ANAMNESISPERSIAPANSelamat malam pak. Silahkan duduk. Saya dokter muda Mutiara yang sedang bertugas malam ini.

Nama bapak siapa?Budi, dok

Berapa umur bapak?53 tahun

Bapak tinggal di mana?Di jl. Tebet 5, Jakarta selatan

Pekerjaan apa pak?Supir mobil travel

Apakah bapak sudah menikah?Sudah dok

Anaknya berapa pak?Ada 5 dok

Bapak asalnya dari mana?Cimahi dok

Pendidikan terakhir bapak apa?SD saja dok

KELUHAN UTAMAApa keluhan bapak?BAB saya berwarna hitam dok

Sejak kapan pak BAB nya berwarna hitam?Sudah 3 hari dok

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGSebelum kondisi sekarang, bagaimana kondisi bapak?Baik- baik saja dok

BAB nya berwarna hitam seperti apa pak? Apakah seperti kopi?Iya dok, hitamnya seperti kopi.

Apakah BAB bapak disertai darah atau lendir?Tidak ada dok.

Bagaimana pola BAB bapak? Saya BAB 2 hari sekali dok.

Apakah setiap BAB bapak harus mengejan dengan keras?Tidak dok. Saya BAB dengan lancar.

Bagaimana dengan berat badan bapak?Akhir-akhir ini berat badan saya menurun dok.

Apakah bapak merasa lemah, lelah atau pun letih?Iya dok. Saya merasa badan saya lemah dan mudah lelah.

Apakah ada perubahan warna kulit maupun mata bapak?Ada dok. Kulit saya jadi warna kuning, lalu mata saya berwarna kuning

Apakah bapak belakangan ini mimisan?Iya dok. Beberapa hari yang lalu saya mimisan

Apakah gusi bapak mudah berdarah?Iya dok, gusi saya mudah berdarah

Apakah bapak ada keluhan batuk pak?Tidak ada dok

Maaf pak, apakah rambut di dada bapak berkurang?Iya dok. Sekarang bahkan tidak ada rambut di dada

Maaf pak, buah dada bapak apakah bertambah besar?Iya dok, membesar tidak seperti biasa

Apakah bapak ada merasakan nyeri perut?Ada dok. Nyeri perut di kanan atas perut saya

Nyeri perut bapak sifatnya tajam, tumpul atau hilang timbul pak?Nyeriya terasa tumpul dok

Bagaimana dengan nafsu makan bapak?Napsu makan saya berkurang dok

Apakah bapak merasakan mual?Iya dok, saya merasa mual

Apakah bapak mengalami muntah?Tidak

Bagaimana dengan BAK bapak?Warnanya berubah dok. Warna air seni saya seperti teh

Maaf pak, saat berhubungan dengan istri apaah masih lancar? Atau mengalami masalah?Ada dok, saya merasa tidak bergairah saat berhubungan

Bengkak di kaki bapak apakah lebih dulu terjadi dari perut? Atau perut bapak membesar baru kaki membesar?Perut saya dahulu dok, setelah itu baru kaki saya membesar

Apakah bapak sering mengalami stress maupun tekanan?Tidak dok.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUApakah bapak alergi obat tertentu?Tidak

Apakah bapak mengonsumsi obat-obatan tertentu untuk meredakan keluhan bapak?Tidak

Apakah bapak pernah mengalami sakit kuning sebelumnya?Pernah dok. 5 tahun yang lalu saya sakit kuning

Apakah bapak pernah wasir?Tidak pernah dok

Apakah bapak pernah memiliki riwayat sakit lambung/maag?Tidak pernah dok

Apakah Bapak pernah memiliki riwayat penyakit kanker?Tidak pernah dok

RIWAYAT HIDUP PRIBADI DAN KEBIASAANApakah bapak memiliki kebiasaan minum alcohol?Iya dok, saya sejak berumur 17 tahun sudah mengkonsumsi alcohol

Sehari bapak minum berapa alcohol?Saya sehari 3 kaleng alcohol dok

Apakah bapak mengkonsumsi obat-obtan? Seperti aspirin? Anti platelet?Tidak dok

Maaf pak, apakah bapak mengkonsumsi obat-obatan terlarang?Tidak pernah dok

Apakah bapak memiliki tato?Tidak dok

Apakah bapak suka makan makanan yang asam maupun pedas?Tidak dok

Apakah bapak pernah divaksin hepatitis sebelumnya?Tidak pernah dok

Maaf pak, apakah bapak pernah di diagnose dokter menderita HIV?Tidak dok

Maaf pak, apakah bapak pernah berganti-ganti pasangan seksual?Iya dok, saya berganti-ganti pasangan

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGAApakah keluarga pak Budi mengalami keluhan yang sama dengan bapak?Tidak dok

Apakah keluarga bapak ada yang sakit kuning?Tidak ada dok

Apakah keluarga bapak ada yang mengalami sakit lambung atau maag?Tidak ada dok

Apakah dikeluarga bapak ada yang pernah menderita penyakit kanker?Tidak ada dok

KESIMPULANDari hasil Tanya jawab saya dengan bapak, saya menyimpulkan bapak mengalami penyakit yang berhubungan dengan hati bapak. Untuk memastikanya, apakah bapak bersedia untuk pemeriksaan fisik dan penunjang pak?Iya dok, saya bersedia

PEMERIKSAAN FISIKPERSIAPANSilahkan berbaring pak di tempat pemeriksaan. Saya akan lakukan pemeriksaan fisik secara menyeluruh. Apabila bapak merasa sakit atau tidak nyaman, mohon bapak beritahu saya ya pak. Maaf pak, bajunya dibuka serta celana agak diturunkan serta digulung. Saya cuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan.KEADAAN UMUMKesan penyakitTampak sakit ringan

Status gizi Kurang

Tingkat KesadaranCompos mentis

Postur tubuhAsthenikus

Tafsiran umur pasienSesuai dengan umur

Cara berjalanNormal

Cara berbaring/dudukAktif

Cara berbicaraNormal

Sikap pasienCooperative

Kondisi mentalKhawatir

PenampilanTampak rapi

INSPEKSI KULITWarna kulitKulit berwarna sawo matang, tampak ikterik, terlihat adanya bercak kemerahan di dada

EfloresensiTidak tampak efloresensi bermakna

TANDA VITALSuhu37,2C

Nadi70x/ menit. Reguler, volum cukup, kanan kiri sama

Tekanan darah130/80 mmHg

Pernafasan 20x/menit. Regular, tipe pernafasan torakoabdominal.

PEMERIKSAAN FISIK KEPALA DAN LEHERKepalaInspeksi dan palpasi kepalaUkuan normosefali, bentuk oval, simetris, warna rambut hitam lebat, tidak mudah dicabut

Inspeksi wajahEkspresi tampak sakit ringan, khawatir, simetri, warna kulit sawo matang, tampak ikterik

Inspeksi dan palpasi mataAlis hitam lebat dan simetris pada kiri dan kanan, kelopak mata tampak terangkat, tidak ptosis, jarak dua bola mata proporsional, tidak ada penonjolan kedua bola mata,konjngtiva tampak anemi, sklera tampak ikterik,kornea jernih, kripta tidak melebar dan lesa jernih. Pupil isokor.

Inspeksi dan palpasi telinga dan sekitarnyaDaun telinga lengkap, simetris dan ukuran proporsial terhadap tubuh. Dibawah telinga tidak terlihat adanya benjolan, atau kelainan.

Inspeksi dan palpasi hidungBentuk hidung normal, ukuran proporsional terhadap tubuh, tidak ada septum deviasi, mukosa tidak hiperemis, tidak terdapat polip.

Inspeksi dan palpasi bibirBibir tampak pucat, tidak bengkak, tidak ada labioschizis.

Inspeksi dan palpasi gigi dan gusiJumlah gigi 31, oral hygine baik, gusi terlihat bercak perdarahan

Inspeksi dan palpasi lidahNormoglosia, bentuk normal, warna merah

Inspeksi dan palpasi mukosa mulut dan palatumMukosa mulut terdapat bercak perdarahan, palatum berwarna pink, bau nafas tercium bau busuk

Inspeksi dan palpasi ulvula, faring dan tonsilUlvula dan tonsil berukuran normal, tidak hiperemi, tidak terlihat adanya pulsasi.

LeherInspeksi bentukBentuk normal proposional terhadap tubuh, gerakan leher kesegala arah, brudzinksy I (-), kaku kuduk (-)

Inspeksi dan palapasi kelenjar getah bening leher kiri dan kananTidak teraba

Inspeksi dan palpasi kelenjar tiroidTidak teraba

Inspeksi dan palpasi A. carotisTidak teraba

JVPJVP 5+1

Inspeksi dan palpasi trakea Trakea berada ditengah leher, tidak ada trakea tug

PEMERIKSAAN FISIK THORAXINSPEKSI Bentuk thoraks oval, simetris, ratio diameter antero-posterior dan lateral adalah 5:7, tidak skoliosis,lordosis, maupun gibus Dinding dada warna sawo matang, tampak ikterik, spider nervi, tidak pucat, tidak sianosis, tidak ada pelebaran vena, tidak ada efloresensi bermakna, iktus korsi terlihat Sternum tampak mendatar, tidak cembung, tidak cekung Tulang iga tidak vertical, tidak horizontal Sela iga tidak terdapat retraksi, sela iga normal Pergerakan nafas simetris, tidak ada yang tertinggal Buah dada terdapat pembesaran, areola mamae warna coklat, mamae sepasang, papil masing-masing satu, tidak ada retraksi, tidak peau d orange

PALPASI Gerakan nafas di dada dan punggung simetris Vocal fremitus teraba sama Iktus kordis terdapat di ICS 5 midclavicularis kiri Tidak teraba thrill Sudut angulus costae 90

PERKUSI DADA DEPAN Perkusi secara zig-zag di dada dan punggung berupa sonor Batas paru dan hepar sulit dinilai, peranjakan sulit dinilai Batas jantung kanan adalah ICS 3-5 linea sternalis kanan, dengan suara redup. Batas jantung dan lambung adalah setinggi ICS 8 linea axilaris anterior kiri dengan suara timpani Batas jantung kiri setinggi ICS 5, 1 cm dari linea midclavikularis kiri dengan suara redup Batas atas jantung setinggi ICS 3 linea parasternal kiri dengan suara redup

AUSKULTASI PARU Suara nafas trakea , inspirasi:ekspirasi adalah 1:3 Suara nafas bronchial, inspirasi: ekspirasi adalah 1:2 Suara nafas sub-bronkial, inspirasi : ekspirasi adalah 1:1 Suara nafas vesikuler, inspirasi: ekspirasi adalah 3:1 Tidak terdengar suara nafas ronki, krepitasi, dan friction rub

AUSKULTASI JANTUNG Irama jantung teratur, BJ I terdengar kuat di katup mitral, dan BJ II terdengar kuat di katup pulmonal, tidak terdengar splitting Tidak terdengar suara BJ III dan BJ IV, tidak terdapat opening snap, systole klik, maupun ejection sound. Tidak terdengar mur-mur pada 4 katup jantung

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMENINSPEKSI Bentuk abdomen simetris, membuncit , terdapat sagging of flanks, perut tidak skafoid Dinding abdomen berwarna sawo matang, terlihat ikterik, terdapat spider nervi, umbilicus terlihat smilling, terdapat caput medusa, tidak terdapat hernia umbilicus Pernafasan di perut sulit dinilai Peristaltik usus sulit terlihat

AUSKULTASI Bising usus tidak terdengar, arterial bruit tidak terdengar, venous hum terdengar di region hipokondrium kanan

PERKUSI Perkusi pada 4 regio abdomen terdengar redup Perkusi untuk menentukan garis hepar sulit dinilai Shifting dullness (+)

PALPASI Palpasi superficial perut terasa rigiditas Nyeri tekan (+) dan nyeri lepas tekan (-) Perabaan hepar, vesika felea dan lien sulit dinilai karena dinding abdomen rigid Ballotemen tidak bias dilakukan karena perut rigid Undulasi (+)

PEMERIKSAAN EKSTREMITASEKSTREMITAS ATAS Bentuk terlihat proporsional dengan tubuh, simetris, kulit sawo matang, terdapat ikterik, tidak terdapat deformitas Bulu rambut terlihat tipis, jumlah jari lengkap, tidak terdapat deformitas, kuku ikterik, telapak tangan palmar eritem, oedem pada dorsum manus Suhu teraba hangat, kulit kering, otot tidak atrofi, terdapat flapping tremor Tremor (-), reflek fisiologis (+)

EKSTREMITAS BAWAH Bentuk terlihat proporsional dengan tubuh, simetris, kulit sawo matang, terdapat ikterik, tidak terdapat deformitas Bulu rambut terlihat tipis, jumlah jari lengkap, tidak terdapat deformitas, kuku ikterik, oedem pada dorsum pedis dan pre tibia Suhu teraba hangat, kulit kering, otot tidak atrofi reflek fisiologis (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah lengkap SGOT/SGPT, albumin, GGT, Bilirubin, HbSAg USG abdomen, Biopsi hati, endoskopi lambung

KESIMPULANBerdasarkan dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, diduga Pak Budi menderita sirosis hepatis dengan diagnosis banding gastritis erosive