ASUHAN KEPEAWATAN PASIEN DURANTE

HEMODIALISA

Kelompok III :

1. Anton Fatoni (120701057)

2. Astutik (120701059)

3. Edi Kurniawan (120701066)

4. Elvitiana (120701067)

5. Hermin Puspita S (120701073)

6. Mahfida Nuryati (120701079)

7. M.Rizalul faqih (120701081)

8. Putri Rizki W (120701088)

9. Radiktya Galih (120701089)

10. Riris Krunialatri (120701092)

11. Uswatun Hasana (120701101)

12. Herlina Yuliani (120701104

Program Studi S1 Keperawatan Kelas 3B

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kabupaten Jombang

2014/2015

1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DURANTE HEMODIALISA

1. PENGKAJIAN

IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. D

Umur : 45 Tahun

Jenis Kelamin : P

Suku / Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

Alamat : Ds. Bendet Cukir, Jombang

No. Register : -

Tgl MRS : -

Tgl Pengkajian : 09 Desember 2014

Diagnosa Medis : CKD on HD

I. RIWAYAT KEPERAWATAN ( NURSING HISTORY )

Keluhan utama :

Klien mengeluh pusing dan mual muntah

1.1. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien durante HD saat ini selain mengeluh pusing, mual dan muntah, klien juga merasa

lemas, pandangan kabur berkeringat dingin dan nafas terasa sesak.

1.2. Riwayat Kesehatan Terdahulu

Klien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol klien mengalami GGK sejak 3 bulan

yang lalu dan telah melakukan hemodialisis yang ke 6

Obat-obatan yang biasa di konsumsi oleh klien adalah Obat anti hipertensi (OAH)

1.3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan ayah klien memiliki riwayat DM dan sudah meninggal 3 tahun yang lalu

Genogram

2

Ket :

Laki- laki Klien

Perempuan Ayah klien

1.4. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Lingkungan tempat tinggal klien cukup terjaga kebersihannya

PEMERIKSAAN FISIK

1.5. TANDA – TANDA VITAL

TD : 90/60 mmHg

Nadi : 120 x/menit

Suhu : 37° C

RR : 27 kali/menit

BB : 45Kg (saat hemodialisa)

: 53 kg (sebelum hemodialisa)

TB : 153

1.6. PEMERIKSAAN PER SISTEM

A. Sistem PernafasanAnamnesa : klien mengeluh nafas terasa sesak dan berkeringat dinginHidungInspeksi : tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret/ingus, tidak ada

pemberian O2 melalui nasal/masker.Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada fraktur tulang nasalMulutInspeksi : mukosa bibir pucat, tidak menggunakan alat bantu nafas ETTLeherInspeksi : bentuk leher normal dan simetrisPalpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada pembesaran kalenjer tiroidFaringInspeksi : tidak ada kemerahan dan tanda-tanda infeksi/oedemArea DadaInspeksi : tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, pergerakan dada simetris,

bentuk dada normal.Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kelainan pada dinding thorax.Perkusi : bunyi paru sonor pada seluruh lapang paru.Auskultasi : suara nafas vesikuler

3

B. Kardiovaskuler Dan Limfe 

Anamnesa : pasien terlihat lemah dengan nadi : 120 x/menitWajahInspeksi : pucat dan konjungtiva merah mudaLeherInspeksi : tidak ada bendungan vena jugularisPalpasi : tidak ada nyeri tekanDadaInspeksi : bentuk dada normal dan simetrisPalpasi : tidak ada pembesaran ictus cordisPerkusi : adanya bunyi redup pada batas jantung dan tidak terjadi pelebaran atau

pengecilanAuskultasi : bunyi jantung normalEkstermitas atasInspeksi : perfusi merah, tidak ada sianosis dan clubbing fingerPalpasi : suhu akral hangatEkstermitas bawahInspeksi : perfusi merah, tidak ada sianosis dan clubbing fingerPalpasi : suhu akral hangat

C. PersyarafanAnamnesa: klien mengeluh pusingPemeriksaan nervus

Nervus I olfaktorius (pembau)

Klien bisa membedakan aroma saat di beri minyak wangi dan minyak kayu putih.

Nervus II opticus (penglihatan)

Pasien tidak bisa membaca tulisan dalam batas normal.

Ketajaman penglihatan : penglihatan pasien kabur

Nervus III oculomotorius

Pasien dapat menggerakkan bola mata kesegala arah.

Nervus IV toklearis

Ukuran pupil normal, tidak ada perdarahan pupil.

Nervus V trigeminus (sensasi kulit wajah)

Bisa merasakan tusukan jarum tajam dan tumpul pada wajah.

Nervus VI abdusen

Bola mata simetris

Nervus VII facialis

4

Klien dapat membedakan rasa asin dan manis dengan mata

tertutup, bentuk wajah simetris

Nervus VIII auditorius/akustikus

Fungsi pendengaran baik  

Nervus IX glosoparingeal

Reflek menelan klien baik dan dapat membedakan rasa pahit

Nervus X vagus

Uvula klien simetris terlihat ketika klien membuka mulut dan berkata“ah”.

Nervus XI aksesorius

Klien tidak kesulitan untuk mengangkat bahu

Nervus XII hypoglosal/hipoglosum

Bentuk lidah simetris, klien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkannya ke

segala arah

Reflek fisiologi : -

Reflek Patologis: -

Pemeriksaan rangsangan selaput otak : -

Tingkat Kesadaran: Compos mentis

GCS : Eye: 5 Motorik : 6 Verbal : 5 Total : 15

Pemeriksaaan Fungsi Luhur : -

D. Perkemihan-Eliminasi Uri Anamnesa : Klien mengalami oliguri(jumlah urine 600 ml/24 jam)

Perempuan:

Genetalia eksterna

Inspeksi : tidak odema, kemerahan dan tidak ada tanda- tanda infeksi

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Kandung kemih

Inspeksi : tidak ada benjolan, dan pembesaran

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Ginjal :

Inspeksi : tidak ada pembesaran daerah pinggang

Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

5

Perkusi : tidak ada nyeri ketok.

E. Sistem Pencernaan-Eliminasi AlviAnamnesa : Pasien mengeluh mual dan muntah , konstipasi, terjadi penurunan berat badan dan BB kering di bawah rata- rataMulutInspeksi : Mukosa bibir kering dan pucatPalpasi : Tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut, LidahInspeksi : Bentuk simetris, tidak ada tremor dan lesi.Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan edema.AbdomenInspeksi : tidak terdapat pembesaran abdomen (distensi abdomen), tidak ada luka.Auakultasi : peristaltic ususPerkusi : hipertympaniPalpasiKuadran IHepar tidak terdapat hepatomegali dan nyeri tekanKuadran IIGaster tidak ada nyeri tekan abdomen dan tidak terdapat distensi abdomenKuadran IIITidak ada massa dan nyeri tekanKuadran IVTidak ada nyeri tekan pada titik Mc Burney

F. Sistem Muskuloskeletal Dan IntegumenWarna Kulit Inspeksi: Turgor kulit pasien buruk dan mudah mengelupas

G. Sistem Endokrin dan Eksokrin Kepala Inspeksi : Rambut kusam dan terdapat uban ,tidak terlihat moon faceLeher Inspeksi : bentuk leher simetris.Palpasi : tidak ada pembesaran kalenjar tyyroid, dan tidak ada nyeri tekan.Ekstremitas bawahPalpasi : terdapat luka pada ibu jari kaki kiri

H. Persepsi SensoriAnamnesa : klien mengeluh pandangan kaburMataInspeksi : bentuk simetris, tidak ada katarakPalpasi : tidak ada nyeri dan tidak ada pembengkakan kelopak mataPenciuman-(hidung)

6

Palpasi : tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan1.5 Data psikologis

Pasien biasanya mengalami kecemasan akibat perubahan body image, perubahan peran

baik dikeluarga maupun dimasyarakat. Pasien juga biasanya merasa sudah tidak berharga

lagi karena perubahan peran dan ketergantungan pada orang lain.

1.6 Data sosial

Pasien biasanya mengalami penurunan aktivitas sosial akibat penurunan kondisi

kesehatan dan larangan untuk melakukan aktivitas yang berat.

1.7 Data Penunjang

1.    Rontgen foto dan USG yang akan memperlihatkan ginjal yang kecil dan atropik

2.    Laboratorium :

-   BUN dan kreatinin, terjadi peningkatan ureum dan kreatinin dalam darah.

-   Elektrolit dalam darah : terjadi peningkatan kadar kalium dan penurunan kalium.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NS.

DIAGNOSIS :

(NANDA-I)

Kekurangan volume cairan (00027)

DEFINITION

Penurunan cairan intravaskuler, intersisia,dan/ atau intra selule.ini

mengacu Pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada

natrium

DEFINING

CHARACTE

RISTICS

- Perubahan status mental

- Penurunan tekanan darah

- Penurunan tekanan nadi

- Penurunan volume nadi

- Penurunan turgor kulit

- Penurunan turgor lidah

- Dispnea setelah beraktivitas

- Perubahan cara berjalanah

- Penurunan haluran urin

- Penurunan pengisian vena

- Membran mukosa kering

- Kulit kering

7

- Peningkatan hematocrit

- Peningkatan suhu tubuh

- Peningkatan frekuensi nadi

- Peningkatan kosentrasi urin

- Penurunan berat badan tiba- tiba ( kecuali pada ruang ketiga)

- Haus

- Kelemahan

RELATED

FACTORS:

- Kehilangan cairan aktif

- Kegagalan mekanisme regulasi

AS

SE

SS

ME

NT

Subjective data entry

- Klien mengeluh pusing dan mual

muntah

- Klien juga merasa lemas,

pandangan kabur, berkeringat

dingin dan nafas terasa sesak

konstipasi.

Objective data entry

TD : 90/60 mmHg

Nadi : 120 x/menit

Suhu : 37° C

RR : 27 kali/menit

BB : 45Kg

TB : 153

- Turgor kulit buruk, kulit mudah

mengelupas

- BB kering pasien di bawah rata- rata

- Penurunan haluaran urin

- Mukosa bibir kering dan pucat

- Terlalu banyak darah dalam sirkulasi

mesin

- Pennggunaan obat-obatan anti hipertensi

oleh klien

DIA

GN

OS

IS Client

Diagnostic

Statement:

Ns. Diagnosis (Specify):

Kekurangan volume cairan

Related to:

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (

ultrafiltrasi yang berlebihan)

8

III. INTERVENSI

Inisial Pasien : Ny D

Tanggal : 15 Maret 2014

Diagnosa Keperawatan : Kekurangan Volume Cairan

NIC NOC

INTERVENSI AKTIVITAS OUTCOME INDICATOR

Manajemen Cairan

Definisi :

Peningkatan keseimbangan

cairan dan pencegahan

komplikasi

- Monitor tanda vital tiap jam/lebih

sering bila perlu sebagai deteksi

dini hipotensi

- Kaji adanya keluhan mual, pusing

sebagai deteksi dini hipotensi

- Atur UFR dengan cara: BB

sebelum cuci dikurangi BB kering

dibagi time dialysis tidak lebih dari

5% BB kering

- Anjurkan tidak mengkonsumsi

OAH sebelum cuci

- Anjurkan untuk membatasi

peningkatran BB < 5% BB kering

Keseimbangan Cairan

Hidrasi

- Tekanan darah (5)

- Keseimbangan masukan dan keluaran 24 jam (5)

- Berat badan stabil (5)

- Turgor kulit (5)

- masukan cairan (4)

- keluaran urine (5)

- kehilangan BB (5)

- pola eliminasi (5)

9

- Re-evaluasi BB kering

- Anjurkan untuk tidak makan secara

berlebihan saat menjalani HD

- Bila diketahui tensi menurun dan

terdapat keluhan pusing:

a. Posisi tidur kepala lebih rendah

dari kaki

b. Kecepatan aliran darah dan

UFR diturunkan

c. Berikan 100ml NaCl 0,9% atau

sesuai dengan tensi pasien

d. Berikan O2 1-2 liter

e. Kalau perlu dialisis

diistirahatkan dengan cara :

Darah dikembalikan ke

tubuh sambil menunggu

pasien membaik; selang

darah diisi NaCl 0,9% dan

disirkulasi.

Heparin tetap dijalankan

agar tidak ada sisa bekuan

Eliminasi urine

Hipotensi

- jumlah urine (5)

- warna urine (5)

- kejernihan urine (5)

- frekuensi urine (5)

- Tanda vital dalam batas normal (5)

- Keluhan pusing, mual (5)

- UFR tidak lebih dari selisih BB per time dialysis < 5% BB kering (5)

- Mengkonsumsi OAH pada wakrtu yang tepat (5)

- Menggunakan dialisat bicnat, Na ditingkatkan, suhu diturunkan (4)

- BB kering terkendali (5)

10

darah dalam selang

Jika tensi sudah baik,

dialisis dapat dimulai

kembali

Catat semua tindakan yang

telah dilakukan.

- Kolaborasi dokter jika tidak ada

perbaikan.

11

IV. IMPLEMENTASI

TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF

15 Maret 2014 - Memonitor tanda vital tiap jam/lebih sering bila

perlu sebagai deteksi dini hipotensi

- Mengkaji adanya keluhan mual, pusing sebagai

deteksi dini hipotensi

- Mengatur UFR dengan cara: BB sebelum cuci

dikurangi BB kering dibagi time dialysis tidak lebih

dari 5% BB kering

- Menganjurkan tidak mengkonsumsi OAH sebelum

cuci

- Menganjurkan untuk membatasi peningkatan BB <

5% BB kering

- Mengre-evaluasi BB kering

- Menganjurkan untuk tidak makan secara berlebihan

saat menjalani HD

- Bila diketahui tensi menurun dan terdapat keluhan

pusing:

1. Posisi tidur kepala lebih rendah dari kaki

2. Kecepatan aliran darah dan UFR diturunkan

3. Berikan 100ml NaCl 0,9% atau sesuai dengan

tensi pasien

4. Berikan O2 1-2 liter

5. Kalau perlu dialisis diistirahatkan dengan cara :

Darah dikembalikan ke tubuh sambil

menunggu pasien membaik; selang darah diisi

NaCl 0,9% dan disirkulasi.

Heparin tetap dijalankan agar tidak ada sisa

bekuan darah dalam selang

Jika tensi sudah baik, dialisis dapat dimulai

kembali

- Mencatat semua tindakan yang telah dilakukan

12

- Kolaborasi dokter jika tidak ada perbaikan.

. V. Evaluasi

13

Tanggal/Jam

DX Catatan perkembangan Paraf

16/01/2011 I S: Klien mengeluh pusing, mual muntah dan nafas terasa sesak.

O:

TD : 90/60 mmHg

Nadi : 120 x/menit

RR : 27 kali/menit

- BB kering pasien di bawah rata- rata

- Penurunan haluaran urin

A: Masalah klien belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,7,8

14