MAKALAH+ASKEP PRINT
-
Upload
putri-rizki-widiasari -
Category
Documents
-
view
11 -
download
6
description
Transcript of MAKALAH+ASKEP PRINT
![Page 1: MAKALAH+ASKEP PRINT](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db8be550346aa9a96862c/html5/thumbnails/1.jpg)
ASUHAN KEPEAWATAN PASIEN DURANTE
HEMODIALISA
Kelompok III :
1. Anton Fatoni (120701057)
2. Astutik (120701059)
3. Edi Kurniawan (120701066)
4. Elvitiana (120701067)
5. Hermin Puspita S (120701073)
6. Mahfida Nuryati (120701079)
7. M.Rizalul faqih (120701081)
8. Putri Rizki W (120701088)
9. Radiktya Galih (120701089)
10. Riris Krunialatri (120701092)
11. Uswatun Hasana (120701101)
12. Herlina Yuliani (120701104
Program Studi S1 Keperawatan Kelas 3B
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kabupaten Jombang
2014/2015
1
![Page 2: MAKALAH+ASKEP PRINT](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db8be550346aa9a96862c/html5/thumbnails/2.jpg)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DURANTE HEMODIALISA
1. PENGKAJIAN
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. D
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : P
Suku / Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Alamat : Ds. Bendet Cukir, Jombang
No. Register : -
Tgl MRS : -
Tgl Pengkajian : 09 Desember 2014
Diagnosa Medis : CKD on HD
I. RIWAYAT KEPERAWATAN ( NURSING HISTORY )
Keluhan utama :
Klien mengeluh pusing dan mual muntah
1.1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien durante HD saat ini selain mengeluh pusing, mual dan muntah, klien juga merasa
lemas, pandangan kabur berkeringat dingin dan nafas terasa sesak.
1.2. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Klien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol klien mengalami GGK sejak 3 bulan
yang lalu dan telah melakukan hemodialisis yang ke 6
Obat-obatan yang biasa di konsumsi oleh klien adalah Obat anti hipertensi (OAH)
1.3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan ayah klien memiliki riwayat DM dan sudah meninggal 3 tahun yang lalu
Genogram
2
![Page 3: MAKALAH+ASKEP PRINT](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db8be550346aa9a96862c/html5/thumbnails/3.jpg)
Ket :
Laki- laki Klien
Perempuan Ayah klien
1.4. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Lingkungan tempat tinggal klien cukup terjaga kebersihannya
PEMERIKSAAN FISIK
1.5. TANDA – TANDA VITAL
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 120 x/menit
Suhu : 37° C
RR : 27 kali/menit
BB : 45Kg (saat hemodialisa)
: 53 kg (sebelum hemodialisa)
TB : 153
1.6. PEMERIKSAAN PER SISTEM
A. Sistem PernafasanAnamnesa : klien mengeluh nafas terasa sesak dan berkeringat dinginHidungInspeksi : tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret/ingus, tidak ada
pemberian O2 melalui nasal/masker.Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada fraktur tulang nasalMulutInspeksi : mukosa bibir pucat, tidak menggunakan alat bantu nafas ETTLeherInspeksi : bentuk leher normal dan simetrisPalpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada pembesaran kalenjer tiroidFaringInspeksi : tidak ada kemerahan dan tanda-tanda infeksi/oedemArea DadaInspeksi : tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, pergerakan dada simetris,
bentuk dada normal.Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kelainan pada dinding thorax.Perkusi : bunyi paru sonor pada seluruh lapang paru.Auskultasi : suara nafas vesikuler
3
![Page 4: MAKALAH+ASKEP PRINT](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db8be550346aa9a96862c/html5/thumbnails/4.jpg)
B. Kardiovaskuler Dan Limfe
Anamnesa : pasien terlihat lemah dengan nadi : 120 x/menitWajahInspeksi : pucat dan konjungtiva merah mudaLeherInspeksi : tidak ada bendungan vena jugularisPalpasi : tidak ada nyeri tekanDadaInspeksi : bentuk dada normal dan simetrisPalpasi : tidak ada pembesaran ictus cordisPerkusi : adanya bunyi redup pada batas jantung dan tidak terjadi pelebaran atau
pengecilanAuskultasi : bunyi jantung normalEkstermitas atasInspeksi : perfusi merah, tidak ada sianosis dan clubbing fingerPalpasi : suhu akral hangatEkstermitas bawahInspeksi : perfusi merah, tidak ada sianosis dan clubbing fingerPalpasi : suhu akral hangat
C. PersyarafanAnamnesa: klien mengeluh pusingPemeriksaan nervus
Nervus I olfaktorius (pembau)
Klien bisa membedakan aroma saat di beri minyak wangi dan minyak kayu putih.
Nervus II opticus (penglihatan)
Pasien tidak bisa membaca tulisan dalam batas normal.
Ketajaman penglihatan : penglihatan pasien kabur
Nervus III oculomotorius
Pasien dapat menggerakkan bola mata kesegala arah.
Nervus IV toklearis
Ukuran pupil normal, tidak ada perdarahan pupil.
Nervus V trigeminus (sensasi kulit wajah)
Bisa merasakan tusukan jarum tajam dan tumpul pada wajah.
Nervus VI abdusen
Bola mata simetris
Nervus VII facialis
4
![Page 5: MAKALAH+ASKEP PRINT](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db8be550346aa9a96862c/html5/thumbnails/5.jpg)
Klien dapat membedakan rasa asin dan manis dengan mata
tertutup, bentuk wajah simetris
Nervus VIII auditorius/akustikus
Fungsi pendengaran baik
Nervus IX glosoparingeal
Reflek menelan klien baik dan dapat membedakan rasa pahit
Nervus X vagus
Uvula klien simetris terlihat ketika klien membuka mulut dan berkata“ah”.
Nervus XI aksesorius
Klien tidak kesulitan untuk mengangkat bahu
Nervus XII hypoglosal/hipoglosum
Bentuk lidah simetris, klien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkannya ke
segala arah
Reflek fisiologi : -
Reflek Patologis: -
Pemeriksaan rangsangan selaput otak : -
Tingkat Kesadaran: Compos mentis
GCS : Eye: 5 Motorik : 6 Verbal : 5 Total : 15
Pemeriksaaan Fungsi Luhur : -
D. Perkemihan-Eliminasi Uri Anamnesa : Klien mengalami oliguri(jumlah urine 600 ml/24 jam)
Perempuan:
Genetalia eksterna
Inspeksi : tidak odema, kemerahan dan tidak ada tanda- tanda infeksi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Kandung kemih
Inspeksi : tidak ada benjolan, dan pembesaran
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Ginjal :
Inspeksi : tidak ada pembesaran daerah pinggang
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
5
![Page 6: MAKALAH+ASKEP PRINT](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db8be550346aa9a96862c/html5/thumbnails/6.jpg)
Perkusi : tidak ada nyeri ketok.
E. Sistem Pencernaan-Eliminasi AlviAnamnesa : Pasien mengeluh mual dan muntah , konstipasi, terjadi penurunan berat badan dan BB kering di bawah rata- rataMulutInspeksi : Mukosa bibir kering dan pucatPalpasi : Tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut, LidahInspeksi : Bentuk simetris, tidak ada tremor dan lesi.Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan edema.AbdomenInspeksi : tidak terdapat pembesaran abdomen (distensi abdomen), tidak ada luka.Auakultasi : peristaltic ususPerkusi : hipertympaniPalpasiKuadran IHepar tidak terdapat hepatomegali dan nyeri tekanKuadran IIGaster tidak ada nyeri tekan abdomen dan tidak terdapat distensi abdomenKuadran IIITidak ada massa dan nyeri tekanKuadran IVTidak ada nyeri tekan pada titik Mc Burney
F. Sistem Muskuloskeletal Dan IntegumenWarna Kulit Inspeksi: Turgor kulit pasien buruk dan mudah mengelupas
G. Sistem Endokrin dan Eksokrin Kepala Inspeksi : Rambut kusam dan terdapat uban ,tidak terlihat moon faceLeher Inspeksi : bentuk leher simetris.Palpasi : tidak ada pembesaran kalenjar tyyroid, dan tidak ada nyeri tekan.Ekstremitas bawahPalpasi : terdapat luka pada ibu jari kaki kiri
H. Persepsi SensoriAnamnesa : klien mengeluh pandangan kaburMataInspeksi : bentuk simetris, tidak ada katarakPalpasi : tidak ada nyeri dan tidak ada pembengkakan kelopak mataPenciuman-(hidung)
6
![Page 7: MAKALAH+ASKEP PRINT](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db8be550346aa9a96862c/html5/thumbnails/7.jpg)
Palpasi : tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan1.5 Data psikologis
Pasien biasanya mengalami kecemasan akibat perubahan body image, perubahan peran
baik dikeluarga maupun dimasyarakat. Pasien juga biasanya merasa sudah tidak berharga
lagi karena perubahan peran dan ketergantungan pada orang lain.
1.6 Data sosial
Pasien biasanya mengalami penurunan aktivitas sosial akibat penurunan kondisi
kesehatan dan larangan untuk melakukan aktivitas yang berat.
1.7 Data Penunjang
1. Rontgen foto dan USG yang akan memperlihatkan ginjal yang kecil dan atropik
2. Laboratorium :
- BUN dan kreatinin, terjadi peningkatan ureum dan kreatinin dalam darah.
- Elektrolit dalam darah : terjadi peningkatan kadar kalium dan penurunan kalium.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NS.
DIAGNOSIS :
(NANDA-I)
Kekurangan volume cairan (00027)
DEFINITION
Penurunan cairan intravaskuler, intersisia,dan/ atau intra selule.ini
mengacu Pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada
natrium
DEFINING
CHARACTE
RISTICS
- Perubahan status mental
- Penurunan tekanan darah
- Penurunan tekanan nadi
- Penurunan volume nadi
- Penurunan turgor kulit
- Penurunan turgor lidah
- Dispnea setelah beraktivitas
- Perubahan cara berjalanah
- Penurunan haluran urin
- Penurunan pengisian vena
- Membran mukosa kering
- Kulit kering
7
![Page 8: MAKALAH+ASKEP PRINT](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db8be550346aa9a96862c/html5/thumbnails/8.jpg)
- Peningkatan hematocrit
- Peningkatan suhu tubuh
- Peningkatan frekuensi nadi
- Peningkatan kosentrasi urin
- Penurunan berat badan tiba- tiba ( kecuali pada ruang ketiga)
- Haus
- Kelemahan
RELATED
FACTORS:
- Kehilangan cairan aktif
- Kegagalan mekanisme regulasi
AS
SE
SS
ME
NT
Subjective data entry
- Klien mengeluh pusing dan mual
muntah
- Klien juga merasa lemas,
pandangan kabur, berkeringat
dingin dan nafas terasa sesak
konstipasi.
Objective data entry
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 120 x/menit
Suhu : 37° C
RR : 27 kali/menit
BB : 45Kg
TB : 153
- Turgor kulit buruk, kulit mudah
mengelupas
- BB kering pasien di bawah rata- rata
- Penurunan haluaran urin
- Mukosa bibir kering dan pucat
- Terlalu banyak darah dalam sirkulasi
mesin
- Pennggunaan obat-obatan anti hipertensi
oleh klien
DIA
GN
OS
IS Client
Diagnostic
Statement:
Ns. Diagnosis (Specify):
Kekurangan volume cairan
Related to:
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (
ultrafiltrasi yang berlebihan)
8
![Page 9: MAKALAH+ASKEP PRINT](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db8be550346aa9a96862c/html5/thumbnails/9.jpg)
III. INTERVENSI
Inisial Pasien : Ny D
Tanggal : 15 Maret 2014
Diagnosa Keperawatan : Kekurangan Volume Cairan
NIC NOC
INTERVENSI AKTIVITAS OUTCOME INDICATOR
Manajemen Cairan
Definisi :
Peningkatan keseimbangan
cairan dan pencegahan
komplikasi
- Monitor tanda vital tiap jam/lebih
sering bila perlu sebagai deteksi
dini hipotensi
- Kaji adanya keluhan mual, pusing
sebagai deteksi dini hipotensi
- Atur UFR dengan cara: BB
sebelum cuci dikurangi BB kering
dibagi time dialysis tidak lebih dari
5% BB kering
- Anjurkan tidak mengkonsumsi
OAH sebelum cuci
- Anjurkan untuk membatasi
peningkatran BB < 5% BB kering
Keseimbangan Cairan
Hidrasi
- Tekanan darah (5)
- Keseimbangan masukan dan keluaran 24 jam (5)
- Berat badan stabil (5)
- Turgor kulit (5)
- masukan cairan (4)
- keluaran urine (5)
- kehilangan BB (5)
- pola eliminasi (5)
9
![Page 10: MAKALAH+ASKEP PRINT](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db8be550346aa9a96862c/html5/thumbnails/10.jpg)
- Re-evaluasi BB kering
- Anjurkan untuk tidak makan secara
berlebihan saat menjalani HD
- Bila diketahui tensi menurun dan
terdapat keluhan pusing:
a. Posisi tidur kepala lebih rendah
dari kaki
b. Kecepatan aliran darah dan
UFR diturunkan
c. Berikan 100ml NaCl 0,9% atau
sesuai dengan tensi pasien
d. Berikan O2 1-2 liter
e. Kalau perlu dialisis
diistirahatkan dengan cara :
Darah dikembalikan ke
tubuh sambil menunggu
pasien membaik; selang
darah diisi NaCl 0,9% dan
disirkulasi.
Heparin tetap dijalankan
agar tidak ada sisa bekuan
Eliminasi urine
Hipotensi
- jumlah urine (5)
- warna urine (5)
- kejernihan urine (5)
- frekuensi urine (5)
- Tanda vital dalam batas normal (5)
- Keluhan pusing, mual (5)
- UFR tidak lebih dari selisih BB per time dialysis < 5% BB kering (5)
- Mengkonsumsi OAH pada wakrtu yang tepat (5)
- Menggunakan dialisat bicnat, Na ditingkatkan, suhu diturunkan (4)
- BB kering terkendali (5)
10
![Page 11: MAKALAH+ASKEP PRINT](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db8be550346aa9a96862c/html5/thumbnails/11.jpg)
darah dalam selang
Jika tensi sudah baik,
dialisis dapat dimulai
kembali
Catat semua tindakan yang
telah dilakukan.
- Kolaborasi dokter jika tidak ada
perbaikan.
11
![Page 12: MAKALAH+ASKEP PRINT](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db8be550346aa9a96862c/html5/thumbnails/12.jpg)
IV. IMPLEMENTASI
TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
15 Maret 2014 - Memonitor tanda vital tiap jam/lebih sering bila
perlu sebagai deteksi dini hipotensi
- Mengkaji adanya keluhan mual, pusing sebagai
deteksi dini hipotensi
- Mengatur UFR dengan cara: BB sebelum cuci
dikurangi BB kering dibagi time dialysis tidak lebih
dari 5% BB kering
- Menganjurkan tidak mengkonsumsi OAH sebelum
cuci
- Menganjurkan untuk membatasi peningkatan BB <
5% BB kering
- Mengre-evaluasi BB kering
- Menganjurkan untuk tidak makan secara berlebihan
saat menjalani HD
- Bila diketahui tensi menurun dan terdapat keluhan
pusing:
1. Posisi tidur kepala lebih rendah dari kaki
2. Kecepatan aliran darah dan UFR diturunkan
3. Berikan 100ml NaCl 0,9% atau sesuai dengan
tensi pasien
4. Berikan O2 1-2 liter
5. Kalau perlu dialisis diistirahatkan dengan cara :
Darah dikembalikan ke tubuh sambil
menunggu pasien membaik; selang darah diisi
NaCl 0,9% dan disirkulasi.
Heparin tetap dijalankan agar tidak ada sisa
bekuan darah dalam selang
Jika tensi sudah baik, dialisis dapat dimulai
kembali
- Mencatat semua tindakan yang telah dilakukan
12
![Page 13: MAKALAH+ASKEP PRINT](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db8be550346aa9a96862c/html5/thumbnails/13.jpg)
- Kolaborasi dokter jika tidak ada perbaikan.
. V. Evaluasi
13
![Page 14: MAKALAH+ASKEP PRINT](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db8be550346aa9a96862c/html5/thumbnails/14.jpg)
Tanggal/Jam
DX Catatan perkembangan Paraf
16/01/2011 I S: Klien mengeluh pusing, mual muntah dan nafas terasa sesak.
O:
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 120 x/menit
RR : 27 kali/menit
- BB kering pasien di bawah rata- rata
- Penurunan haluaran urin
A: Masalah klien belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,7,8
14