Makalah Dokumentasi Asuhan Keperawatan Hj. Entin 2

7/30/2019 Makalah Dokumentasi Asuhan Keperawatan Hj. Entin 2

1/34

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Diajukan sebagai salah satu tugas mata kuliah dokumentasi keperawatan

Dosen : Ibu. Hj Entin Suharti, S.Pd., S.Kep., M.Kes

Disusun Oleh :

HENDRA LESMANA

NIM : 2012.048

AKADEMI KEPERAWATANKABUPATEN SUBANG

Jl. Brigjen Katamso No 37 Telp. (0260) 412520 Subang

2013


2/34

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan YME atas limpahan

rahmat dan karunia-Nya kepada saya, sehingga saya dapat menyelesaikan tugas

ini dengan lancar. Pembuatan tugas ini bertujuan untuk memenuhi salah satu tugas

yang diberikan oleh dosen pengampu matakuliah Dokumentasi Keperawatan.

Tugas ini dibuat dari sumber yang saya peroleh dari buku panduan yang

berkaitan dengan dokumentasi keperawatan, serta infomasi dari media massa.

Saya berharap, dengan membaca makalah ini dapat memberi manfaat

bagi kita semua, dalam hal ini dapat menambah wawasan kita mengenai

dokumentasi keperawatan. Memang makalah ini masih jauh dari sempurna, maka

saya mengharapkan kritik dan saran dari pembaca demi perbaikan menuju arah

yang lebih baik.

Subang, Agustus 2013

Penulis

i


3/34

DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR.................................................................................... i

DAFTAR ISI ................................................................................................. ii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ......................................................................... 1

B. Tujuan Umum .......................................................................... 1

C. Tujuan Khusus ......................................................................... 1

BAB II KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. Konsep Dokumentasi Keperawatan ......................................... 2

B. Proses Dokumentasi Keperawatan ........................................... 3

1. Pengkajian Keperawatan ..................................................... 3

2. Analisa Data ........................................................................ 13

3. Diagnosa Keperawatan ........................................................ 14

4. Intervensi Keperawatan ....................................................... 21

5. Implementasi Keperawatan ................................................. 24

6. Evaluasi Keperawatan ......................................................... 27

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan ............................................................................... 29

B. Saran .......................................................................................... 29

DAFTAR PUSTAKA

ii


4/34

iii


5/34

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat las. Proses

keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik

keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving

yang memerlukan ilmu, teknik, dan ketrampilan interpersonal dan ditujukan

untuk memenuhi kebutuhan klien/ keluarga. Proses keperawatan terdiri dari

lima tahap yang sequensial dan berhubungan. Antara lain yaitu pengkajian,

diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi (Iyer et al., 1996). Tahap

tersebut berintegrasi terhadap fungsi intelektual problem-solving dalam

mendefinisikan suatu tindakan perawatan.

B. Tujuan Umum

Mengetahui tentang pengkajian, analisa data, diagnosa, intervensi,

implementasi, dan evaluasi dalam pendokumentasian keperawatan

C. Tujuan Khusus

1. Mengetahui tahap-tahap pembuatan dokumentasi keperawatan

2. Mengetahui pengertian, tujuan, dan proses pengkajian keperawatan

3. Mengetahui pengertian, tujuan, dan proses analisa data

4. Mengetahui pengertian, tujuan, dan proses diagnosa keperawatan

5. Mengetahui pengertian, tujuan, dan proses intervensi keperawatan

6. Mengetahui pengertian, tujuan, dan proses implementasi keperawatan7. Mengetahui pengertian, tujuan, dan proses evaluasi

1


6/34

BAB II

KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. Konsep Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan

atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap,

nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi

juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi

kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)

1. Tujuan Dokumentasi Keperawatan (Potter 1989)

Tujuan dokumentasi keperawatan sebagai :

Alat komunikasi anggota tim

Biling keuangan

Bahan pendidikan

Sumber data dalam menyusun NCP

Audit keperawatan

Dokumen yang legal

Informasi statistik

Bahan penelitian

2. Prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan ( Carpenito 1991)

Aspek-aspek keakuratan data, brevity (ringkas) dan legibility (mudah

dibaca).

Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :

a) Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama

dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan.

b) Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang

informasi / data yang penting tentang keadaannya.

c) Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat.

2


7/34

d) Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat,

dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien

pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi.

e) Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut :

adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon

pasien terhadap bimbingan perawat.

f) Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien

adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.

g) Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap

catatan yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut

setempat.

h) Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan

menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus.

i) Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis,

coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani.

j) Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan

dan nama jelas penulis.

k) Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain

sebelum menulis data terakhir.

l) Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

B. Proses Dokumentasi Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan

1.1 Definisi Pengkajian

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatanyang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang

klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah,

kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental,

sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).

Pengumpulan dan pengorganisasian data harus

menggambarkan dua hal, yaitu : status kesehatan klien dan kekuatan,

masalah kesehatan yang dialami oleh klien.

3


8/34

Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif

adalah kumpulan data yang berisikan status kesehatan klien,

kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya

terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi

kesehatan lainnya.

Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-

perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah

kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang

dilaksanakan kepada klien.

1.2 Tahap Pengkajian

1.2.1 Pengumpulan Data

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi

tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk

menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan

keperawatan dan kesehatan klien.

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam

proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul,

didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang

dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan

untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan

asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk

mengatasi masalah-masalah klien.

Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke

rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secaraterus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang

untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).

Tujuan Pengumpulan Data

1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan

klien.

2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan

kesehatan klien.

4


9/34

3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.

4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam

menentukan langah-langkah beriutnya.

Karakteristik Data

1. Lengkap

Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi

masalah keperawatan klien. Data yang terkumpul harus

lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang

adekuat. Misalnya klien tidak mau makan kaji

secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak

cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk

makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain).

2. Akurat dan nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat

harus berfikir secara akurat dan nyata untuk

membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar,

dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada

tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya

meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat

kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien

tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung

menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi

berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk

menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya

sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.3. Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya

memerlukan banyak sekali data yang harus

dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk

mengidentifikasi.

5


10/34

Informasi yang Diperlukan

1. Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-

psiko-sosial & spiritual

2. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam

kehidupan sehari-hari

3. Masalah kesehatan dan keperawatan yang

mengganggu kemampuan klien

4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana

asuhan keperawatan yang akan dilakuan terhadap

klien

Sumber Data

1. Sumber data Primer

Sumber data primer adalah data-data yang

dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan

informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan

keperawatan yang dihadapinya.

2. Sumber data Sekunder

Sumber data sekunder adalah data-data yang

diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga),

seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang

mengerti dan dekat dengan klien

3. Sumber data lainnya

Catatan klien (perawatan atau rekam medis

klien) yang merupakan riwayat penyakit dan

perawatan klien di masa lalu.

Jenis Data

1. Data Objektif

Merupakan data yang diperoleh melalui suatu

pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan

standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit,

tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data

6


11/34

tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell,

hearing, touch dan taste.

2. Data Subjektif

Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-

keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa

nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan,

ketidaktahuan, dll.

Secara umum, sumber data yang dapat digunakan

dalam pengumpulan data adalah :

Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)

Orang terdekat

Catatan klien

Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan

perkembangan)

Konsultasi

Hasil pemeriksaan diagnostic

Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya

Perawat lain

Kepustakaan

Cara Pengumpulan Data

1. Wawancara

Wawancara adalah menanyakan atau

membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah

yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan

anamnesa. Wawancara berlangsung untuk

menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan

masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu

komunikasi yang direncanakan.

Tujuan dari wawancara adalah untuk

memperoleh data tentang masalah kesehatan dan

masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin

7


12/34

hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu

wawancara juga bertujuan untuk membantu klien

memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam

identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta

membantu perawat untuk menentukan investigasi

lebih lanjut selama tahap pengajian.

Semua interaksi perawat dengan klien adalah

berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan

adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan

kemampuan skill komunikasi dan interaksi.

Komunikasi keperawatan biasanya digunakan untuk

memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi

terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk

mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran

dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan

secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa

kepedulian yang tinggi.

Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka

atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi

respon klien. Teknik non verbal meliputi :

mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta

mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu

hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga

merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.

Tahapan wawancara / komunikasi :a. Persiapan

Sebelum melaukan komunikasi dengan

klien, perawat harus melakukan persiapan dengan

membaca status klien. Perawat diharapkan tidak

mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena

akan mengganggu dalam membina hubungan

saling percaya dengan klien.

8


13/34

Jika klien belum bersedia untuk

berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa

atau memberi kesempatan kepada klien kapan

mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan

teknik yang akan digunakan dalam wawancara

harus disusun sedemikian rupa guna

memperlancar wawancara.

b. Pembukaan atau perkenalan

Langkah pertama perawat dalam

mengawali wawancara adalah dengan

memperkenalkan diri : nama, status, tujuan

wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-

faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat

perlu memberikan informasi kepada klien

mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan

dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja

yang boleh mengetahuinya.

c. Isi / tahap kerja

Selama tahap kerja dalam wawancara,

perawat memfokuskan arah pembicaraan pada

masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal

yang perlu diperhatikan :

Fokus wawancara adalah klien.

Mendengarkan dengan penuh perhatian.

Menanyakan keluhan yang paling dirasakan

oleh klien.

Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

oleh klien.

Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup

tepat pada waktunya.

9


14/34

Bila perlu diam, untuk memberikan

kesempatan kepada klien untuk

mengungkapkan perasaannya.

Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan

memungkinan.

d. Terminasi

Perawat mempersiapkan untuk penutupan

wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui

kapan wawancara dan tujuan dari wawancara

pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada

akhir wawancara perawat dan klien mampu

menilai keberhasilan dan dapat mengambil

kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat

perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan

berikutnya.

2. Observasi

Observasi adalah mengamati perilaku dan

keadaan klien untuk memperoleh data tentang

masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi

dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat

indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan

pendengaran. Tujuan dari observasi adalah

mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi

klien melalui kepekaan alat panca indra.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan

observasi adalah :

a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan

dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun

komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan),

karena terkadang hal ini dapat meningkatkan

kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang

diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak,

10


15/34

saya akan menghitung nafas bapak dalam satu

menit` - kemungkinan besar data yang diperoleh

menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien

akan berusaha untuk mengatur nafasnya.

b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan

spiritual klien.

c. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan,

sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat

yang lain.

3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik adalah melakukan

pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah

kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan

dengan berbagai cara, diantaranya adalah

a. Inspeksi

Adalah pemeriksaan yang dilakukan

dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa

melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata

kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit

kebiruan (sianosis), dll

b. Palpasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan

melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh

yang mengalami kelainan. Misalnya adanya

tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.c. Auskultasi


melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat

yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang

didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas,

dan bising usus.

11


16/34

d. Perkusi


dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan

tangan atau alat bantu seperti reflek hammer

untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan

khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang

berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya :

kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru

(mengetahui pengembangan paru), dll.

1.3 Hal-hal yang harus Diperhatikan Dalam PengkajianHal-hal yang harus Diperhatikan Dalam Pengkajian meliputi :

1. Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-

psiko-sosial dan spiritual.

2. Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan

masalah klien dan menggunakan cara-cara pengumpulan data

yang sesuai dengan kebutuhan klien.

3. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus.

4. Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-

menerus.

5. Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan

spiritual.

6. Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan.

1.4 Masalah Dalam Pulta

Masalah yang mungkin terjadi selama pulta adalah :

a) Ketidakmampuan perawat mengorganisir data dasar.

b) Kehilangan data yang telah dkumpulkan.

c) Data yang tidak relevan.

d) Adanya duplikasi data.

e) Mispersepsi data.

f) Tidak lengkap

g) Adanya interpretasi data dalam mengobservasi perilaku.

12


17/34

h) Kegagalan dalam mengambil data dasar terbaru.

2. Analisa Data

2.1 Pengertian Analisa Data

Analisa data adalah kemampuan kognitif perawat dalam

pengembangan daya berpikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh

latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian

tentang subtansi ilmu keperawatan dan proses penyakit. Dalam

melakukan analisa data diperlukan kemampuan menghubungkan data

dengan penyebab berdasarkan konsep, teori dan prinsip yang relevan

untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah keperawatan

klien.

2.2 Dasar analisis

1. Anatomi fisiologi

2. Patofisiologi penyakit

3. Mikrobiologi parasitologi

4. Farmakologi

5. Ilmu perilaku

6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)

7. Tindakan dan prosedur keperawatan

8. Teori-teori keperawatan

2.3 Fungsi analisa data

1. Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga

data yang diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan

masalah dan kebutuhan klien.

2. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan

alternatif pemecahan masalah yang dituangkan dalam rencana

asuhan keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan.

13


18/34

2.4 Pedoman analisa data

1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis

2. Identifikasi kesenjangan data

3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah

4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan standart,

dibandingkan dengan data senjang

5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan

keperawatan klien

6. Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah

yang timbul.

2.5 Cara analisa data

2. Validasi kembali data, teliti kembali data yang terkumpul.

3. Identifikasi kesenjangan data.

4. Susun kategorisasi data secara sistematis dan logis.

5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang askep

klien.

6. Buat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah dan

penyebabnya.

7. Buat kesimpulan tentang kesenjangan yang ditemukan.

3. Diagnosa Keperawatan

3.1 Pengertian Diagnosa Keperawatan

Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik tentang

respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan

aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan

pengalamannya, perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi

dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan,

membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien

(Carpenito, 2000; Gordon, 1976 & NANDA).

Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan

interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien.

Diagnosis keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau

14


19/34

status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan

terjadi, dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas

wewenang perawat.

3.2 Tujuan Diagnosa Keperawatan

Tujuan diagnosa keperawatan untuk mengidentifikasi :

a) Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan

atau penyakit.

b) Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah

(etiologies).

c) Dan kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikanmasalah

3.3 Komponen Diagnosa Keperawatan

Rumusan diagnosis keperawatan mengandung tiga komponen utama,

yaitu :

a) Problem (P/masalah), merupakan gambaran keadaan klien

dimana tindakan keperawatan dapat diberikan. Masalah adalah

kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang

seharusnya tidak terjadi.

Tujuan : menjelaskan status kesehatan klien atau masalah

kesehatan klien secara jelas dan sesingkat mungkin. Diagnosis

keperawatan disusun dengan menggunakan standart yang telah

disepakati (NANDA, Doengoes, Carpenito, Gordon, dll), supaya:

Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti

secara umum.

Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan.

Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah

keperawatan dengan masalah medis.

Meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan

diagnosis dari data pengkajian dan intervensi keperawatan,

sehingga dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan.

15


20/34

b) Etiologi (E/penyebab), keadaan ini menunjukkan penyebab

keadaan atau masalah kesehatan yang memberikan arah terhadap

terapi keperawatan. Penyebabnya meliputi : perilaku,

lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan.

Unsur-unsur dalam identifikasi etiologi :

Patofisiologi penyakit : adalah semua proses penyakit, akut

atau kronis yang dapat menyebabkan / mendukung masalah.

Situasional : personal dan lingkungan (kurang pengetahuan,

isolasi sosial, dll)

Medikasi (berhubungan dengan program

pengobatan/perawatan) : keterbatasan institusi atau rumah

sakit, sehingga tidak mampu memberikan perawatan.

Maturasional :

Adolesent : ketergantungan dalam kelompok

Young Adult : menikah, hamil, menjadi orang tua

Dewasa : tekanan karier, tanda-tanda pubertas.

c) Sign & symptom (S/tanda & gejala), adalah ciri, tanda atau

gejala, yang merupakan informasi yang diperlukan untuk

merumuskan diagnosis keperawatan. Jadi rumus diagnosis

keperawatan adalah : PE / PES.

3.4 Syarat Penyusunan Diagnosa Keperawatan

a) Perumusan harus jelas dan singkat dari respon klien terhadap

situasi atau keadaan yang dihadapi.

b) Spesifi dan akurat (pasti).

c) Dapat merupakan pernyataan dari penyebab.

d) Memberikan arahan pada asuhan keperawatan.

e) Dapat dilaksanakan oleh perawat.

f) Mencerminan keadaan kesehatan klien.

16


21/34

3.5 Hal-hal yang Perlu Diperhatikan Dalam menentukan Diagnosa

Keperawatan

a) Berorientasi kepada klien, keluarga dan masyarakat.

b) Bersifat aktual atau potensial.

c) Dapat diatasi dengan intervensi keperawatan.

d) Menyatakan masalah kesehatan individu, keluarga dan

masyarakat, serta faktor-faktor penyebab timbulnya masalah

tersebut.

3.6 Langkah-Langkah Menentukan Diagnosa Keperawatan

3.6.1 Klasifikasi & Analisis DataPengelompokkan data adalah mengelompokkan data-

data klien atau keadaan tertentu dimana klien mengalami

permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan

kriteria permasalahannya. Pengelmpkkan data dapat disusun

berdasarkan pola respon manusia (taksonomi NANDA)

dan/atau pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982).

Respon Manusia (Taksonomi NANDA I) : 9 pola

Pertukaran

Komunikasi

Berhubungan

Nilai-nilai

Pilihan

Bergerak

Penafsiran

Pengetahuan

Perasaan

Pola Fungsi Kesehatan (Gordon, 1982 cited in Asih, 1994) :

Persepsi kesehatan : pola penatalaksanaan kesehatan

Nutrisi : pola metabolisme

17


22/34

Pola eliminasi

Aktivitas : pola latihan

Tidur : pola istirahat

Kognitif : pola perseptual

Persepsi diri : pola konsep diri

Peran : pola hubungan

Seksualitas : pola reproduktif

Koping : pola toleransi stress

Nilai : pola keyakinan

3.6.2 Mengindentifikasi masalah klien

a) Menentukan kelebihan klien

Apabila klien memenuhi standar kriteria

kesehatan, perawat kemudian menyimpulkan bahwa

klien memiliki kelebihan dalam hal tertentu. Kelebihan

tersebut dapat digunakan untuk meningkatkan atau

membantu memecahkan masalah yang klien hadapi.b) Menentukan masalah klien

Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka

klien tersebut mengalami keterbatasan dalam aspek

kesehatannya dan memerlukan pertolongan.

c) Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien

Pada tahap ini, penting untuk menentukan

masalah potensial klien. Misalnya ditemukan adanya

tanda-tanda infeksi pada luka klien, tetapi dari hasil test

laboratorium, tidak menunjukkan adanya suatu kelainan.

Sesuai dengan teori, maka akan timbul adanya infeksi.

Perawat kemudian menyimpulkan bahwa daya tahan

tubuh klien tidak mampu melawan infeksi.

d) Penentuan keputusan

18


23/34

Tidak ada masalah, tetapi perlu peningkatan status

dan fungsi (kesejahteraan) : tidak ada indikasi

respon keperawatan, meningkatnya status kesehatan

dan kebiasaan, serta adanya inisiatif promosi

kesehatan untuk memastikan ada atau tidaknya

masalah yang diduga.

Masalah kemungkinan (possible problem) : pola

mengumpulkan data yang lengkap untuk

memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga.

Masalah aktual, resiko, atau sindrom : tidak mampu

merawat karena klien menolak masalah dan

pengobatan, mulai untuk mendesain perencanaan,

pelaksanaan, dan evaluasi untuk mencegah,

menurunkan, atau menyelesaikan masalah.

Masalah kolaboratif : konsultasikan dengan tenaga

kesehatan profesional yang kompeten dan bekerja

secara kolaboratif pada masalah tersebut. Masalah

kolaboratif adalah komplikasi fisiologis yang

diakibatkan dari patofisiologi, berhubungan dengan

pengobatan dan situasi yang lain. Tugas perawat

adalah memonitor, untuk mendeteksi status klien

dan kolaboratif dengan tenaga medis guna

pengobatan yang tepat.

3.6.3 Validasi diagnosis keperawatan

Adalah menghubungkan dengan klasifikasi gejala dan

tanda-tanda yang kemudian merujuk kepada kelengkapan dan

ketepatan data. Untuk kelengkapan dan ketepatan data, kerja

sama dengan klien sangat penting untuk saling percaya,

sehingga mendapatkan data yang tepat.

Pada tahap ini, perawat memvalidasi data yang ada

secara akurat, yang dilakukan bersama klien atau keluarga

19


24/34

dan atau masyarakat. Validasi tersebut dilaksanakan dengan

mengajukan pertanyaan atau pernyataan yang reflektif

kepada klien atau keluarga tentang kejelasan interpretasi

data. Begitu diagnosis keperawatan disusun, maka harus

dilakukan validasi.

3.6.4 Menyusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritasnya

Setelah perawat mengelompokkan, mengidentifikasi,

dan memvalidasi data-data yang signifikan, maka tugas

perawat pada tahap ini adalah merumuskan suatu diagnosis

keperawatan. Diagnosa keperawatan dapat bersifat aktual,resiko, sindrom, kemungkinan dan wellness.

Menyusun diagnosis keperawatan hendaknya

diurutkan menurut kebutuhan yang berlandaskan hirarki

Maslow (kecuali untuk kasus kegawat daruratan,

menggunakan prioritas berdasarkan yang mengancam

jiwa):

Diagnosa Keperawatan menurut Carpenito (2000)

dapat dibedakan menjadi 5 kategori :

Aktual : menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai

dengan data klinik yang ditemukan.

Resiko : Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata

akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi (Keliat,

1990).

Kemungkinan : menjelaskan bahwa perlu adanya data

tambahan untuk memastikan masalah keperawatan

kemungkinan. Pada keadaan ini masalah dan faktor

pendukung belum ada tapi sudah ada faktor yang dapat

menimbulkan masalah (Keliat, 1990).

Diagnosa Keperawatan Wellness adalah keputusan

klinik tentang keadaan individu, keluarga, dan atau

masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu

20


25/34

ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi. Ada 2 kunci yang

harus ada : 1) sesuatu yang menyenangkan pada tingkat

kesejahteraan yang lebih tinggi. 2) Adanya status dan

fungsi yang efektif.

Diagnosa Keperawatan Syndrome adalah diagnosa

yang terdiri dari kelompok diagnosa keperawatan aktual

dan resiko tinggi yang diperkirakan akan muncul /

timbul karena suatu kejadian / situasi tertentu.

3.7 Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

a) Resiko Gunakan format PES untuk semua masalah aktual danPE untuk masalah.

b) Catat diagnosis keperawtaan resiko ke dalam format diagnosis

keperawatan.

c) Gunakan istilah diagnosis keperawatan yang ada dalam

NANDA ( terbaru : 2007 2008 ).

d) Mulai pernyataan diagnosis keperawatan dengan

mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosis

keperawatan.

e) Masukkan pernyataan diagnosis keperawatan ke dalam daftar

masalah.

f) Hubungkan setiap diagnosis keperawatan ketika menemuan

masalah perawatan.

g) Gunakan diagnosis keperawatan sebagai pedoman untuk

pengkajian, perencanaan, intervensi dan evaluasi.

4. Intervensi Keperawatan

4.1 Pengertian

Menurut Kozier et al. (1995) perencanaan adalah sesuatu

yang telah dipertimbangkan secara mendalam, tahap yang sistematis

dari proses keperawatan meliputi kegiatan pembuatan keputusan dan

pemecahan masalah.

21


26/34

Dalam perencanaan keperawatan, perawat menetapkannya

berdasarkan hasil pengumpulan data dan rumusan diagnosa

keperawatan yang merupakan petunjuk dalam membuat tujuan dan

asuhan keperawatan untuk mencegah, menurunkan, atau

mengeliminasi masalah kesehatan klien.

4.2 Tujuan Perencanaan

Tujuan rencana tindakan keperawatan dapat dibagi menjadi

dua (Carpenito, 2000) :

a) Tujuan Administratif

Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klienatau kelompok

Untuk membedakan tanggung jawab perawat dengan

profesi kesehatan lainnya

Untuk menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan

evaluasi keperawatan

Untuk menyediakan kriteria klasifikasi klien

b) Tujuan Klinik

Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan

Mengkomunikasikan dengan staf perawat

Menyediakan kriteria hasil sebagai pengulangan dan

evaluasi keperawatan

Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi

individu, keluarga, dan tenaga kesehatan lain untuk

melaksanakan

4.3 Langkah-Langkah Perencanaan

Untuk mengevaluasi rencana tindakan keperawatan, maka ada

beberapa komponen yang perlu diperhatikan :

4.3.1 Tahap I : Menentukan Prioritas Masalah

Melalui pengkajian, perawat mampu mengidentifikasi

respon klien yang aktual atau potensial yang memerlukan

22


27/34

suatu tindakan. Dalam menentukan perencanaan perlu

menyusun suatu sistem untuk menentukan diagnosa yang

akan diambil tindakan pertama kali. Salah satu sistem yang

bisa digunakan adalah hirarki kebutuhan manusia (Iyer et

al., 1996)

Secara realistik, perawat tidak dapat mengharapkan

dapat menyelesaikan semua diagnosa keperawatan dan

masalah kolaboratif yang terjadi kepada klein. Dengan

mengidentifikasi prioritas kelompok diagnosa keperawatan

dan masalah kolaboratif, perawat dapat memprioritaskan

peralatan yang diperlukan.

4.3.2 Tahap II : Menuliskan Kriteria Hasil

Tujuan klien dan tujuan keperawatan adalah standar

yang digunakan untuk mengevaluasi kemajuan klien atau

ketrampilan perawat. (Alfaro (1994)).

Karena kriteria hasil untuk diagnosa keperawatan

mewakili status kesehatan klien yang dapat dicapai dan

dipertahankan melalui rencana tindakan keperawatan

mandiri, sehingga dapat membedakan antara diagnosa

keperawatan dan masalah kolaboratif.

4.3.3 Tahap III : Rencana Tindakan

Rencana tindakan adalah desain spesifik intervensi

untuk membantu klien dalam mencapai kriteria hasil.

Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen

penyebab dari diagnosa keperawatan. Oleh karena itu rencanmengidentifikasi suatu aktifitas yang diperlukan untuk

membatasi faktor-faktor pendukung terhadap suatu

permasalahan.

4.3.4 Tahap IV : Dokumentasi

Rencana tindakan keperawatan adalah suatu proses

informasi, penerimaan, pengiriman, dan evaluasi pusat

rencana yang dilaksanakan oleh seorang perawat profesional

23


28/34

(Ryan, 1973). Format repra membantu perawat untuk

memproses informasi yang didapatkan selama tahap

pengkajian dan diagnosa keperawatan.

5. Implementasi Keperawatan

5.1 Pengertian Implementasi

Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai

tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah

rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk

membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu

rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi

faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien.

Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam

mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan

kesehatan, pencegahan, penyakit, pemulihan kesehatan dan

memfasilitasi koping.

5.2 Tahap Tindakan Perawatan

5.2.1 Tahap I : Persiapan

Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut

perawat mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan

dalam tindakan. Meliputi :

Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada

tahap perencanaan

Menganalisa pengetahuan dan ketrampilan keperawatan

yang diperlukan

Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang

mungkin timbul

Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang

diperlukan

Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan

tindakan

24


29/34

Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko

dari potensi tindakan

5.2.2 Tahap II : Intervensi

Fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah

kegiatan pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk

memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan ini

meliputi :

Independen adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh

perawat tanpa petunjuk dan perintah dari doktek atau

tenaga kesehatan lainnya. Tipe tindakan independen

keperawatan dapat dikatagorikan menjadi 4, yaitu

tindakan diagnostik, tindakan terapeutik, tindakan

edukatif, dan tindakan merujuk.

Interdependen menjelaskan suatu kegiatan yang

memelukan suatu kerjasama dengan tenaga kesehatan

lainnya,misalnya tenaga sosial, ahli gizi, fisioterapi dan

dokter.

Dependen ini berhubungan dengan pelaksanaan rencana

tindakan medis. Tindakan tersebut menandakan suatu cara

dimana tindakan medis dilaksanakan.

5.2.3 Tahap III : Dokumentasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh

pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian

dalam proses keperawatan. Ada 3 tipe sistem pencatatan yang

digunakan pada dokumentasi : 1) Sources-Oriented records,

2) Problem-Oriented records, 3) Computer-Assissted records.

5.3 Pertimbangan Dalam Implementasi Tindakan Keperawatan

Dalam Implementasi Tindakan Keperawatan memerlukan

beberapa pertimbangan, antara lain :

25


30/34

1. Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar

dari suatu implementasi keperawatan yang akan dilakukan.

2. Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang

dimiliki, penyakitnya, hakikat stressor, keadaan psiko-sosio-

kultural, pengertian terhadap penyakit dan intervensi.

3. Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.

4. Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi

lebih parah serta upaya peningkatan kesehatan.

5. Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi

kebutuhannnya.

6. Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang

dilakukan kepada klien.

5.4 Hal-hal yang Perlu Diperhatikan dalam Pelaksanaan

Implementasi Keperawatan

Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat

dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah:

a) Pada tahap persiapan

Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan

professional pada diri sendiri.

Memahami rencana keperawatan secara baik.

Menguasai keterampilan teknis keperawatan.

Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan

dilakukan.

Mengetahui sumber daya yang diperlukan.

Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam

pelayanan keperawatan.

Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk

mengukur keberhasilan.

Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin

muncul.

Penampilan perawat harus menyakinkan.

26


31/34

b) Pada tahap pelaksanaan

Mengkomunikasikan atau menginformasikan kepada klien

tentang keputusan tindakan keperawatan yang akan

dilakukan oleh perawat.

Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan

perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh

perawat.

Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan

antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam

pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh

perawat.

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan

tindakan adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan

komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien

terhadap tindakan yang telah diberikan.

c) Pada tahap terminasi

Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan

keperawatan yang telah diberikan.

Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah

diberikan.

Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan

terminasi.

Lakukan pendokumentasian.

6. Evaluasi Keperawatan

6.1 Pengertian

Tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan

yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana

tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Meskipun

27


32/34

tahap evaluasi diletakkan pada akhir proses keperawatan, evaluasi

merupakan bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan

6.2 Tujuan Evaluasi

Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien

dalam mencapai tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan dengan

mengadakan hubungan dengan klien

6.3 Macam-Macam Evaluasi

a. Evaluasi formatif

Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasiensegera pada saat / setelah dilakukan tindakan keperawatan

Ditulis pada catatan perawatan

Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat

duduk selama 30 menit tanpa pusing

b. Evaluasi Sumatif SOAPIER

Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa

status kesehatan sesuai waktu pada tujuan

Ditulis pada catatan perkembangan

6.4 Tahap Dalam Evaluasi

Mengidentifikasi kriteria hasil standar untuk mengukur

keberhasilan

Mengumpulkan dat asehubungan dengan kriteria hasil yang

telah ditetapkan. Contoh : dalam waktu 1 mg BB naik kg

Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan membandingkan

data yang dikumpulkan dengan kriteria. Contoh: setelah 1

mg perawat menimbang BB naik kg

Modifikasi rencana keperawatan

28


33/34

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan

atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap,

nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi

juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi

kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)

Tahap-tahap dari proses dokumentasi keperawatan ada 5. Yaitu :

1. Pengkajian Keperawatan

2. Diagnosa Keperawatan

3. Intervensi Keperawatan

4. Implementasi Keperawatan

5. Evaluasi Keperawatan

Dan dalam pembuatan dokumentasi keperawatan harus sistematis

dengan urutan diatas.

B. Saran

Dokumentasi keperawatan sangatlah penting dalam proses

keperawatan terhadap klien. Jadi kita sebagai mahasiswa harus belajar

memahami apa itu dokumentasi keperawatan dan bagaimana cara

membuatnya. Sehingga jika kelak kita terjun dilahan kita sebagai calon

perawat sudah paham dengan cara pembuatan dan tujuan pembuatan

dokumentasi keperawatan.

29


34/34

DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan Konsep & Praktik.

Jakarta : Salemba Medika.

Tarwoto, Wartonah. 2005.Kebutuhan dasar Manusia. Jakarta : Salemba Medika

http://anita-anjarita.blogspot.com/2012/04/konsep-dasar-dokumentasi-

keperawatan.html

Makalah Dokumentasi Asuhan Keperawatan Hj. Entin 2

Documents

Transcript of Makalah Dokumentasi Asuhan Keperawatan Hj. Entin 2