Kaitan Fraktur Pada Tulang Femur Dengan Vitamin D dan Kalsium Wendy Yudija Limbong AlloMahasiswa Semester IIFakultas Kedokteran UKRIDA Jakarta 2012JL. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510Email :wendyyudija@yahoo.co.id Pendahuluan

Fraktur atau sering disebut patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang penyebabnya dapat dikarenakan penyakit pengeroposan tulang diantaranya penyakit yang sering disebut osteoporosis, biasanya dialami pada usia dewasa. Dan dapat juga disebabkan karena kecelakaan yang tidak terduga. Misalnya pada masa pertumbuhan anak-anak yang bergerak sangat aktif sehingga seringkali saat bermain mereka terjatuh. Hal ini juga terjadi pada kasus. Selama masa kanak-kanak dan remaja, tulang tumbuh dan bertambah padat, hingga usia sekitar 30 tahun akan mencapai puncak massa tulang (peak bone mass), dan selannjutnya masaa tulang mulai berkurang. Fraktur atau patah tulang pada anak-anak lebih cepat pulih dibandingkan dengan orang dewasa karena pada masa pertumbuhan tulang anak-anak terus mengalami proses peremajaan tujuannya adalah untuk memperbaiki kerusakan yang timbul selama tulang terus digunakan.

Pembahasan

A. Tulang Tulang, seperti jaringan ikat lainnya, terdiri atas sel, serat, dan substansi dasar, namun berbeda dari yang lain, komponen ekstraselnya mengapur, menjadi substansi keras yang cocok untuk fungsi penyokong dan pelindung rangka. Tulang berupa penyokong intern tubuh dan menyesuaikan tempat tambatan bagi otot dan tendo yang ppenting untuk daya gerak. Tulang melindungi organ vital dalam tengkorak dan rongga abdomen dan membungkus unsure pembentuk darah dari sumsum tulang. Selain fungsi mekanis, tulang menjalankan peran metabolic penting berupa gudang kalsium mobil, yang dapat dtarik sesuai kebutuhan dalam pengaturan konsentrasi ion penting ini dalam darah dan cairan tubuh lain. I. FemurDi sebelah atas, femur bersendi dengan acetabulum untuk membentuk articulatio coxae dan di bawah dengan tibia dan patella untuk mebentuk articulatio genue. Ujung atas femur memilki caput, collum, trochanter major, dan trochanter minor. Caput membentuk kira-kira 2/3 dari bulatan dan bersendi dengan acetabulum os coxae untuk membentuk articulatio coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, untuk tempat melekatnya ligamentum capitis femoris. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dari a. Obturatoria dihantarkan melalui ligamentum ini dan memasuki tulang melalui fovea capitis. Collum yang menghubungkan caput dengan corpus, berjalan ke bawah, ke belakang, dan lateral serta membentuk sudut sekitar 125o (pada perempuan lebih kecil)dengan sumbu panjang corpus femoris. Besarnya sudut ini dapat berubah akibat adanya penyakit. Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada taut antara collum dan corpus. Linea intertrochanterica menghubungkan kedua trochanter ini di bagian anterior, tempat melekatnya legamentum iliofemorale, dan di bagian posterior oleh crista intertrochanterica yang menonjol, pada crista ini terdapat tuberculum quadratum. Corpus femoris permukaan anteriornya licin dan bulat sedangkan permukaan posteriornya mempunyai rigi, disebut linea aspera. Pada linea ini melekat otot-otot dan septa intermuscularis. Pinngir linea melebar ke atas dan bawah. Pinggir medial berlanjut ke distal sebagai crista supracondylaris medialis yang menuju ke tuberculum adductorum pada condylus medialis. Pinggir lateral melanjutkan diri ke distal sebagai crista supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior corpus, di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutea untuk tempat melekatnya M. Gluteus maximus. Corpus melebar ke arah ujung distalnya dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, yang disebut facies poplitea. Ujung bawah femur mempunyai condyli medialis dan lateralis, yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus bersatu dengan facies articularis patella. Kedua condyli ikut serta dalam pembentukan articulatio genu. Di atas condyli terdapat epicondylus lateralis dan medialis. Tuberculum adductorum dilanjutkan oleh epicondylus medialis.

Fungsi system rangka :1) Tulang memberikan topangan dan bentuk pada tubuh.2) Pergerakan. Tulang berartikulasi dengan tulang lain pada sebuah persendian dan berfungsi sebagai pengungkit. Jika otot-otot (yang tertanam pada tulang) berkontraksi, kekuatan yang diberikan pada pengungkit menghasilkan gerakan.3) Perlindungan. System rangka melindungi organ-organ lunak yang ada dalam tubuh.4) Pembentukan sel darah (hematopoiesis). Sumsum tulang merah yang ditemukan pada orang dewasa dalam tulang sternum, tulang iga, badan vertebra, tulang pipih pada cranium, dan pada bagian ujung tulang panjang, merupakan tempat produksi sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit darah.5) Tempat penyimpanan mineral. Matriks tulang tersusun sekitar 62% garam anorganik, terutama kalsium fosfat dan kalsium karbonat dengan jumlah magnesium, klorida, florida, sitrat yang lbih sedikit. Rangka mengandung 99% kalsium tubuh. Kalsium dan fosfor disimpan dalam tulang agar bisa ditarik kembali dan dipakai untuk fungsi-fungsi tubuh; zat tersebut kemudian diganti melalui nutrisi yang diterima.1

II. Klasifikasi tulang menurut bentuknya dan formasinya :1) Tulang panjang atau tulang pipa terutama dijumpai dalam anggota gerak. Tulang berelongasi dan berbentuk silindris, serta terdiri dari diafisis dan epifisis. Fungsi tulang ini adalah untuk menahan berat tubuh dan berperan dalam pergerakan.2) Tulang pendek adalah tulang pergelangan tangan (karpal) dan tulang pergelangan kaki (tarsal). tulang-tulang itu sebagian besar terbuat dari jaringan tulang jarang karena memerlukan sifat yang ringan dan kuat. Tulang-tulang ini diselubungi jaringan padat tipis. Karena kuatnya, tulang pendek mampu mendukung seperti tampak pada pergelangan tangan.3) Tulang pipih terdiri atas dua lapisan jaringan tulang keras dengan di tengahnya lapisan tulang seperti spons. Tulang ini dijumpai di tempat yang memerlukan perlindungan, seperti pada tulang tengkorak, tulang inominata tulang panggul atau koksa, iga-iga, dan scapula (tulang belikat). Tulang pipih yang mirip lempeng ini menyediakan permukaan luas untuk kaitan otot-otot, misalnya scapula memberikan perlindungan. 4) Tulang ireguler adalah tulang yang bentuknya tidak beraturan dan tidak termasuk kategori di atas; meliputi tulan vertebra dan tulang osikel telinga. Strukturnya sama dengan struktur tulang pendek-yaitu tulang cancellus yang ditutupi lapisan tulang kompak yang tipis.5) Tulang sesamoid adalah tulang kecil bulat yang masuk ke formasi persendian atau bersambungan dengan kartilago, ligament atau tulang lainnya. Salah satu contohnya adalah patella (tempurung lutut), yang merupakan sesamoid terbesar.Karakteristik permukaan tulang. Berbagai karakteristik permukaan tulang dapat terlihat karena permukaan tulang merupakan tempat perlekatan otot, ligament, atau tendon, atau berfungsi sebgaai jalur pembuluh darah atau saraf. 2

III. Matriks tulangMatriks tulang terdiri atas bagian organic dan anorganik. Bagian organic adalah kolagen dan protein-protein lainnya, sedangkan bagian anorganik terutama terdiri atas kalsium fosfat dan kalsium karbonat, ditambah lagi dengan sejumlah kecil magnesium, fluoride, sulfat, dan mineral penting lainnya. Mineral-mineral ini akan membentuk Kristal yang dinamakan hydroxyapatite. IV. Pertumbuhan TulangAda dua jenis sel utama dalam tulang, yaitu osteoklas yang merusak tulang dan osteoblas yang membentuk tulang. Kedua sel ini dibuat oleh sumsum tulang. Masih ada sel lain yang dinamakan osteosit, yaitu sel tulang yang bekerja mempertahankan keberadaan tulang.Osteoblas adalah sel yang bertugas dalam pembentukan kolagen dan hydroxyapatite, selanjutnya sebagian osteoblas menyatu dengan matriks tulang dan menjadi osteosit, dan osteoblas lainnya bertumbuh lagi membentuk lapisan baru dari tulang. Dengan demikian seterusnya sehingga terbentuk tulang lapis demi lapis yang menyebabkan tulang makin lama makin panjang dan makin besar.Osteoklas merupakan sel yang lebih besar, bekerja pada matriks tulang dan menyerap tulang, dengan cara membentuk enzim kolagenase untuk menghancurkan kolagen, dan mengeluarkan asam yang meleburkan struktur hydoxyapatite.Untuk mempertahankan kekuatannya, tulang terus-menerus mengalami penghancuran dan pembentukan kembali. Tulang yang sudah tua akan dirusak dan digantikan oleh tulang yang baru dan kuat. Proses ini merupakan proses peremajaan tulang yang akan mengalami kemunduran ketika usia semakin tua.Yang menyebabkan tulang bertumbuh atau makin keropos tergantung pada aktivitas osteoblas dan osteoklas, tapi ada beberapa hormone penting yang mengaturnya :1. Hormone paratiroid (parathyroid hormone/PTH) berasal dari kelenjar paratiroid (parathyroid gland). Fungsinya ikut mengatur keseimbangan proses mineralisasi tulang. Letaknya disekitar kelenjar tiroid (gondok), jumlahnya ada empat jan bentuknya kecil. Ketika kadar kalsium dalam darah menurun, PTH doproduksi lebih banyak oleh kelenjar paratiroid. PTH juga bekerja pada ginjal untuk menahan kalsium agar tidak banyak dibuang ke urin. Di samping itu PTH megatur seberapa banyak kalsium yang harus ditimbun di tulang dengan kata lain tugas PTH adalah mengatur kalsium.2. Kalsitonin adalah hormone yang dibentuk oleh kelenjar tiroid dan merupakan hormone utama kelenjar tiroid, yang tugasnya mengatur metabolism dan pembakaran sel tubuh. Kalsitonin menghambat kerja osteoklas dan merangsang pembentukan tulang oleh osteoblas. Pemberian obat kalsitonin dapat mengobati osteoporosis.3. Hormone tiroid yaitu hormone T3 atau T4, yang dihasikan oleh sel kelenjar tiroid, mengatur metabolisme tubuh serta membantu mengontrol kecepatan proses pembentukan tulang. 4. Hormon Estrogen adalah hormone wanita yang tugasnya mengatur siklus menstruasi. Estrogen juga bekerja untuk mengatur keseimbangan kalsium tubuh. Kadar estrogen yang berkurang pada menopause menyebabkan seorang wanita mudah terkena osteoporosis, karena pembentukan osteoklas bertambah.5. Hormone testosterone adalah hormone seks pria ikut merangsang pembentukan tulang serta mempertkuat tulang dan otot. 6. Hormone pertumbuhan (growth hormone) diproduksi oleh kelenjar hipofisis (di dalam otak), dan diperlukan untuk proses pembentukan maupun penghancuran tulang. Pada masa pubertas, peran hormone ini sangat penting terutama dalam meniingkatkan kecepatan pertumbuhan tulang.7. Vitamin D penting sekali untuk proses mineralisasi tulang. Sumber vitamin D adalah dari sinar matahari yang diserap lewat kulit, sebagian diperoleh dari makanan dan suplemen yang dikonsumsi setiap hari. Vitamin D diserap oleh tubuh dalam bentuk tidak aktif, kemudian mengalami perubahan dan menjadi bentuk aktif di ginjal dan hati.Fungsi vitamin D adalah :1. Mengatur penyerapan kalsium di usus sehingga kadar kalsium dalam darah dipertahankan normal.2. Membantu mempertahankan agar tulang tetap kuat dan padat.8. Kalsium adalah mineral yang paling utama diperlukan tubuh untuk pertumbuhan tulang. Osteoblas menambah dan menimbun kalsium ke dalam tulang, sebaliknya osteoklas membongkar dan mengeluarkan kalsium dari tulang. Selain kalsium mineral kedua yang juga penting untuk tulang adalah fosfor. Bahan yang terutama dikandung dalam fosfor adalah hydroxyapatite, dan 85 persen fosfor tubuh terdapat dalam tulang dan gigi.3V. Perkembangan Tulang Osteogenesis (pertumbuhan dan perkembangan tulang ) merupakan suatu proses pembentukan tulang dalam tubuh. Karena adanya matriks yang keras dalam tulang, maka pertumbuhan interstisial (dari dalam), seperti yang terjadi dalam kartilago, tidak mungkin terjadi dan tulang terbentuk melalui penggantian jaringan yang sudah ada. Ada dua jenis pembentukan tulang yaitu osifikasi intramembranosa dan osifikasi endokondral (intrakartilago).1. Osifikasi intramembranosa terjadi secara langsung dalam jaringan mesenkim janin dan melibatkan proses penggantian membrane (mesenkim) yang sudah ada. Proses ini banyak terjadi pada tulang pipih tengkorak, disebut sebagai tulang membrane.a. Pada area tempat tulang akan terbentuk, kelompok sel mesenkim yang berbentuk bintang berdiferensiasi menjadi osteoblas dan membuat bentuk pusat osifikasi (pusat paling pertama yang terbentuk pada minggu ke-8 masa kehhidupan janin).b. Osteoblas mensekresi matriks organic yang belum terkalsifikasi, disebut osteoid.c. Kalsifikasi massa osteoid dilakukan melalui pengendapan garam-garam tulang yang mengikuti dan menangkap osteoblas serta prosesus sel osteoblas.1) Jika sudah terbungkus matriks yang terkalsifikasi, osteoblas berubah menjadi osteosit, yang kemudian terisolasi dalam lacuna dan tidak lagi mensekresi zat intraseluler.2) Saluran yang ditinggalkan prosesus osteoblas menjadi kanalikuli. d. Pulau-pulau pertumbuhan tulang atau spikula, menyatu dan membentuk percabangan untuk membuat jaring-jaring tulang cancellus berongga atau trabekula.e. Hasila osifikasi intramembranosa secara dini adalah pembentukan vascular, tulang-tulang primiti, yang dikelilingi mesenkim terkondensasi dan kemudian akan menjadi periosteum. Karena serat-serat kolagen tersevar ke semua arah, maka tulang baru ini seringkali disebut tulang woven.1. Pada are tulang berongga primitive yang menjadi tempat tumbuh tulang kompak, trabekula menjadi lebih tebal dan secara bertahap menghentikan intervensi jaringan ikat.2. Di area tempat tulang tetap menjadi tulang cancellus, ruang-ruang jaringan ikat diganti dengan sumsum tulang.2. Osifikasi endokondral terjadi melalui penggantian model kartilago. Sebagian besar tulang rangka terbentuk melalui proses ini, yang terjadi dalam model kartilago hialin kecil pada janin.a. Rangka embrionik primer terbentuk dari tulang-tulang kartilago hialin yang terbungkus perikondrium.b. Pusat osifikasi primer terbentuk pada pusat batang (diafisis) model kartilago tulang panjang.c. Sel-sel kartilago (kondrosit) oadaarea pusat sifikasi jumlahnya meningkat (berproliferasi) dan ukurannya membesar (hipertrofil).d. Matriks kartilago di sekitarnya berkalsifikasi melalui proses pengendapan kalsium fosfat.e. Perikondrium yang mengelilingi diafisis di pusat osifikasi berubah menjadi periosteum. Lapisan osteogenik bagian dalam membentuk kolar tulang (klavikula), dan kemudian mengelilingi kartilago terkalsifikasi.f. Kondrosit, yang nutrisinya diputus kolar tulang dan matriks terkalsifikasi, akan berdegenerasi dan kehilangan kemampuannya untuk mempertahankan matriks kartilago.g. Kuncup periosteal mengandung pembuluh darah dan osteoblas yang masuk ke dalam spikula kartilago terkalsifikasi melalui ruang yang dibentuk osteoklas pada kolar tulang.h. Jika kuncup mencapai pusat, osteoblas meletakkan zat-zat tulang pada spikula kartilago terkalsifikasi, dan memakai spikula tersebut sebagai suatu kerangka kerja. Pertumbuhan tulang menyebar ke duaarah menuju epifisis.i. Setelah lahir, pusat osifikasi sekunder tumbuh dalam kartilago epifisis pada kedua ujung tulang panjang.j. Ada dua area kartilago yang tidak diganti tulang keras,1. Ujung tulang tetap kartilago artikular2. Lempeng epifisis pada kartilago terletak antara epifisis dan diafisis.k. Semua elongasi tulang yang terjadi selanjutnya adalah hasil dari pembelaha sel-sel kartilago (melalui pertumbuhan interstisial) dalam lempeng epifisis kartilago.1. Karena tulang hanya dapat tumbuh secara aposisional, maka pertumbuhan interstisial kartilago pada lempeng epifisis dan penjelasan di atas mengenai proses proliferasi, ppembesaran, kalsifikasi kartilago, dan penggantian dengan tulang keras merupakan cara elongasi tulang.2. Pertumbuhan tulang dalam hal ketebalan terjadi akibat pertumbuhan aposisional dari periosteum, bersamaan dengan proses reorganisasi osteoklastik dari dalam.1VI. Tulang panjang seperti femur memiliki ciri-ciri berikut :1. Diafisis (batang) tersusun dari tulang kompak silinder tebal yang membungkus medula atau rongga sumsum sentral yang besar.a) Rongga sumsum berisi sumsum tulang kuning (adipose) atau sumsum merah, bergantung usia individu.b) Endosteum melapisi rongga sumsum. Jaringan ini terdiri dari jaringan ikat areolar vascular.c) Periosteum membungkus diafisis.1) Periosteum adalah lembaran jaringan ikat yang terdiri dari dua lapisan; lapisan luar adalah jaingan ikat fibrosa rapat; lapisan dalam bersifat osteogenik (pembentuk tulang) dan terdiri dari satu lapisan tunggal osteoblas.2) Serat sharpey (serat jaringan ikat) mengikat periosteum ke tulang.3) Periosteum membungkus semua tulang kecuali tulang sesamoid, pada permukaan artikular, sekitar insersi tendon, dan ligamen.4) Fungsi periosteum, antara lain :a) Pertumbuhan tulang dalam ukuran lebarnya, berarti pertumbuhan lapisan osteogenik yang lebih dalam dan lebih selular.b) Nutrisi tulang karena periosteum sangat tervaskularisasi dan merupakan jalur masuk pembuluh darah untuk menembus tulang.c) Regenerasi tulang setelah terjadi fraktur.d) Sarana perlekatan untuk tendon dan ligament.2. Epifisis adalah ujung-ujung tulang yang membesar sehingga rongga-rongga sumsum dengan mudah bersambungan.a) Epifisis tersusun dari tulang cancellus internal, yang diselubungi tulang kompak dan dibungkus kartilago artikular (kartilago hialin).b) Kartilago artikular, yang terletak pada ujung-ujung permukaan tulang yang berartikulasi, dilumasi dengan cairan synovial dari rongga persendian. Kartilago ini memungkinkan terjadinya pergerakan sendi yang lancar.4

B. Otot paha 1. Kelompok anteriorQuadriceps femoris terdiri dari 4 otot : rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis, vastus medialis. Vastus intermedialis. Otot ini keluar dari os coxae dan dari corpus femoris dan berjalan bersama untuk insersi pada tendon patellae yang berjalan kebawah dibagian depan lutut, berinsersi pada tuberculum pada bagian depan atas tibia. Patellae tertutup didalam tendon ini. Sartorius adalah otot sempit yang panjang yang berjaln oblik kebawah dan menyilangi quadriceps dari spina iliaca anterior superior kesisi dalam tuberositas tibiae. Kerja utama kelompok ini adalah fleksi pinggul dan ekstensi lutut serta membantu mempertahankan stabilitas lutut dan postur tegak

2. Kelompok medialAdductor longus, adductor brevis dan adductor magnus berada pada sisi dalam paha. Otot-otot ini keluar dari os pubis dan berjalan ke bawah dan keluar berinsersi pada linea aspera pada bagian belakang corpus femoris. Otot ini mengaaduksi paha dan membantu mempertahankan stabilitas sendi panggul 3. Kelompok posteriorBiceps femoris, semi membranous dan seminendideus adalah hamstring pada bagian belakang paha. Otot-otot ini keluar dari tuberositas ischii. Berjalan kebawah, tepat tepat dibagoian belakang lutut, biceps berjalan lateral untuk berinsersi pada ujung atas tibia. Kerja utamanya adalah fleksi lutut.5 Saraf dan Pembuluh DarahSaraf kulit bagian depan paha berasal dari ramus ventralis. Nervus femoralis mempercabangkan saraf-saraf kulit paha lateral, intermedius dan medial serta nervus safenus. Saraf-saraf kulit ini menembus fasia dalam sepanjang suatu garis serong yang kurang lebih sesuai dengan muskuli Sartorius. Nervus kutaneus femoris lateralis biasanya dipercabangkan mandiri dari pleksus lumbalis dan memasuki daerah paha dekat spina iliaa anterior superior. Bila dipercabangkan dari nervus femoralis, saraf tersebut memasuki daerah paha lebih medial terhadap spina iliaka anterior superior. Sebuah cabang posterior saraf tersebut menuju daerah bokong. Nervus safenus terletak dangkal antara muskuli Sartorius dan muskuli grasilis, posterior terhadap tuberkulum adduktorium. Nervus safenus mempercabangkan suatu cabang patellar inferior terhadap patella. Fungsi nervus femoralis untuk ekstensi, rotasi ke dalam, dan adduksi.Segitiga femoral Dasar segitiga femoral dibentuk oleh ligamentum inguinale. Struktur yang utama dan dominan dalam kerangka segitiga ini adalah arteri femoralis.Isi segitiga femoral adalah arteri, vena dan nervus femoralis serta beberapa cabangnya, kelenjar-kelenjar getah bening inguinalis profundus, dan arteri dan vena profunda femoris serta cabang-cabang sirkumfleksnya. Pangkal arteri profunda femoris biasanya terletak beberapa sentimeter dibawah ligamentum inguinale, dan uukurannya lebih kecil sedikit dari pada lanjutan arteri femoralis karena arteri profunda ini mendarahi banyak otot paha.Vena femoralis terletak medial terhadap arteri femoralis dalam sarung femoral, tetapi pada puncak segitiga vena menyisip posterior terhadap arteri ini; bersama arteri dan vena profunda femoris, keempat pembuluh ini bersatu hamper tak terpisahkan di dalam suatu selubung jaringan arteolar yang kuat. Sepanjang letaknya di anggota badan bawah, vena safena dan vena femoralis memiliki katup-katup. Nervus femoralis memasuki daerah paha sedikit lateral terhadap arteri femoralis, tertutup oleh fasia lata. Setelah melintas di bawah ligamentun inguinale. Saraf ini bercabang dalam banyak cabang motorik dan sensorik. Hanya dua cabang mengikuti arteri femoralis pada sisi lateralnya ke dalam kanalis adduktorius; yang satu, untuk muskuli vastus medialis, adalah motorik; yang lain, nervus safenus adalah sensorik.6

Kesimpulan Vitamin D dan kalsium berperan sangat penting dalam proses penyembuhan fraktur pada tulang paha karena vitamin D membantu mempertahankan agar tulang tetap kuat dan padat. Demikian pula dengan kalsium yang merupakan mineral yang paling utama diperlukan tubuh untuk pertumbuhan tulang. Pada anak-anak yang mengalami masa pertumbuhan, tulang mereka terus mengalami remodeling atau peremajaan tulang, dengan dibantu oleh vitamin D dan kalsium maka pemulihan karena terjadinya fraktur atau patah tulang dapat mempermudah penyembuhan.

Daftar Pustaka1. Sloane, Ethel. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta:EGC; 2003.hal 92-6.2. Fawcett, Don W. Buku ajar histologi. Jakarta : EGC; 2002. hal 175.3. Tandra H. Osteoporosis. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Umum; 2009. hal.30-5.4. Pearce E. Anantomi dan fisiologi untuk paramedis. Jakarta: PT Gramedia Pustaka. 2009.hal 25. 5. Gibson J. Fisiologi dan antomi modern. Edisi ke-2. Jakarta: EGC;2003.h.91-36. Basmajian JV, Slonecker CE. Grant metode anatomi berorientasi pada klinik. Edisi ke-11.Jakarta:Binarupa Aksara; 2005.hal 4,5,8.15