Tinjauan Pustaka

Infeksi Saluran Kemih Bawah Gita Pupitasari102011327Mahasiswa Fakultas Kedokteran UKRIDA

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510

e-mail: gita_puspitasari64@yahoo.comPendahuluan Infeksi saluran kemih didefinisikan sebagai presentasi kilinis mikroorganisme dalam urin yang melebihi batas ambang normal mikroorganisme tersebut, yang berpotensi menginvasi pada jaringan dan struktur saluran kemih.1Seseorang bisa dikatakan mengalami infeksi saluran kemih pada saluran kemihnya bila jumlah bakteri dalam urinya lebih dari 100.000/mL urin. Namun pada beberapa pasien wanita, bisa dikatakan infeksi meskipun jumlah bakterinya kurang dari 100.000/mL urin, hal itu menunjukan bahwa adanya kontaminasi bakteri. Bakteriuria bermakna mungkin tanpa disertai presentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria asimptomatik. Sebaliknya bakteriuria yang bermakna disertai dengan presentasi klinis ISK disebut sebagai bakteriuria simptomatik.

Pada beberapa keadaan pasien dengan presentasi klinis ISK tanpa bakteriuria bermakna. Banyak faktor yang menyebabkan negatif palsu pada pasien presentasu klinis ISK diantaranya : pasien telah mendapat terapi antibiotika, terapi diuretik, minum banyak, waktu pengambilan sampel tidak tepat, peranan bakteriofag. 1Urinary tract infection (UTI) atau lebih dikebal infeksi saluran kemih (ISK) merupakan masalah yang banyak dijumpai dalam praktisi klinis. Menurut saluran yang terkena maka ISK dapat dibedakan menjadi bagian atas (pielonefritis) dan bagian bawah (sistitis, prostatitis, uretritis). ISK dapat dijumpai pada laki-laki maupun perempuan dari segala usia. Akan tetapi, wanita cenderung lebih banyak menderita ISK daripada pria. Untuk menyatakan adanya ISK harus ditemukan bakteri didalam urin. Mikroorganisme yang paling sering menyebabkan ISK adalalah bakteri aerob. 1Sistitis adalah inflamasi pada lapisan kandung kemih karena hasil dari infeksi, iritasi atau kerusakan. Hal ini lebih sering terjadi pada perempuan dari pada laki-laki. Karena wanita memiliki uretra yang lebih pendek dari pada laki-laki dan ujung uretra terletak dekat dengan anus, itu berarti infeksi dapat terjadi dengan mudahnya. Selain itu juga dapat disebabkan oleh aliran balik urin dari uretra ke dalam kandung kemih, kontaminasi fekal, dan kateterisasi.2Anamnesis

Anamnesis terdiri dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga. Dari anamnesis akan didapatkan keluhan utama dan perjalanan penyakit, serta faktor-faktor lain yang sering membantu ditegaknya diagnosis. Identitas Pasien Identitas pasien meliputi nama, tanggal lahir, umur, suku, agama, alamat, pendidikan, dan pekerjaan Keluhan utamaMerupakan keluhan yang dirasakan pasien, sehingga menjadi alasan pasien dibawa ke rumah sakit riwayat penyakit sekarang.Pada skenario didapatkan nyeri saat berkemih sejak 5 hari yang lalu Riwayat penyakit sekarang Adakah hematuria, sekret penis atau vagina, urin berbau busuk, urin keruh atau mengeluarkan batu?

Adakah nyeri pinggang? Nyeri suprapubik?

Adakah gejala saluran kemih (misal hesitansi, pancaran kecil, tetesan di akhir kencing, dan inkontinensia ?

Adakah gejala sistemik seperti penurunan berat badan, mual dan muntah, demam, menggigil, berkeringat ? Riwayat Penyakit Dahulu

1. Adakah riwayat disuria ? 2. Apakah sebelumnya pernah mengalami hal serupa ? 3. Apakah sebelumnya pernah mengalami ISK, batu saluran kemih, penyakit ginjal ? 4. Apakah sebelumnya pernah mengalami pennyakit diabetes melitus atau penyakit lain ?

Riwayat Pribadi

1. Bagaimana pola makan dan minum sehari-hari ?

2. Adakah riwayat minum alcohol?3. Apakah selalu menahan untuk BAK ?4. Ada tidaknya riwayat pengobatan khususnya antibiotika ?5. Ada tidaknya alergi obat ? Riwayat Penyakit Keluarga

1. Apakah ada dalam keluarga yang mengalami hal sama ? 2. Adakah dalam keluarga yang berhubungan dengan nefropati refluks ? Pemeriksaan fisik

Keadaan umum pasien bagaimana, apakah tampak sakit berat, sedang atau ringan. Lalu bagaimana kesadaraan apakah kompos mentis, apatik, samnolen sopor, koma, derilium. Dan pastinya juga dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital: suhu, memeriksa tekanan darah, , frekuensi pernafasan, frekuensi nadi. Pada pemeriksaan urologi harus diperhatikan setiap organ mulai dari pemeriksaan ginjal buli-buli, genetalia eksterna.

Pemeriksaan ginjal

a. Inspeksi

Pemeriksaan inspeksi daerah pinggang dimulai dengan meminta pasien duduk relaks dengan membuka pakaian di daerah perut. Diperhatikan adanya pembesaran asimetris pada daerah pinggang atau abdomen sebelah atas. Pembesaran itu mungkin disebabkan oleh karena hidronefrosis, abses paranefrik, atau tumor ginjal, atau pada organ retroperitoneum yang lain.3 b. Palpasi

Palpasi ginjal dilakukan secara bimanual dengan memakai dua tangan. Tangan kiri diletakkan di sudut kosto-vertebra untuk mengangkat ginjal ke atas sedangkan tangan kanan meraba ginjal dari depan di bawah arkus kosta. Pada saat inspirasi ginjal teraba bergerak ke bawah. Dengan melakukan palpasi bimanual, ginjal kanan yang normal pada anak atau dewasa yang bertubuh kurus seringkali masi dapat diraba. Ginjal kiri sulit diraba, karena terletak lebih tinggi daripada sisi kanan.3c. Perkusi

Pemeriksaan ketok ginjal dilakukan dengan memberikan ketokan pada susut kostovertebra (sudut yang dibentuk oleh kosta terakhir dengan tulang vertebra). Untuk menemukan rasa nyeri pada ginjal dapat dilakukan pemeriksaan perkusi dengan kepalan tangan, selain dengan cara palpasi diatas. Pemeriksa meletakkan tangan kirinya padadaerah kostovertebral belakang, lalu pukul dengan permukaan ulnar tinju dengan tangankanannya. Gunakan tenaga yang cukup untuk menimbulkan persepsi tapi tanpa menimbulkanrasa nyeri pada pasien normal. Rasa nyeri yang ditimbulkan dengan pemeriksa ini dapat disebabkan oleh pielonefritis,tapi juga dapat disebabkan hanya karena nyeri otot.3d. Auskultasi

Suara bruit yang terdengat pada saat auskultasi di daerah epigastrium atau abdomen sebelah atar patut dicurigai adanya stenosis arteria renalis, apalagi bila terdapat bruit yang terus menerus (sistolik-diastolik).3 Pemeriksaan buli-buli

Pada buli-buli normal sulit diraba, kecuali jika sudah terisi urin paling sedikit 150ml. Pada pemeriksaan buli-buli diperhatikan adanya benjolan/massa atau jaringan parut bekas irisan.operasi di suprasimfisis. Massa di daerah suprasimfisis mungkin merupakan tumor ganas buli-buli atau karena buli-buli yang terisi penuh. Dengan palpasi dan perkusi dapat ditentukan batas atas buli-buli. Seringkali dengan inspeksi terlihat buli-buli yang terisi penuh hingga melewati batas atas umbilicus.3

Pemeriksaan bimanual pada buli-buli di bawah pembiusan dilakukan untuk menentukan ekstensi dan morbilitas tumor buli-buli setelah reseksi. Pada pasien wanita, palpasi bimanual dilakukan dengan menekan buli-buli memakai tangan yang diletakkan di atas abdomen dan jari-jari tangan yang lain pada vagina. Pada pria, tangan satu pada abdomen, dan jari tangan lain menganngkat buli-buli melalui colok dubur.3Pemeriksaan penunjang 1. Urinalisis

Lekosit hingga 4 atau 5 per LPB dianggap terjadi leukosuria. Peningkatan jumlah lekosit dalam urine (leukosituria atau piuria) umumnya menunjukkan adanya infeksi saluran kemih baik bagian atas atau bawah, sistitis, pielonefritis, atau glomerulonefritis akut. Leukosituria juga dapat dijumpai pada febris, dehidrasi, stress, leukemia tanpa adanya infeksi atau inflamasi, karena kecepatan ekskresi leukosit meningkat yang mungkin disebabkan karena adanya perubahan permeabilitas membran glomerulus atau perubahan motilitas leukosit. Pada kondisi berat jenis urin rendah, leukosit dapat ditemukan dalam bentuk sel Glitter merupakan lekosit PMN yang menunjukkan gerakan Brown butiran dalam sitoplasma. Pada suasana pH alkali leukosit cenderung berkelompok.4 Urin normal mempunyai pH bervariasi antara 4,3-8,0. Bila bahan urin masih segar pH >8,0 (alkalis) selalu menunjukan adanya infeksi saluran kemih yang berhubungan dengan mikroorganisme pemecah urea (ureaspliting organism). Albuminuria hanya ditemukan pada ISK. Sifatnya ringan dan kurang dari 1 gram per 24 jam. 4 Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis. 4 Pada pielonefritis akut leukositosis mencapai 40.000 per mm3, neutrofillia, LED meningkat. Urin keruh, protein 1-3 gram per hari, penuh dengan pus dan kuman, kadang dijumpai erotrosit. 42. Bakteriologis

Mikroskopis

Dapat digunakan urin segar tanpa disentrifuser atau tanpa pewarnaan gram. Dinyatakan positif bila dijumpai 1 bakteri /lapangan pandang minyak emersi. 4 Biakan bakteri

Dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna sesuai dengan criteria Cattell : 4 Wanita, simtomatik

>102 organisme coliform/ml urin plus piuria, atau

> 105 organisme pathogen apapun/ml urin, atau

Adanya pertumbuhan organisme patogen apapun pada urin yang diambil dengan cara aspirasi suprapubik

Laki-laki, simtomatik

>103 organisme patogen/ml urin

Pasien asimtomatik

> 105 organisme patogen/ml urin pada 2 contoh urin berurutan.

3. Tes kimiawi

Yang paling sering dipakai ialah tes reduksi griess nitrate. Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali enterococcus, mereduksi nitrat bila dijumpai lebih dari 100.000-1.000.000 bakteri. Konversi ini dapat dijumpai dengan perubahan warna pada uji tarik. Sensitivitas 90,7% dan spesifisitas 99,1% untuk mendeteksi Gram-negatif. Hasil palsu terjadi bila pasien sebelumnya diet rendah nitrat, diuresis banyak, infeksi oleh enterococcus dan acinetobacter. 44. Tes Plat-Celup (Dip-Slide)

Lempeng plastik bertangkai dimana kedua sisi permukaannya dilapisi perbenihan padat khusus dicelupkan ke dalam urin pasien atau dengan digenangi urin. Setelah itu lempeng dimasukkan kembali ke dalam tabung plastik tempat penyimpanan semula, lalu dilakukan pengeraman semalaman pada suhu 37 C. Penentuan jumlah kuman/ml dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan pada lempeng perbenihan dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan keadaan kepadatan koloni yang sesuai dengan jumlah kuman antara 1000 dan 10.000.000 dalam tiap ml urin yang diperiksa. Cara ini mudah dilakukan, murah dan cukup akurat. Tetapi jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui. 45. Pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan lainnya

Pemeriksaan radiologis dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK. Dapat berupa pielografi intravena (IVP), ultrasonografi dan CT-scanning. Pada sistitis : Foto polos perut terlihat ginjal membesar (hidronefrosis) atau salah satu ginjal mengecil. Pemeriksaan USG dapat mengetahui kapasitas kandung kemih, hidroureter dan hidrouresis. 4 Pada pielonefritis : Foto polos perut mungkin sudah dapat memperlihatkan beberapa kelainan seperti obliterasi bayangan ginjal karena sembab jaringan, preinephritic fat, dan perkapuran. Pemeriksaan eksresi urogram sangat penting untuk mengetahuo adanya obstruksi. Pada umumnya USG ginjal normal. Pemeriksaan USG sangat penting untuk mengetahui faktor-faktor predisposisi infeksi seperti ginjal polikistik dan nefrolithiasis. 4Working Diagnosis : Infeksi Saluran Kemih Bawah (Sistitis)

Diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium. Gejala-gejala yang ada adalah polakisuria, nokturia, disuria, urgensi yang biasanya terjadi bersamaan, beberapa pasien hematuria, demam, nyeri suprapubik dan daerah pelvis.1Diagnosa ISK ditegakkan dengan menemukan bakteriuria. Untuk mendeteksi bakteriuria diperlukan pemeriksaan bakteriologik yang secara konvensional dilakukan dengan metode biakan dan ditemukannya jumlah kuman >l00.000 colony forming unit /ml urine. Metode biakan ini tidak selalu dapat dilakukan laboratorium sederhana, karena tidak semua laboratorium mempunyai kemampuan untuk pembiakan itu, yang biayanya cukup tinggi dan membutuhkan waktu yang lama. Yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan mikroskopik pewarnaan secara Gram, dengan ditemukannya kuman batang Gram-negatif. Namun cara ini membutuhkan keahlian khusus. Selain itu dapat dilakukan dengan hitung jumlah lekosit dalam urin untuk membantu diagnosis bakteriuria yang infektif. Bahan pemeriksaan adalah urine arus porsi tengah (midstream urine specimen), untuk menghindari kontaminasi bakteri untuk mikroorganisme lain yang ada di muara urethra. 1Sistitis adalah inflamasi pada lapisan kandung kemih karena hasil dari infeksi, iritasi atau kerusakan. Hal ini lebih sering terjadi pada perempuan dari pada laki-laki. Karena wanita memiliki uretra yang lebih pendek dari pada laki-laki dan ujung uretra terletak dekat dengan anus, itu berarti infeksi dapat terjadi dengan mudahnya. Selain itu juga dapat disebabkan oleh aliran balik urin dari uretra ke dalam kandung kemih, kontaminasi fekal, dan kateterisasi.2

Sistitis cenderung menyerang bagian superficial, termasuk mukosa kandung kemih. Mukosa menjadi hiperemi (memerah) dan mungkin hemorrhage. Respon inflamasi menyebabkan pembentukan pus. Proses ini menyebabakan manifestasi klasik yang berhubungan dengan Sistitis. Tanda yang khas pada kasus ini adalah disuria (nyeri atau kesulitan untuk berkemih), frekuensi berkemih meningkat, dan nokturia. 2

Sistitis cenderung lebih banyak diderita oleh kelompok wanita, penyebabnya karena kolonisasi kandung kemih oleh bakteri yang normalnya di temukan pada system pencernaan bagian bawah. Selain itu juga karena hygiene yang kurang dan retensi voluntary urin yang dapat menjadi faktor resiko untuk infeksi saluran kemih pada wanita. 2Terjadinya nyeri pada sata berkemih adalah pertanda terjadinya inflamasi pada vesika urinaria (rubor, tumor, dolor, calor, fungsio laesa) terjadinya penyempitan lumen uretra sehingga permukaan yang mengalami inflamasi akah bersentuhan dengan urin dan menahan tekanan pada lumen yang sempit akibatnya menyebabkan rasa nyeri. Adanya nyeri saat BAK disebabkan karena adanya infeksi pada saluran kemih. Infeksi tersebut akan menimbulkan respon nflamasi yang kemudian menyebabkan demam, mengigil. Karena telah terjadi reaksi inflamasi pada vesika urinaria akan menyebabkan lapisan mukosa yaitu membrana yang membentuk lipatan pada dinding terdalam vesica urinaria yang dapat berubah-ubah tergantung derajat ketegangan vesika urinaria yang mengalami inflamasi selanjutnya dinding vesica urinaria menjadi kemerahan, edema, dan hipertensif. Jika vesika urinari terisis urin akan mudah terangsang untuk mengelurarkan isinya dan keruh karena adanya bakteri yang merusak sel epitel.5Pada pemeriksaan fisik didapatkan heart rate 105 kali/menit hal ini terjadi karena peningkatan metabolisme tubuh yang disebabkan infeksi sehingga tubuh merespon untuk meningkatkan denyut jantung. Pada pemeriksaan fisisk didabat nyeri tekan pada suprapubik, hal ini terjadi karena overtdistensi vesica urinaria yang mengalami retensi urin dan inflamasi vesika urinaria dimana kita ketahui vesica urinaria dan uretra adalah bagian dari saluran kemih bagian bawah.5Apabila didapatkan hasil urinalisis dimana terjadi leukositosis hal ini mendukung diagnosis karena menandakan adanya infeksi sehingga leukosit dikeluarkan banyak untuk mempertahankan tubuh dengan memfagosit bakteri yang ada di dalam tubuh. 5 Klasifikasi Sistitis

1. Sistitis infeksi akut

Sistitis akut ini sering terjadi pada wanita dengan usia sekitar decade 2 sampai 4, dengan aktivitas seksual sebagai faktor resiko. Bakteri penyebab Sistitis akut ini adalah Escherica coli (E. coli) yang menyebabkan 80% kasus infeksi, dilengkapi dengan Enterococci, spesies Staphylococcus dan sedikit presentasi Klebsiella, Proteus dan Pseudomonas. Sistitis akut ini lebih menunjukkan sebagai komplikasi jika ada keabnormalan urologi (retensi urin, batu saluran kemih, dan post surgery, dll). 22. Infeksi Sistitis berulang

Infeksi Sistitis berulang disebabkan oleh infeksi bakteri yang berulang atau persisten. Infeksi berulang dapat disebabkan karena genetic, anatomi, psikologycal, kebiasaan, dan mekanisme imunologi. Superficial individual sturktur cel urothelial dengan mudah mengikat ke fimbriae bakteri, urologic dan penyakit neurologi, terutama yang bercampur dengan pengosongan kandung kemih secara sempurna, transmisi infeksi seksual , dan defisiensi imun. 23. Interstitial Sistitis

IC (Interstitial Sistitis) adalah kondisi yang dihasilkan karena ketidaknyamanan berulang atau nyeri pada kandung kemih dan area sekitar pelvic. Dikarakteristikan oleh gejala Sistitis dengan tidak hadirnya agent/bakteri infeksius pada system urinaria. Gejala berbeda pada masing-masing individu, rasa tidak nyaman, tekanan, tenderness, atau nyeri hebat pada kandung kemih dan area pelvic dan urgent dan frekuensi saat berkemih. Nyeri akan berubah ketika kandung kemih terisi urin atau ketika kosong. 2Differential Diagnosis 1. Urethritis

Urethritis adalah iritasi yang terjadi pada urethra , saluran yang berhubungan dengan kandung kemih yang berfungsi untuk mengeluarkan isi kandung kemih yang berfungsi untuk mengeluarkan isi kandung kemih. Baik laki-laki maupun wanita dapat terjangkit urethritis.6

Urethritis adalah sutau infeksi yang menyebar naik yang digolongkan sebagai Gonorrhoeae atau Non-gonorrhoeae. Urethritis gonoreal disebabkan Niesseria gonorhoeae dan ditularkan melalui hubungan seksual. Urethritis non gonorhoeae biasanya disebabkan yang tidak berhubungan dengan Niesseria gonorhoeae biasanya disebabkan oleh Chlamydia trachomatis atau ureaplasma urealytikum, Trichomonas vaginalis dan HSV. 6Manifestasi pada uretratitis adalah: 6a. Dysuria

b. Rasa gatal pada uretra

c. Asimtomatik

d. Urgensi berkemih, hematuri

Pada wanita : sensasi terbakar saat kencing atau nyeri karena uretritis pada wanita sering diikuti inflamasi ada servik, nyeri selama atau setelah hubungan seks. 6 Pada laki-laki : adanya cairan berwarna putih seperti nanah dari ujung penis, terbakar atau nyeri saat kencing, atau gatal atau sensasi menyengat pada penis. Jika infeksi menyebar dari uretra ke testis, akan menimbulkan nyeri dan bengkak pada scrotum. 62. Prostatitis

Prostatitis adalah inflamasi atau infeksi kelenjar prostat. Prostatitis merupakan sebuah masalah yang sering ditmukan pada laki-laki. Prostat adalah kelenjar berbentuk donat didaerah kecil yang terletak di antara dasar penis dan kandung kemih. Kelenjar prostat dikelilingi oleh uretra, sebagai jalannya urin dan semen. Prostat menghasilkan cairan yang menutrisi prostat dan membawa sperma. Prostatitis dapat berupa bacteria atau nonbacterial. Kebanyakan infeksi bakteri pada prostat disebabkan oleh organisme gram negatif seperti Escherichia colli, Streptokokus, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealitucium dan Neisseria gonorrhoeaea. 7

Infeksi bakteri prostatik dapat merupakan akibat dari infeksi uretra yang terjadi bersamaan atau yang terjadi sebelumnya dengan lanhgsung naiknya bakteri dari uretra melalui ductus prostatic masuk ke dalam prostat, refluks urine dan kandung kemih yang terinfeksi atay penyebaran langsung melalui aliran limfe atau darah. 7Manisfestasi klinis : 7Gejala pada prostatitis bakteri akut:

a. Berkeringat, kedinginan

b. Demam, mencapai 38 celcius

c. Frekuensi berkemih meningkat terutama pada malam hari

d. Nyeri pada area belakang scrotum

e. Nyeri atau kesulitan saat berkemih atau nyeri ketika menggerakan bowel.

f. Nyeri pada otot atau persendian

Gejala pada prostatitis kronik dan nonbacterial:

a. Ketidak nyamanan ketika berkemih.

b. Nyeri pada sebagian punggung bagian bawah.

c. Sakit pada penis, scrotum atau bagian tengah sampai ke bawah abdomen.

d. Nyeri selama atau setelah mengeluarkan semen

e. Ada sedikit darah pada semen

f. Nyeri pada testis

g. Kesulitan dalam ejakulasi

h. Urgensi ke toilet.3. Batu saluran kemih

Batu di dalam saluran kemih (kalkulus uriner) adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Proses pembentukan batu ini disebut urolitiasis (litiasis renalis, nefrolitiasis). Batu ginjal merupakan penyebab terbanyak kelainan di saluran kemih. Batu saluran kemih umumnya mengandung unsur : kalsium oksalat atau kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xantin dan sistin.8

Batu saluran kemih dapat menimbulkan penyulit berupa obstruksi dan infeksi saluran kemih. Manifestasi obstruksi pada saluran kemih bagian bawah adalah retensi urine atau keluhan miksi yang lain, sedangkan saluran kemih bagian atas dapat menimbulkan hidroureter atau hidronefrosis. Batu yang dibiarkan disaluran kemih dapat menimbulkan infeksi, abses ginjal, pionefrosis, urosepsis dan akhirnya terjadi kerusakan ginjal yang permanen (gagal ginjal). Tanda dan gejala klinis penyakit batu saluran kemih ditentukan oleh letaknya, besarnya dan morfologi dari batu. Walaupun demikian, penyakit ini mempunyai tanda umum, yaitu hematuria, baik hematuria nyata ataupun mikroskopik. Selain itu, bila disertai infeksi saluran kemih, dapat juga ditemukan kelainan endapan urin, bahkan mungkin demam atau tanda sistemik lain. 8a. Batu Pelvis Ginjal

Batu pelvis ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya gejala batu saluran kemih merupakan akibat obstruksi aliran kemih dan infeksi. Nyeri didaerah pinggang dapat dalam bentuk pegal hingga kolik atau nyeri yang terus-menerus dan hebat karena adanya pionefrosis. 8

Pada pemeriksaan fisik mungkin kelainan sama sekali tidak ada, sampai mungkin terabanya ginjal yang membesar akibat adanya hidronefrosis. Nyeri dapat berupa nyeri ketok arcus costa. Sesuai dengan gangguan yang terjadi, batu ginjal yang terletak di pelvis dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis, sedangkan batu kaliks pada umumnya tidak memberikan kelainan fisik. 8b. Batu Ureter

Anatomi ureter mempunyai beberapa tempat penyempitan yang memungkinkan batu ureter terhenti. Karena peristaltis, akan terjadi gejala kolik, disertai perasaan mual dengan atau tanpa muntah dengan nyeri alih khas ke regio inguinal. Tidak jarang terjadi hematuria yang didahului oleh serangan kolik. Bila keadaan obstruksi terus berlangsung, lanjutan dari kelainan yang terjadi dapat berupa hidronefrosis dengan atau tanpa pielonefritis sehingga menimbulkan gambaran infeksi umum. 8c. Batu Kandung Kemih

Karena batu menghalangi aliran kemih akibat penutupan leher kandung kemih, aliran yang mula-mula lancer secara tiba-tiba akan terhenti dan menetes disertai dengan nyeri. Bila selanjutnya terjadi infeksi yang sekunder, selain nyeri, sewaktu miksi juga akan terdapat nyeri menetap suprapubik. 8d. Batu Prostat

Pada umumya batu prostat juga berasal dari kemih yang secara retrograd terdorong ke dalam prostat dan mengendap, yang akhirnya menjadi batu yang kecil. Pada umumnya batu ini tidak memberikan gejala klinis sama sekali karena tidak menyebabkan gangguan pasase kemih. 8e. Batu Uretra

Batu uretra umumnya merupakan batu yang berasal dari ureter atau kandung kemih yang oleh aliran kemih sewaktu miksi terbawa ke uretra . Gejala yang ditimbulkan umumnya miksi tiba-tiba terhenti, menjadi menetes dan nyeri. Penyulitnya dapat berupa terjadinya diverticulum, abses, fistel proksimal, dan uremia karena obstruksi urin. 8Etiologi Beberapa bakteri gram negative yang sering menyebabkan terjadinya ISK :Kelompok Enterobacteriaceace1. Escherichia coli

E.coli adalah penyebab yang paling lazim dari infeksi saluran kemih dan merupakan penyebab infeksi saluran kemih pertama pada kira-kira 90% wanita muda. E.coli yang biasa menyebabkan infeksi saluran kemih ialah jenis 01, 2, 4, 6, dan 7. Jenis-jenis pembawa antigen K dapat menyebabkan timbulnya piolonefritis.92. Klebsiella pneumonia

Klebsiella kadang-kadang menyebabkan infeksi saluran kemih dan bakteremia dengan lesi fokal pada pasien yang lemah. ditemukan pada selaput lendir saluran napas atas, usus dan saluran kemih dan alat kelamin. Tidak bergerak,bersimpai, tumbuh pada perbenihan biasa dengan membuat koloni berlendir yang besar yang daya letaknya berlainan. 93. Enterobacter aerogenes

Organisme ini mempunyai simpai yang kecil , dapat hidup bebas seperti dalam saluran usus, serta menyebabkan saluran kemih dan sepsis. Infeksi saluran kemih terjadi melalui infeksi nosokomial. 94. Proteus sp

Bakteri ini adalah bakteri pathogen oportumistik. Dapat menyebabkan infeksi laruna kemih atau kelainan seperti abses, infeksi luka, infeksi telinga atau saluran napas. Proteus sp dapat menyebabkan infeksi pada manusia hanya bila bakteri itu meninggalkan saluran usus. Spesies ini ditemukan pada infeksi saluran kemih dan menyebabkan bakterimia. P. mirabilis menyebabkan infeksi saluran kemih dan kadang-kadang infeksi lainnya. pada infeksi saluran kemih oleh Proteus, urin bersifat basa, sehingga memudahkan pembentukan batu. Pergerakan cepat oleh proteus mungkin ikut berperan dalam invasinya terhadap saluran kemih. Spesies Proteus menghasilkan urease mengakibatkan hidrolis urea yang cepat dengan pembebasan ammonia. 9

Kelompok Pseudomonas

1. Pseudomonas aeruginosa

Bakteri ini sering dihubungkan dengan penyakit pada manusia. Organisme ini merupakan penyebab 10-20% infeksi nosokomial. Sering diisolasi dari penerita yang neoplastik, luka dan luka bakar yang berat. Bakteri ini juga dapat menyebabkan infeksi pada saluran pernapasan bagian bawah, saluran kemih, mata dan lainnya. 9Kelompok gram positif yang menyebabkan terjadinya ISK:1. Staphylococcus secara khas tidak berpigmen, resisten terhadap novobiosin, dan nonhemolitik ; bakteri ini menyebabkan infeksi saluran kemih pada wanita muda. Spesies yang menyebabkan infeksi saluran kemih adalah Staphylococcus saprophyticus. 102. Streptococcus. Kokus tunggal berbentuk bulat atau bulat telur, tersusun dalam bentuk rantai .Kokus membelah pada bidang yang tegak lurus sumbu panjang rantai. Anggota rantai sering tampak sebagai diplokokus dan bentuknya kadang-kadang menyerupai batang.10

Infeksi bakteri merupakan penyebab tersering dari Sistitis. Infeksi bacteria pada kandung kemih disebabkan oleh :21. Tidak kosongnya kandung kemih secara full, hal ini dapat menyebabkan bakteri berkembangbiak, dan meninggalkan bakteri pada kandung kemih. Ini terutama terjadi pada wanita hamil karena tekanan pada area pelvic.

2. Bakteria tertekan ke dalam uretra wanita, ini dapat terjadi ketika berhubungan seksual.

3. Menyebarnya bacteria dari anus ke uretra ketika buang air besar pada wanita, hal ini dapat terjadi apabila membasuh dari belakang ke depan daripada depan ke belakang.

4. Kerusakan akibat pergantian kateter.

5. Pembuntuan di daerah system perkemihan yang menghalangi pengkosongan kandung kemih.

6. Pembesaran kelenjar prostat pada laki-laki, yang hal tersebut disebabkan karena adanya blockade dan infeksi kandung kemih.

7. Masalah kandung kemih atau ginjal dan diabetes.

8. Pada wanita menopause, lapisan pada uretra dan kandung kemih menjadi lebih tipis karena efek dari hormone estrogen. Penipisan lapisan ini lebih tepatnya menjadi infeksi dan merusak. Wanita juga memproduksi sedikt mucus disekitar vagina setelah menopause, dan tanpa mucus ini, bakteri akan lebih mudah untuk berkembang biak.Epidemiologi

Infeksi saluran kemih (ISK) tergantung banyak faktor, seperti usia, gender, prevalesi bakteruria, dan faktor predisposisi yang menyebabkan perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal. Selama periode usia beberapa bula atau lebih dari 65 tahun perempuan cenderung menederita ISK dibandingkan laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang dilaporkan.1

Di seluruh dunia ada sekitar 150 juta kasus ISK simptomatik. Secara umum, 90% cystitis, 10% pyelonephritis. Wanita : Pria = 30 :1. 1 dari 5 wanita pernah mengalami ISK, pada pria lebih sering pada masa neonatus. Prevalensi bakteriuri asimtomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi selama periode sekolah (school girl) 1% meningkat menjadi 5% selama periode aktif secara seksual. Prevalensi infeksi asimtomatik meningkat 30%, baik laki-laki maupun perempuan bila disertai factor predisposisi.1Patofisiologi

Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang mengatur kesimbangan cairan tubuh dan elektrolit dalam tubuh, dan sebagai pengatur volume dan komposisi kimia darah dengan mengeksresikan air yang dikeluarkan dalam bentuk urine apabila berlebihan. Diteruskan dengan ureter yang menyalurkan urine ke kandung kemih. Sejauh ini diketahuhi bahwa saluran kemih atu urine bebas dari mikroorganisme atau steril. Masuknya mikroorganisme kedalam saluran kemih dapat melalui :5 Penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat infeksi terdekat (ascending)

Hematogen

Limfogen

Eksogen sebagai akibat pemakaian kateter

Dua jalur utama terjadinya ISK asalah hematogen dan ascending dari kedua cara ini ascendinglah yang paling sering terjadi. Kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal usus. Dan hidup secra komensal di dalam introitus vagina, prepusium penis, klit perineum, dan sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui uretra( prostat( vas deferens( testis ( kandung kemih( ureter ( ginjal. 5Meskipun begitu, faktor-faktor yang berpengaruh pada ISK akut yang terjadi pada wanita tidak dapat ditemukan. Mikroorganisme yang paling sering ditemukan adalah jenis bakteri aerob. Selain bakteri aerob, ISK dapat disebabkan oleh virus dan jamur. 5Terjadinya ISK karena adanya gangguan keseimbangan antara mikroorganisme penyebab infeksi sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai host. Gangguan kesembangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agent yang meningkat. Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan oleh beberapa faktor : 5 Pertahanan lokal dari host

Pernanan dari sistem kekebalan tubuh yang terdiri atas kekebalan humoral maupun imunitas seluler.

Bermasam-macam mikroorganisme dapat menyebabkan ISK, penyebab terbanyak adalah gram negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni usus yang kemudian naik ke sistem saluran kemih. Dari gram negatif E.colli mendududuki tempat teratas, sedangkan jenis gram positif lebih jarang sebagai penyebab ISK sedangkan Enterococcus dan Staphylococcus aureus sering ditemukan pada pasien dengan batu saluran kemih. 5Kuman E.colli yang menyebabkan ISK mudah berkembang biak dalam urine, disisi lain urine bersifat bakterisidal terhadap hampir sebagian besar kuman dan spesiea E.colli. sebenarnya pertahanan sistem slauran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash-ouy urine yaitu aliran unie yang mampu membersihkan kuman yang ada di dalam urine bila jumlah cukup. Oleh karena itu kebiasaan jarang minum menghasilkan urine yang tidak adekuat sehingga memudahkan untuk terjadinya infeksi saluran kemih. 5Manisfestasi klinis

Presentasi klinis sistitis seperti sakit suprapubik, polakiuria, nokturia, disuria, dan stanguria.Gejala Sistitis adalah:2 Nyeri saat berkemih

Kebutuhan frekuensi dan urgensi berkemih

Nokturia

Inkontinensia

Hematuria

Nyeri pada tulang pubic atau pada punggung atau abdomen.

Merasa tidak enak badan, lemah, dan demam.

Sistitis juga dapat terjadi pada anak-anak, dengan gejala seperti kelemahan, iritabilitas, penurunan nafsu makan, muntah dan nyeri saat berkemihPenatalaksanaan

Pengobatan dengan medikamentosa: nitrofurantoin, ampisilin, penisilin G, asam naliksilat, dan tetrasiklin merupakan lini pertama untuk sistitis akut. Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak, antibiotic yang adekuat, dan kalai perlu terapi simptomatik untuk alkalinisasi urin :1 Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotic tunggal; seperti ampisilin 3 gram, trimetroprim 200 mg Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisis (lekosuria) diperlukan terapi konvensional selama 5-10 hari Pemeriksaan miokroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukn bila semua gejala hilang dan tanpa lekosuria.Reinfeksi berulang (frequenr re-infection) 1 Disertai faktor predisposisi. Terapi antimikroba yang intensif diikuti koreksi faktor risiko

Tanpa faktor predisposisi : asupan cairan banyak, cuci setelah melalukan senggama diikuti terapi antimokroba takaran tunggal (misal trimetropin 200 mg)

Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan.1. Sulfonamida

Sulfonamide dapat menghambat baik bakteri gram positif dan gram negatif. Secara struktur analog dengan asam p-amino benzoat (PABA). Biasanya diberikan per oral, dapat dikombinasi dengan Trimethoprim, metabolisme terjadi di hati dan di ekskresi di ginjal. Sulfonamide digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih dan bisa terjadi resisten karena hasil mutasi yang menyebabkan produksi PABA berlebihan. Efek samping yang ditimbulkan hipersensitivitas (demam, rash, fotosensitivitas), gangguan pencernaan (nausea, vomiting, diare), Hematotoxicity (granulositopenia), (thrombositopenia, aplastik anemia) dan lain-lain.112. Trimetoprim

Mencegah sintesis THFA, dan pada tahap selanjutnya dengan menghambat enzim dihydrofolate reductase yang mencegah pembentukan tetrahydro dalam bentuk aktif dari folic acid. Diberikan per oral atau intravena, di diabsorpsi dengan baik dari usus dan ekskresi dalam urine, aktif melawan bakteri gram negatif kecuali Pseudomonas sp. Biasanya untuk pengobatan utama infeksi saluran kemih. Trimethoprim dapat diberikan tunggal 2 x 100 mg pada infeksi saluran kemih akut. Efek samping : megaloblastik anemia, leukopenia, granulocytopenia. 113. Trimethoprim + Sulfamethoxazole (TMP-SMX)

Jika kedua obat ini dikombinasikan, maka akan menghambat sintesis folat, mencegah resistensi, dan bekerja secara sinergis. Sangat bagus untuk mengobati infeksi pada saluran kemih, pernafasan, telinga dan infeksi sinus yang disebabkan oleh Haemophilus influenza dan Moraxella catarrhalis. Dua tablet ukuran biasa (Trimethoprim 80 mg + Sulfamethoxazole 400 mg) yang diberikan dua kali sehari efektif pada infeksi berulang pada saluran kemih bagian atas atau bawah. 114. Penicillin Ampicillin adalah penicillin standar yang memiliki aktivitas spektrum luas, termasuk terhadap bakteri penyebab infeksi saluran urin. Dosis ampicillin 3 x 1000 mg . 11 Amoxsicillin terabsorbsi lebih baik, tetapi memiliki sedikit efek samping. Amoxsicillin dikombinasikan dengan clavulanat lebih disukai untuk mengatasi masalah resistensi bakteri. Dosis amoxsicillin 2x 500 mg selama 7 hari. 115. Quinolon

Asam nalidixic, asam oxalinic, dan cinoxacin efektif digunakan untuk mengobati infeksi tahap awal yang disebabkan oleh bakteri E. coli dan Enterobacteriaceae lain, tetapi tidak terhadap Pseudomonas aeruginosa. Ciprofloxacin ddan ofloxacin diindikasikan untuk terapi sistemik. Dosis untuk ciprofloxacin sebesar 2 x 50 mg. Dosis ofloxacin sebesar 2 x 200-300 mg . 116. Nitrofurantoin

Antibiotika ini efektif sebagai agen terapi dan profilaksis pada pasien infeksi saluran kemih berulang. Keuntungan utamanya adalah hilangnya resistensi walaupun dalam terapi jangka panjang. Untuk nitrofurantoun makrokristal diberikan 50mg sehari empat kali yang diberikan selama 7 hari sedangkan untuk nitrofurantoin monohidrat 100mg dua kali sehari selama 7 hari. 11Pencegahan Agar terhindar dari penyakit infeksi saluran kemih, dapat dilakukan hal-hal berikut:12 Menjaga dengan baik kebersihan sekitar organ intim dan saluran kemih.

Bagi perempuan, membersihkan organ intim dengan sabun khusus yang memiliki pH balanced (seimbang) sebab membersihkan dengan air saja tidak cukup bersih.

Pilih toilet umum dengan toilet jongkok. Sebab toilet jongkok tidak menyentuh langsung permukaan toilet dan lebih higienis. Jika terpaksa menggunakan toilet duduk, sebelum menggunakannya sebaiknya bersihkan dahulu pinggiran atau dudukan toilet.

Jangan membersihkan organ intim di toilet umum dari air yang ditampung di bak mandi atau ember. Pakailah shower atau keran.

Gunakan pakaian dalam dari bahan katun yang menyerap keringat agar tidak lembab. Usahakan untuk buang air seni pada waktu bangun di pagi hari dapat membantu mengeluarkan bakteri dari kandung kemih akan keluar bersama urin

Minum air putih 8 gelas atau 2,5 liter setiap hari

Konsumsi buah-buahan, sari buah, juice sangat baik untuk dikonsumsi sebab dapat melancarkan peredaran darah

BAK sesering mungkin Prognosis Prognosis sistitis akut umumnya baik dan dapat sembuh sempurna, kecuali bila terdapat faktor-faktor predisposisi yang lolos dari pengamatan. Bila terdapat infeksi yang sering kambuh, harus dicari faktor-faktor predisposisi. Prognosis sistitis kronik baik bila diberikan antibiotik yanhg intensif dan tepat serta faktor predisposisi mudah dikenal dan diberantas. 2Komplikasi2 Pielonefritis Gagal ginjal Sepsis Kesimpulan

Infeksi saluran kemih adalah infeksi yang terjadi akibat terbentuknya koloni mikroorganisme di saluran kemih. Infeksi ini kebanyakan disebabkan oleh bakteri gram negative terutama Escherichia coli dan bakteri gram negative lainnya seperti Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. Teradapat pula gram positif namun jarang terjadi seperti Staphylococcus, Streptococcus. Infeksi dapat terjadi dengan faktor hematogen dan limfogen. Infeksi bermakna jika bakteri mencapai lebih dari 100.000 cfu/ml. Terdapat banyak pula faktor predisposisi yang mempengaruhi berat ringannya infeksi saluran kemih. ISK terbagi menjadi infeksi saluran kemih atas (pielonefritis akut dan pielonefritis kronik) serta infeksi saluran kemih bawah (sistitis akut, sistitis kronik, sindrom uretra akut, uretritis, epididimitis). ISK akut belum menimbulkan kelainan struktural atau radiologis dengan gejala awitan akut seperti demam, nyeri pinggang, nyeri suprapubic, disuria, polakisuria, stranguria, nokturia. Sedangkan ISK kronik sudah menimbulkan kelainan struktural atau radiologis dan biasanya kurang bergejala.

Pilihan terapi untuk pasien ISK adalah antibiotik yang sensitif terhadap kuman patogen penyebab. Penanganan yang dini dan sesuai dapat menghindari komplikasi dan pasien dapat sembuh sempurna.

Daftar Pustaka 1. Sukandar E. Infeksi saluran kemih pasien dewasa. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, K Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi V. Jilid II. Jakarta: FKUI; 2009.h. 1008-15.2. Sant GR. Clinical management of interstitial sistitis. The journal of reviews in urology. Vol 4 (1); 2002.h. 510-5.3. Sutandar W, Nah YK. Buku panduan ketrampilan medik skill lab: pemeriksaan urologi patologis. Jakarta: FK ukrida; 2011. h.26-8.4. Sukandar E. Nefrologi klinik. Edisi ke-3. Bandung: Pusat Informasi Ilmiah (PII) Bagian ilmu penyakit dalam FK UNPAD; 2006. h.26-93.5. Hanson S, Jodal U. Urinary tract infection. In: Barratt TM, Avner ED, Harmon WE. Ed 4th . Baltimor Maryland USA: Lippincott William and Wilkins; 2001.h. 835-71.6. Berger RE. Sexually transmitted disease The classic disease. In: walsh PC. Urology. Ed 8. Vol 1. Europe: WB saunders company; 2001.h. 671-82.7. Hua VN, Schaeffer AJ. Acute and chronic prostatitis. Med Clin N Am. Vol 88; 2004 h. 48394. 8. Sjabani M E. Batu saluran kemih. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, K Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi V. Jilid II. Jakarta: FKUI; 2009.h. 1025-7.9. Jawetz. E , Melnick , Adelberg. Mikrobiologi Kedokteran. edisi 23. Jakarta: EGC; 2008.h. 10. Cotran, Rennke H, Kumar V. Buku ajar patologi. Edisi ke-7. Jakarta: EGC; 2007. h.591-3.11. Setiabudy R, Marina Y. Sulfonamid kortimoksazol dan antiseptik saluran kemih. Dalam: Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi, Elysabeth. Farmakologi dan terapi. Edisi 5. Jakarta: FKUI; 2011.h. 599-611.12. Price SA. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2005.h.918-22.1