Kolesistolitiasis

PendahuluanBatu empedu merupakan penyakit yang sering ditemukan di negara maju dan jarang ditemukan di negara-negara berkembang. Dengan membaiknya keadaan sosial ekonomi, perubahan menu makanan ala barat serta perbaikan sarana diagnosis khususnya ultrasonografi, prevalensi penyakit batu empedu di negara- negara berkembang cenderung meningkat.Di amerika serikat, 10% populasi menderita kolelitiasis dengan batu empedu kolesterol mendominasi yang terjadi dalam 70% dari semua kasus batu empedu. Sisanya 30% dari batu pigmen dan komposisi yang bervariasi.Batu empedu merupakan gabungan dari beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang dapat ditemukan dalam kandung empedu (kolesistolitiasis) atau di dalam saluran empedu (koledokolitiasis) atau pada kedua-duanya.

Anatomi Kandung empedu adalah kantong yang berbentuk seperti buah pear yang dilanjutkan dengan duktus hepatica komunis dan duktus biliaris komunis melalui duktus sistikus. Ukuran kandung empedu panjang 7 sampai 10 cm, diameter 3 sampai 5 cm dan memiliki kapasitas 30 sampai 60 mL. Kantong empedu terletak pada permukaan inferior hati sebagian terbungkus dalam lapisan peritoneum. Kantong empedu secara anatomis dibagi menjadi fundus, korpus, infundibulum dan leher yang bermuara ke dalam duktus sistikus. Kedua leher kandung empedu dan duktus sistikus mengandung lipatan mukosa berbentuk spiral dikenal sebagai katup Heister. Katup tersebut mencegah lewatnya batu empedu dan distensi berlebihan atau rupturnya duktus sistikus, meskipun variasi tekanan duktal. Duktus sistikus bervariasi panjangnya dari 1 hingga 5 cm dan diameter dari 3 sampai 7 mm; biasanya bergabung dengan duktus hepatik komunis pada sudut akut. Vena kecil dan limfatik berada di antara fosa kandung empedu dan dinding kandung empedu, menghubungkan drainase limfatik dan vena dari hati dan kandung empedu. Hubungan ini menyebabkan penyebaran inflamasi dan karsinomatosa langsung dari kandung empedu ke dalam hati.

Gambar 1. Kandung empedu

FisiologiSalah satu fungsi hati adalah untuk mengeluarkan empedu, normalnya antara 600-1200 ml/hari. Kandung empedu mampu menyimpan sekitar 45 ml empedu. Di luar waktu makan, empedu disimpan untuk sementara di dalam kandung empedu, dan di sini mengalami pemekatan sekitar 50 %. Fungsi primer dari kandung empedu adalah memekatkan empedu dengan absorpsi air dan natrium. Kandung empedu mampu memekatkan zat terlarut yang kedap, yang terkandung dalam empedu hepatik 5-10 kali dan mengurangi volumenya 80-90%. Empedu melakukan dua fungsi penting yaitu :1. Empedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorpsi lemak, karena asam empedu yang melakukan dua hal antara lain: asam empedu membantu mengemulsikan partikel-partikel lemak yang besar menjadi partikel yang lebih kecil dengan bantuan enzim lipase yang disekresikan dalam getah pankreas, Asam empedu membantu transpor dan absorpsi produk akhir lemak yang dicerna menuju dan melalui membran mukosa intestinal. 2. Empedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk buangan yang penting dari darah, antara lain bilirubin, suatu produk akhir dari penghancuran hemoglobin, dan kelebihan kolesterol yang di bentuk oleh sel- sel hati.

Pengosongan kandung empedu dipengaruhi oleh hormon kolesistokinin, hal ini terjadi ketika makanan berlemak masuk ke duodenum sekitar 30 menit setelah makan. Dasar yang menyebabkan pengosongan adalah kontraksi ritmik dinding kandung empedu, tetapi efektifitas pengosongan juga membutuhkan relaksasi yang bersamaan dari sfingter oddi yang menjaga pintu keluar duktus biliaris komunis kedalam duodenum. Selain kolesistokinin, kandung empedu juga dirangsang kuat oleh serat-serat saraf yang menyekresi asetilkolin dari sistem saraf vagus dan enterik. Kandung empedu mengosongkan simpanan empedu pekatnya ke dalam duodenum terutama sebagai respon terhadap perangsangan kolesistokinin. Saat lemak tidak terdapat dalam makanan, pengosongan kandung empedu berlangsung buruk, tetapi bila terdapat jumlah lemak yang adekuat dalam makanan, normalnya kandung empedu kosong secara menyeluruh dalam waktu sekitar 1 jam.Garam empedu, lesitin, dan kolesterol merupakan komponen terbesar (90%) cairan empedu. Sisanya adalah bilirubin, asam lemak, dan garam anorganik. Garam empedu adalah steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal dari kolesterol. Pengaturan produksinya dipengaruhi mekanisme umpan balik yang dapat ditingkatkan sampai 20 kali produksi normal kalau diperlukan.

EpidemiologiInsiden batu empedu di negara barat adalah 20% sedangkan angka kejadian di Indonesia tidak berbeda jauh dengan negara lain di Asia Tenggara (syamsuhidayat). Peningkatan insiden batu empedu dapat dilihat dalam kelompok resiko tinggi yang disebut 5 Fs : female (wanita), fertile (subur)-khususnya selama kehamilan, fat (gemuk), fair, dan forty (empat puluh tahun).Kolesistolitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko. Namun, semakin banyak faktor resiko, semakin besar pula kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis.

Faktor resiko tersebut antara lain :1. GenetikBatu empedu memperlihatkan variasi genetik. Kecenderungan membentuk batu empedu bisa berjalan dalam keluarga10. Di negara Barat penyakit ini sering dijumpai, di USA 10-20 % laki-laki dewasa menderita batu kandung empedu. Batu empedu lebih sering ditemukaan pada orang kulit putih dibandingkan kulit hitam. Batu empedu juga sering ditemukan di negara lain selain USA, Chili dan Swedia. 2. UmurUsia rata-rata tersering terjadinya batu empedu adalah 40-50 tahun. Sangat sedikit penderita batu empedu yang dijumpai pada usia remaja, setelah itu dengan semakin bertambahnya usia semakin besar kemungkinan untuk mendapatkan batu empedu, sehingga pada usia 90 tahun kemungkinannya adalah satu dari tiga orang.3. Jenis KelaminBatu empedu lebih sering terjadi pada wanita dari pada laki-laki dengan perbandingan 4 : 1. Di USA 10- 20 % laki-laki dewasa menderita batu kandung empedu, sementara di Italia 20 % wanita dan 14 % laki-laki. Sementara di Indonesia jumlah penderita wanita lebih banyak dari pada laki-laki10. 4. Beberapa faktor lain Faktor lain yang meningkatkan resiko terjadinya batu empedu antara lain: obesitas, makanan, riwayat keluarga, aktifitas fisik, dan nutrisi jangka vena yang lama.

Patogenesis Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang pada saluran empedu lainnya dan diklasifikasikan berdasarkan bahan pembentuknya. Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna, akan tetapi, faktor predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu. Perubahan susunan empedu mungkin merupakan yang paling penting pada pembentukan batu empedu, karena terjadi pengendapan kolesterol dalam kandung empedu. Stasis empedu dalam kandung empedu dapat meningkatkan supersaturasi progesif, perubahan susunan kimia, dan pengendapan unsur tersebut. Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian dalam pembentukan batu, melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan pembentukan mukus. Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu. Pada kondisi yang abnormal, kolesterol dapat mengendap, menyebabkan pembentukan batu empedu. Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol adalah : terlalu banyak absorbsi air dari empedu, terlalu banyak absorbsi garam- garam empedu dan lesitin dari empedu, terlalu banyak sekresi kolesterol dalam empedu, Jumlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu produk metabolisme lemak dalam tubuh. Untuk alasan inilah, orang yang mendapat diet tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun, akan mudah mengalami perkembangan batu empedu. Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui duktus sistikus. Didalam perjalanannya melalui duktus sistikus, batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial atau komplet sehingga menimbulkan gejalah kolik empedu. Kalau batu terhenti di dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur, batu akan tetap berada disana sebagai batu duktus sistikus.

Gambar . Batu Kandung Empedu

Patofisiologi a. Batu Kolesterol Empedu yang di supersaturasi dengan kolesterol bertanggung jawab bagi lebih dari 90 % kolelitiasis di negara Barat. Sebagian besar empedu ini merupakan batu kolesterol campuran yang mengandung paling sedikit 75 % kolesterol berdasarkan berat serta dalam variasi jumlah fosfolipid, pigmen empedu, senyawa organik dan inorganik lain. Kolesterol dilarutkan di dalam empedu dalam daerah hidrofobik micelle, sehingga kelarutannya tergantung pada jumlah relatif garam empedu dan lesitin. Ini dapat dinyatakan oleh grafik segitiga (gambar 2.9), yang koordinatnya merupakan persentase konsentrasi molar garam empedu, lesitin dan kolesterol. Proses fisik pembentukan batu kolesterol terjadi dalam empat tahap: Supersaturasi empedu dengan kolesterol. Pembentukan nidus. Kristalisasi/presipitasi. Pertumbuhan batu oleh agregasi/presipitasi lamelar kolesterol dan senyawa lain yang membentuk matriks batu.

b. Batu pigmen Batu pigmen merupakan sekitar 10 % dari batu empedu di Amerika Serikat. Ada dua bentuk yaitu batu pigmen murni yang lebih umum dan batu kalsium bilirubinat. Batu pigmen murni lebih kecil (2 sampai 5 mm), multipel, sangat keras dan penampilan hijau sampai hitam. Batu-batu tersebut mengandung dalam jumlah bervariasi kalsium bilirubinat, polimer bilirubin, asam empedu dalam jumlah kecil kolesterol (3 sampai 26%) dan banyak senyawa organik lain. Didaerah Timur, batu kalsium bilirubinat dominan dan merupakan 40 sampai 60 % dari semua batu empedu. Batu ini lebih rapuh, berwarna kecoklatan sampai hitam.Patogenesis batu pigmen berbeda dari batu kolesterol. Kemungkinan mencakup sekresi pigmen dalam jumlah yang meningkat atau pembentukan pigmen abnormal yang mengendap dalam empedu. Sirosis dan stasis biliaris merupakan predisposisi pembentukan batu pigmen (Sarr & Cameron, 1996). Pasien dengan peningkatan beban bilirubin tak terkonjugasi (anemia hemolitik), lazim membentuk batu pigmen murni. Di negara Timur, tingginya insiden batu kalsium bilirubinat bisa berhubungan dengan invasi bakteri sekunder dalam batang saluran empedu yang di infeksi parasit Clonorchis sinensis atau Ascaris Lumbricoides. E.coli membentuk -glukoronidase yang dianggap mendekonjugasikan bilirubin di dalam empedu, yang bisa menyokong pembentukan kalsium bilirubinat yang tak dapat larut.

c. Batu campuran Merupakan batu campuran kolesterol yang mengandung kalsium. Batu ini sering ditemukan hampir sekitar 90 % pada penderita kolelitiasis. batu ini bersifat majemuk, berwarna coklat tua. Sebagian besar dari batu campuran mempunyai dasar metabolisme yang sama dengan batu kolesterol.

PemeriksaanDari gejala-gejala yang dialami oleh pasien, mungkin akan curiga batu empedu. Karena gejala penyakit kandung empedu dapat menyerupai orang-orang dari kondisi lainnya. AnamnesisSetengaah sampai dua pertiga penderita batu kandung empedu adalah asimtomatik. Keluhan yang mungkin timbul berupa dispepsia yang kadang disertai intoleransi terhadap makanan berlemak. Pada yang asimtomatik, keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran atas kanan atau prekordium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Timbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan, tetapi pada sepertiga kasus timbul tiba-tiba.Penyebaran nyeri dapat ke punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu, disertai mual dan muntah.Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bawah nyeri menghilang setelah makan antasid. Kalau terjadi kolestititis, keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik napas, yang merupakan tanda rangsangan peritoneum setempat (tanda Murphy).Pruritus ditemukan pada ikterus obstruktif yang berkepanjangan dan lebih banyak ditemukan di daerah tungkai daripada di badan.

Pemeriksaan Fisik Kalau ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan komplikasi, seperti kolestitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrops kandung empedu, empiema kandung empedu, atau pankreatitis.Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum di daerah letak anatomi kandung empedu. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik napas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik napas.Pemeriksaan LaboratoriumTidak ada tes darah yang dapat mengidentifikasi batu empedu. Darah akan diambil untuk tes yang dapat membantu untuk menentukan apakah kandung empedu terhambat, jika hati atau pankreas yang meradang atau tidak berfungsi dengan baik, atau jika pasien memiliki infeksi. Jika pasien wanita, darah juga dapat diuji untuk memeriksa kehamilan. Urin dapat diuji untuk menyingkirkan infeksi ginjal. Infeksi ginjal dapat menyebabkan nyeri perut yang mirip dengan yang disebabkan oleh batu empedu. Kolik bilier, tanpa adanya patologi dinding kantong empedu atau penyumbatan saluran empedu umum, tidak menghasilkan nilai-nilai tes laboratorium yang abnormal. Di sisi lain, choledocholithiasis obstruktif umumnya terkait dengan disfungsi hati dan cedera seluler akut dengan peningkatan resultan dalam tes fungsi hati. Cedera hepatoseluler tidak menghasilkan peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi atau bilirubin tidak langsung bereaksi. Hiperbilirubinemia direk terkonjugasi karena adanya kelainan pada ekskresi bilirubin (kolestasis intrahepatik) atau obstruksi bilier ekstrahepatik. Selain hiperbilirubinemia, tingkat fosfatase alkali meningkat hampir patognomonik obstruksi saluran empedu. Pada pasien dengan kecurigaan klinis tinggi kolesistitis, namun dengan ketinggian yang sesuai bilirubin, alkalin fosfatase, dan aminotransferase, kolangitis harus dicurigai. Serum transaminase (Aspartat dan alanin) juga dapat sedikit meningkat pada penyakit sistem bilier, baik karena cedera langsung hati ke kandung empedu atau akibat peradangan dari efek dari sepsis bilier pada integritas membran hepatoseluler. Leukositosis, terutama terdiri dari neutrofil, yang sering hadir dengan kolesistitis akut atau kolangitis, tetapi itu adalah penemuan yang spesifik, yang tidak membedakan mereka dari menyebabkan infeksi atau peradangan lainnya.

Pemeriksaan RadiologiUSGUSG adalah tes terbaik untuk memeriksa kantong empedu untuk batu. USG menggunakan gelombang suara yang tidak menyakitkan untuk membuat gambar organ tubuh. Pemeriksaan USG sangat baik melihat kelainan di sistem empedu, termasuk batu atau tanda-tanda peradangan atau infeksi. USG juga digunakan untuk melihat janin pada wanita hamil. Menemukan batu empedu dengan USG tidak mendiagnosa penyakit kandung empedu. Dokter harus mengkorelasikan temuan USG dengan gejala pasien.

Gambar . Gambaran kandung empedu pada USG

Alternatif untuk USG adalah cholecystogram oral (OCG). X-ray diambil dari kantong empedu setelah menelan pil pasien mengandung pewarna, aman dan sementara. Cairan membantu kandung empedu dan batu empedu muncul lebih baik pada X-ray.

Gambar . OCG

USG dan OCG dapat mendeteksi batu empedu di kandung empedu sekitar 95%. Ultrasonografi biasanya merupakan pilihan pertama karena benar-benar noninvasif dan tidak melibatkan paparan radiasi. Jika tes memberikan hasil yang tidak pasti, tes lain biasanya diperlukan.

Pemeriksaan yang dapat dilakukan selain USG dan OCG adalah Cholescintigraphy (Hida scan): adalah tes di mana suatu larutan disuntikkan ke infus di lengan pasien. Cairan diserap oleh hati, kemudian disampaikan kepada disimpan dalam kandung empedu (seperti empedu). Cairan tersebut berisi penanda radioaktif berbahaya, yang dipandang oleh kamera khusus. Jika kandung empedu yang meradang atau dihambat oleh batu empedu, tidak ada penanda yang terlihat dalam kantong empedu. CT scan: Tes ini mirip dengan sinar-X, namun lebih rinci. Ini menunjukkan kandung empedu dan saluran empedu dan dapat mendeteksi batu empedu, penyumbatan, dan komplikasi lainnya. Endoskopi Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP): adalah endoskopi yang tipis dan fleksibel yang digunakan untuk melihat bagian-bagian dari sistem empedu pasien. Pasien dianestesi, dan tabung dilewatkan melalui mulut dan perut dan ke dalam usus kecil. Sebuah alat kemudian menyuntikkan pewarna sementara ke saluran empedu. Pewarna memudahkan untuk melihat batu di dalam saluran ketika X-ray diambil. Kadang-kadang batu dapat dihapus selama prosedur ini.

Sebuah sinar-X toraks dapat dilakukan untuk memastikan tidak ada alasan lain untuk sakit perut. Kadang-kadang masalah di dada (seperti pneumonia) dapat menyebabkan nyeri di perut bagian atas. Kadang-kadang dada X-ray juga dapat menunjukkan batu di kantong empedu.

Karena kebanyakan batu empedu asimtomatik, sering kali batu empedu didiagnosa ketika pasien mengalami tes untuk pemeriksaan yang lain..

Manifestasi klinis AsimtomatikKebanyakan pasien dengan batu empedu (60% to 80%) tidak mempunyai gejala. Dapat memberikan gejala nyeri akut akibat kolesistitis, nyeri bilier, nyeri abdomen kronik berulang ataupun dispepsia, mual (Suindra, 2007). Studi perjalanan penyakit sampai 50 % dari semua pasien dengan batu kandung empedu, tanpa mempertimbangkan jenisnya, adalah asimtomatik. Kurang dari 25 % dari pasien yang benar-benar mempunyai batu empedu asimtomatik akan merasakan gejalanya yang membutuhkan intervensi setelah periode wakti 5 tahun. Tidak ada data yang merekomendasikan kolesistektomi rutin dalam semua pasien dengan batu empedu asimtomatik. Gejala biasanya terjadi sebagai komplikasi yang terjadi dari batu empedu. Gejala yang paling umum adalah nyeri di bagian kanan atas perut. Karena rasa sakit datang dalam episode, sering disebut sebagai "serangan. Serangan dapat terjadi setiap beberapa hari, minggu, atau bulan, bahkan dapat dipisahkan oleh tahun. Nyeri biasanya dimulai dalam waktu 30 menit setelah makan lemak atau berminyak. Nyeri biasanya berat, konstan, dan dapat bertahan dari satu sampai lima jam. Nyeri menyebar ke bahu kanan atau belakang. Hal ini yang menyebabkan pada malam hari dan dapat membangunkan orang dari tidur. Rasa sakit dapat membuat pasien itu mengurangi nyeri, tetapi banyak pasien lebih memilih untuk berbaring diam dan menunggu serangan mereda.

Gejala umum lainnya dari batu empedu adalah sebagai berikut: mual dan muntah demam gangguan pencernaan, bersendawa, kembung intoleransi makanan berlemak atau berminyak, dan jaundice (menguningnya kulit atau putih mata)

PenatalaksanaanNonmedika MentosaSetelah didiagnosis sebagai batu kandung empedu, pasien dapat memilih untuk tidak menjalani operasi atau tidak mungkin dapat menjalani operasi. Pasien dapat mengambil langkah-langkah untuk mengurangi gejala, yaitu : Minum air putih untuk memberikan istirahat pada kandung empedu, Menghindari makanan berlemak atau berminyak

Medika MentosaTidak ada medika mentosa yang digunakan secara permanen untuk batu kandung empedu. Walaupun terdapat beberapa obat-obatan yang dapat digunakan untuk mengeluarkan batu dan mengurangi batu, namun obat-obatan tersebut hanya bersifat sementara. Pada pasien yang memiliki gejala dari batu kandung empedu, tindakan operatif untuk mengeluarkan batu adalah tindakan terbaik. Gejala asimtomatik biasanya tidak diterapi demikian. Memecahkan batu: Obat yang terbuat dari asam empedu digunakan untuk melarutkan batu empedu. Obat-obatan tersebut memerlukan waktu beberapa bulan bahkan bertahun-tahun untuk melarutkan semua batu empedu. Batu sering terbentuk kembali setelah terapi. Obat ini bekerja terbaik untuk batu kolesterol. Terapi tersebut menyebabkan diare ringan pada orang banyak. Terapi ini biasanya ditawarkan hanya kepada orang yang tidak dapat menjalani operasi.Pada pasien yang masuk IGD Rumah Sakit, pemberian infus intravena, antibiotik dan obat nyeri dapat diberikan melalui infus. Jika memungkinkan operasi, akan direkomendasikan operasi untuk mengangkat kantong empedu serta batunya. Operasi tersebut membantu mencegah episode nyeri perut berulang dan komplikasi yang lebih berbahaya seperti peradangan dan infeksi pada kantong empedu, pankreas dan hati.Jika tidak ada infeksi atau peradangan pankreas, operasi untuk membuang kantong empedu dapat segera dilakukan atau dalam beberapa hari. Jika terjadi peradangan pankreas atau infeksi kantong empedu, pasien kemungkinan besar akan dirawat di rumah sakit untuk diberikan cairan IV dan mungkin antibiotik IV untuk beberapa hari sebelum operasi.

OperasiKolesistolitiasis ditangani baik secara nonbedah maupun dengan pembedahan. Tata laksana non bedah maupun dengan pembedahan. Tata laksana non bedah terdiri atas lisis batu dan pengeluaran secara endoskopi. Selain itu, dapat dilakukan pencegahan kolesistolitiasis pada orang yang cenderung memiliki empedu litogenik dengan mencegah infeksi dan menurunkan kadar kolesterol serum dengan cara mengurangi asupan atau menghambat sintesis kolestrol. Obat golongan statin dikenal dapat menghambat sintesis kolestrol karena menghambat enzim HMG-CoA reduktase.Pembedahan memang dilakukan untuk batu kandung empedu yang simtomatik. Masalahnya, perlu ditetapkan apakah akan dilakukan kolesistotektomi profilaksis secara elektif pada yang asimtomatik pada penderita diabetes melitus karena serangan kolestitis akut dapat menimbulkan komplikasi berat. Indikasi lain adalah kandung empedu yang tidak terlihat pada kolesistografi oral, yang menandakan stadium lanjut, atau kandung empedu dengan batu besar, berdiameter lebih dari 2 cm karena batu yang besar lebih sering menimbulkan kolesistitis akut dibanding dengan batu yang lebih kecil. Indikasi lain adalah kalsifikasi kandung empedu karena dihubungkan dengan kejadian karsinoma. Pada semua keadaan tersebut dianjurkan kolesistektomi.Secara umum, indikasi kolesistektomi untuk batu kandung empedu adalah batu empedu simtomatik, pankreatitis empedu, dan diskinesia empedu. Pada diskinesia empedu, hasil pemeriksaan injeksi empedu harus kurang dari 35%. Tes injeksi ini dilakukan dengan menyuntikkan kolesistokinin 20 mg/kg IV atau glukogen 1 mg/kgBB untuk membuat relaksasi sfingter. Batu empedu yang asimtomatik yang memerlukan kolesistektomi adalah pasien karier Salmonella yang ditandai dengan kultur feses yang positif untuk Salmonella typhy; pasien imunodefisiensi; pasien yang akan bertugas jauh dari fasilitas kesehatan atau menjadi anggota ekspidisi ke daerah terpencil; pasien dengan kandung empedu jenis porselin; dan kandidat transplantasi ginjal.

Extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL)Suatu alat yang dipengaruhi oleh gelombang listrik digunakan untuk memecahkan batu empedu menjadi serpihan-serpihan. Serpihan-serpihan tersebut dapat melewati sistem biliaris tanpa menyebabkan sumbatan Biasanya dilakukan bersamaan dengan ERCP untuk menghilangkan beberapa batu. Banyak orang yang menjalani ESWL mengeluh serangan nyeri di perut bagian kanan atas setelah pengobatan. Efektivitas ESWL dalam mengobati batu empedu belum sepenuhnya dapat dipercaya.

Gallstone Surgery (Cholecystectomy)Terapi untuk batu empedu adalah operasi pengangkatan kandung empedu. Banyak orang yang memiliki penyakit kantong empedu tidak menginginkan kandung empedunya diambil atau diangkat. Pasien-pasien akan bertanya dampak dan risiko jika tanpa kandung empedu.Kita masih dapat hidup tanpa kandung empedu. Bila kita tanpa kandung empedu tidak memerlukan perubahan dalam diet. Ketika kantong empedu hilang, empedu mengalir langsung dari hati ke usus kecil. Karena tidak ada tempat untuk menyimpan empedu, kadang-kadang aliran empedu ke dalam usus tidak diperlukan. Hal tersebut tidak menyebabkan masalah bagi kebanyakan orang, tetapi menyebabkan diare ringan pada sekitar 1% dari pasien.1. Open removal: kadang-kadang pengangkatan kandung empedu melalui sayatan 3 sampai 6 inci di perut kanan atas. Prosedur terbuka biasanya digunakan hanya ketika operasi laparoskopi tidak layak untuk orang tertentu. Alasan umum untuk melakukan prosedur terbuka adalah infeksi di saluran empedu, dan bekas luka dari operasi sebelumnya. Sekitar 5% dari operasi pengangkatan kandung empedu di Amerika Serikat dilakukan sebagai prosedur terbuka. Prosedur ini dilakukan di ruang operasi dengan pasien di bawah anestesi umum. Biasanya membutuhkan waktu 45 sampai 90 menit.Indikasi operasi Penderita dengan simtomatik batu empedu yang telah dibuktikan secara imaging diagnostik terutama melalui USG abdomen. Penderita kolesterolosis simtomatik yang telah dibuktikan melalui USG abdomen. Adenomyomatosis kantung empedu simtomatik.

Kontra indikasiKontra indikasi absolut Koagulopati yang tidak terkontrol Penyakit hepar stadium akhir Penyakit Paru obstruktif berat dan penyakit jantung kongestif berat

Kontra indikasi relatif (tergantung keahlian operator) Cirrhosis hepatis Obesitas Kolesistitis akut Gangren dan empyema gall bladder Biliary enteric fistula Kehamilan Ventriculo-peritoneal shunt (VP-shunt)

Teknik Operasi1. Insisi dinding anterior abdomen subcostal kanan, dapat juga insisi paramedian kanan2. Eksplorasi untuk melihat adanya kelainan lain3. Klem fundus kantong dan didorong keatas Hartmann-klem pouch dan ditarik ke bawah4. Identifikasi dan isolasi arteri sistika dan duktus sistikus5. Setelah dibebaskan dari jaringan sekitarnya diikat dengan sutera 00 dan dipotong6. Kantong empedu dibebaskan dari hepar secara tajam dengan gunting dengan merawat perdarahan secara cermat7. Evaluasi duktus koledokus tak ada kelainan8. Luka laparotomi ditutupDapat juga dilakukan kolesistektomi secara retrograde, dimulai dari fundus ke arah segitiga Calot. Perdarahan biasanya lebih banyak.

Gambar . Kolesistektomi TerbukaKadang-kadang, ERCP dilakukan sebelum atau selama operasi untuk menemukan batu empedu yang telah keluar dari kantong empedu dan terletak di tempat lain di sistem bilier. Batu-batu tersebut dapat diangkat bersama dengan operasi, menghilangkan risiko yang dapat menyebabkan komplikasi. ERCP juga dapat dilakukan setelah operasi jika batu empedu yang ternyata ditemukan di saluran empedu. Kadang-kadang ERCP dilakukan tanpa operasi, misalnya pada orang yang terlalu lemah atau sakit untuk menjalani operasi.

2. Kolesistektomi laparoskopi Kolesistektomi laparoskopi adalah prosedur laparoskopi yang paling umum dilakukan. Dalam prosedur ini, instrumen berdiameter 5-10mm (graspers, gunting, klip applier) dapat digunakan oleh dokter bedah.Ada dua format yang berbeda untuk operasi laparoskopi. Beberapa sayatan yang diperlukan untuk teknologi seperti sistem "Da Vinci", yang menggunakan konsol terletak jauh dari pasien, dengan dokter bedah mengendalikan kamera, pompa vakum, larutan pembersih garam, alat pemotong, dll masing-masing terletak di dalam sayatan, tetapi berorientasi pada tujuan bedah. Sebaliknya, hanya membutuhkan sayatan kecil tunggal, "Bonati sistem" (diciptakan oleh Dr Albert Bonati), menggunakan kontrol 5-fungsi tunggal, sehingga larutan garam dan pompa vakum beroperasi bersama-sama ketika laser cutter diaktifkan. Sebuah kamera dan cahaya memberikan umpan balik kepada ahli bedah, yang melihat elemen bedah diperbesar pada monitor TV. Sistem Bonati dirancang untuk operasi tulang belakang dan telah dipromosikan hanya untuk tujuan itu. Dibandingkan dengan minimal insisi 20 cm seperti kolesistektomi terbuka, empat sayatan dari 0,5-1,0 cm akan cukup untuk melakukan suatu laparoskopi kandung empedu.

Gambar . Laparoskopik

KomplikasiKomplikasi kolesistolitiasis dapat berupa kolestitis akut yang dapat menimbulkan perforasi dan peritonitis, kolesistitis kronik, ikterus obstruktif, kolangitis, kolangiolitis piogenik, fistel bilioenterik, ileus batu empedu, pankreatitis, dan perubahan keganasan.Batu empedu dari duktus koledokus dapat masuk ke dalam duodenum melalui papila Vater dan menimbulkan kolik, iritasi, perlukaan mukosa, peradangan, edema, dan striktur papila Vater.Obstruksi usus oleh batu empedu, batu empedu dapat lolos masuk ke dalam lumen saluran cerna. Apabila batu empedu tersebut cukup besar dapat menyumbat bagian tersempit jalan cerna, yaitu ileum terminal dan menimbulkan ileus obstruksi.

Daftar Pustaka

0. William de Jong. Dalam : Sjamsuhidajat, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R, penyunting. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC; 2010. h. 674-82. 0. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE. Manual of surgery. Eighth edition. New York: McGraw-Hill;2006. p. 823-8.0. Acosta J, Adam CA, Alarcon LH, Anaya DA, Ashley SW, Auerbach PS, et al.. Sabiston textbook of surgery. Eighth edition. USA : Elseiver Inc; 2008. 0. Laparoscopic surgery ( 17 November 2011). Diunduh dari: URL: Hyperlink http://www.news-medical.net/health/Laparoscopic-Surgery-Procedures0. Kolesistektomi terbuka. (17 November 2011). Diunduh dari: URL: Hyperlink http://bedahunmuh.wordpress.com .Visca Pakarti Suhardi 11-2010-097Page 9