Tinjauan Pustaka

Perempuan berusia 25 tahun dengan Gangguan Afektif Bipolar Episode ManikGita Pupitasari102011327Mahasiswa Fakultas Kedokteran UKRIDA

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510

e-mail: gita_puspitasari64@yahoo.comPendahuluan Perasaan seseorang dapat berubah-ubah sesuai situasi dan kondisi tertentu yang dialaminya. Perasaan atau mood seseorang mungkin normal, meninggi atau bahkan terdepresi. Orang normal dapat mengalami berbagai macam suasana perasaan dan memiliki ekspresi afektif yang sama luasnya, mereka mampu mengendalikan suasana perasaan dan afeknya. Lain halnya dengan seseorang yang mengalami gangguan pada perasaannya.

Gangguan mood atau suasana perasaan adalah suatu kelompok kondisi klinis yang ditandai oleh hilangnya perasaan kendali dan pengalaman subjektif adanya penderitaan berat. Pasien dengan mood meninggi (elevated) yaitu mania, menunjukkan sikap meluap-luap, gagasan yang melonacat-loncat (flight of ideas), penurunan kebutuhan tidur, peninggian harga diri, dan gagasan kebesaran. Pasien dengan mood depresi, merasakan hilangnya energi dan minat, perasaan bersalah, kesulitan berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan, dan pikiran tentang kematian atau bunuh diri.1 Sekelompok penyakit yang bervariasi antara berat dan gejala utamanya adalah perubahan mood yang secara periodic berganti-ganti antara mania dan depresi, biasanya diikuti oleh gejala-gejala lain yang khas. Gangguan ini dikenal sebagai gangguan afektif bipolar.Kasus skenario 9

Seorang perempuan berusia 25 tahun dibawa ke puskesmas oleh ibunya karena malam tidak tidur, banyak kegiatan, gembira terus, banyak bicara, uang tabungannya selama 2 tahun dihabiskan dalam waktu 2 minggu dengan membeli macam-macam barang mewah yang tidak perlu, mengaku mempunyai 5 perusahaan dan mempunyai banyak pacar. Mengatakan tidak butuh tidur, semangat terus, merasa sangat sehat dan kuat. Anamnesis

Untuk mendiagnosis gangguan afektif bipolar episode manic dengan anamnesis yang terdiri dari alloanamnesis dengan keluarga, saudara, atau teman pasien yang paham kondisi pasien, selain itu autoanamnesis atau anamnesis terhadap pasien sendiri.

Keluhan utama : pasien dikeluhankan oleh ibunya malam tidak tidur.

Riwayat penyakit sekarangPerlu kita tanyakan pada ibunya bagaimana kondisi pasien sehari-hari1 Riwayat penyakit dahulu

Riwayat stress, riwayat melahirkan, riwayat epilepsi, riwayat trauma pasca operasi, riwayat penggunaan obat antidepresan, alkohol, antikonvulsan, bronkodilator, cimetidin, dekongestan, disulfiram, halusinogen, steroid, isoniazid, prokainamid. Selain itu, seorang penderita bipolar disorder yang gejalanya mulai muncul saat masa ramaja kemungkinan besar mempunyai riwayat masa kecil yang kurang menyenangkan seperti mengalami banyak kegelisahan atau depresi.1,2

Riwayat Penyakit Keluarga

Memiliki keluarga dengan riwayat yang sama. Gen bawaan adalah faktor umum penyebab bipolar disorder. Seseorang yang lahir dari orang tua yang salah satunya merupakan pengidap bipolar disorder memiliki resiko mengidap penyakit yang sama sebesar 15%-30% dan bila kedua orang tuanya mengidap bipolar disorder, maka 50%-75%. Anak-anaknya beresiko mengidap bipolar disorder. Kembar identik dari seorang pengidap bipolar disorder memiliki resiko tertinggi kemungkinan berkembangnya penyakit ini daripada yang bukan kembar identik. 1,2 Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita penyakit ini cenderung mengalami faktor pemicu munculnya penyakit yang melibatkan hubungan antar perseorangan atau peristiwa-peristiwa pencapaian tujuan (reward) dalam hidup. Contoh dari hubungan perseorangan antara lain jatuh cinta, putus cinta, dan kematian sahabat. Sedangkan peristiwa pencapaian tujuan antara lain kegagalan untuk lulus sekolah dan dipecat dari pekerjaan. Stres dapat memicu gangguan bipolar pada seseorang dengan kerentanan genetik. Peristiwa ini cenderung melibatkan perubahan drastis atau tiba-tiba-baik atau buruk-seperti akan menikah, akan pergi ke perguruan tinggi, kehilangan orang yang dicintai, dipecat. 1,2Pemeriksaan status mental 1. Deskripsi umum

Pasien yang sedang dalam episode manic penampilan umumnya rapi, menggunakan pakaian yang berwarna cerah, terkadang tidak tampak sakit jiwa. tatapan mata bias berbinar atau hidup, dan sering mengarah pada orang yang mengajak bicara, misalnya pemeriksa. Pasien episode manik biasanya kooperatif atau mau bekerja sama dengan pemeriksa, tetapi sedikit agresif. Dari tingkah laku biasanya hiperaktif (aktivitas motorik meningkat), bersemangat, dan terkadang seperti menantang.32. Mood, afek dan perasaan

Pasien yang sedang dalam episode manic biasanya euphoria dan lekas marah. Secara emosional mereka sangatlah labil, mereka bisa sangat gampang berubah dari tertawa menjadi marah dan bisa menjadi depresi dalam waktu yang singkat. 33. Bicara

Pasien dalam episode manic sangatlah susah untuk dipotong saat mereka sedang berbicara dan sering kali menjadi pengganggu badi orang-orang disekitarnya. Apabila mereka sedang dalam keadaan aktifitas yang meningkat, maka mereka akan berbicara penuh kelucuan, dan banyaknya hal- hal yang tidak relefan. Dan apabila aktifitas lebih meningkat lagi maka kemampuan konsentrasi mereka mulai hilang sehingga akan muncul gagasan yang meloncat-loncat. 34. Gangguan persepsi

Jika nonpsikosis tidak ada halusinasi, tetapi jika psikosis ada halusinasi. Waham ditemukan 75% dari semua pasien manic. 35. Pikiran

Isi pikirannya hanyalah kepercayaan dan kebesaran diri, pasien dengan episode manic sering sekali perhatiannya mudah dialihkan. Sedangkan fungsi kognitifnya tidak dapat dikendalikan, oleh sebab ide mereka begitu cepat dan tidak terkendali. 36. Sensorium dan kognisi

Pada pasien dengan episode manic mereka masih bisa orientasi dengan baik dan daya ingat mereka juga cukup baik, meskipun pada beberapa pasien yang sangat euforik, mereka sering kali menjawab secara tidak tepat.37. Pengendalian impuls

Pasien dengan episode manic rata-rata senang menyerang dan senang mengancam. 38. Pertimbangan dan Tilikan

Tanda dari pasien manic adalah gangguan pertimbangan, dan mereka senang melanggar peraturan. 39. Reliabilitas

Pasien manic sudah sangat dikenal tidak dapat dipercaya informasinya. 3Working Diagnosis ( Gangguan Afektif Bipolat Episode kini Manik

Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan bipolar dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Gangguan bipolar I atau tipe klasik ditandai dengan adanya 2 episode yaitu manik dan depresi, sedangkan gangguan bipolar II ditandai dengan hipomanik dan depresi. PPDGJ III membaginya dalam klasifikasi yang berbeda yaitu menurut episode kini yang dialami penderita.4Gangguan bipolar juga dikenal dengan gangguan manik depresi, yaitu gangguan pada fungsi otak yang menyebabkan perubahan yang tidak biasa pada suasana perasaan, dan proses berfikir. Disebut bipolar karena penyakit kejiwaan ini didominasi adanya fluktuasi periodik dua kutub, yakni kondisi manik (bergairah tinggi yang tidak terkendali) dan depresi.4Gangguan bipolar I merupakan salah satu bentuk penyakit mental berat yang dikarakteristikan adanya episode manik berulang dan depresi. Kondisi ini sangat sering berulang dan bila tidak diobati akan memiliki resiko kematian karena bunuh diri kira-kira 15%.3 Prevalensi gangguan bipolar I selama kehidupan mencapai 2,4%.2 Gangguan bipolar I paling sering dimulai dengan depresi dan merupakan gangguan yang rekuren. Sebagian besar pasien mengalami episode depresif maupun manik, walaupun 10-20% hanya mengalami episode manik.2

Bipolar disorder merupakan bagian dari gangguan mood,biasanya dikenal dengan istilah manic depression. BD merupakan sebuah bentuk psikopatologi yang berat, di mana ada serangkaian periode depresi yang disertai dengan episode mania,meliputi perubahan mood yang sangat signifikan, perilaku over-aktif, mudah tersinggung dan sangat sensitif, serta peningkatan perilaku beresiko. Gangguan bipolar terbagi menjadi 3 golongan: 31. Tipe I

Tipe Imencakup kehadiran episode mania, dengan atau tanpa periode depresi. Tipe I sebelumnya dikenal sebagai Manic Depressive Disorder, mencakup satu episode mania atau satu episode campuran. 32. Tipe II

Tipe II mencakup depresi yang disertai dengan periode hypomania, gejala ringan dari bentuk euphoria atau over aktif. Tipe II termasuk bentuk ringan dari bipolar I disorder. Untuk dapat mendiagnosis, seseorang harus telah mengakami setidaknya satu episode depresi mayo dan setidaknyasatu episode hypomania. 33. Tipe III

Tipe III dikenal dengan istilah cyclothymania, yang dikarateristikan dengan kemunculan perubahan kecil namun cepat pada mood. Cyclothymania adalah gangguan kronis kedua dan telah muncul setidaknya dua tahun untuk dapat dikategorikan sebagai gangguan ini. Seseorang dengan gangguan cyclothymania memiliki gejala sering mengalami depresi ringan dan dialami secara bergantian dengan gejala mania yang sifatnya ringan. 3BerdasarkanDiagnostic and Statistical Manual(DSM) IV,gangguan bipolar dibedakan menjadi 2, yaitu gangguan bipolar I dan II. Gangguan bipolar I atau tipe klasik ditandai dengan adanya 2 episode yaitu manik dan depresi, sedangkan gangguan bipolar II ditandai dengan hipomanik dan depresi.. Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria yang terdapat dalam DSM-IV atau ICD-10. Salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi simtom gangguan bipolar adalah The Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID). The Present State Examination (PSE) dapat pula digunakan untuk mengidentifikasi simtom sesuai dengan ICD-10.1,21. Gangguan Mood Bipolar I, Episode Manik Tunggal1,2 Hanya mengalami satu kali episode manik dan tidak ada riwayat episode depresi mayor sebelumnya. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.

Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum

Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

2. Gangguan Mood Bipolar I, Episode Manik Saat Ini1,2 Saat ini dalam episode manik

Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik, depresi, atau campuran

Episode mood pada kriteria diatas bukan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan

Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum

Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

3. Gangguan Mood Bipolar I, Episode Campuran Saat Ini1,2 Saat ini dalam episode campuran

Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi, atau campuran

Episode mood pada kriteria diatas tidak dapat dikategorikan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.

Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum

Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

4. Gangguan Mood Bipolar I, Episode Hipomanik Saat Ini1,2 Saat ini dalam episode hipomanik

Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran

Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau hendaya dalam sosial, pekerjaan,atau aspek fungsi penting lainnya.

Episode mood pada kriteria diatas tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.

5. Gangguan Mood Bipolar I, Episode Depresi Saat Ini1,2 Saat ini dalam episode depresi mayor

Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran

Episode mood pada kriteria diatas tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan

Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum

Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

6. Gangguan Mood Bipolar I, Episode Yang Tidak Dapat Diklasifikasikan Saat Ini1,2 Kriteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik, campuran, atau episode depresi.

Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran

Episode mood pada kriteria diatas tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain.

Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.PPDGJ III membaginya dalam klasifikasi yang berbeda yaitu menurut episode kini yang dialami penderita.3Tabel 1. Pembagian Gangguan Afektif Bipolar Berdasarkan PPDGJ III (F31)3

F31.0 Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik

F31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik

F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik

F31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang

F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik

F31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik

F31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran

F31.7 Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi

F31.8 Gangguan afektif bipolar lainnya

F31.9 Gangguan afektif bipolar yang tidak tergolongkan

Dari tabel 1, dapat terlihat bahwa episode manik dibagi menjadi 3 menurut derajat keparahannya yaitu hipomanik, manik tanpa gejala psikotik, dan manik dengan gejala psikotik. Hipomanik dapat diidentikkan dengan seorang perempuan yang sedang dalam masa ovulasi (estrus) atau seorang laki-laki yang dimabuk cinta.Perasaan senang, sangat bersemangat untuk beraktivitas, dan dorongan seksual yang meningkat adalah beberapa contoh gejala hipomanik. Derajat hipomanik lebih ringan daripada manik karena gejala-gejala tersebut tidak mengakibatkan disfungsi social.31. F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini hipomanik4 Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania (F30.0) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.

2. F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik tanpa Gejala Psikotik4 Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala

psikotik (F30.1) dan,

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau

campuran di masa lampau.3. F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik4 Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala

psikotik (F30.2) dan,

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau

campuran di masa lampau.4. F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini Depresif Ringan atau Sedang4 Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F32.0) ataupun sedang (F32.1), dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.

5. F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik4 Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2), dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.6. F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik4 Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3), dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau. Jika dikehendaki, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afeknya.

7. F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran4 Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania dan depresi sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu) dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.8. F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, Kini dalam Remisi4 Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurangkurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran).Differential Diagnosis 1. Skizoafektif

Seperti yang diartikan oleh istilahnya, gangguan skizoafektif memiliki ciri baik skizofrenia dan gangguan afektif (sekarang disebut gangguan mood). Kriteria diagnostic untuk gangguan skizoafektif telah berubah seiring dengan berjalannya waktu, sebagian besar karena perubahan kriteria untuk skizofrenia dan gangguan mood. Terlepas dari sifat diagnosis yang dapat berubah, diagnosis ini tetap merupakan diagnosis yang terbaik bagi pasien yang sindroma klinisnya akan terdistorsi jika hanya dianggap skizofrenia atau hanya suatu gangguan mood saja.1,4

Prevalensi gangguan telah dilaporkan lebih rendah pada laki-laki dibandingkan para wanita; khususnya wanita yang menikah; usia onset untuk wanita adalah lebih lanjut daripada usia untuk laki-laki seperti juga pada skizofrenia. Teori etiologi mengenai gangguan skizoafektif mencakup kausa genetik dan lingkungan. Tanda dan gejala kinis gangguan skizoafektif adalah termasuk semua tanda dan gejala skizofrenia, episode manic, dan gangguan depresif. Gejala skizofrenik dan gangguan mood dapat ditemukan bersama-sama atau dalam cara yang bergantian. Perjalanan penyakit dapat bervariasi dari satu eksaserbasi dan remisi sampai satu perjalanan jangka panjang yang memburuk. 1,4

Banyak peneliti dan klinisi berspekulais tentang cirri psikotik yang tidak sesuai dengan mood, isi psikotik yaitu halusinasi atau waham adalah tidak konsisten dengan mood yang lebih kuat. Pada umumnya adanya cirri psikotik yang tidak sesuai dengan mood pada suatu gangguan mood kemungkinan merupakan indicator dari prognosis yang buruk. Hubungan tersebut kemungkinan berlaku untuk gangguan skizoafektif, walaupun data-datanya terbatas. 1,42. Skizofrenia

Skizofrenia adalah penyakit yang diakibatkan gangguan susunan sel-sel syaraf pada otak manusia yang timbul akibat ketidak seimbangan pada dopamin. Skizofrenia adalah gangguan jiwa psikotik paling lazim dengan ciri hilangnya perasaan afektif atau respons emosional dan menarik diri dari hubungan antarpribadi normal. Sering kali diikuti dengan delusi dan halusinasi. 1,4Gangguan skizofrenia sebenarnya dapat dibagi menjadi beberapa tipe, yaitu : 1,41. Skizofrenia paranoid : curiga, bermusuhan, garang

2. Skizofrenia katatonik : seperti patung, tidak mau makan, tidak mau minum

3. Skizofrenia hebefrenik : seperti anak kecil, merengek-rengek, minta-minta

4. Skizofrenia simplek : seperti gelandangan, jalan terus, kluyuran5. Skizofrenia Latent : autustik, seperti gembel

Gejala Skizofrenia terdiri dari gejala positif seperti delusi atau waham, halusinasi, kekacauan alam pikir, gaduh, gelisah, tidak dapat diam, mondar-mandir, agresif, dll. Dan gejala negatif seperti alam perasaannya tumpul dan datar, menarik diri dari lingkungan, kontak emosional yang miskin, sukar diajak bicara, dan pendiam, pasif, apatis, sulit dalam berpikir abstrak, pola pikir stereotipe, tidak ada dorongan kehendak, keinginan, tidak mau berupaya, kehilangan nafsu. 1,4

Gangguan skizofrenia berkembang secara perlahan dn tersembunyi. Ciri-ciri umum meliputi : sifat menyendiri, hilangnya perhatianterhadap dunia sekitar secara bertahap, melamun secara berlebihan, emosi yang menumpul dan tingkah laku yang tak sesuai. Simtom spesifik skizofrenia sangat beragam, namun ciri dasarnya adalah disoranisasi persepsi, pikiran dan emosi. 1,4Etiologi dan patofisiologi Etiologi dari gangguan bipolar memang belum dapat diketahui secara pasti, dan tidak ada penanda biologis (biological marker) yang objektif yang berhubungan secara pasti dengan keadaan penyakit ini.

Penyebab gangguan bipolar multifaktor dan menncakup aspek bio-psikososial yaitu :4 Faktor biologi

Herediter

Genetik

Neurotransmitter

Kelainan otak

Faktor Psikososial

Peristiwa kehidupan dan stress lingkungan

Faktor psikoanalitik dan psikodinamika

Ketidakberdayaan yang dipelajari (learned helplessness)

Teori kognitif

Faktor penyebab dapat secara buatan dibagi menjadi faktor biologis, faktor genetik, dan faktor psikososial. Dan faktor ini kemungkinan berinteraksi diantara mereka sendiri. Dari amin biogenik, norepinefrin dan serotonin merupakan neurotransmiter yang paling berperan dalam patofisiologi gangguan mood. Korelasi antara regulasi turun (down regulation) reseptor adrenergik-beta dan respon antidepresan klinik kemungkinan merupakan bagian yang menyatakan adanya peranan langsung sistem noradrenergik dalam depresi. Penurunan serotonin dapat mencetuskan depresi, dan beberapa pasien bunuh diri memiliki konsentrasi metabolit serotonin didalam cairan serebrospinal yang rendah. Dopamin juga telah diperkirakan memiliki peranan dalam depresi. Data menyatakan bahwa aktivitas dopamine mungkin menurun pada depresi dan meningkat pada mania. 4

Akhir-akhir ini, penelitian mengarah pada keterlibatan genetik. Pemikiran tersebut muncul berawal dari ditemukannya 50% penderita bipolar yang memiliki riwayat penyakit yang sama dalam keluarga. Keturunan pertama dari seseorang yang menderita gangguan bipolar berisiko menderita gangguan serupa sebesar 7 kali. Bahkan risiko pada anak kembar sangat tinggi terutama pada kembar monozigot (40-80%), sedangkan kembar dizigot lebih rendah, yakni 10-20%.2Faktor psikososial yang berperan adalah peristiwa kehidupan dan stress lingkungan,faktor kepribadian pramorbid, faktor psikoanalitik dan psikodinamika, ketidak berdayaan dan teori kognitif. Stres yang menyertai episode pertama menyebabkan perubahan biologi otak yang bertahan lama. Perubahan tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberi signal intraneuronal. Stresor lingkunga yang paling berhubungan dengan onset suatu episode depresi adalah kehilangan pasangan. Secara manusiaapapun pola kepribadiannya dapat menjadi depresi dalam keadaan yang tepat tetapi tipe kepribadian tertentu (mis histeris, obsesif-kompulsif) mungkin berada dalam risiko yang lebih besar untuk mengalami depresi daripada tipe kepribadian antisocial, paranoid, dan lainnya. 3,4

Epidemiologi

Gangguan bipolar I adalah gangguan yang lebih jarang daripada gangguan depresif berat, dengan prevalensi seumur hidup adalah 2%. Di dunia, tingkat prevalensi gangguan bipolar sebagai gangguan yang lama dan menetap sebesar 0,3 1,5 %. Di Amerika Serikat, tingkat prevalensi ini dapat mencapai 1 1,6 %, dimana dua jenis gangguan bipolar ini berbeda pada populasi dewasa, yaitu sekitar 0,8 % populasi mengalami bipolar I dan 0,5 % populasi mengalami bipolar II. 2Pada umumnya onset gangguan bipolar I lebih awal daripada onset gangguan depresif berat. Onset terentang dari masa anak-anak (seawalnya usia 5 atau 6 tahun) sampai 50 tahun dengan rata-rata usia 30 tahun. Gangguan bipolar I dapat mengenai anak yang sangat muda maupun lanjut usia. Namun data menunjukkan bahwa onset gangguan bipolar I relatif jarang. Pada anak insidensi kira-kira 1% dan onset dapat paling awal pada usia 8 tahun Prevalensi untuk laki-laki dan perempuan adalah sama dan tidak ada perbedaan prevalensi yang bermakna dari satu ras ke ras yang lain ras.2Manisfestasi klinis

Suatu mood yang meningkat, meluap-luap, atau lekas marah merupakan tanda dari episode manik. Selain itu, mood mungkin mudah tersinggung, khususnya jika rencana pasien yang sangat ambisius terancam. Seringkali, seorang pasien menunjukan suatu perubahan mood yang utama dari euphoria awal pada perjalanan penyakit menjadi lekas marah di kemudian waktu.5

Berjudi patologis, suatu kecenderungan untuk menanggalkan pakaian di tempat-tempat ramai, berpakaian dan mengenakan perhiasan dengan warna-warna yang terang dan dengan kombinasi yang tidak sesuai, dan tidak memeprhatikan perincian-perincian yang kecil juga merupakan gejala gangguan. Pasien seringkali terokupasi oleh gagasan agama, politik, financial, seksual, atau penyiksaan yang dapat berkembang menjadi system waham yang kompleks. Kadang-kadang, pasien manic menjadi teregresi dan bermain dengan urin dan fesesnya. 5Mania pada Remaja

Seringkali salah di diagnosis sebagai gangguan kepribadian antisocial atau skizofrenia. Gejala mania pada remaja mungkin berupa psikosis, penyalahgunaan alcohol atau zat lain, usaha bunuh diri, masalah akademik, pemikiran filosofis, gejala gangguan obsesif-kompulsif, keluhan somatic multiple, mudah tersinggung yang nyata yang menyebabkan perkelahian, dan perilaku antisocial lainnya. 5Penatalaksanaan

Terapi dari gangguan bipolar terkait secara langsung dengan fase dari episode dan keparahan dari fase tersebut. Sebagai contoh, seseorang yang mengalami depresi berat dan memperlihatkan tingkah laku yang cenderung untuk bunuh diri memerlukan rawat inap, sedangkan individu dengan depresi ringan yang masih dapat bekerja, dapat diberlakukan sebagai pasien rawat jalan.6Farmakoterapi

Walaupun data telah banyak mendukung manfaat lithium namun sebagai pengobatan lini pertama bagi gangguan bipolar I adalah mempertimbangkan dua anti konvulsan yaitu carbamazepine dan valproate.4,6 Obat lini kedua sekarang termasuk antikonvulsan lain (clonazepam), suatu penghambat saluran kalsium (verapamil), suatu agonis reseptor adrenergic-alfa2 (clonidine) dan antipsikotik. Terapi ECT adalah terapi lini kedua lainnya.6I. Stabilisator mood1. Litium

Litium sudah digunakan sebagai terapi mania akut sejak 50 tahun yang lalu. Indikasinya adalah pada episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi rumatan gangguan bipolar. Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal ureum dan kreatinin dan fungsi tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu. Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan menitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan untuk terapi rumatan. 6,7

Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEql/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis lebih 1,5 mEq/L. Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen, penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas, delirium, dan ensefalopati dapat pula terjadi akibat penggunaan litium.6,7 2. Valproat

Valproat merupakan obat antiepilepsi yang digunakan sebagai anti mania. Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum berkisar antara 45 -125 ug/mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 ug/mL. Pasien yang berespon biasanya mengalami perbaikan gejala yang bermakna satu minggu setelah mencapai konsentrasidarah tersebut. 6,7

Efek samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum diatas 100 ug/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100 ug/mL.Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi rumatan gangguan bipolar, mania sekunder, gangguan bipolar yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat, gangguan bipolar pada anak dan remaja, serta gangguan bipolar pada lanjut usia. Efek samping yang dapat terjadi, misalnya anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enzim transaminase, sedasi, dan tremor. 6,7

3. Carbamazepine

Carbamazepine biasanya dimulai dengan dosis 200 sampai 600 mg dalam rentang hari. Dosis dapat ditingkatkan tiap lima hari sesuai indikasi. Jika konsentrasi terapeutik serum telah tercapai, respon klinis yang baik bisanya terlihat dalam satu sampai dua minggu.Biasanya konsentrasi serum 4sampai 15 ug/mL. Efek samping berhubungan dengan dosis yang sering terlihat adalah sedasi, mual, pandangan kabur, dan ataksia. 6,74. Lamotrigin

Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. Ia menghambat kanal Na+. Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat. Indikasi lamotrigin efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat. Dosis yang diberikan berkisar antara 50-200 mg/hari. Efek samping yang timbul sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai bentuk kemerahan di kulit. 6,7II. Antipsikotika atipik

Baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif sebagai terapi lini pertama untuk GB. Beberapa antipsikotika atipik tersebut adalah olanzapin, risperidon, quetiapin, dan aripiprazol. 6,71. Risperidon

Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Ia merupakan antipsikotika atipik pertama yang mendapat persetujuan FDA setelah klozapin. Dosis PO , risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka panjang dapat pula digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan 25 mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua minggu. 6,7

Indikasi bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan. Efek samping sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan, berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon bila dibandingkan dengan pada plasebo. Meskipun risperidon tidak terikat secara bermakna dengan reseptor kolinergik muskarinik, mulut kering, mata kabur, dan retensi urin, dapat terlihat pada beberapa pasien dan sifatnya hanya sementara. Peningkatan berat badan dan prolaktin dapat pula terjadi pada pemberian risperidon. 6,72. OlanzapinOlanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas terhadap dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik, histamin 1(H1), dan 1- adrenergik. Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB. Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari. 6,7

Efek smaping sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah beberapa lama. Efek antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat rendah dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Risiko terjadinya diabetes tipe-2 relatif tinggi bila dibandingkan dengan antipsikotika atipik lainnya. Keadaan ini dapat diatasi dengan melakukan psikoedukasi, misalnya merubah gaya hidup, diet dan latihan fisik. 6,73. Quetiapin

Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja sebagai antagonis 5- HT1A dan 5-HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta reseptor adrenergik 1 dan2. Afinitasnya rendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih tinggi terhadap serotonin 5-HT2A. Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu kali per hari. Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan. 6,7

Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik. Sedasi merupakan efek samping yang sering dilaporkan. Efek samping ini berkurang dengan berjalannya waktu. Perubahan dalam berat badan dengan quetiapin adalah sedang dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Peningkatan berat badan lebih kecil bila dibandingkan dengan antipsikotika tipik. 6,74. Aripiprazol

Aripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin. Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis. Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan tolerabilitas. Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi tambahan pada GB I, episode depresi. 6,7

Efek samping sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual merupakan kejadian yang tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh kelompok yang mendapat aripiprazol. Efek samping ekstrapiramidalnya tidak berbeda secara bermakna dengan plasebo. Akatisia dapat terjadi dan kadang-kadang dapat sangat mengganggu pasien sehingga sering mengakibatkan penghentian pengobatan. Insomnia dapat pula ditemui. Tidak ada peningkatan berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan aripiprazol. Selain itu, peningkatan kadar prolaktin juga tidak dijumpai. Aripiprazol tidak menyebabkan perubahan interval QTc. 6,7Terapi nonfarmakologi 1. Psikoterapi

Sejalan dengan pengobatan, psikoterapi atau terapi wicara merupakan bagian yang penting dari terapi keseluruhan untuk gangguan bipolar. Selama terapi, pasien dapat membahas mengenai perasaan, pikiran dan tingkah laku yang membuat masalah. Psikoterapi dapat membantu pasien untuk mengerti dan menguasai problem-problem apa yang dapat berdampak kepada kemampuan mereka untuk berfungsi secara baik dalam kehidupan. Terapi tersebut juga membantu dalam hal kepatuhan obat dan membantu pasien untuk tahan menghadapi efek dari gangguan bipolar dalam kehidupan sosial dan kerjanya. Juga membantu untuk mempertahankan gambar diri yang positif. Tipe psikoterapi yang digunakan untuk menterapi gangguan bipolar, termasuk diantaranya:6 Terapi prilaku, terapi ini mengfokuskan diri pada tingkah laku yang dapat mengurangi stress. 6 Terapi kognitif, tipe pendekatan ini melibatkan pembelajaran untuk mengidentifikasi dan memodifikasi pola berpikir yang menyertai perubahan mood. 6 Terapi Interpersonal, terapi ini mencakup hubungan dengan sesama dan bertujuan untuk mengurangi kerusakan yang disebabkan oleh penyakit tersebut. 6 Terapi ritme sosial, terapi ini membantu pasien untuk mengembangkan dan mempertahankan rutinitas sehari-hari. 62. Diet

Terkecuali pada penderita dengan monoamine oxidase inhibitors (MAOIs), tidak ada diet khusus yang dianjurkan. Penderita dianjurkan untuk tidak merubah asupan garam, karena peningkatan asupan garam membuat kadar litium serum menurun dan menurunkan efikasinya, sedangkan mengurangi asupan garam dapat meningkatkan kadar litium serum dan menyebabkan toksisitas. 63. Aktivitas

Penderita dengan fase depresi harus didukung untuk melakukan olahraga/aktivitas fisik. Jadwal aktivitas fisik yang reguler harus dibuat. Baik aktivitas fisik dan jadwal yang reguler meupakan kunci untuk bertahan dari penyakit ini. Namun, bila aktivitas fisik ini berlebihan dengan peningkatan respirasi dapat meningkatkan kadar litium serum dan menyebabkan toksisitas litium. 64. Edukasi

Terapi pada penderita gangguan bipolar melibatkan edukasi awal dan lanjutan. Tujuan edukasi harus diarahkan tidak hanya langsung pada penderita, namun juga melalui keluarga dan sistem disekitarnya. Fakta menunjukkan edukasi tidak hanya meningkatkan ketahanan dan pengetahuan mereka tentang penyakit, namun juga kualitas hidupnya. 6 Penjelasan biologis tentang penyakit harus jelas dan benar. Hal ini mengurangi perasaan bersalah dan mempromosikan pengobatan yang adekuat. Memberi informasi tentang bagaimana cara memonitor penyakit terutama tanda awal, pemunculan kembali, dan gejala. Pengenalan terhadap adanya perubahan memudahkan langkah-langkah pencegahan yang baik. Membantu penderita mengidentifikasi dan mengatasi stressor di dalam kehidupannya, dan informasi tentang kemungkinan kekambuhan penyakitnya.Prognosis

Gangguan bipolar dapat parah dan jangka panjang, atau dapat ringan dengan episode jarang. Pasien dengan penyakit ini dapat mengalami gejala dengan cara yang sangat berbeda. Gangguan bipolar I dengan onset yang awal disertai dengan prognosis yang buruk. Pasien dengan gangguan bipolar I memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan pasien dengan gangguan depresif berat. 40-50% pasien dengan gangguan bipolar I memiliki episode manik kedua dalam waktu dua tahun setelah episode pertama. Kira-kira 7% dari semua penderita tidak mengalami gejala rekurensi, 45% menderita lebih dari satu episode, dan 40% menderita gangguan kronis.1

Dari segi medis, pasien dengan gangguan bipolar memiliki tingkat kematian yang lebih tinggi akibat bunuh diri, masalah jantung, dan kematian dari semua penyebab dibandingkan populasi umum. Pasien yang mendapatkan pengobatan, bagaimanapun, mengalami peningkatan besar dalam tingkat kelangsungan hidup, termasuk kematian akibat bunuh diri. 1Komplikasi1. Bunuh diri

Risiko bunuh diri sangat tinggi pada pasien yang menderita gangguan bipolar dan yang tidak menerima perhatian medis. Antara 10 - 15% dari pasien dengan gangguan bipolar I bunuh diri, dengan risiko yang tertinggi selama episode depresi atau mania campuran (depresi dan mania simultan). Pasien yang menderita gangguan kecemasan juga beresiko lebih besar untuk bunuh diri. 12. Efek Perilaku dan Emosional fase manik

Sebagian kecil pasien gangguan bipolar menunjukkan produktivitas tinggi atau kreativitas selama fase manik. Pemikiran menyimpang dan gangguan penilaian yang merupakan ciri khas dari episode manik dapat menyebabkan perilaku berbahaya, termasuk: 1a. Menghabiskan uang menyebabkan kehancuran finansial

b. Marah, perilaku paranoid, dan bahkan kekerasan

3. Asosiasi dengan Penyakit Fisik

Orang dengan penyakit mental memiliki insiden yang lebih tinggi dari kondisi medis, termasuk penyakit jantung, asma dan masalah paru-paru lainnya, gangguan pencernaan, infeksi kulit, diabetes, hipertensi, sakit kepala migrain, hipotiroidisme, dan kanker. 1 Kesimpulan

Gangguan afektif bipolar merupakan salah satu bentuk penyakit mental berat yang dikarakteristikan adanya episode manik berulang dan depresi. Gejala-gejala mania meliputi kurangnya tidur, nada suara tinggi, peningkatan libido, perilaku yang cenderung kacau tanpa mempertimbangkan konsekuensinya, dan gangguan pikiran berat yang mungkin/tidak termasuk psikosis. . Ketrampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Informasi dari keluarga juga sangat diperlukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria yang terdapat dalam DSM-IV atau ICD-10. Pengobatan lini pertama bagi gangguan afektif bipolar adalah mempertimbangkan dua anti konvulsan yaitu carbamazepine dan valproate, walaupun data menunjukkan manfaat dari litum yang banyak. Obat-obat golongan mood stabilizer diberikan seperti Lithium dan Valproate baik untuk kondisi akut maupun untuk terapi maintenance yang bertujuan mencegah kekambuhan. Terapi farmakologis biasanya dikombinasi dengan terapi non farmakologis berupa psikoterapi.

Daftar Pustaka 1. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Gangguan mood. Dalam: Widjaja K. Sinopsos Psikiatri. Edisi 7. Jilid 1. Jakarta: Binarupa Aksara; 2010.h. .777-833.

2. American Psychiatric Assosiation. Mood disorder. In: Diagnostic and statistical manual of mental disorders text revision. Edisi 4. Arlington : American Psychiatric Assosiation; 2004.h. 345-92.3. Amir N. Gangguan Suasana Perasaan. Dalam: Elvyra SD, Hadisukanto G. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2010.h. 197-208.4. Maslim R. Gangguan afektif bipolar. Dalam: Diagnosis gangguan jiwa rujukan rinfkasan PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK- UNIKA Atmajaya; 2001.h. 58-69.5. Andreasen NC. Mood Disorders. Dalam: Brave new brain. OXFORD University Press; 2001.p. 215-45.6. Hibbert A. Rujukan cepat psikiatri. Jakarta: EGC; 2008.h. 46-8.7. American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry; 2002.p. 1-50.

1