Faktor-faktor Resiko Dehidrasi pada Kejadian Diare pada Anak Balita

Nevy Olianovi

Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

nevy.olianovi@yahoo.com

ABSTRAK

Penyakit diare merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat di Indonesia, hal ini dikarenakan masih tingginya angka kesakitan diare yang menimbulkan kematian terutama pada balita. Penelitian dilakukan bertujuan untuk mengetahui faktor resiko terjadinya dehidrasi sebagai penyebab kematian anak balita yang diare. Menurut Riskesdas tahun 2013, prevalensi insiden diare pada balita di Indonesia mencapai rata-rata 6,2%. Di Aceh mencapai 10,2%. Insiden diare pada bayi <1 tahun mencapai 7%, sedangan untuk balita mencapai 6,7%. Untuk anak 5-14 tahun insidensnya mencapai 3,2%. Semakin tambah usia, insidensnya semakin kecil dan kembali meningkat pada lansia. Paling banyak pada balita, pada usia 12-23 bulan, yaitu insidens mencapai 9,7%. Diare dapat dipengaruhi oleh interaksi berbagai faktor tertentu seperti, usia, jenis kelamin, status imunisasi, status gizi, dehidrasi, cairan inadekuat, status sosial ekonomi, pengetahuan orang tua, dan komorbiditas.

Kata kunci: diare, dehidrasi, balita

Dehydration Risk Factors in the incidence of diarrhea in Childhood

ABSTRACT

The diarrhea disease is one of health problem in Indonesian, this problem is caused the level of this sickness still high to cause death especially at the toddler. The study was conducted aiming to determine the risk factors for dehydration as the cause of death of children under five with diarrhea. According Riskesdas in 2013, the prevalence of the incidence of diarrhea in children under five in Indonesia reached an average of 6.2%. In Aceh reached 10.2%. Incidence of diarrhea in infants <1 year to reach 7%, sedangan for toddlers reach 6.7%. For children 5-14 years the incidence was 3.2%. More and more of age, the incidence is getting smaller and again increased in the elderly. Most toddlers, at the age of 12-23 months, the incidence of 9.7%.Diarrhea can be influenced by the interaction of various factors such as, age, sex, immunization status, nutritional status, dehydration, inadequate fluid, socioeconomic status, knowledge of parents, and comorbidities.

Keywords: diarrhea, dehydration, toddler

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit diare merupakan suatu masalah yang mendunia. Seperti sebagian besar

penyakit anak-anak lainnya, penyakit diare tersebut jauh lebih banyak terdapat di negara

berkembang daripada negara maju, yaitu 12,5 kali lebih banyak dalam kasus mortalitas.

Diare hingga saat ini masih merupakan salah satu penyebab utama kesakitan dan

kematian hampir di seluruh daerah geografis di dunia dan semua kelompok usia bisa

diserang oleh diare, tetapi penyakit berat dengan kematian yang tinggi terutama terjadi

pada bayi dan anak balita.1

Menurut data Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) (2012), setiap tahunnya lebih

dari satu milyar kasus gastroenteritis. Angka kesakitan diare pada tahun 2011 yaitu 411

penderita per 1000 penduduk. Diperkirakan 82% kematian akibat gastroenteritis

rotavirus terjadi pada negara berkembang, terutama di Asia dan Afrika, dimana akses

kesehatan dan status gizi masih menjadi masalah.1

Penyakit diare di Indonesia merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat

yang utama, hal ini disebabkan karena masih tingginya angka kesakitan diare yang

menimbulkan banyak kematian terutama pada balita. Menurut Riskesdas tahun 2013,

prevalensi insiden diare pada balita di Indonesia mencapai rata-rata 6,2%. Di Aceh

mencapai 10,2%. Insiden diare pada bayi <1 tahun mencapai 7%, sedangan untuk balita

mencapai 6,7%. Untuk anak 5-14 tahun insidensnya mencapai 3,2%. Semakin tambah

usia, insidensnya semakin kecil dan kembali meningkat pada lansia. Paling banyak pada

balita, pada usia 12-23 bulan, yaitu insidens mencapai 9,7%.1

1.2 Rumusan Masalah

Apa saja faktor-faktor risiko terjadinya dehidrasi sebagai penyebab kematian anak balita

yang diare?

1.3 Tujuan Penelitian

Tujuan umum: mengetahui faktor-faktor yang menyebabkan angka kematian diare tinggi.

Tujuan khusus: mengetahui hubungan antar faktor-faktor yang menyebabkan angka

kematian diare tinggi.

2

1.4 Manfaat Penelitian

Manfaat penelitian ini adalah menjadi dasar untuk mencegah penyakit diare dan menjadi

dasar bagi peneliti yang ingin melakukan penelitian lebih lanjut mengenai faktor-faktor

yang dibahas yaitu usia, jenis kelamin, status imunisasi, status gizi, status sosial ekonomi,

dehidrasi, cairan inadekuat, dan komorbiditas.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kerangka Teori

Diare adalah suatu kondisi dimana seseorang buang air besar dengan konsistensi

lembek atau cair, bahkan dapat berupa air saja dan frekuensinya lebih sering (biasanya

tiga kali atau lebih) dalam satu hari. Pada kejadian diare awalnya anak akan menjadi

cengeng, gelisah, suhu badan yang mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau

tidak ada, dan juga dapat disertai muntah yang bisa terjadi sebelum dan atau sesudah

diare. Diare disimpulkan sebagai penyebab utama kesakitan atau kematian pada anak

balita di beberapa negara berkembang. Penyebab utama kematian itu disebabkan oleh

karena dehidrasi.2

Dehidrasi adalah suatu gangguan dalam keseimbangan air yang disertai

pengeluaran yang berlebihan dari pada pemasukan sehingga jumlah air pada tubuh

berkurang. Keadaan ini dapat timbul pada penyakit mencret (diare) yang berat, terutama

disertai muntah. Dehidrasi terjadi lebih cepat dan paling berbahaya pada anak-anak dan

bayi. Bila telah banyak kehilangan air dan elektrolit terjadilah gejala dehidrasi yakni

berat badan menurun mendadak, mulut kering, merasa haus, mata cekung dan tidak ada

air mata, kelenturan atau kekenyalan kulit menghilang, dan pada bayi, ubun-ubun

tampak cekung.3

Adapun faktor-faktor resiko dehidrasi yang mempengaruhi kejadian diare pada

anak balita, diantaranya yaitu:

a. Usia dan Jenis Kelamin

Sebagian besar episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insidensi

tertinggi terjadi pada kelompok umur 6-11 bulan pada saat diberikan makanan

pendamping ASI. Pola ini menggambarkan kombinasi efek penurunan kadar antibody

ibu, kurangnya kekebalan aktif bayi, pengenalan makanan yang mungkin

terkontaminasi bakteri tinja dan kontak langsung dengan tinja manusia atau binatang

pada saat bayi mulai merangkak.4

Yolken et al telah menyelidiki mekanisme perlindungan terhadap infeksi

rotavirus melalui pemberian ASI. Mereka menemukan suatu musin dalam air susu

manusia yang dapat menghambat replikasi rotavirus in vitro maupun invivo. Ada

4

hubungan signifikan antara pemberian MPASI dengan kejadian diare pada anak, yaitu

dikarenakan sistem pencernaan anak pada usia di bawah 2 tahun sedang mengalami

perkembangan secara bertahap sehingga apabila diberikan makanan yang tidak tepat

dapat menyebabkan sistem pencernaan anak tidak berkembang dengan baik dan bisa

menyebabkan diare.4

Ada juga hubungan signifikan antara penggunaan jamban dengan kejadian diare

pada anak, yaitu penggunaan jamban yang tidak benar dapat meningkatkan risiko

terkena diare hingga 4 kali lebih besar. Hal ini dikarenakan tinja anak yang tidak

dibuang ke dalam jamban akan menyebabkan kuman-kuman dan virus-virus yang ada

dalam tinja tersebar dan menjadi rantai penularan penyakit diare. Jika pada balita,

tinja dikeluarkan dan langsung ke popoknya, yang menjadi pokok permasahan adalah

pada ibu yang tidak bersih mencuci tangan akan menjadi rantai penularan penyakit

infeksi diare. Sedangkan jenis kelamin merupakan faktor yang tidak terlalu

berpengaruh pada angka kejadian diare pada balita.4

b. Status Imunisasi

Diare sering timbul menyertai campak, sehingga pemberian imunisasi campak

juga dapat mencegah diare. Oleh karena itu segera memberikan anak imunisasi

campak setelah berumur 9 bulan. Pada anak yang terkena penyakit campak, 10 hari

setelah berdekatan dengan penderita campak maka penyakit ini mulai timbul dengan

tanda-tanda deman, panas, pilek, mata merah dan sakit serta batuk. Anak tampak

semakin sakit, mulut terasa sangat sakit dan mungkin diserta mencret. Diare sering

terjadi dan berakibat berat pada anak-anak yang sedang menderita campak, hal ini

sebagai akibat dari penurunan kekebalan tubuh penderita. Diare dan disentri sering

terjadi dan berakibat berat pada anak-anak yang sedang menderita campak dalam 4

minggu terakhir. Selain mendapatkan imunisasi campak, anak juga harus

mendapatkan imunisasi lainnya agar kekebalan tubuhnya tidak menurun.5

c. Status gizi

Status gizi adalah keadaan tubuh sebagai akibat konsumsi makanan dan

penggunaan zat-zat gizi. Dibedakan antara status gizi buruk, kurang, baik, dan lebih.8

Status gizi balita merupakan hal penting yang harus diketahui oleh setiap orang tua.

Perlunya perhatian lebih dalam tumbuh kembang di usia balita karena berada dalam

situasi rentan didasarkan fakta bahwa kurang gizi yang terjadi pada masa emas ini,

5

bersifat irreversible (tidak dapat pulih). Kurang gizi yang terjadi pada masa emas ini

antara lain kekurangan energi protein, gangguan kekurangan yodium, kekurangan

vitamin A dan penyakit infeksi yang sering terjadi pada balita adalah penyakit diare.

Hubungan status gizi dan kejadian diare menurut Brown, K.H. (2003), kekurangan

gizi dapat menyebabkan rentan terhadap infeksi karena dampak negatif terjadi

perubahan pada perlindungan yang diberikan oleh kulit dan selaput lendir serta

menginduksi perubahan fungsi kekebalan tubuh. Menurut Brown, malnutrisi

meningkatkan kejadian diare. Selain itu dijelaskan juga ada hubungan antara indikator

antropometri status gizi dengan durasi penyakit diare. Pada malnutrisi terjadi

peningkatan derajat keparahan penyakit diare.6

d. Dehidrasi

Dehidrasi adalah kondisi ketika tubuh kehilangan lebih banyak cairan daripada

yang didapatkan sehingga tubuh tidak punya cukup cairan untuk menjalankan fungsi

normalnya. Diare sampai saat ini merupakan penyakit yang paling sering

menyebabkan dehidrasi. Ada beberapa tingkatan dehidrasi, yaitu: 2

1. Diare tanpa dehidrasi, pada tingkat diare ini penderita tidak mengalami

dehidrasi karena frekuensi diare masih dalam batas toleransi dan belum ada

tanda-tanda dehidrasi.2

2. Diare dengan dehidrasi ringan sedang (3%-5%), pada tingkat diare ini penderita

mengalami diare 3 kali atau lebih dalam satu hari, kadang-kadang disertai

muntah, pasien/ penderita merasa haus, volume atau buang air kecil sudah mulai

kurang, nafsu makan mulai turun, aktifitas mulai menurun, tekanan nadi masih

normal atau takikardia yang minimum dan pemeriksaan fisik dalam batas

normal.2

3. Diare dengan dehidrasi sedang (5%-10%), pada keadaan ini, penderita akan

mengalami takikardia, kencing yang kurang atau langsung tidak ada, irritabilitas

atau lesu, mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung, turgor kulit kurang,

selaput lendir dan mulut serta kulit tampak kering, air mata berkurang dan masa

pengisian kapiler memanjang (≥2 detik) dengan kulit hipotermik (terasa dingin)

dan pucat.2

4. Diare dengan dehidrasi berat (10%-15%), pada keadaan ini, penderita sudah

banyak kehilangan cairan dari tubuh dan biasanya pada keadaan ini penderita

mengalami takikardi dengan pulsasi yang melemah, hipotensi dan tekanan nadi

6

yang menyebar, tidak ada penghasilan urin, mata dan ubun-ubun besar menjadi

sangat cekung, tidak ada produksi air mata, tidak mampu minum dan keadaan

mulai apatis, kesadaran menurun dan juga pengisian kapiler sangat memanjang

dengan kulit yang dingin dan pucat.2

e. Cairan Inadekuat

Selama diare, penurunan asupan makanan dan penyerapan nutrisi dan

peningkatan kebutuhan nutrisi, sering secara bersama-sama menyebabkan penurunan

berat badan dan berlanjut ke gagal tumbuh. Pada gilirannya, gangguan gizi dapat

menyebabkan menjadi lebih parah, lebih lama dan lebih sering terjadi, dibandingkan

dengan kejadian diare pada anak yang tidak menderita gangguan gizi. Lingkaran setan

ini dapat diputus dengan memberi makanan kaya gizi selama anak diare dan ketika

anak sehat.2

Perawatan utama terhadap balita yang mengalami diare adalah pemberian cairan

yang adekuat dengan cairan yang sesuai. Cairan ini dapat diberikan baik melalui

mulut atau melalui infus apabila balita mengalami dehidrasi sedang sampai berat.

Dengan penggantian cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi

antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare infeksius hasilnya sangat baik

dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. Seperti kebanyakan penyakit,

morbiditas dan mortalitas ditujukan pada anak-anak dan pada lanjut usia. Pemberian

cairan dapat diberikan dengan cara:7

1. BJ plasma dengan rumus: kebutuhan cairan = ((BJ plasma – 1,025)/0,001) x

berat badan x 4 ml.

2. Metode Pierce berdasarkan klinis: Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan = 5% x

Berat badan (kg); Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan = 8% x Berat badan (kg);

Dehidrasi berat, kebutuhan cairan = 10% x Berat badan (kg).

3. Metode Daldiyono berdasarkan skor klinis, dihitung dengan rumus : Kebutuhan

cairan = (Skor/15) x 10% x kgBB x 1 liter.

4. Pemberian Zinc

Beri tablet zinc selama 10 hingga 14 hari, yaitu 1⁄2 tablet (10 mg)/ hari untuk

anak usia <6 bulan dan 1 tablet (20 mg)/ hari untuk anak usia >6 bulan. Zinc

bermanfaat untuk menurunkan frekuensi BAB dan memperbaiki volume tinja,

mengurangi lama diare, serta menurunkan kejadia diare pada bulan-bulan

berikutnya.

7

f. Status Sosial-Ekonomi

Kebanyakan anak mudah menderita diare berasal dari keluarga besar dengan

daya beli yang rendah, kondisi rumah yang buruk, tidak mempunyai penyediaan air

bersih yang memenuhi persyaratan kesehatan. Jalur masuk utama infeksi diare adalah

melalui faeces yang terkontaminasi. Akses kesehatan yang tidak memadai dan

kemiskinan sering kali menyebabkan terlambatnya penanganan pada penderita diare

yang dapat mengakibatkan tingginya angka mortalitas.8

g. Pengetahuan orang tua

Pengetahuan yang cukup seorang ibu dapat menerapkan perilaku hidup sehat,

pencegahan dan penanggulangan suatu penyakit apabila ia tahu apa tujuan dan

manfaatnya bagi kesehatan atau keluarganya, dan apa bahayanya bila tidak melakukan

pencegahan dan penanggulangan tersebut.2

h. Komordibitas

Komorbiditas merupakan penampilan bersamaan dari dua penyakit atau lebih.

Yang sering terjadi bersamaan dengan diare adalah demam. Demam biasanya terjadi

akibat tubuh terpapar infeksi mikroorganisme (virus, bakteri, parasit). Demam juga

bisa disebabkan oleh faktor non infeksi seperti kompleks imun, atau inflamasi

(peradangan) lainnya. Ketika virus atau bakteri masuk ke dalam tubuh, berbagai jenis

sel darah putih atau leukosit melepaskan “zat penyebab demam (pirogen endogen)”

yang selanjutnya memicu produksi prostaglandin E2 di hipotalamus anterior, yang

kemudian meningkatkan nilai-ambang temperatur dan terjadilah demam. Selama

demam, hipotalamus cermat mengendalikan kenaikan suhu sehingga suhu tubuh

jarang sekali melebihi 41 derajat selsius. Demam adalah mekanisme tubuh dalam

menghantam virus atau infeksi bakteri sehingga tidak selalu berbahaya.9

Beberapa bukti penelitian in-vitro menunjukkan fungsi pertahanan tubuh

manusia bekerja baik pada temperatur demam, dibandingkan suhu normal. IL-1 dan

pirogen endogen lainnya akan mengundang lebih banyak leukosit dan meningkatkan

aktivitas mereka dalam menghambat pertumbuhan mikroorganisme. Demam juga

memicu pertambahan jumlah leukosit serta meningkatkan produksi/fungsi interferon.

Dampaknya bisa dehidrasi, kekurangan oksigen, kejang demam, sampai bisa

menyebabkan kerusakan neurologis. Ketika mengalami demam, terjadi peningkatan

8

penguapan cairan tubuh sehingga anak bisa kekurangan cairan. Diare yang disertai

demam secara tidak langsung akan memperburuk dehidrasi.9

2.2 Kerangka Konsep

9

Faktor-faktor predisposisi:

Usia

Jenis Kelamin

Status Gizi

Status Imunisasi

Status Sosial-Ekonomi

Pengetahuan Orang Tua

Dehidrasi

Cairan Inadekuat

Komorbiditas: Demam

Angka kematian diare pada balita tinggi

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Desain penelitian yang digunakan adalah cross sectional, dimana pengumpulan data dan

pengukuran variable dilakukan pada saat yang sama.

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan tanggal 20 Oktober 2015 di Kampus Universitas Kristen Krida

Wacana.

3.3 Pengumpulan Data

Cara pengumpulan data yang digunakan dalam penelitian ini adalah dengan

menggunakan data tersier.

3.4 Analisis Data

a. Analisis Univariat

Dilakukan untuk mengetahui distribusi frekuensi pada tiap variable dalam penelitian.

b. Analisis Bivariat

Dilakukan untuk mengetahui hubungan antara usia dengan angka kematian diare pada

anak balita, hubungan antara jenis kelamin dengan angka kematian diare pada anak

balita, hubungan antara status gizi dengan angka kematian diare pada anak balita,

hubungan antara status imunisasi dengan angka kematian diare pada anak balita,

hubungan antara status sosial ekonomi dengan angka kematian diare pada anak balita,

hubungan antara dehidrasi dengan angka kematian diare pada anak balita, hubungan

antara pemberian cairan inadekuat dengan angka kematian diare pada anak balita, dan

hubungan antara komorbiditas deman dengan angka kematian diare pada anak balita

menggunakan uji Anova dan Chi Square (X)2. Analisis dilakukan pada tingkat

kemaknaan 95% untuk mengetahui ada tidaknya perbedaan yang bermakna secara

statistik menggunakan uji SPSS versi 16.

3.5 Populasi Penelitian

Populasi dalam penelitian ini adalah semua anak balita dan bayi yang berada di

Indonesia.

10

3.6 Sampel Penelitian

Teknik pengambilan sampel menggunakan metode random sampling terhadap semua

anak balita dan bayi, serta beberapa usia dewasa pada beberapa daerah di Indonesia.

3.7 Variabel Penelitian

Dalam penelitian ini terdapat beberapa variabel yang diteliti, yaitu sebagai berikut:

a. Usia, hasil pengurangan dari tanggal, bulan dan tahun bayi dan balita saat ini

dengan tanggal, bulan, dan tahun lahir bayi dan balita. Hasil ukur dikategorikan

dalam 3 katagori, yaitu: (1) bayi jika <1 tahun, (2) balita jika 1-5 tahun, dan (3)

bukan bayi dan balita jika >5 tahun. Hasil ukur tersebut berskala interval.

b. Jenis kelamin, jenis kelamin berupa laki-laki dan perempuan. Hasil ukur berskala

nominal.

c. Status imunisasi, dikategorikan dalam 2 kategori, yaitu: (1) sudah diimunisasi

sesuai usia, dan (2) belum diimunisasi sesuai usia. Hasil ukur berskala ordinal.

d. Status gizi, hasil pengukuran antropometrik bayi dan balita, yang kemudian

diinterpretasikan dalam bentuk score-Z. Hasil ukur dikategorikan dalam 3 kategori,

yaitu: (1) status gizi normal, (2) status gizi kurang, dan (3) status gizi lebih. Hasil

ukur tersebut berskala ordinal.

e. Dehidrasi, hasil pemeriksaan fisik sistematik yang kemudian dimasukan pada

kententuan yang sudah ditentukan oleh WHO. Hasil ukur dikategorikan dalam 4

kategori, yaitu: (1) diare tanpa dehidrasi, (2) diare dengan dehidrasi ringan-sedang,

(3) diare dengan dehidrasi sedang, dan (4) diare dengan dehidrasi berat. Hasil ukur

berskala ordinal.

f. Cairan Inadekuat, dikategorikan dalam 2 kategori, yaitu: (1) sudah diberikan cairan

adekuat, dan (2) tidak diberikan cairan adekuat. Hasil ukur berskala ordinal.

g. Status sosial ekonomi, gabungan interpretasi yang didapatkan dari hasil ukur

pendapatan keluarga, tingkat pendidikan orang tua dan pekerjaan orang tua.

Dikategorikan dalam 3 kategori, yaitu: (1) status sosial ekonomi rendah, (2) status

sosial ekonomi sedang, dan (3) status sosial ekonomi tinggi. Hasil ukur tersebut

berskala ordinal.

h. Pengetahuan orang tua, dikategorikan dalam 2 kategori, yaitu: (1) mengetahui

tentang perilaku hidup sehat, dan (2) tidak mengetahui tentang perilaku hidup

sehat.

11

i. Komorbiditas, dikategorikan dalam 2 kategori, yaitu: (1) penderita diare disertai

dengan demam, dan (2) penderita diare tidak disertai dengan demam. Hasil ukur

berskala ordinal.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Harianto. Penyuluhan penggunaan oralit untuk menanggulangi diare di masyarakat

Departemen Farmasi, FMIPA Universitas Indonesia. Majalah Ilmu Kefarmasian, Vol. I,

No.1, April 2004.h.27 – 33.

2. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Buku saku

petugas kesehatan: lintas diare (lima langkah tuntaskan diare). Jakarta: Departemen

Kesehatan RI; 2011.h.2-5.

3. Werner D, Thuman C, Maxwell J. Apa yang anda kerjakan bila tidak ada dokter. Edisi ke-

1. Yogyakarta: Andi Yogyakarta; 2010. h.199.

4. Mubasyiroh R. Faktor yang berhubungan dengan kejadian diare pada balita di beberapa

regional Indonesia tahun 2007. Publitbang ekologi dan status kesehatan litbang depkes;

2010.h.24-31.

5. Setiawan B. Diare akut karena infeksi. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,

Simadibarata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jakarta: Pusat

Penerbitan Departemen IPD FKUI; 2006.h.1772-6.

6. Brown, K.H. Diarrhea and Malnutiriton. American Society for Nutritional Sciences. JN

the Journal of Nutrition 0022-3166/03. 2003.

7. Tanto C, et al. Kapita selekta kedokteran of essentials medicine. Edisi IV. Jakarta: Media

Aesculapius UI; 2014.h.9, 42.

8. Shah, N. 2009. Global Etiology of Travelers’ Diarrhea: Systematic Review from 1973 to

the Present. Am J Trop Med Hyg, 80(4): 609-614.

9. Behrman RE. Anak dengan resiko tertentu. Dalam : Behrman, Kliegman, Arvin (editors).

Ilmu Kesehatan anak Nelson Vol I, Edisi 15. Jakarta : EGC, 1999. 169-171.

13