MAKALAH IKD 3

download MAKALAH IKD 3

of 22

  • date post

    25-Nov-2015
  • Category

    Documents

  • view

    38
  • download

    6

Embed Size (px)

description

ikd 3

Transcript of MAKALAH IKD 3

Kata Pengantar

Kata PengantarSegala puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan limpahan rahmat-NYA lah maka kami dapat menyelesaikan sebuah makalah dengan tepat waktu.

Berikut ini penulis mempersembahkan sebuah makalah dengan judul " ASKEP , yang membahas tentan tahapan dan perinsip-perinsip ASKEP. Karya tulis ini juga dibuat untuk memenuhi tugas dari Dosen bidang study IKD 3 tahun ajaran 2014/2015.

Melalui kata pengantar ini penulis mohon maaf dan memohon permakluman bila mana isi makalah ini ada kekurangan dan ada tulisan yang kami buat kurang tepat atau menyinggung perasaan pembaca,kami tau bahwa karya tulis ini masih jauh dari kata sempurna, oleh sebab itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun sehingga kami dapat menyempurnakan karya tulis ini.

Dengan ini kami mempersembahkan makalah ini dengan penuh rasa terima kasih dan semoga Allah SWT memberkahi makalah ini sehingga dapat memberikan manfaat.

Pontianak, 19 September 2013

Kelompok 1

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN..i

KATA PENGANTAR.ii

DAFTAR ISI..iii

BAB I PENDAHULUAN1

A. Latar belakang1B. Masalah...1C. Tujuan.2D. Manfaat...2BAB II PEMBAHASAN4A. IsiBAB III PENUTUP ...11A. Kesimpulan.

B. Saran...DAFTAR PUSAKA...13BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara hukum. ( Tung Palan )

Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien ( Informed Concent ).

Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB )

Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991 ).

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ).. Rumusan Masalah

1 Tujuan Pembuatan makalah Manfaat

2BAB II

PEMBAHASAN

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengertian Dokumentasi KeperawataAN

Dokumentasi Merupakan semua catatan atau rekaman dari aktivitas interaksi antara profesi tim kes, klien, keluarga klien, serta organisasi pelayanan kesehatan

Dokumentasi keperawatan merupakan hal yang tidak dapat dipisahkan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis dari kegiatan yang telah dilakukan oleh perawat (Priharjo, 1995 dalam Hariyati, 2007). Dokumentasi keperawatan menggambarkan keadaan perkembangan pasien, mencatat asuhan keperawatan yang telah diberikan, dan mencatat riwayat kesehatan untuk masa yang akan datang.

Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fisbach, 1991, Carpenito, 1991).

Pendokumentasian merupakan laporan secara tertulis atau bentuk tetap lainnya yang menyajikan fakta yang otentik dan benar dari suatu kejadian tindakan, pernyataan transaksi atau prosedur. Pelaporan merupakan Pembicaraan atau tulisan informasi di antara staf pemberi perawatan dan mengkonfirmasikan informasi tertentu pada kelompok klien yang berhubungan dengan keperawatan

Pencatatan adalah bagian yg penting dalam asuhan keperawatan. Pencatatan menjadi media komunikasi yang efektif antar profesi dalam satu tim pelayanan kesehatan. Pencatatan asuhan keperawatan bukan sekedar menuliskan sesuatu dalam lembar pencatatan tetapi sebelum pencatatan tersebut, harus dianalisa apa yang harus dicatat, bagaimana penyusunan kalimat, dan dimana tiap tulisan tersebut diletakkan (Rubenfels & Scheffer, 1999 dalam Hariyati, 2007)B.Tujuan Pendokumentasian

1.Mengkomunikasikan data klien ke semua anggota tim kesehatan sehingga tidak terjadi data yang tumpang tindih, berulang dan kesenjangan dalam memberikan asuhan keperawatan.

2.Memberikan bukti-bukti untuk tujuan evaluasi hasil implementasi asuhan keperawatan (audit keperawatan). Selain itu membantu administrator mengevaluasi prestasi kerja karyawan serta dipakai untuk akreditasi institusi.

3.Memberi jaminan kepada masyarakat tentang lingkup dan mutu pelayanan keperawatan dan membuktikan pekerjaan perawatan serta meningkatkan tanggung gugat perawat.

4.Sebagai sumber data untuk melakukan penelitian.

5.Sebagai catatan tetap untuk dokumentasi yang sah dan untuk tujuan finansial, pencatatan ini membantu dalam tindakan hukum dan untuk meyakinkan bahwa tindakan, obat, terapi telah diberikan dan dihubungkan dengan pembayaran

6.Menjamin kelanjutan perawatan di masa mendatang sehungga klien mendapatkan pelayanan yang tepat

7.Menyediakan bukti untuk kepentingan proses pengadilan/hukum

C.Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi Keperawatan mempunyai makna yang penting dilihat dari berbagai aspek :

1.Hukum

Semua catatan tentang informasi klien merupakan dokumentasi yang resmi yang bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa maka dokumentasi sangat diperlukan. Dokumentasi dapat dijadikan barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data di identifikasi secara lengkap, jelas dan objektif dan ditandatangani oleh perawat, nama jelas, tanggal, perlunya penulisan dengan jelas agar tidak menimbulkan salah interpretasi.

2.Jaminan Mutu

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Selain itu untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat diatasi dan seberapa jauh masalah baru dapat di identifikasi dan di monitor melalui catatan yang akurat, hal ini akan membantu meningkatkan mutu keperawatan.

3.Komunikasi

Dokumentasi keperawatan merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam asuhan keperawatan

4.Keuangan

Dokumentasi dapat menjadi acuan pertimbangan biaya perawatan klien, dengan dokumentasi perawatan dinilai tindakan keperawatan yang diberikan sesuai dengan tingkat ketergantungan klien.

5.Pendidikan

Dokumentasi keperawatan berisi riwayat perkembangan klien dari masuk rumah sakit sampai dengan pasien pulang. Perkembangan pasien merupakan bahan pembelajaran yang efektif bagi mahasiswa atau profesi keperawatan.

6.Penelitian

Data yang terdapat dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat menjadi bahan atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

7.Akreditasi

Melalui dokumentasi keperawatan dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan. Tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Pendokumentasian yang profesional akan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.

D.Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian

1.Isi, Informasi yang ditulis harus lengkap, akurat, jelas, mengandung fakta (obyektif) dan tidak menggunakan istilah atau singkatan yang tidak umum. Benar, dimana informasi mengenai klien dan tindakan yang diberikan haruslah faktual. Catatan harus berisi deskripsi, informasi yang objektif sesuai dengan pengamatan perawat, bukan berupa penafsiran. (Begerson, 1988)

2.Waktu, Dokumentasikan waktu setiap melakukan intervensi keperawatan. Up to Date, laporan yang terlambat merupakan suatu kelalaian yang serius dan menyebab kelambatan untuk memberikan suatu tindakan. Misalnya kesalahan dalam melaporkan penurunan tekanan darah dapat memperlambat pemberian obat yang diperlukan. Secara legal, kelambatan dari pelaporan dapat diinterpretasikan sebagai kelalaian. Kegiatan untuk mengkomunikasikan hal ini mencakup :

a.Tanda tanda vital (Vital sign)

b.Penatalaksanaan medis

c.Persiapan tes diagnostik test pembedahan

d.Perubahan status

e.Waktu masuk, pindah, pulang atau kematian klien

f.Penatalaksanaan untuk perubahan status yang tiba-tiba.

3.Format , Gunakan format yang telah ada sesuai dengan kebijaksanaan institusi pelayanan kesehatan

4.Kerahasiaan, komunikasi yang rahasia adalah informasi yang diberikan oleh seseorang kepada orang lain yang dipercaya dan merahasiakan bahwa beberapa informasi itu tidak akan diungkapkan. Pasien mempunyai hak moral dan legal untuk memastikan bahwa informasi yang ada dalam catatan kesehatannya terjaga kerahasiaannya.

5.Akontabilitas, Berikan nama dan tanda tangan setiap melakukan intervensi keperawatan. jangan menggunakan penghapus atau tip-ex bila melakukan kesalahan dalam penulisan.

6.Penyimpanan ,

E.Teknik Pencatatan

1.Ditulis dengan tinta, dapat dibaca dengan jelas, bila terjadi kesalahan jangan dihapus tetapi dicoret, tulis perbaikan diatasnya serta beri tanda tangan yang merevisi

2.Menulis nama klien dan tanggal pada setiap lembaran catatan perawatan

3.Mencatat kegiatan seger