Bab I

Pendahuluan

1.1 Latar Belakang

Diabetes melitus merupakan suatu sindrom klinik yang khas ditandai oleh adanya

hiperglikemia yang disebabkan oleh defisiensi atau penurunan efektivitas insulin.

Gangguan metabolik ini mempengaruhi metabolisme dari karbohidrat, protein, lemak, air

dan elektrolit.

Kehamilan merupakan stres bagi metabolisme karbohidrat. Pada kehamilan terjadi

peningkatan produksi hormon-hormon antagonis insulin, antara lain : progesteron,

estrogen, Human placenta lactogen, dan kortisol. Peningkatan hormon-hormon tersebut

menyebabkan terjadinya resistensi insulin dan peningkatan kadar glukosa darah.

Pyke membagi diabetes melitus pada kehamilan dalam tiga kelompok, yaitu :

1. Diabetes melitus gestasional (DMG), yaitu diabetes melitus yang terjadi hanya pada

waktu hamil.

2. Diabetes melitus pregestasional (DMPG), yaitu diabetes melitus yang sudah ada

sebelum hamil dan berlanjut selama ataupun setelah kehamilan.

3. Diabetes melitus pregestasional yang disertai dengan komplikasi, misalnya angiopati,

retinopati, dan nefropati.

Insiden diabetes melitus pada kehamilan sekitar 2% - %. Dalam kepustakaan lain

dikatakan bahwa diabetes melitus terdapat pada 1 – 2% wanita hamil, dan hanya 10% dari

wanita tersebut yang diketahui menderita diabetes melitus sebelum hamil, dengan

demikian disimpulkan sebagian besar yang terjadi pada kehamilan adalah diabetes

melitus gestasional. Penelitis John MF Adam di Ujung Pandang dalam dua periode yang

berbeda, memperoleh insiden diabetes melitus gestasional (DMG) yang jauh lebih tinggi

pada mereka dengan risiko tinggi (4.35%) dan 1.67% dari seluruh populasi wanita hamil.

Sedangkan pada periode kedua penelitiannya ditemukan 3% pada kelompok risiko tinggi

dan 1.2% dari seluruh populasi wanita hamil.

Kelompok risiko tinggi terjadinya diabetes melitus gestasional terbagi menjadi dua bagian

yaitu riwayat kebidanan yang mencurigakan seperti riwayat beberapa kali mengalami

keguguran, pernah melahirkan anak mati tanpa sebab yang jelas, pernah melahirkan bayi

dengan cacat bawaan, pernah melahirkan bayi dengan berat badan lebih dari 4000 gram,

dan pernah mengalami polihidramnion. Sedangkan risiko tinggi yang kedua adalah

riwayat ibu yang mencurigakan antara lain umur ibu waktu hamil lebih dari 30 tahun,

riwayat diabetes melitus dalam keluarga, pernah mengalami diabetes melitus gestasional

pada kehamilan sebelumnya, obesitas.

Mengingat bahaya komplikasi kehamilan dengan diabetes melitus, maka perlu dibuat

diagnosis sedini mungkin. Beberapa kelompok wanita hamil telah diketahui mempunyai

risiko tinggi untuk terjadinya diabetes melitus selama kehamilannya. Dan faktor risiko

merupakan kriteria yang berguna dalam penyaringan klinis selama pemeriksaan antenatal.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, maka dilakukan penelitian tentang gambaran gula

darah sewaktu pada ibu hamil dan faktor-faktor yang berhubungan di Puskesmas Grogol

Petamburan. Permasalahan yang ditemukan pada latar belakang tersebut adalah:

1. Apakah riwayat kebidanan yang jelek (pernah melahirkan bayi dengan berat

badan lebih dari 4000 gram) berhubungan dengan kadar glukosa darah pada

ibu hamil ?

2. Apakah riwayat ibu yang jelek ( umur ibu pada waktu hamil lebih dari 30

tahun, riwayat diabetes melitus dalam keluarga, pernah mengalami diabetes

gestasional pada kehamilan sebelumnya, obesitas,) berhubungan dengan

kadar glukosa darah pada ibu hamil?

1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan umum

Mengetahui gambaran gula darah sewaktu pada ibu hamil dan faktor- faktor yang

berhubungan di puskesma grogol petamburan 2013

1.3.2 Tujuan khusus

Yang menjadi tujuan khusus dalam penelitian ini adalah:

a. Diketahuinya gambaran gula darah sewaktu di Puskesmas Grogol Petamburan

b. Diketahui hubungan usia waktu kehamilan dengan kadar gula darah pada waktu

hamill di Puskesmas Grogol Petamburan

c. Diketahui hubungan riwayat diabetes melitus pada keluarga dengan kadar gula

darah pada waktu hamill di Puskesmas Grogol Petamburan

d. Diketahui hubungan riwayat diabetes melitus gestasional pada kehamilan

sebelumnya dengan gula darah pada ibu hamil di Puskesmas Grogol Petamburan

e. Diketahui hubungan riwayat diabetes melitus pada ibu dengan gambaran gula

darah pada ibu hamil di Puskesmas Grogol Petamburan

f. Diketahui hubungan berat badan ibu pada gula darah ibu hamil di Puskesmas

Grogol Petamburan

g. Diketahui hubungan pernah melahirkan anak dengan berat lebih dari 4000 gram

pada kehamilan sebelumnya dengan gambaran gula darah pada ibu hamil di

Grogol Petamburan

1.4 Manfaat

1.4.1 Manfaat bagi peneliti

a. Menerapkan dan mengembangkan ilmu pengetahuan yang telah diperoeh saat

kuliah dan membandingkannya.

b. Memperoleh pengalaman belajar dengan pengetahuan dalam melakukan

penelitian.

c. Melatih kemampuan dalam berkomunikasi dengan masyarakat.

d. Mengembangkan daya nalar, minat dan kemampuan dalam bidang penelitian.

e. Mendapat masukan mengenai gambaran gula darah sewaktu pada ibu hamil dan

faktor-faktor yang mempengaruhinya di Puskesmas Grogol Petamburan.

f. Melatih kerja sama dalam tim.

1.4.2 Manfaat bagi perguruan tinggi

a. Mewujudkan Tridarma Perguruan Tinggi, yaitu pendidikan, pengabdian kepada

masyarakat dan peneliti.

b. Mewujudkan Perguruan Tinggi UKRIDA sebagai masyarakat ilmiah dalam peran

serta fungsinya dibidang kesehatan.

c. Mengenalkan Fakultas Kedokteran UKRIDA kepada masyarakat.

1.4.3 Manfaat bagi Puskesmas

a. Sebagai masukan berupa hasil penelitian, dan saran- saran yang diharapkan dapat

mencapai umpan balik positif bagi ibu hamil di Puskesmas Grogol Petamburan

dalam upaya pencegahan diabetes melitus gestasional

b. Sebagai bahan masukan dalam pemeriksaan tambahan gula darah sewaktu pada

ibu hamil di puskesmas Grogol Petamburan

1.5 Sasaran

Semua ibu yang sedang hamil dengan usia trimester ke 2 (usia 15 minggu sampai usia

28 minggu) yang datang berobat ke puskesmas Grogol Petamburan

Bab II

Tinjauan Pustaka

2.1 DEFINISI

Pada wanita hamil terjadi perubahan- perubahan fisiologis yang berpengaruh terhadap

metabolisme karbohidrat karena adanya hormon plasenta yang bersifat resistensi terhadap

insulin, sehingga kehamilan tersebut bersifat diabetogenik. Dengan meningkatnya umur

kehamilan, berbagai faktor dapat mengganggu keseimbangan metabolisme karbohidrat

sehingga terjadi gangguan toleransi glukosa.

Adanya suatu bentuk diabetes melitus (DM) yang hanya ditemukan saat kehamilan

dan kemudian menghilang setelah persalinan telah disinggung oleh Duncan (dikutip oleh

Adam) sejak satu abad yang lalu. Walaupun demikian barulah pada tahun 1980 WHO

mengakui diabetes melitus gestasi (DMG) sebagai suatu bentuk diabetes tersendiri.

Diabetes melitus gestasional (DMG) didefinisikan sebagai suatu keadaan intoleransi

glukosa atau karbohidrat dengan derajat yang bervariasi yang terjadi atau pertama kali

ditemukan pada saat kehamilan berlangsung. Dengan definisi ini tidak lagi dipersoalkan

apakah penderita mendapat pengobatan insulin atau dengan diet saja, demikian pula apakah

gangguan toleransi glukosa kembali normal atau tidak setelah persalinan.

2.2 INSIDENS

Insidens DMG bervariasi antara 1,2 – 12%. Kepustakaan lain mengatakan 1 – 14%.

Di Indonesia insidens DMG berkisar 1,9 -2,6%.5 Perbedaan insidens DMG ini terutama

disebabkan oleh karena perbedaan kriteria diagnosis materi penyaringan yang diperiksa. Di

Amerika Serikat insidens kira-kira 4%.

Kejadian DMG juga sangat erat hubungannya dengan ras dan budaya seseorang.

Contoh yang khas adalah DMG pada orang kulit putih yang berasal dari Amerika bagian

barat hanya 1,5-2% sedangkan penduduk asli Amerika yang berasal dari barat daya Amerika

mempunyai angka kejadian sampai 15%. Pada ras Asia, Afrika –Amerika dan Spanyol

insidens DMG sekitar 5-8% 7 sedangkan pada ras Kaukasia sekitar 1,5%.

2.3 PATOFISIOLOGI

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan KH yang menunjang

pemasokan makan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapar berdifusi secara

tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai

kadar darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin, sehingga kadar gula ibu yang

mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin.

Akibat lambatnya reabsorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan ini

menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga

mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut tekanan deabetogenik dalam kehamilan.

Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen

ia tidak mudah menjadi hipoglikemia yang menjadi masalah ialah bila seorang ibu tidak

mampu meningkatkan produksi insulin sehingga ia relatif hipoinsulin yang mengakibatkan

hiperglikemia atau diabetes kehamilan. Resistensi insulin juga disebabkan adanya hormon

estrogen, progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen. Kadar kortisol plasma wanita

hamil meningkat dan mencapai 3 kali dari keadaan normal hal ini mengakibatkan kebutuhan

insulin menjadi lebih tinggi, demikian juga dengan human plasenta laktogen (HPL) yang

dihasilkan oleh plasenta yang mempunyai sifat kerja mirip pada hormon tubuh yang bersifat

diabetogenik. Pembentukan HPL meningkat sesuai dengan umur kehamilan. Hormon tersebut

mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mempengaruhi afinitas insulin. Hal ini

patut diperhitungkan dalam pengendalian diabetes

Mekanisme resistensi insulin pada wanita hamil normal adalah sangat kompleks.

Kitzmiller, 1980 (dikutip oleh Moore) telah mempublikasikan suatu pengamatan menyeluruh

mekanisme endokrin pada pankreas dan metabolisme maternal selama kehamilan yakni

plasenta mempunyai peranan yang khas dengan mensintesis dan mensekresi peptida dan

hormon steroid yang menurunkan sensitivitas maternal pada insulin. Puavilai dkk (dikutip

oleh Williams) melaporkan bahwa resistensi insulin selama kehamilan terjadi karena

rusaknya reseptor insulin bagian distal yakni post reseptor. Hornes dkk (dikutip oleh Moore)

melaporkan terdapat penurunan respon Gastric Inhibitory Polipeptida (GIP) pada tes glukosa

oral dengan tes glukosa oral pada kehamilan normal dan DMG. Mereka meyakini bahwa

kerusakan respon GIP ini yang mungkin berperanan menjadi sebab terjadinya DMG.

Faktor-faktor di atas dan mungkin berbagai faktor lain menunjukkan bahwa

kehamilan merupakan suatu keadaan yang mengakibatkan resistensi terhadap insulin

meningkat. Pada sebagian besar wanita hamil keadaan resistensi terhadap insulin dapat

diatasi dengan meninggikan kemampuan sekresi insulin oleh sel beta. Pada sebagian kecil

wanita hamil, kesanggupan sekresi insulin tidak mencukupi untuk melawan resistensi insulin,

dengan demikian terjadilah intoleransi terhadap glukosa atau DM gestasi.

2.4 KLASIFIKASI

Perkembangan ilmu kedokteran makin meningkat dalam berbagai aspek yaitu

etiologi, patogenesis diagnosis, pengobatan dan pencegahan. Sejalan dengan perkembangan

tersebut berbagai kriteria diagnosis dan klasifikasi DM bermunculan. Oleh WHO “expert

committee on diabetes mellitus” tahun 1980 telah dibuat suatu klasifikasi DM berdasarkan

etiopatologi, yang kemudian diperluas pada tahun 1985.

Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) pada konsensus diabetes melitus di

Indonesia Tahun 2002 membuat klasifikasi etiologis DM sebagai berikut:

Tipe 1 ● Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut

● Autoimun

● Idiopatik

Tipe 2 ● Bervariasi mulai yang terutama dominan resistensi insulin disertai defisiensi

insulin relatif sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai resistensi

insulin

Tipe lain ● Defek genetik fungsi sel beta

● Defek genetik kerja insulin

● Penyakit eksokrin pankreas

● Endokrinopati

● Karena obat atau zat kimia

● Infeksi

● Sebab imunologi yang jarang

● Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM

Diabetes melitus gestasional

Keadaan ibu dan anak pada wanita DM hamil tergantung pada berat dan lamanya

perlangsungan penyakit. Priscilla White pada tahun 1959 memperkenalkan klasifikasi White

yang sangat terkenal sampai saat ini. Klasifikasi ini terutama menitikberatkan pada umur saat

diketahuinya DM, lamanya mengidap DM dan adanya komplikasi vaskuler khususnya retino-

renal.

Klasifikasi ini awalnya digunakan untuk meramalkan prognosis perinatal dan untuk

menentukan penanganan obstetrinya. Karena mortalitas perinatal menurun secara tajam pada

semua klasifikasi, maka sistem ini digunakan sampai sekarang terutama untuk

menggambarkan dan membandingkan populasi DM hamil.

Klasifikasi White menekankan bahwa kerusakan target organ khususnya mata, ginjal,

jantung mempunyai akibat yang sangat berarti pada anak. Klasifikasi DMG yang

direkomendasikan oleh “American College of Obstetricians and Gynecologists” pada tahun

1994 adalah klasifikasi sebagai berikut :

Tabel 1. Klasifikasi DM hamil menurut White (perubahan)

Class Onset Fasting Plasma

Glucose

2-hour

postprandial

Glucose

Therapy

A1

A2

Gestational

Gestational

< 105 mg/dL

> 105 mg/Dl

< 120 mg/dL

> 120 mg/dL

Diet

Insullin

Class Age of Onset

(yr)

Duration (yr) Vascular Disease Therapy

B

C

D

F

R

H

Over

10 - 19

Before 10

Any

Any

Any

< 10

10 -19

> 20

Any

Any

Any

None

None

Benign Retinopathy

Nephropathy*

Proliperative

retinopathy

Heart

Insulin

Insulin

Insulin

Insulin

Insulin

Insulin

Selanjutnya Pyke dari Kings College Hospital London membuat klasifikasi yang

sederhana dimana DM hamil hanya dibagi atas tiga kelompok, yaitu :

1. Mereka yang DM diketahui saat hamill yang identik dengan DM gestasi.

2. DM pragestasi yang tanpa komplikasi atau dengan komplikasi ringan.

3. DM pragestasi yang disertai denngan komplikasi berat seperti nefropati, retiopati dan

penyakit jantung koroner.

2.5. KRITERIA DIAGNOSIS

Secara klinis diagnosis DM dapat dilakukan oleh adanya gejala yang khas, yaitu : rasa

haus berlebihan, sering kencing, sering mengalami infeksi berulang, berat badan turun tanpa

sebab yang jelas. Dengan adanya hiperglikemia pada satu kali pemeriksaan glukosa plasma

sewaktu sesuai dengan “study group” WHO 1985. Tes toleransi glukosa oral (TTGO)

diperlukan apabila glukosa sewaktu tidak jelas menunjukkan diagnosis DM.

2.5.1. Kriteria diagnosis ADA 1997

Sampai akhir tahun 1997 kriteria diagnosis yang dipakai adalah kriteria WHO tahun

1980/1985.Mulai akhir tahun 1997 American Diabetes Association (ADA) memperkenalkan

kriteria diagnosis DM yang baru. Perbedaan utama dengan kriteria diagnosis WHO 1985

hanya pada kadar glukosa plasma puasa saja. WHO 1985 memberikan batasan glukosa

plasma puasa untuk DM adalah > 140 mg/dl, pada kriteria ADA kadar glukosa plasma puasa

>126 mg/dl.

Perubahan kriteria ini didasarkan pada alasan bahwa :

1. Pengukuran glukosa plasma puasa lebih mudah dilakukan.

2. Melakukan TTGO tidak praktis dan perlu waktu untuk menguji.

3. Komplikasi kronik pada mata berupa retinopati lebih banyak berhubungan dengan

kadar glukosa plasma puasa

2.5.2. Kriteria diagnosis WHO 1999

Tahun 1999 WHO melakukan perubahan kriteria diagnosis DM yang merupakan

perbaikan dari kriteria yang dibuat oleh NDDG (National Diabetes Data Group) dan WHO

tahun 1985 yang pada dasarnya mengikuti ADA 1997 dengan menurunkan kadar glukosa

plasma puasa.

Setelah pertemuan “expert committee on the diagnosis and classification of diabetes

mellitus” yang melaporkan bahwa diagnosis DM dapat dilakukan dengan 3 cara yaitu ;

1. Glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dl (11,1 mmol/L )

2. Glukosa plasma puasa > 126 mg/dl (7,0 mmol/L)

3. Kadar glukosa plasma 2 jam setelah beban glukosa 75 gram yaitu > 200 mg/dl

(11,1 mmol/L)

Tabel 2. Kriteria baru diagnosis diabetes menurut ADA 1997 dan WHO1999

Glukosa plasma dalam mg/dl

Puasa TTGO Sewaktu Gejala

ADA 1997

Normal < 110 - - -

DM > 126 - - -

IFG/GDPT 110 - 126 - - -

WHO 1999

Normal < 110 - - -

DM

1 > 126 - - -

2 - > 200 - -

3 - - > 200 3P,

BB trn

TGT - 140 - < 200 - -

Keterangan : IFG = Impaired Fasting Glucose

GDPT = Glukosa darah puasa terganggu

TGT = Toleransi glukosa terganggu

2.6 FAKTOR RISIKO DMG

Riwayat kebidanan mencurigakan  

Beberapa kali keguguran

Riwayat pernah melahirkan bayi dengan cacad bawaan

Pernah melahirkan bayi ≥ 4000 gram

Polihidramnion

Riwayat ibu yang mencurigakan

Umur ibu hamil > 30 tahun

Riwayat DM dalam keluarga

Pernah DMG pada kehamilan sebelumnya

Obesitas

Berat badan ibu waktu lahir > 5 kg

2.7 SKRINING (PENYARINGAN) DMG

Sedikitnya ada tiga alasan mengapa penyaringan DMG perlu dilaksanakan. Keadaan

hiperglikemia pada ibu dapat mengakibatkan :

a. Angka kesakitan pada ibu sendiri yang tinggi dibandingkan populasi normal

b. Angka kesakitan dan kematian perinatal yang meningkat

c. Ternyata mereka dengan riwayat DMG sebelumnya merupakan resiko tinggi untuk

menjadi DM di kemudian hari

2.7.1 Materi Penyaringan

Sejak lama terdapat pertentangan apakah semua wanita hamil harus di lakukan

penyaringan DMG atau cukupkah penyaringan hanya pada mereka yang dianggap kelompok

risiko tinggi saja.Skrining pada semua wanita hamil merupakan cara yang paling ideal,

namun kita perlu mengakui cara ini membutuhkan biaya yang cukup tinggi.

Sebaliknya jika penyaringan hanya pada mereka yang dianggap risiko tinggi ternyata

sebagian wanita DMG tidak akan ikut terjaring. Adam melaporkan hasil penyaringan di

Ujung Pandang pada dua periode yang berbeda dan mendapatkan insiden DMG lebih tinggi

pada kelompok risiko tinggi. Dari 42 wanita DMG yang ditemukan pada penyaringan periode

kedua ternyata 29 wanita hamil termasuk risiko tinggi dan 13 sisanya tidak tergolong risiko

tinggi. Dengan kata lain apabila penyaringan hanya dilakukan pada wanita yang tergolong

risiko tinggi, 31% penderita tidak terjaring. Oleh karena itu hampir semua sepakat bahwa

penyaringan untuk DMG harus dilakukan pada semua wanita hamil.

2.7.2 Waktu Penyaringan

Penyaringan DMG yang dilakukan pada umur kehamilan muda akan memberikan

hasil tes nagetif yang terlalu tinggi, sebaliknya pada kehamilan yang terlalu tua

mengakibatkan keterlambatan pengobatan pada mereka yang DMG. Beberapa peneliti

menganjurkan penyaringan sebaiknya dimulai pada umur kehamilan 24 – 28 minggu. Pada

mereka yang mempunyai faktor risiko yang sangat mencurigakan sebaiknya penyaringan

dilakukan pada pertemuan pertama dan diulang kembali pada minggu gestasi ke- 24-28

apabila hasil tes negatif. Konsensus PERKENI menganjurkan penyaringan dilakukan sejak

pertemuan pertama dengan setiap pasien hamil.

2.7.3 Cara Penyaringan

Terdapat dua macam cara penyaringan yaitu satu tahap dan dua tahap. Penyaringan

satu tahap. adalah cara WHO.Sedangkan penyaringan dua tahap dikenal dengan cara

O’Sullivan-Mahan

2.7.3.1 Cara WHO

Penyaringan menurut WHO sama dengan populasi bukan wanita hamil. Dalam

keadaan berpuasa pada pagi hari, diambil contoh darah kemudian diberikan beban glukosa 75

gram. Contoh darah berikutnya diperiksa dua jam setelah beban glukosa. Kriteria diagnosis

yaitu ≥ 126 mg% atau/dan dua jam ≥ 200 mg%. Yang mempunyai kadar glukosa darah puasa

antara 110-126 mg% dan dua jam antara 140-200 mg% disebut toleransi glukosa terganggu.

Khusus untuk wanita hamil yang tergolong toleransi glukosa terganggu pun harus dikelola

sebagai DM.

2.7.3.2 Cara O’Sullivan- Mahan

a. Tes Tantangan Glukosa (TTG)

Cara O’Sullivan-Mahan terdiri atas dua tahap yaitu TTG dan TTGO. Semua wanita

hamil yang datang untuk penyaringan baik dalam keadaan puasa atau tidak diberikan beban

glukosa 50 gram yang dilarutkan dalam 200 ml air dan segera diminum. Satu jam kemudian

diambil contoh darah plasma vena untuk periksa kadar glukosa darah. Apabila kadar glukosa

plasma vena;

- < 140 mg% maka tes dinyatakan negatif

- ≥ 140 mg% maka tes dinyatakan positif (catatan: ada yang menganggap pada keadaan

puasa ≥ 130 mg%, keadaan tidak puasa ≥ 140 mg%)

- ≥ 200 mg% maka tidak perlu lagi melakukan TTGO, tetapi langsung dianggap DMG

dan segera mendapat pengobatan.

b. Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO)

Persiapan untuk melakukan tes toleransi glukosa sama dengan persiapan pada TTGO

pada umumnya. Pasien harus makan yang mengandung cukup karbohidrat beberapa hari

sebelumnya. Semalam sebelumnya harus berpuasa selama 8-12 jam. Tes dilakukan pada pagi

hari dalam keadaan puasa. Diambil contoh darah kemudian diberikan minnum glukosa 100

gram yang dilarutkan dalam 200 ml air. Pengambilan contoh darah berikutnya dilakukan

pada satu, dua dan tiga jam setelah pemberian. Kadar normal adalah puasa < 105 mg%, satu

jam < 190 mg%, dua jam < 165 mg% dan tiga jam 145 mg%. Disebut DMG apabila

sedikitnya ditemukan dua angka yang abnormal.

2.7.4 Kesepakatan PERKENI

Pada pertemuan PERKENI, untuk kemudahan dipakai cara penyaringan satu tahap

saja sesuai yang dianjurkan WHO, dengan modifikasi glukosa darah yang diperiksa hanya

glukosa darah 2 jam sesuai beban glukosa 75 gram, kriteria diagnosis sesuai dengan WHO.

2.8 PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan DMG sebaiknya dilaksanakan secara terpadu antara seorang ahli

penyakit dalam, ahli obstetri, ahli gizi dan dokter spesialis anak. Tujuan pengobatan adalah

untuk menurunkan angka kesakitan maternal, kesakitan dan kematian perinatal dan hanya

dapat tercapai apabila keadaan normoglikemia dicapai dan dipertahankan selama kehamilan

sampai persalinan.

Sasaran normoglikemia pada DMG adalah kadar glukosa plasma vena puasa <

105 mg% dan dua jam sesudah makan < 120 mg%. Untuk mencapainya dapat dilakukan

dengan :

a. Pengaturan diet yang sesuai dengan kebutuhan yang diatur oleh ahli gizi.

b. Memantau glukosa darah sendiri di rumah dan edukasi

c. Pemberian insulin bila belum tercapai normoglikemia dengan diet

2.8.1 Pengaturan diet

Diet merupakan tahap awal penting pada penatalaksanaan DMG dan bertujuan untuk:

a) mencapai normoglikemia dan

b) untuk menghasilkan pertumbuhan dan perkembangan janin yang optimal.

Perlu selalu diingat bahwa menyusun diet pada DMG tidak semata-mata untuk

mencapai normoglikemia, tetapi pengaturan diet baik jumlah kalori maupun komposisi

makanan harus diperhitungkan untuk pertumbuhan janin agar menghasilkan bayi yang sehat.

Jumlah kalori dan komposisi makanan

Jumlah kalori yang dibutuhkann antara 30-35 kcal/kg berat badan ideal yang

diperhitungkan dengan menggunakan indeks Broca (1800 – 2500 kcal/hari). Jumlah kalori

ini terdiri atas 60-70% hidrat arang, 10-15% protein dan sisanya lemak 20-25%. Jumlah

kalori tersebut diberikan dalam enam kali makan .

2.8.2 Memantau Diabetes Terkendali

Di klinik yang maju, semua pasien DMG diajar untuk memantau glukosa darah

sendiri di rumah. Pemantauan glukosa darah mandiri (PGDM) tampaknya lebih unggul

dibandingkan pemantauan intermiten di rumah sakit. PGDM dianjurkan bagi pasien dengan

pengobatan insulin atau pemicu sekresi insulin. Hal ini mempermudah mencapai

normoglikemia dan bagi mereka yang mendapat tambahan insulin akan memberikan

keuntungan untuk mencegah reaksi hipoglikemia berat. Waktu pemeriksaan PGDM

bervariasi tergantung pada terapi. Waktu yang bermanfaat untuk pemantauan adalah saat

sebelum makan dan waktu tidur (untuk menilai risiko hipoglikemia), 2 jam setelah makan

(menilai ekskursi maksimal glukosa selama sehari), diantara siklus tidur (untuk menilai

adanya hipoglikemia nokturnal yang kadang tanpa gejala), dan ketika mengalami gejala

seperti hypoglicemic spells. Disamping itu dilakukan juga pemeriksaan HbA1c secara

berkala setiap 8 - 12 minggu untuk menilai efek terapi sebelumnya. Kriteria pengendalian

DM baik bila HbA1c < 6,5%, sedang bila 6,5 – 8% dan buruk bila > 8%. Pemeriksaan

dianjurkan sedikitnya 2 kali setahun

2.8.3. Insulin

Jika dengan pengaturan makan selama dua minggu tidak mencapai sasaran

normoglikemia maka insulin harus segera dimulai. Pasien DMG yang ditemukan setelah

umur kehamilan 28 minggu dengan kadar glukosa darah puasa. > 130 mg% dianjurkan agar

segera dimulai dengan insulin oleh karena pengobatan setelah 30 minggu sulit untuk

mencegah hiperplasia sel beta dan hiperinsulinemia janin.

Umumnya insulin dimulai dengan dosis kecil, dan meningkat dengan meningkatnya

usia kehamilan. Insulin yang dipakai adalah human insulin. DMG dengan hiperglikemia

hanya pada pagi hari, cukup diberikan suntikan insulin kerja menengah sebelum tidur malam.

Pasien dengan hiperglikemia pada keadaan puasa maupun sesudah makan diberikan insulin

kombinasi kerja menengah dan kerja cepat, pagi dan sore hari. Dosis insulin diperkirakan

antara 0,5-1,5 U/kg berat badan, 2/3 diberikan pagi hari dan 1/3 pada sore hari. Hanya pada

keadaan tertentu dimana belum terkendali dengan pemberian 2 kali perlu diberikan 4 kali

sehari yaitu 3 kali insulin kerja cepat ½ jam sebelum makan dan insulin kerja menengah pada

malam hari sebelum tidur

Tabel 3. Cara Pemberian Insulin Berdasarkan Kadar Glukosa Darah Setelah Gagal Dengan Diet

Kadar Glukosa Darah Pemberian Insulin

07.00 13.00 19.00 22.00

GDP tinggi, 2 jam sesudah makan normal - - - M

GDP dan 2 jam sesudah makan tinggi C-M C-M

atau

C C C M

2.9 PENANGANAN OBSTETRI

Tujuan penanganan obstetri ibu DMG pada trimester tiga kehamilan adalah untuk

mencegah terjadinya KJDR dan asfiksia dan juga meminimalkan morbiditas meternal yang

berhubungan dengan persalinan.

Pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan:

a. Pengukuran tinggi fundus uteri.

b. Mendengarkan denyut jantung janin secara khusus memakai ultrasonografi (USG) dan

kardiotokografis (KTG).

c. Penilaian menyeluruh janin dilakukan dengan skor fungsi dinamik janin plasenta (FDJP).

Skor < 5 merupakan tanda gawat janin. Penilaian ini dilakukan setiap minggu sejak umur

kehamilan 36 minggu. Adanya makrosomia, pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan

gawat janin merupakan indikasi untuk malakukan persalinan secara seksio sesarea.

d. Pada saat seksio sesarea, penatalaksanaan ibu DMG dikerjakan seperti yang lazim pada

pasien DM dengan pembedahan.

e. Janin yang sehat (skor FDJP > 6 ) dapat dilahirkan pada umur kehamilan 38 minggu

dengan persalinan biasa. Memperpanjang umur kehamilan akan meningkatkan insidens

fetal makrosomia dan seksio sesarea sehingga dianjurkan persalinan pada umur

kehamilan 38 minggu.

f. Ibu hamil DMG tidak perlu dirawat bila keadaan diabetesnya terkendali baik, namun

harus selalu diperhatikan gerak janin (normal > 12 kali/12 jam).

g. Bayi dari ibu yang DMG memerlukan perawatan khusus.

h. Bila diperlukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis dahulu untuk

memastikan kematangan paru janin (bila umur kehamilan < 38 minggu).

i. Kehamilan dengan DMG yang berkomplikasi (hipertensi, preeklampsia, kelainan

vaskuler infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis, moniliasis) harus dirawat sejak umur

kehamilan 34 minggu. Pasien DMG yang berkomplikasi biasanya memerlukan insulin.

Umumnya kadar gula darahnya mudah terkendali, kecuali jika ada komplikasi.

2.10 PENANGANAN BAYI DARI IBU DMG

Bayi dari ibu DMG harus dikelola sejak lahir dan dicegah terjadinya hipoglikemia

ditambah dengan pemeriksaan laboratorium yang penting untuk menegakkan diagnosis

adanya kelainan pada bayi tersebut, yaitu :

a. Kadar glukosa serum tali pusat

selanjutnya ketika bayi berumur 1,2,4,8,12,24,36 dan 48 jam. Apabila kadar glukosa

darah dengan reflectance meter < 45 mg/dl, harus diperiksa kadar glukosa serum.

b. Kadar kalsium dan magnesium harus diperiksa pada umur 6, 12, 24, dan 48 jam.

c. Hematokrit harus diperiksa dari tali pusat dan selanjutnya pada umur 4 dan 24 jam.

d. Kadar serum bilirubin harus diperiksa bila bayi tampak kuning.

Kemungkinan – kemungkinan yang dapat terjadi pada janin dan bayi dari ibu diabetes, yaitu:

makrosomia, kematian janin, trauma lahir dan asfiksia neonatal, penyakit membrana hialin,

kelainan bawaan, hipoglikemia, hopokalsemia dan hipomagnesemia,

hiperbilirubinemia, polisitemia trombosis vena renalis.

2.11 PEMANTAUAN LANJUT

The Fourth Workshop-Conference menyarankan agar semua wanita DMG dilakukan

tes toleransi glukosa oral 75 gram 4-6 minggu setelah persalinan dan selanjutnya setiap 6

bulan sekali. Saran dilakukannya follow-up postpartum karena 50% penderita DMG akan

berkembang menjadi DM tipe 2 dalam 5 -20 tahun. Perlindungan obstetri melalui pemakaian

kontrasepsi harus diterapkan pada penderita DMG. Kontrasepsi oral Estrogen-Progesteron

dosis rendah atau alat kontrasepsi dalam rahim (ADR) dapat dianjurkan pada penderita ini

bila tidak ada kontra indikasi lainnya.

Kerangka Konsep

Usia ibu pada waktu hamil

Diabetes Melitus

Gestasional

Konsep Teori

Obesitas

Usia kehamilan

Riwayat DM pada keluarga

Riwayat DM pada ibuRiwayat DMG pada

kehamilan sebelumnya

Riwayat melahirkan bayi > 4000 gram

Diabetes Melitus gestasional

Polihidramnion

Diabetes Melitus

Gestasional

Obesitas

Usia kehamilan

Riwayat DM pada keluarga

Riwayat DM pada ibuRiwayat DMG pada

kehamilan sebelumnya

Riwayat melahirkan bayi > 4000 gram