritrofagositosis, penghambatan pengeluaran retikulosit, dan pengaruh sitokin. 5. Pembesaran limpa (splenomegali), limpa teraba setelah 3 hari serangan akut. Limpa membengkak, nyeri, hiperemis. Limpa berperan menghapuskan eritrosit yang terinfeksi melalui perubahan metabolisme, antigenic, dan rheological dari eritrosit yang terinfeksi. 6. Hepatomegali Beberapa keadaan klinik pada infeksi malaria:1. Masa inkubasi: waktu mulai terjadinya infeksi sampai timbulnmya gejala klinis2. Masa prepaten: waktu antara terjadinya infeksi sampai ditemukannya parasit dalam darah3. Serangan primer: akhir masa inkubasi sampai mulai serangan paroksismal (tdd dingin, panas, berkeringat)4. Perode laten: periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia yg biasanya terjadi di antara dua keadaan paroksismal.5. Rekrudesensi: berulang gejala klinis dan parasitemia 8 minggu setelah serangan primer6. Rekurensi: berulang gejala klinis dan parasitemia 24 minggu setelah serangan primer.7. Relaps: berulangnya gejala klinis dan parasitemia setelah periode lama dari masa laten, sampai 5 tahun . Manifestasi klinik spesifik masing2 malaria ringan (kec falciparum krn termasuk malaria berat dan dibahas tersendi dalam bab malaria berat)p.vivaxP.malariaep.Ovale

Manifest spesifikRelaps biasanya terjadi pada tipe malaria iniSindroma nefrotik karena kompleks imun pada glomerulus ginjal. Pemeriksaan ditemukan: edema, ascites, proteinuria, hipoptoteinemia, tanpa uremia.Hampir tdk ditemukan masifes spesifik. Gejala hampir sama dgn vivax namun lebih ringan, puncak panas lbh rendah, berlangsung lebih pendek.Sembuh spontan tanpa pengobatan

Malaria BeratDefinisi: ditemukannya plasmodium falciparum bentuk aseksual, ditambah dengan satu atau lebih komplikasi berikut:a. Malaria serebral (coma) yang tidak disebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari 30 menit setelah serangan kejang; derajat penurunan kesadaran harus dilakukan berdasar GCS (Glasgow Coma Scale)b. Anemia berat (Hb < 5g/dl atau hematokrit < 15%)c. Gangguan ginjal akut (AKI): prod urin < 400cc/24 jam yang gagal setelah rehidrasi dengan serum kreatinin >3 mg/dLd. Edema paru (gambaran radiologik)e. Hipoglikemia (gula darah 50%) dan hanya 5-10% kasus yg disebabkan oleh nekrosis tubular akut. Patomekanisme: obstruksi kapilerpenurunan aliran darag ke ginjalpenurunan GFR3. Kelainan hari (malaria biliosa/malaria dengan ikterus: Patmomekanisme: ikterus hemolitik (17,2%), ikterus obstruktif intrahepatal (11,4%), dan tipe campuran parenkimatosa, hemolitik, dan obstruktif (78,6%). 4. Hipoglikemia: Patmomekanisme: paling sering terjadi karena pemberian terapi kina (3 jam stlh infus kina). Penyebab lain: kegagalan glukoneogenesis pada penderita dengan ikterik, hiperparasitemia karena parasit mengkonsumsi karbohidrat, dan TNF alfa yang meningkat. 5. Hemoglobinuria malaria (blackwater fever) Adalah suatu sindrom dengan gejala khgas berupa serangan akut, menggigil, demam ringan, hipotensi, hemolisis intravaskuler, hemoglobinemia, hemoglobinuria, dan gagal ginjal. Hemoglobinuria malaria terjadi pada 3 keadaan yaitu: (1) penderita defisiensi G6PD yang menggunakan obat oksidan atau bahan makanan lainnya, (2) penderita dengan defisiensi G6PD yang menderita malaria akut dan mendapat pengobatan dengan kina atau artemisinin, (3) penderita dengan malaria akut, termasuk malaria berat dengan kadar G6PD normal. 6. Abnormalitas kardiovaskuler, syok dan malaria algid: Terjadi disfungsi miokardiumpeningkatan indeks jantung >5L/menit/m2 akibat vasodilatasi dimediasi pirogen. Syok hipovolemia karena rendahnya masukan, muntah, berkeringat banyak, demam, jarang diare.7. Edema paru dan sindrom gawat napas dewasa Ada dua tipe edema paru yg dapat terjadi: edema paru akibat kelebihan cairan atau sindroma gawat napas dewasa8. Dll bisa dibaca sendiri (nice to know) : anemia beratDiagnosis mikroskopik dan serologik malaria1. Pemeriksaan dengan mikroskop cahayaPemeriksaan sederhana ini masih merupakan gold standard diagnosis malaria. Khusus untuk p falciparum yg mengalami sekuestrasi atau oengasingan di kapiler alat dalam sehingga sulit ditemukan di pemb darah tepi diperlukan pemeriksaan serial darah (3x dalam 48 jam). Cara: sediaan darah tebal maupun tipis dengan pewarnaan optimal yaitu 30 menit dengan Giemsa. Pemeriksaan apusan darah tepi meliputi:a. Tetes darah tebal: merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria. Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk memudahkan idntifikasi parasit. Pemeriksaan dilakukan pada 200 lapang pandang dengan pembesaran kuat (700-1000 kali), dinyatakan negative bila sama sekali tidak ditemukan. Bila positif segera lakukan hitung jumlah parasit per 200 leukosit (10.000 mikroliter), maka jumlah parasit per mikroliter darah didapat dengan mengalikan jumlah parasit dengan 50. b. Tetes darah tipis: dilakukan untuk identfikasi jenis plasmodium bila dengan tetes darah tebal sulit dilakukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit (parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Penghitungan jumlah parasit dapat dilakukan secara kuantitatif maupun semikuantitatifa. Semikuantitatif: dilakukan pada sediaan darah tebal dengan cara:+: 1-10 parasit stadium aseksual/100 lap pandang mikroskop++: 11-100 parasit stadium aseksual/100 lap pandang mikroskop+++: 1-10 parasit stadium aseksual/1 lap pandang mikroskop++++: 11-100 parasit stadium aseksual/1 lap pandang mikroskopb. Kuantitatif: dilakukan pada sediaan darah tebal maupun tipis. Pada sediaan darah tebal parasit dihitung berdasarkan jumlah leukosit per mikroliter darah, jika tidak tau biasanya diasumsikan leukosit 8000. Rumus jumlah parasit aseksual = jumlah leukosit : 200 Pada sediaan darah tipis dihitung berdasarkan jumlah eritrosit per mikroliter darah. Rumus jumlah parasit aseksual = jumlah eritrosit : total eritrosit dalam 25 lap pandangFalciparum : trofozoit intraeritrosit bentuk cincin biru, terletak marginal (accole), double cromatin, multiple infection. Trofozoit Ukuran 1/5-1/6 RBC. RBC normal. titik maurer pd eritrosit. Gametosit bentuk pisang/sabit/sausage shape. Jarang ditemukan skizon. Menyerang semua stage dari eritosit.Vivax : RBC membesar, bnetuk ameboid, terdapat titik schuffner. Trofozoit ukuran 1/3 RBC. Gametosit bentuk bulat. Ditemukan skizon yg berisi 8/12-24 merozit (rosette stage). Sitoplasma irreguler. Menyerang eritrosit muda dan retikulosit.Ovale: hampir sama dgn vivax. Bedanya RBC bentuk ovale/comet form (kadang ada fimbrianya), skizon isi 6/8-12 merozoit (rosette form). Menyerang eritrosit muda dan retikulosit.Malariae : RBC lebih kecil, sitoplasma tebal biru tua, band form/basket form, skizon isi 6/8-12 merozoit (rosette form). Menyerang sel yg lebih tua.

2. Tes antigen: P-F test bertujuan mendeteksi antigen dari P-Falciparum (Histidine Rich Protein II)3. Tes serologi: me nggunakan indirect Fluorescent Antibody Test4.Pemeriksaan PCRDiagnosis Banding malaria: Demam merupakan salah satu gejala malaria yang menonjol dan dapat ditemukan pada penyakit infeksi virus, influenza, tifoid, demam dengue, infeksi bakteri seperti pneumonia, ISK, TBC. Bila maria dengan ikterus: demam tifoid dengan hepatitis, kolesistitis, abses hati, leptospirosis. Malaria serebral: meningitis, ensefalitis, tifoid ensefalopati, tripanosomiasis. Penurunan kesadaran dan koma : gangguan metabolic (asidosis, uremia), gangguan stroke, eklampsia, epilesi, tumor otak. Pengobatan Malaria tanpa komplikasi (Malaria Ringan)WHO telah merekomendasikan pemakaian OAM kombinasi (ACT) sebagai lini pertama pada malaria ringan. Adapun pengobatan dengan obat ACT harus disertai dengan kepastian ditemukannya parasit malaria secara mikroskopis atau sekurang-kurangnya pemertiksaan RDT (rapid diagnostic test ) positif. Adapun kombinasi ACT yang direkomendasikan WHO antara lain:a. Artemer + lumenfantrin (20 mg artemeter dan 120 mg lumenfantrin/coartem). Dosis: 2x4 tab fixed dose combination selama 3 hr utk dewasab. Artesunat + Amodiakuin (50 mg artesunat dan 150 mg amodiakuin dalam tablet terpisah/Artesdiaquin, Arsuamoon). Dosis: 4 mg/kgBB artesunat dan 10 mg/kgBB amodiakuin sekali sehari selama 3 hari. Pada orang dewasa diberikan dengan dosis artesunat 200 mg/hr dan amodiakuin 600 mg/hr selama 3 hari. c. Artesunat + meflokuin (50 mg artesunat + 250 mg basa meflokuin dalam tablet terpisah ). Dosis: 4 mg/kgBB artesunat sekali sehari selama 3 hari dan 25 mg/kgBB meflokuin hari kedua dan ketiga. Pada orang dewasa (>13 tahun) diberikan dosis artesunat 200 mg/hr selama 3 hari dan meflokuin 1000 mg hari kedua, 500 mg hari ketiga.d. Artesunat + sulfadoksin pirimetamin (artescope)

Falciparum : Lini I : ACT (DHA+piperakuin/artesdiaquin) 3 hari + primakuin 1 hari (0,75 mg/kg) Lini II: coartem 3 hari + primakuin 1 hari, kina +doksisiklin/tetrasiklin 7 hari + primakuin 1 hariVivax/ovale : Lini I : ACT (kecuali SP) 3 hari + primakuin 14 hari (0,25mg/kg/hari) Lini II : kina 7 hari + primakuin 14 hari Relaps (+ dlm 3minggu-3 bulan stlh pengobatan) : ACT/kina + primakuin 14 hari (0,5mg/kg/hari). Klo gagal lagi (krn malaria vivax cheson strain) ACT +primakuin : tiap minggu slma 8-12 mingguMalariae : ACT saja

Kegagalan PengobatanPenderita diminta datang kontrol pada hari ketiga untuk pemeriksaan ulang dan pemeriksaan sediaan darahnya. Penderita dengan gagal pengobatan lini 1 harus diberikan pengobatan lini II. Dikatakan gagal pengobatan jika terdapat satu atau lebih kriteria berikut:a. GAGAL pengobatan dini: perkembangan keadaan menjadi 1 atau lebih kondisi berikut pada 3 hari pertama: Parasitemia dengan komplikasi malaria berat pada hari 1,2,3 Parasitemia pada hari ke-2 > hari 0 Parasitemia pada hari ke-3 lebih besar 25% dari hari 0 PArasitemia pada hari ke 3 masih positif berupa bentuk aseksual dengan suhu aksila 37,5b. GAGAL pengobatan kasep: perkembangan keadaan menjadi 1 atau lebih kondisi berikut ini antara hari ke-4 sampai dengan hari ke-28, dan dibagi ke dalam 2 subgroup: Late clinical (and parasitological) Failure (LCF): suhu aksila 37,5 disertai parasitemia Late parasitological (LPF): ditemukan parasitemia pada hari ke 7, 14, atau 28 tanpa disertai peningkatan suhu aksila. Kombinasi obat lini II:a. Kombinasi ACT lain yang masih jelas efektif di daerah tersebutb. Kombinasi artesunat 2 mg/kgBB/hr + tetrasiklin 4 mg/kgBB 4x sehari atau + doksisiklin 3m5 mg/kgBB/hari atau + clindamisin 10 mg/kgBB 2x sehari (semuanya diberikan selama 7 hari)c. Kombinasi kina 10 mg/kgBB 3x sehari + tetrasiklin 4 mg/kgBB 4x sehari atau + doksisiklin 3,5 mg/kgBB/hari atau + klindamisin 10 mg/kgBB 2 x sehari (diberikan 7 hari)

Tatalaksana Malaria BeratPrinsip: daya membunuh parasit secara sepat dan bertahan cukup lama dalam darah untuk segera menurunkan derajat parasitemianya. 1. Artesunat (IV atau IM).Dosis parenteral adalah 2,4 mg/kgBB pada jam 0 (saat MRS), jam ke-12 ) dan jam ke-24, selanjutnya 2,4 mg/kgBB/24 jam hari kedua sampai hari ketujuh (dosis total 17-18 mg/kgBB selama 7 hari) atau jika keadaan pasien membaik injeksi dapat digantikan dengan artesunat oral 2 mg/kgBB/hari sampai hari ketujuh. Tidak diperlukan penyesuaian atau penurunan dosis pada gangguan fungsi ginjal/hati, tidak menyebabkan hipoglikemia, dan tidak menimbulkan aritmia dan hipotensi.2. Artemeter (IM)Dosis IM: 1,6 mg/kgBB/dosis, 2 kali sehari pada hari pertama, dilanjutkan dengan 1,6 mg/kgBB dosis tunggal 4 hari berikutnya dengan dosis total 480 mg selama 5 hari. Tidak perlu penyesuaian dosis pada pasien dengan gangguan hati atau ginjal. 3. Artemotil/arteeter Dosis 150 mg/hr IM, selama 3 hari berturut turut. 4. Kina HCL5. Kuinidin Gluconate

Obat Profilaksis malaria falciparum1. Klorokuin2. meflokuin3. doksisiklin 1,5 mg/kgBB/hr Dosis tunggal4. avotakuon-proguanil5. primakuin u/ malaria vivax/ovale

Pengobatan Malaria pada Kehamilan dan MenyusuiObat malaria yang aman pada wanita hamil trimester pertama: klorokuin, kina, proguanil, pirimetamin, dan sulfadoksin pirimetamin. suklfadoksin pirimetamin aman, namun tidak efektif karena peningkatan resistensi Sementara pemberian artemisinin, artesunat aman untuk kehamilan trimester 2 dan 3. Falciparum tnp komplikasi: TI : kina 10 mg/kg 3x1 7 hari+ klndamisin 10 mg/kg 2x1 7 hari T II: artemisinin/artesunat dengan klindamisin selama 7 hariNon falciparum tnp komplikasi : klorokuin, amodiakuin, kina, artemisin, ACTMalaria berat : artesunat 2,4 mg/kg iv, kina ivPencegahan bumil ke daerah endemis : klorokuin 500 mg 1x1 minggu (2 minggu sebelum brngkat-4 minggu stlh pulang), meflokuin 250mg