SISTEM ENDOKRIN I DIABETES MELLITUS TIPE I diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Sistem Endokrin I oleh:

Nanda Andriana

220110090014

Anisa Nevia Apriyani 220110090023 Sinta Wijayanti Erita Yunistisia Vinda Dwi Oktoviyanda Gina Mandasari Khoirunnisa Ahmad Elly R K Hinin Wasilah Sandra Putri Tiktik Tasyrikah Yolanda Viora S 220110090024 220110090039 220110090064 220110090071 220110090075 220110090078 220110090081 220110090090 220110090097 220110090109

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN JATINANGOR 2011

A. KASUS 1 An.Y usia 8 tahun berat badan 23 kg dibawa ke rumah sakit oleh ibu dan ayahnya. Pada saat dikaji kesadaran anak apatis, turgor anak jelek, pada saat diraba daerah ekstremitas terasa dingin dan lembab, nadi 128x/menit, RR 34x/menit. Anak tersebut menangis lemah tanpa keluar air mata sewaktu dilakukan pengambilan darah tanpa didampingi ayah ibunya. Menunrut ibunya anak Y duduk di kelas 2 sd, tapi masi sering ngompol.Pada pemeriksaan penunjang, gula darah sewaktu 450 mgdl dan Bj Urine 1.060. Karena terus menolak dan menangis. Perawat mengatakan : Lebih baik saya pergi, tidak sakit kok pada anak Y.

STEP 1 1. Kesadaran Apatis 2. BJ Urine 3. Gula Darah sewaktu -jawab1. Merupakan tahapan dari tingkat kesadaran setelah kompos menthis, kesadaran apatis yaitu kesadaran dimana klien tidak dapat menyesuaikan diri dengan lingkungannya atau acuh tak acuh. 2. BJ Urin adalah pemeriksaan diagnostik pada urin untuk mengetahui jumlah solid yang terlarut dalam urin. Nilai ini didapatkan dari perbandingan atau rasio dari berat volume urin dengan berat volume air dalam kondisi standar.

Nilai normal BJ Urin = 1003-1030 3. Pengambilan gula darah pada waktu tertentu tanpa puasa

STEP II 1. Menapa kesadarannya apatis? 2. Bagaimana dengan status gula darahnya, apakah normal atau tidak? Nilai normal gula darah? 3. Mengapa nadi dan RR tinggi? 4. Ngompol itu sadar apa tidak? 5. Apa yang menyebabkan turgor jelek, ekstremitas dingin dan lembab? 6. Diagnosa medis? 7. Hubungan penyakit ini dengan apatis? 8. Hormon apa yang terganggu pada penyakit ini? 9. Apa yang seharusnya perawat lakukan terhadap pasien ini? 10. Nilai normal berat jenis urin? 11. Mengapa anak tersebut menangis lemah tanpa keluar air mata? 12. Apakah penyakit ini berhubungan dengan ngompol? atau ngompol itu hanya kebiasaan anak kecil saja? 13. Pemeriksaan penunjang lainnya? 14. Legal etik perawat? 15. Pendidikan kesehatan yang diberikan ? 16. Nutrisi yang baik untuk pasien? 17. Penyebab utama penyakit ini adalah?

18. Pola aktivitas pasien setelah terkena penyakit ini seperti apa? 19. Kebutuhan kalori yag dibutuhkan? 20. Penatalaksanaan farmako dan non farmako untuk penyakit ini? 21. BB pasien normal apa tidak? 22. Prognosis dari penyakit ini seperti apa? Dan apakah apatis anak tersebut bisa sembuh? 23. Pengarus sistemik terhadap tubuh pasien? 24. Apakah penyakit ini merupakan penyakit genetik atau bukan? 25. Prioritas diagnosa keperawatannya apa?

STEP III dan IV1.

Karena proses hospitalisasi bisa mengakibatkan kesadaran apatis dan juga perfusi oksigen ke otak menurun kesadaran apatis

2. Status gula darah klien tidak normal, nilai normal gula darah sewaktu yaitu < 200 mg/dl Nilai normal gula darah : 120-198 mg/dl , > 200mg.dl menyatakan Diabetes Militus3. Pada saat proses glukoneogenesis yang melibatkan lemak dan protein untuk dijadikan

energi lemak dirubah menjadi asam lemak dan gliserol dalam hatidikompesi menjadi badan keton peningkatan badan keton dalam darah pernafasan kusmaul (pernafasan cepat dan dangkal) RR meningkat kompensasi kontraktilitas jantung pun meningkat HR meningkat4. Disadari, karena ngompol disini merupakan kebiasaan si anak dan disertai kondisi

kesadaran anaknya apatis tidak peduli dengan keadaan di lingkungan sekitar5. Defisiensi insulin dalam darah peningkatan kadar gula dalam darah atau disebut

hiperglekimia tekanan osmotik meningkat terjadi perpindahan cairan dari intrasel ke ekstrasel tubulus ginjal tidak mampu mereabsorbsi peningkatan cairan urin dehidrasi turgor jelek, ekstremitas dingin dan lembab

6. Diabetes Militus Tipe 1 merupakan penyakit genetik herediter yang disebabkan oleh

reaksi autoimun pada sel sel B di pulau pulau langerhans yang menyebabkan defisiensi insulin dan mengakibatkan hiperglekimia. Biaasanya terjadi pada anak anak. 7. Hubungan penyakit dengan apatis yaitu proses hospitalisasi dan perfusi oksigen ke otak tidak terpenuhi ini disebabkan karna defisiensi insulin. 8. Hormon insulin = hormon yang berfungsi sebagai penurunan kadar glukosa dalam darah yang di sekresi oleh sel B pada pulau langerhans 9. Karena pasien nangis terus , perawat harus bisa mengalihkan perhatian dengan memberikan mainan atau dengan melibatkan keluarganya dan juga mendatangkan teman-temannya untuk menjenguk 10. Nilai normal BJ urin yaitu 1003 - 1030 11. Menangis lemah terjadi karena dehidrasi yang disebabkan oleh defisiensi insulin yang mengakibatkan cairan tertarik keluar sel sehingga mengakibatkan pengeluaran urin yang berlebihan.sehingga tubuh kekurangan cairan dan bisa terjadi menangis lemah yaitu menangis tanpa keluar air mata 12. Iya , karena memang salah satu manifestasi klinis dari penyakit DM tipe 1 adalah poliuria. 13. Pemeriksaan penunjang yang lain selain BJ urin dan tes gula darah sewaktu, juga dilakukan : -tes gula darah setelah puasa dimana jika gula darahnya mencapai lebih dari 140 berarti terkena penyakit DM - tes antibody untuk membedakan DM tipe 1 dan DM tipe 2 dimana jika terdapat antibodi sel islit itu merupakan DM tipe 1, -tes Hb Triglikosis yaitu tes kadar glukosa dalam Hb dimana jika hasilnya 6,0% - 6,5% terkena penyakit DM tapi jika hasilnya 6,0% praDM resiko tinggi terhadap penyakit DM. -tes Rothera untuk mengetahui kadar keton dalam urin berwarna ungu kemerahan

-tes benedict jika urin berwarna orange merah pekat berpotensi terkena DM 14. Justice : karena disini perawat berperan tidak adil. Autonomi : seharusnya perawat melibatkan keluarga 15. Beritahu tentang penyakit terhadap klien,Olah raga ringan dengan berjalan kaki minimal 30 menit untuk menurunkan kadar glukosa dalam darah, ajarkan orangtua untuk pola makan yang baik untuk anaknya, toilet training. 16. Diet rendah glukosa, tinggi protein, tinggi vitamin dan diet lemak. Infus NaCl untuk retensi cairan - pagi 25% Makanan berat, 20% makanan ringan - siang 20% makanan berat, 10% Makanan ringan - malam sekitar 5% 17. Genetik dengan adanya HLA dan reaksi autoimun 18. Pola aktivitas dengan di dampingi orang tua. 19. BB 23kg 20 x 100 + 3 x 50 = 2000 + 150 = 2150 Kal/kg Bb Kebutuhan kalori 2150 kal/kg Bb 20. Terapi insulin, rendah lemak, tinggi protein, rendah glukosa, cairan NaCl untuk infus,tiazolidirodion golongan diuretik. Non farmako : bawang merah , ketan hitam,ekstrak tripang mengandung 12 asam amino untuk memperbaiki sel B pulau langerhans 21. 8 x 7 5 / 2 = 25 Kg , masih dikatakan normal untuk klien 22. Prognosisnya kurang baik, penyakit tidak bisa sembuh tapi masih bisa dikontrol

23. Hormon antidiuretik poliuria ginjal, tidak bisa mengontrol pengeluaran cairan - jantung 24. ya, penyakit DM 1 ini termasuk penyakit genetik 25. Gg keseimbangan nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh menyimpan hasil metabolisme - gg kebutuhan cairan berhubungan dengan dehidrasi ekstravaskuler

STEP IV Genetik

Kompensasi kontraktilitas jantung

DIABETES MILITUS TIPE 1 sekresi insulin-Konsep Penyakit -Anfis Pankreas ( hormon insulin) -ASKEP -Hospitalisasi -Legal Etik -Pendidikan Kesehatan Glukosa dalam darah

HR

Gg.perfusi jaringan

Metabolisme tubuh Retensi cairan

O2

RR Hospitalisasi

poliuriaGg. Pola nafas tidak efektif

apatis

Turgor , Air mata

Perfusi ekstremitas

gg.tumbuh kembang

gg. kekurangan cairan

Ekstremitas dingin dan lembab

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI PANKREAS a. Anatomi Pankreas

Pankreas adalah organ pipih yang terletak dalam rongga perut, dibawah lambung. Kepala pankreas terletak dekat pada duodenum sedangkan ekornya sampai ke lien. Panjang sekitar 10-20 cm dan lebar 2,5-5 cm. Pankreas mendapat darah dari arteri-arteri dari lien dan hepar juga serta dari arteri mesentica superior. Pankreas berfungsi sebagai endokrin dan eksokrin. Bagian eksokrin dari pankreas berfungsi sebagai sel asinar pankreas, memproduksi cairan pankreas yang disekresi melalui duktus pankreas ke dalam usus halus. Dan sel endokrin dapat ditemukan dalam pulau-pulau langerhans yaitu kumpulan kecil sel yang tersebar diseluruh organ. Pankreas dibagi menurut bentuknya: 1. Kepala (kaput) yang paling lebar terletak di kanan rongga abdomen, masuk lekukan sebelah kiri duodenum yang praktis melingkarinya. 2. Badan (korpus) menjadi bagian utama terletak dibelakang lambung dan di depan vertebra lumbalis pertama. 3. Ekor (kauda) adalah bagian runcing di sebelah kiri sampai menyentuh pada limpa (lien).

b. Fisiologi Pankreas Pankreas disebut sebagai organ rangkap, mempunyai dua fungsi yaitu sebagai kelenjar eksokrin dan kelenjar endokrin. Kelenjar eksokrin menghasilkan sekret yang mengandung enzim yang dapat menghidrolisis protein, lemak, dan karbohidrat sedangkan endokrin menghasilkan hormon insulin dan glukagon yang memegang peranan penting pada metabolisme karbohidrat. Kedua hormon ini langsung masuk dalam peredaran darah dan digunakan untuk mengatur jumlah gula dalam darah. Insulin akan mengubah kelebihan glukosa darah menjadi glikogen untuk kemudian menyimpannya di dalam hati dan otot. Suatu saat ketika tubuh membutuhkan tambahan energi, glikogen yang tersimpan di dalam hati akan diubah oleh glukagon menjadi glukosa yang dapat digunakan sebagai energi

tambahan.

Pankreas menghasilkan : 1. Garam NaHCO3 : membuat suasana basa. 2. Karbohidrase : amilase ubah amilum maltosa. 3. Dikarbohidrase : a.maltase ubah maltosa 2 glukosa. b.Sukrase ubah sukrosa 1 glukosa + 1 fruktosa. c.Laktase ubah laktosa 1 glukosa + 1 galaktosa.

4. Lipase mengubah lipid asam lemak + gliserol. 5. Enzim entrokinase mengubah tripsinogen tripsin dan ubah pepton asam amino.

Kepulauan Langerhans Pulau-pulau langerhans tersebar di seluruh pankreas tetapi berat semuanya hanya 13% dari berat total pancreas. Besarnya pulau-pulau langerhans ini berbeda-beda, yang terkecil adalah 50 u sedangkan yang terbesar 300 u dan yang terbanyak adalah yang besarnya antara 100 dan 225 u. Jumlah seluruh langerans diperkirakan antara 100.000-2.500.000. Dalam tubuh manusia, pulau-pulau langerhans terdiri dari 4 jenis sel, yaitu:

1. Sel-sel A (Alfa), jumlahnya sekitar 20-40%, berwarna merah dengan pewarnaan aniline biru Mallory yang dimodifikasi: Memproduksi glucagon untuk meningkatkan kadar gula darah dan dalam meningkatkan kadar gula darah, glukagon merangsang glikogenolisis (pemecahan glikogen menjadi glukosa), meningkatkan transportasi asam amino dari otot serta meningkatkan glukoneogenesis (pembentukan glukosa dari yang bukan karbohidrat) dan juga dalam metabolisme lemak, glucagon meningkatkan lipolisis (pemecahan lemak).

2. Sel-sel B (Beta), jumlahnya sekitar 60-80%, berwarna biru-ungu dengan pewarnaan Mallory: mensekresi insulin yang menurunkan kadar gula darah. Insulin sebagai hormon anabolic terutama akan menigkatkan difusi glukosa melalui membrane sel di jaringan. Efek anabolic lainnya dari hormone insulin adalah sebagai berikut: Efek pada hepar: - Meningkatkan sintesa dan penyimpanan glukosa - Menghambat glikogenolisis, glukoneogenesis, dan ketogenesis - Menigkatkan sintesa trigliserida dari asam lemak bebas di hepar Efek pada otot: - Meningkatkan sintesis protein - Meningkatkan transportasi asam amino - Meningkatkan glikogenesis Efek pada jaringan lemak - Meningkatkan sintesa trigliserida dari asam lemak bebas - Meningkatkan penyimpanan trigliserida - Meurunkan lipolisis 3. Sel-sel D (Delta), jumlahnya sekitar 5-15%: mensekresi somatostatin atau hormon penghalang hormon pertumbuhan yang menghambat glucagon dan insulin. 4. Sel-sel F, jumlahnya sekitar 1%: mensekresi polipeptida pankreas, sejenis hormon penernaan untuk fungsi yang tidak jelas, yang dilepaskan setelah makan.

Sekresi Insulin Sekresi insulin merupakan proses yang memerlukan energi dengan melibatkan system mikrotubulus-mikrofilamen dalam sel B pada pulau Lengerhans. Sejumlah kondisi intermediet turut membantu pelepasan insulin:

1. Glukosa: apabila kadar glukosa darah melewati ambang batas normalyaitu 80100 mg/dLmaka insulin akan dikeluarkan dan akan mencapai kerja maksimal pada kadar glukosa 300-500 mg/dL.

2. Dalam waktu 3 sampai 5 menit sesudah terjadi peningkatan segera kadar glukosa darah, insulin meningkat sampai hampir 10 kali lipat. Keadaan ini disebabkan oleh pengeluaran insulin yang sudah terbentuk lebih dahulu oleh sel beta pulau langerhans pancreas. Akan tetapi, kecepatan sekresi awal yang tinggi ini tidak dapat dipertahankan, sebaliknya, dalam waktu 5 sampai 10 menit kemudian kecepatan sekresi insulin akan berkurang sampai kirakira setengah dari kadar normal. 3. Kira-kira 15 menit kemudian, sekresi insulin meningkat untuk kedua kalinya, sehingga dalam waktu 2 sampai 3 jam akan mencapai gambaran seperti dataran yang baru, biasanya pada saat ini kecepatan sekresinya bahkan lebih besar daripada kecepatan sekresi pada tahap awal. Sekresi ini disebabkan oleh adanya tambahan pelepasan insulin yang sudah lebih dahulu terbentuk dan oleh adanya aktivasi sistem enzim yang mensintesis dan melepaskan insulin baru dari sel.

4. Naiknya sekresi insulin akibat stimulus glukosa menyebabkan meningkatnya kecepatan dan sekresi secara dramatis. Selanjutnya, penghentian sekresi insulin hampir sama cepatnya, terjadi dalam waktu 3 sampai 5 menit setelah pengurangan konsentrasi glukosa kembali ke kadar puasa.

5. Peningkatan glukosa darah meningkatkan sekresi insulin dan insulin selanjutnya meningkatkan transport glukosa ke dalam hati, otot, dan sel lain, sehingga mengurangi konsentrasi glukosa darah kembali ke nilai normal.Faktor lain yang dapat merangsang sekresi insulin, antara lain: a. Asam amino Yang paling berpengaruh arginin dan lisin. Apabila pemberian asam amino dilakukan pada tidak ada peningkata glukosa darah, hanya menyebabkan peningkatan sekresi insulin

sedikit saja. Apabila pemberian ini dilakukan ketika terjadi peningkatan glukosa darah maka terjadi hipersekresi dari insulin. Tampaknya perangsangan insulin oleh asam amino merupakan respon yang sangat bermakna sebab insulin sendiri sebaliknya meningkatkan pengangkutan asam amino kedalam sel-sel jaringan demikian juga meningkatkan pembentukan protein intraselular. Insulin sangat berguna untuk pemakaian asam amino yang berlebih dalam cara yang sama bahwa insulin penting bagi penggunaan karbohidrat. Jadi asam amino ini dapat memperkuat rangsangan glukosa terhadap sekresi insulin.

b. Hormon gastrointestinal

Campuran

beberapa

hormon

yang

pencernaan

yang

penting

gastrin,sekretin,

kolesistokinin, dan peptida penghambat asam lambung (yang tampaknya merupakan hormon terkuat yang dikeluarkan oleh kelenjar pencernaan) akan meningkatkan sekresi insulin dalam jumlah banyak. Hormon ini dilepaska ketika setelah makan. Selanjutnya hormon ini akan menyebabkan antisipasi insulin dalam darah yang merupakan suatu persiapan agar glukosa dan asam amino dapat diabsorbsi. Hormon ini bekerja sama dengan asam amino yaitu meningkatkan sensitivitas respon insulin untuk meningkatkan glukosa darah, yang hampir mengdakan kecepatan sekresi insulin bersamaan dengan naiknya glukosa darah. Hormon lain dan sistem saraf otonom. Hormon-hormon yang dapat meningkatkan sekresi insulin : glukagon, hormon pertumbuhan, kortisol, dan yang lebih lemah adalah progesteron dan estrogen. Pemanjangan sekresi hormon insulindalam jumlah besar kadang dapat menyebabkan sel beta mengalami kelelahan dan dapat menyebabkan diabetes. Pada beberapa keadaan, perangsangan saraf parasimpatis dan saraf simpatis terhadap pankreas juga meningkatkan sekresi insulin.

Mekanisme kerja dan metabolisme insulin Insulin merupakan hormon yang berfungsi sebagai second messenger yang merangsang dengan potensial listrik. Beberapa peristiwa yang terjadi setelah insulin berikatan dengan reseptor membran: 1. Terjadi perubahan bentuk reseptor.

2. Reseptor akan berikatan silang dan membentuk mikroagregat. 3. Reseptor diinternalisasi. 4. Dihasilkan satu atau lebih sinyal. Setelah peristiwa tersebut, glukosa akan masuk ke dalam sel dan membentuk glikogen. Insulin yang telah terpakai maupun yang tidak terpakai, akan dimetabolisme. Ada dua mekanisme untuk metabolisme insulin: 1. Melibatkan enzim protese spesifik-insulin yang terdapat pada banyak jaringan, tetapi banyak terdapat pada hati, ginjal, dan plasenta. 2. Melibatkan enzim hepatik glutation-insulin transhidrogenase, yang mereduksi ikatan disulfida, dan kemudian rantai A dan B masing-masing diuraikan dengan cepat.

Efek perangsangan insulin Setelah insulin berikatan dengan membran reseptornya -- sel tubuh sangat permeable terhadap glukosa -- glukosa masuk dengan cepat dalam sel -- di dalam sel, glukosa dengan cepat difosforilasi -- menjadi zat yang diperlukan untuk fungsi metabolisme karbohidrat. Peningkatan transport glukosa -- karena penyatuan berbagai vesikel intraselular dengan membrane sel -- vesikel ini sendiri membawa molekul membrane protein transport glukosanya. Hal ini terutama terjadi pada sel otot dan sel lemak tetapi tidak terjadi pada sebagian besar sel neuron dalam otak. Bila tidak ada insulin, vesikel ini terpisah dari membrane sel -- bergerak kembali ke dalam sel. Membran sel lebih permeable terhadap asam amino, ion kalium, ion fosfat meningkatkan permeabilitas membrane terhadap glukosa. Perubahan kecepatan translasi mRNA pada ribosom dan perubahan kecepatan transkripsi DNA dalam inti sel.

Efek Insulin Terhadap Metabolisme Karbohidrat Jaringan otot bergantung pada asam lemak untuk energinya karena membrane otot istirahat yang normal sedikit permeable terhadap glukosa kecuali dirangsang oleh insulin

Otot akan menggunakan sejumlah glukosa selama kerja fisik sedang atau berat dan selama beberapa jam setelah makan karena sejumlah besar insulin disekresikan. Setelah makan -- glukosa darah naik -- insulin naik -- penyimpanan glukosa dalam bentuk glikogen dalam hati, otot, dan sel jaringan lainnya. Glikogen ini dapat digunakan untuk menghasilkan energi yang besar dan singkat dalam rangka menyediakan ledakan energi anaerobic melalui pemecahan glikolitik dari glikogen menjadi asam laktat dalam keadaan tidak ada oksigen. Insulin meningkatkan kecepatan transport glukosa dalam sel otot yang sedang istirahat paling sedikit 15 kali lipat. Insulin menyebabkan sebagian besar glukosa diabsorbsi sesudah makan kemudian disimpan dalam hati dalam bentuk glikogen -- sehingga konsentrasi glukosa darah menurun -sekresi insulin menurun -- glikogen dalam hati dipecah menjadi glukosa dilepaskan kembali dalam darah -- untuk menjaga konsentrasi glukosa darah tidak terlalu rendah. Insulin menghambat fosforilase hati -- sehingga mencegah pemecahan glikogen dalam sel hati. Insulin meningkatkan pemasukan glukosa dari darah oleh sel hati -- meningkatkan aktivitas enzim glukokinase -- glukosa terjerat sementara dalam sel hati. Insulin meningkatkan aktivitas enzim yang meningkatkan sintesis glikogen ( enzim glikogen sintetase ). Kadar glukosa darah turun -- insulin turun -- menghentikan sintesis glikogen dalam hati, mencegah ambilan glukosa oleh hati dari darah -- enzim fosforilase aktif pemecahan glikogen menjadi glukosa fosfat -- oleh enzim glukosa fosfat, radikal fosfat lepas dari glukosa -- glukosa masuk darah. Bila jumlah glukosa yang masuk dalam hati hati lebih banyak daripada jumlah yang dapat disimpan sebagai glikogen / digunakan untuk metabolisme sel hepatosit setempat insulin memacu pengubahan semua kelebihan glukosa menjadi asam lemak yang dibentuk sebagai trigliserida dalam bentuk LDL dan ditranspor dalam bentuk LDL melalui darah menuju jaringan adipose --yang ditimbun sebagai lemak.

Insulin menghambat glukoneogenesis -- dengan menurunkan jumlah dan aktivitas enzim hati yang dibutuhkan untuk glukoneogenesis -- hal ini disebabkan oleh kerja insulin yang menurunkan pelepasan asam amino dari otot dan jaringan ekstra hepatic lainnya. Sel otak bersifat permeable terhadap glukosa walaupun tanpa insulin Jika kadar glukosa rendah -- terjadi renjatan hipoglikemik -- ditandai dengan iritabilitas saraf progresif -- penderita pingsan, kejang, koma.

Efek Insulin Terhadap Metabolisme Protein

Insulin menyebabkan pengangkutan secara aktif asam amino dalam sel. Insulin bersama GH meningkatkan pemasukan asam amino dalam sel. Akan tetapi, asam amino yang dipengaruhi bukanlah asam amino yang sama. Insulin meningkatkan translasi mRNA pada ribosom -terbentuk protein baru. Insulin dapat "menyalakan" mesin ribosom. Insulin meningkatkan kecepatan transkripsi DNA dalam inti sel -- jumlah RNA naik sintesis protein. Insulin menghambat proses katabolisme protein -- mengurangi pelepasan asam amino dari sel dan mengurangi pemecahan protein oleh lisosom sel. Insulin menekan kecepatan glukoneogenesis -- dengan mengurangi aktivitas enzim. Tidak ada insulin -- penyimpanan protein terhenti -- katabolisme protein meningkat sintesis protein terhenti -- asam amino tertimbun dalam plasma -- konsentrasi asam amino plasma naik. Digunakan sebagai sumber energi dalam proses glukoneogenesis. Pemecahan asam amino ini meningkatkan eskresi ureum dalam urin.

Efek Insulin Terhadap Metabolisme Lemak

Pengaruh jangka panjang kekurangan insulin menyebabkan aterosklerosis hebat, serangan jantung, stroke, penyakit vascular lainnya.

Insulin meningkatkan pemakaian glukosa dan mengurangi pemakaian lemak, sehingga berfungsi sebagai penghemat lemak. Insulin meningkatkan pembentukan asam lemak. Sintesis lemak dalam sel hati dan ditranspor dari hati melalui darah dalam bentuk lipoprotein menuju jaringan adipose untuk disimpan. Faktor yang mengarah pada peningkatan sintesis asam lemak dalam hati meliputi: - Insulin meningkatkan pengangkutan glukosa dalam hati. Sesudah konsentrasi glikogen dalam hati meningkat 5 sampai 6 persen, glikogen ini akan menghambat sintesisnya sendiri. Seluruh glukosa tambahan dipakai untuk membentuk lemak. Glukosa dipecah menjadi piruvat melalui jalur glkolisis, dan piruvat ini selanjutnya diubah menjadi asetil ko-A, merupakan substrat asal untuk sintesis asam lemak. - Kelebihan ion sitrat dan ion isositrat terbentuk oleh siklus asam sitrat bila pemakaian glukosa untuk energi ini berlebihan. Ion ini mempunyai efek langsung dalam mengaktifkan asetil ko-A karboksilase, yang dibutuhkan untuk proses karboksilasi asetil ko-A untuk membentuk malonil ko-A, tahap pertama sintesis asam lemak disintesis membentuk trigliserida Asam lemak dilepaskan dari sel dalam hati sendiri hati dalam darah dalam bentuk lipoprotein. Insulin mengaktifkan lipoprotein lipase yang memecah trigliserida menjadi asam lemak yang kemudian diabsorbsi dalam sel lemak dan diubah kembali menjadi trigliserida untuk disimpan. Insulin mempunyai 2 efek penting untuk menyimpan lemak dalam sel lemak. Insulin menghambat kerja lipase sensitive hormone sehingga pelepasan asam lemak dari jaringan adipose ke dlaam sirkulasi darah terhambat. Insulin meningkatkan pengangkutan glukosa melalui membrane sel dalam sel lemak. Glukosa ini dipakai untuk sintesis sedikit asam lemak. Yang lebih penting, glukosa dipakai untuk membentuk alfa gliserol fosfat. Bahan ini menyediakan gliserol berikatan dengan asam lemak membentuk trigliserida yang disimpan dalam sel lemak. Jika tidak ada insulin, penyimpanan asam lemak yang diangkut dari hati dalam bentuk lipoprotein hamper dihambat.

Tidak ada insulin -- enzim lipase sensitive hormone aktif -- hidrolisis trigliserida yang disimpan dalam hati -- melepaskan asam lemak+gliserol dalam darah -- konsentrasi asam lemak dalam darah naik -- dijadikan sumber energi utama bagi seluruh jaringan tubuh selain otak. Asam lemak yang berlebihan dalam plasma meningkatan pengubahan asam lemak menjadi fosfolipid+kolesterol. Konsentrasi kolesterol yang tinggi inilah yang mempercepat perkembangan aterosklerosis pada penderita diabetes yang parah. Tidak ada insulin -- kelebihan asam lemak dalam sel hati -- mekanisme pengangkutan karnitin --mengangkut asam lemak dalam mitokondria sangat aktif -- dalam mitokondria, asam lemak melapas asetil ko-A -- asam asetoasetat -- dilepaskan dalam sirkulasi darah sel perifer --asetil ko-A -- energi. Perlu diingat, tidak semua asam asetoasetat dapat dimetabolisme di jaringan perifer karena jumlahnya yang banyak. Keadaan ini menyebabkan keadaan asidosis cairan tubuh yang berat. Asam asetoasetat diubah menjadi asam beta hidroksibutirat dan aseton. Ketiganya merupakan badan keton yang dapat menimbulkan ketosis. Sedangkan, asam aetoasetat dan asam beta hidroksibutirat menyebabkan asidosis --koma -- kematian.

C. KONSEP PENYAKIT I. DEFINISI

Diabetes melitus merupakan kelainan kronik yang mengenai metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. Ganggguan atau kekurangan respon insulin; yang diterjemahkan menjadi gangguan penggunaan karbohidrat (glukosa), sebagai hasil akhir timbul hiperglikemia (Robbins & Kumar, 1992, 92).

Diabetes melitus adalah gangguan metabolisme yang secara genetis dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat (Price, Sylvia, 2005, 1260).

Suatu sindrom dengan terganggunya metabolisme karbohidrat, lemak dan protein yang disebabkan oleh berkurangnya sekresi insulin atau penurunan sensitivitas jaringan terhadap insulin

Diabetes melitus tipe 1 adalah kelainan metabolik (diabetes melitus) yang disebabkan oleh genetik, reaksi imunologi, dan lingkungan yang dapat mengakibatkan kerusakan secara keseluruhan sel beta pankreas yang biasa terjadi pada usia kurang dari 30 tahun.

II. ETIOLOGI Diabetes Tipe 1 ini ditandai dengan penghancuran sel-sel beta pancreas. Kombinasi faktor genetik, imunologi dan mungkin pula lingkungan (misalnya infeksi virus) diperkirakan turut menimbulkan destruksi sel beta. Faktor Genetik Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe 1 itu sendiri, tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecendrungan genetic ke arah terjadinya diabetes tipe 1. Kecendrungan genetic ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA(Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen transplantasi dan proses imun lainnya. Faktor imunologi Pada DM tipe 1 terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Respon ini merupakan respon abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Faktor lingkungan Klien memiliki riwayat pernah mengkonsumsi obat obatan tertentu yang dapat mengakibatkan kerusakan sel beta pada pulau pulau langerhans. Infeksi III. KLASIFIKASI 1. Diabetes tipe I: Ditandai dengan destruksi sel-sel beta pankreas yang memproduksi insulin Biasanya menyebabkan defisiensi insulin absolut

Etiologi

Serangan secara khas terjadi pada masa kanak-kanak dan remaja tetapi dapat juga Diabetes yang tergantung insulin Diabetes melitus tergantung insulin Disebut IDDM (Insulin Dependent Diabetes Melitus)

Faktor genetik Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I. Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA. Faktor-faktor imunologi Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen. Faktor lingkungan Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi selbeta. Dibagi 2 sub tipe, yaitu: 1. autoimun Disfungsi autoimun dengan kerusakan sel-sel beta 2. idiopatik Tanpa bukti adanya autoimun dan tidak diketahui sumbernya Terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan).

Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar akibatnya glukosa tersebut diekskresikan dalam urin (glukosuria). Ekskresi ini akan disertai oleh pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan, keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Pasien mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsi). 2. Diabetes Tipe II Diabetes melitus tidak tergantung insulin (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus [NIDDM]), terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi insulin) atau akibat penurunan jumlah produksi insulin. Terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin, yaitu: resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa di dalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel, dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah harus terdapat peningkatan insulin yang disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun jika sel-sel tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin maka kadar glukosa akan meningkat danterjadi diabetes tipe II. Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan ciri khas diabtes tipe II, namun terdapat jumlah insulin yang adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan produksi badan keton. Oleh karena itu, ketoasidosis diabetik tidak terjadi pada diabetes tipe II. Meskipun demikan, diabetes tipe II yang tidak terkontrol dapat menimbulkan masalah akut lainnya yang dinamakan sindrom hiperglikemik hiperosmoler nonketotik. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat dan progresif, maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi, gejalanya sering bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsia, luka pada kulit yang tidak sembuh-sembuh, infeksi dan pandangan yang kabur. Obesitas sering dikaitkan dengan tipe ini, dan lebih sering pada yang kembar identik.3. Diabetes Gestasional (GDM)

Terjadi pada wanita yang tidak menderita diabetes sebelum kehamilannya. Hiperglikemia terjadi selama kehamilan akibat sekresi hormone-hormon yang mempunyai efek metabolik terhadap toleransi glukosa. Sesudah melahirkan bayi, kadar glukosa darah pada wanita yang menderita diabetes gestasional akan kembali normal. 4. Diabetes tipe lain a. Maturity Onset Diabetes Of the Young (MODY) Gangguan dominan autosomal yang ditandai dengan pembentukan insulin berstruktur abnormal yang menurunkan aktivitas biologis. Biasanya < 25 tahun Kelainan genetik pada sel beta

b. Kelainan genetik pada kerja insulin Menyebabkan sindrom resistensi insulin berat dan akantosis negrikans. c. Penyakit pada eksokrin pankreas Menyebabkan pankreatitis kronik d. Penyakit endokrin Contoh: sindrom Cushing dan akromegali e. Obat-obat yang bersifat toksik terhadap sel-sel beta f. DM sekunder Kerusakan pankreas, kortikosteroid g. Gangguan toleransi glukosa

IV. MANIFESTASI KLINIS 1. Poliuria Kekurangan insulin untuk mengangkut glukosa melalui membrane dalam sel menyebabkan hiperglikemia sehingga serum plasma meningkat atau hiperosmolariti menyebabkan cairan intrasel berdifusi kedalam sirkulasi atau cairan intravaskuler, aliran darah ke ginjal meningkat sebagai akibat dari hiperosmolariti dan akibatnya akan terjadi diuresis osmotic (poliuria). 2. Polidipsia

Akibat meningkatnya difusi cairan dari intrasel kedalam vaskuler menyebabkan penurunan volume intrasel sehingga efeknya adalah dehidrasi sel. Akibat dari dehidrasi sel mulut menjadi kering dan sensor haus teraktivasi menyebabkan seseorang haus terus dan ingin selalu minum (polidipsia). 3. Poliphagia Karena glukosa tidak dapat masuk ke sel akibat dari menurunnya kadar insulin maka produksi energi menurun, penurunan energi akan menstimulasi rasa lapar. Maka reaksi yang terjadi adalah seseorang akan lebih banyak makan (poliphagia). 4. Penurunan berat badan Karena glukosa tidak dapat di transport kedalam sel maka sel kekurangan cairan dan tidak mampu mengadakan metabolisme, akibat dari itu maka sel akan menciut, sehingga seluruh jaringan terutama otot mengalami atrofidan penurunan secara otomatis. 5. Malaise atau kelemahan Terjadi karena glukosa tidak dapat di transport kedalam sel maka sel kekurangan cairan dan tidak mampu mengadakan metabolisme, sedangkan glukosa dibutuhkan untuk pembentukan energi.

6. Nafas berbau aseton Kadar gula di dalam darah adalah tinggi tetapi karena sebagian besar sel tidak dapat menggunakan gula tanpa insulin, maka sel-sel ini mengambil energi dari sumber yang lain. Sel lemak dipecah dan menghasilkan keton, yang merupakan senyawa kimia beracun yang bisa menyebabkan darah menjadi asam (ketoasidosis). Pernafasan menjadi dalam dan cepat karena tubuh berusaha untuk memperbaiki keasaman darah. Bau nafas penderita tercium seperti bau aseton. Gejala awal dari ketoasidosis diabetikum adalah rasa haus dan berkemih yang berlebihan, mual, muntah, lelah dan nyeri perut (terutama pada anak-anak). 7. Gangguan kesadaran koma

Jika tanpa pengobatan, ketoasidosis diabetikum bisa berkembang menjadi koma, kadang dalam waktu hanya beberapa jam. 8. Gangguan penglihatan Kadar gula yang tinggi dalam darah akan menarik cairan dalam sel keluar, hal ini akan menyebabkan sel menjadi keriput. Keadaan ini juga terjadi pada lensa mata, sehingga lensa menjadi rusak dan penderita akan mengalami gangguan penglihatan. Gangguan penglihatan ini akan membaik bila diabetes melitus berhasil ditangani dengan baik. Bila tidak tertangani, gangguan penglihatan ini akan dapat memburuk dan menyebabkan kebutaan. 9. Luka sulit sembuh Sering terinfeksi dan bila luka sulit sekali sembuh. Keadaan ini bisa terjadi karena kuman tumbuh subur akibat dari tingginya kadar gula dalam darah. Selain itu, jamur juga sangat menikmati tumbuh pada darah yang tinggi kadar glukosanya.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Pemeriksaan Laboratorium a. Urin Glukosa dalam urin : Cara Benedict

Pada tes ini, digunakan reagen Benedict, dan urin sebagai spesimen Cara kerja : 1. Masukkan 1 2 ml urin spesimen ke dalam tabung reaksi 2. Masukkan 1 ml reagen Benedict ke dalam urin tersebut, lalu dikocok 3. Panaskan selama kurang lebih 2-3 menit 4. Perhatikan jika adanya perubahan warna Tes ini lebih bermakna ke arah kinerja dan kondisi ginjal, karena pada keadaan DM, kadar glukosa darah amat tinggi, sehingga dapat merusak kapiler dan glomerulus ginjal,sehingga pada akhirnya, ginjal mengalami kebocoran dan dapat

berakibat terjadinya renal failure, atau gagal ginjal. Jika keadaan ini dibiarkan tanpa adanya penanganan yang benar untuk mengurangi kandungan glukosa darah yang tinggi, maka akan terjadi berbagai komplikasi sistemik yang pada akhirnya menyebabkan kematian karena gagal ginjal kronik. Interpretasi (mulai dari tabung paling kanan) : 0 = Berwarna Biru. Negatif. Tidak ada glukosa.. Bukan DM +1 = Berwarna Hijau . Ada sedikit glukosa. Belum pasti DM, atau DM stadium dini/awal +2 = Berwarna Orange. Ada glukosa. Jika pemeriksaan kadar glukosa darah mendukung/sinergis, maka termasuk DM +3 = Berwarna Orange tua. Ada glukosa. Positif DM +4 = Berwarna Merah pekat. Banyak glukosa. DM kronik Cara dengan memakai carik celup

Carik celup dilekati kertas berisi 2 macam enzim, yakni glukosa-oxidasa dan peroxidasa bersama dengan semacam zat seperti o-tolidine yg berubah warna jika ia dioxidasi. Cara Rothera

Pada tes ini, digunakan urin sebagai spesimen, sebagai reagen dipakai, Rothera agents, dan amonium hidroxida pekat. Test ini untuk berguna untuk mendeteksi adanya aceton dan asam asetat dalam urin, yang mengindikasikan adanya kemungkinan dari ketoasidosis akibat DM kronik yang tidak ditangani. Zat zat tersebut terbentuk dari hasil pemecahan lipid secara masif oleh tubuh karena glukosa tidak dapat digunakan sebagai sumber energi dalam keadaan DM, sehingga tubuh melakukan mekanisme glukoneogenesis untuk menghasilkan energi. Zat awal dari aceton dan asam asetat tersebut adalah Trigliseric Acid/TGA, yang merupakan hasil pemecahan dari lemak. Cara kerja : 1. Masukkan 5 ml urin ke dalam tabung reaksi 2. Masukkan 1 gram reagens Rothera dan kocok hingga larut secara perlahan lahan melalui dinding tabung. 3. Pegang tabung dalam keadaan miring, lalu 1 - 2 mlmasukkan amonium hidroxida

4. Taruh tabung dalam keadaan tegak 5. Baca hasil dalam setelah 3 menit 6. Adanya warna ungu kemerahan pada perbatasan kedua lapisan cairan menandakan adanya zat zat dan warna coklat diberi arti negatif. Cara Gerhardt

5ml urin diteteskan larutan ferrichlorida 10% dikocok, jika terbentuk presipitat putih ferrifosfat berhenti cairan itu disaring lalu diteteskan beberapa tetes ferrichlorida lagi, apabila berwarna merah coklat maka test ini positif b. Darah Pemeriksaan kadar HbA1c HbA1c merupakan Ikatan antara hemoglobin dengan glukosa ini disebut glikohemoglobin dan diberi kode HbA1C. Glikohemoglobin ini sangat stabil di dalam darah, sehingga pengukuran kadar HbA1C dapat mencerminkan kadar gula di dalam darah. Oleh karena sel-sel darah merah kita memiliki umur kurang lebih tiga bulan (120 hari), maka hasil pengukuran HbA1C dapat mencerminkan kadar gula darah hingga kurang lebih tiga bulan sebelum pemeriksaan. Pemeriksaan glukosa darah

Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan:

Kadar glukosa da - Plasma vena

1. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L) 2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)

3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl

-

Tes Toleransi Glukosa Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) standar. Cara pemeriksaan TTGO (WHO, 1985) adalah: 1. 2. 3. 4. 5. Tiga hari sebelum pemerksaan pasien makan seperti biasa. Kegiatan jasmani sementara cukup, tidak terlalu banyak. Pasien puasa semalam selama 10-12 jam. Perikasa glukosa darah puasa. Berikan glukosa 75 gr yang dilarutkan dalam air 250 ml, lalu minum dalam

waktu 5 menit. 6. 7. Perikasa glukosa darah 1 jam dan 2 jam sesudah beban glukosa. Selama pemeriksaan, pasien yang diperisa tetap istirahat dan tidak merokok.

c. Alat Test Gula Darah :

Accu-Chek, BCJ Group, Accurate, OneTouch UltraEasy machine. d. Menurut Doenges (1999) pemeriksaan penunjang untuk pasien adalah: Glukosa serum : peningkatan 200-1000mg/dl atau lebih Aseton plasma (ketones) positif kuat FFA: lipid dan kolesterol meningkat Osmolalitas serum : meningkat kurang lebih 330 m Osm/l Elektrolit: Serum : normal, meningkat/menurun

-

Kalium Phosphorus

: normal, meningkat : sering menurung : pH menurun dan HCO3 menurun : meningkat :normal atau meningkat

Analisa Gas Darah Hematokrit Kriatinin

VI. FAKTOR-FAKTOR RESIKO DM I: a. Pankreatitis b. Infeksi virus c. Lingkungan

DM II: a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 th) b. Obesitas c. Riwayat keluarga d. Kebiasaan diet e. Kurang olahrga f. Kembar identik

VII. KOMPLIKASI a. Komplikasi Akut1. Ketoasidosis Diabetik: dijumpai pada pengidap dibetes tipe 1, ketoasidosis

diabetic merupakan komplikasi akut yang ditandai dengan perburukan semua gejala diabetes. Ketoasidosis diabetic dapat terjadi setelah stress fisik seperti kehamilan atau penyakit akut atau trauma. Kadang-kadang ketoasidosis diabetic merupakan gejala adanya diabetes tipe 1.

2. Koma nonketotik Hiperglikemia Hiperosmolar: merupakan komplikasi akut

yang dijumpai pada pengidap diabetes tipe 2. Kondisi ini juga merupakan perburukan drastic penyakit. Walaupun tidak rentan mengalami ketosis penderita diabetes tipe 2 dapat mengalami hioerglikemia berat dengan kadar glukosa lebih dari 300 mg/ per 100 ml.3. Efek Somogyi: merupakan komplikasi akut yang ditandai penurunan unik kadar

glukosa darah dimalam hari, kemudian dipagi hari kadar glukosa kembali meningkat diikuti peningkatan rebound pada paginya. Penyebab hipoglikemia malam hari kemungkinan besar berkaitan denagn penyuntikan insulin disore harinya. Hipoglikemia itu sendiri menyebabkan peningkatan glucagon, katekolamin, kortisol dan hormone pertumbuhan. Hormone ini menstimulasi glukoneogenesis sehingga pada pagi harinya terjadi hiperglikemia.4. Fenomena Fajar (dawn fenomenon): merupakan hiperglikemia pada pagi hari

(antara jam 5 dan jam 9 pagi) yang tampaknya disebabkan oleh peningkatan sirkadian kadar glukosa dipagi hari. Fenomena ini dijumpai pada pengidap diabetes tipe 2. Hormone-hormon yang memperlihatkan variasi sirkadian pada pagi hari adalah kortisol dan hormone pertumbuhan, dimana keduanya merangsang glukoneogenesis.5. Hipoglikemia: pengidap diabetes tipe 1 dapat mengalami komplikasi akibat

hipoglikemia setelah anjeksi insulin. Gejala yang mungkin terjadi adalah hilang kesadaran, koma dapat terjadi pada hipoglikemia berat. b. Komplikasi Jangka Panjang1. System Kardiovaskuler: diabetes mellitus jangka panjang memberi dampak yang

parah ke system kardiovaskuler, dipengaruhi oleh diabetesmelitus kronis. Terjadi kerusakan mikrovaskuler diarteriol kecil, kapiler dan venula. Kerusakan makrovaskuler terjadi di arteri besar dan sedang. Semua organ dan jaringan ditubuh akan terkena akibat dari gangguan mikro dan makrovaskuler ini. Komplikasi mikrovaskuer (asidosis, hipoksia kronis). Komplikasi makrovaskuler (stroke).2. Gangguan Penglihatan: ancaman paling serius pada gangguan penglihatan

adalah retinopati atau kerusakan pada retina karena tidak mendapatkan oksigen.

Retina dalah jaringan yang sangat aktiv bermetabolisme dan pada hipoksia kronis akan mengalami kerusakan secara progresif dalam struktur kapilernya membentuk mikroaneurisma dan memperlihatkan bercak-bercak perdarahan.3. Kerusakan Ginjal: dibetes mellitus kronis yang menyebabkan kerusakan ginjal

sering dijumpai, dan netropati diabetic adalah penyebab nomor satu gagal gionjal di Amerrika Serikat dan negar-negar narat lainnya.4. System Saraf Perifer: diabetes mellitus merusak system saraf perifer, termasuk

komponen sensorik dan motorik divisi somatic dan otonom. Penyakit saraf yang disebabkan diabetes mellitus disebut neuropati diabetic yang disebabkan hipoksia kronis sel-sel saraf yang kronis serta efek dari hiperglikemi, termasuk hiperglikolisasi protein yang melibatkan fungsi saraf . Kerusakan pada saraf otonom perifer dapat menyebabkan hipotensi postural. Peribahan fungsi gastrointestinal, gangguan pengosongan kandung kemih, disertai infeksi saluran kemih; dan, pada pria disfungsi ereksi impotensi. Syndrome metabolic: merupakan kombinasi dari karakteristik

kardiovaskuler dan metabolic yang sering dikaitkan dengan diabetes tipe 2 serta patologi makro dan mikrovaskuler . Diabetes gestasional dihubungkan dengan peningkatan risiko

malformasi congenital dan komplikasi obstetric.

VIII. PROGNOSIS Baik dalam waku singkat atau panjang, komplikasi pada penderita diabetes pasti terjadi.Dengan glukosa darah yang baik dan kontrol tekanan darah, banyak komplikasi diabetes dapat dicegah. Penelitian telah menunjukkan bahwa kontrol ketat gula darah, kolesterol, dan tingkat tekanan darah pada orang dengan diabetes membantu mengurangi risiko penyakit ginjal, penyakit mata, penyakit sistem saraf, serangan jantung, dan stroke.

IX. PENATALAKSANAAN

Tujuan pengobatan adalah: a. Memeberikan insulin dengan cara yang cukup untuk mempertahankan kadar glukosa atau yang mendekati rentang normal. b. Untuk menjamin terjadinya pertumbuhan dan perkembangan yang normal. Untuk mencapai tujuan-tujuan ini, pasien harus mematuhi diet yang mengandung jumlah karbohidrat yang konsisten selain menghindari lemak yang berlebihan, harus olahraga kebugaran tubuh, dan harus memantau respons gula darah terhadap terapi insulin. a. Farmakologi 1. Sulfonylureas Pertama kali disetujui FDA pada 1962 dengan label tolbutamide (Orinase), obat golongan sulfonylurea dengan cepat menjadi pengobatan utama diabetes tipe 2. Meski obat-obatan terbaru kemudian membanjiri pasar obat, sulfonylurea masih memegang peranan utama dalam farmakologi manajemen diabetes melitus tipe 2. Sulfonylurea menstimulasi sel-sel beta dalam pankreas untuk memproduksi lebih banyak insulin. Obat ini juga membantu sel-sel dalam tubuh menjadi lebih baik dalam mengelola insulin. Pasien yang paling baik merespon sulfonylurea adalah pasien diabetes mellitus tipe 2 berusia di bawah 40 tahun, dengan durasi penyakit kurang dari lima tahun sebelum pemberian obat pertama kali, dan kadar gula darah saat puasa kurang dari 300 mg/dL(16,7mmol/L). Sekitar dua pertiga pasien yang memulai terapi dengan sulfonylurea menunjukkan respon meskipun lebih dari 20 persennya kemudian membutuhkan obat tambahan. Hanya sedikit pasien dengan diabetes tak terkontrol menerima manfaat klinis saat mengganti sulfonylureas dengan obat lain. Untuk mengontrol kadar gula darah secara adekuat, obat ini sebaiknya diberikan 20-30 menit sebelum makan. Beberapa jenis obat yang mengandung sulfonylurea antara lain chlorpropamide (Diabinese), tolazamide (Tolinase), acetohexamide, glipizide (Glucotrol), tolbutamide (Orinase), glimepiride (Amaryl), glyburide (DiaBeta, Micronase), glibenclamide, dan gliclazide. Kebanyakan pasien bisa menerima sulfonylurea dengan baik selama 7 hingga 10 tahun sebelum efektifitasnya menurun. Untuk meningkatkan manfaatnya, sulfonylureas bisa

dikombinasikan dengan insulin dalam jumlah kecil atau dengan obat diabetes lain seperti metformin atau thiazolidinedione. Beberapa studi terhadap pasien diabetes melitus tipe 2 melaporkan, kombinasi insulin dengan dua jenis sulfonylurea yakni chlorpropamide atau glipizide, bisa mencapai kontrol glukosa yang lebih baik dalam jangka waktu lama dibandingkan hanya dengan insulin. Sulfonylurea sebaiknya tidak diberikan pada wanita hamil atau menyusui, dan pasien-pasien yang elergi terhadap obat golongan sulfa. Efek samping utama obat ini adalah kenaikan berat badan, dan retensi air. Meskipun sulfonylurea memiliki risiko hipoglikemia lebih rendah dibandingkan insulin, namun hipoglikemia yang diakibatkan sulfonylureas bisa berlangsung lama dan berbahaya. Sulfonylureas jenis baru seperti glimipiride, memperlihatkan risiko hipoglikemia hanya sepersepuluh dibandingkan sulfonylureas terdahulu. Beberapa pasien juga dilaporkan mendapat risiko-meski kecil gangguan pada jantung. Sulfonylureas berinteraksi dengan banyak sekali jenis obat, sehingga pasien perlu ditanya obat-obat apa saja yang mereka konsumsi termasuk obat-obatan OTC dan obat alternatif. 2. Meglitinida Meglitinida juga termasuk jenis obat diebetes yang bekerja dengan menstimulasi sel-sel beta di pankreas untuk memproduksi insulin. Yang termasuk golongan Meglitinides adalah repaglinida (Prandin), nateglinida (Starlix), dan mitiglinida. Repaglinida merupakan derivat asam benzoat. Obat ini merupakan meglitinida non-sulfonylurea yang pertama dikenalkan pada 1998. Mekanisme aksi dan profil efek samping repaglinida hampir sama dengan sulfonylurea. Agen ini memiliki onset yang cepat dan diberikan saat makan, dua hingga empat kali setiap hari. Repaglinida bisa sebagai pengganti bagi pasien yang menderita alergi obat golongan sulfa yang tidak direkomendasikan sulfonylurea. Obat ini bisa digunakan sebagai monoterapi atau dikombinasikan dengan metformin. Harus diberikan hati-hati pada pasien lansia dan pasien dengan gangguan hati dan ginjal. Nateglinida cenderung bekerja lebih cepat dan aksinya lebih pendek dibandingkan repaglinida. Obat-obat ini secara khusus efektif bila dikombinasikan dengan metformin atau obat diabetes lain. Kelebihan lain, obat ini merupakan agen yang baik bagi pasien yang memiliki masalah ginjal. Efek samping umum golongan meglinitide adalah diara dan sakit kepala. Sama dengan sulfnylurea, repaglinida memilki risiko pada jantung. Jenis yang lebih baru, seperti nateglinida, memiliki risiko sama namun lebih kecil.

3. Metformin (Biguanida) Metformin merupakan obat yang cara kerjanya terutama menurunkan glukosa darah dengan menekan produksi glukosa yang diproduksi hati dan mengurangi resistensi insulin. Metformin bisa digunakan sebagai monoterapi atau dikombinsikan dengan sulfonylurea. Kombinasi dengan obat-obat sekresi insulin, insulin-sensitizing, atau insulin sendiri akan efektif. Metformin tidak menyebabkan hipoglikemia atau penambahan berat badan, jadi sangat baik digunakan pada pasien diabetes melitus tipe 2 yang menderita obesitas (pada beberapa studi bahkan pasien mengalami penurunan berat badan). Metformin juga memiliki efek manfaat pada kadar lipid dan kolesterol dan bersifat protektif untuk jantung. Pada sebuah studi banding, metformin menurunkan angka kematian hingga 85% dibandingkan insulin (28%), sulfonylurea (16%), dan thiazolidinedione (14%). Obat ini juga pilihan pertama untuk anak-anak dan terbukti efektif untuk wanita yang menderita polikistik ovarium dan resistensi insulin. Metformin memiliki kontraindikasi dengan pasien yang memiliki insufisiensi ginjal (misal: kadar kreatinin dalam serum 1,5 mg/dL pada pria dan 1,4 mg/dL pada wanita, atau terdapat pembersihan kreatinin abnormal) atau asidosis metabolik akut maupun kronis. Namun yang lebih hati-hati lagi adalah penggunaan metformin pada gangguan hati berat dan hipoksemia (pada pulmonary obstruktif kronis atau gagal jantung kongenstif), dan pecandu alkohol berat maupun sedang. Pada pasien-pasien ini, metformin bisa menyebabkan asidosis laktat, suatu kondisi yang pada 50 persen pasien bisa fatal (1 episode per 100.000 pasien setiap tahun). Cimetidine (Tagamet) bisa mengurangi pembersihan ginjal oleh metformin dan bisa meningkatkan potensi metformin. Pasien yang menerima obat-obat antikoagulan dan metformin kemungkinan memerlukan warfarin dosis tinggi untuk mecapai efek antitrombotik. Indeks hemogloblin, hematokrit, sel-sel darah merah, dan fungsi ginjal harus dimonitor setidaknya setiap tahun pada pasien yang menerima metformin. Meski manfaatnya sudah terbukti, namun Metformin juga tidak terlepas dari efek samping. Misalnya rasa metalik, masalah pada gastrointestinal termasuk neusa dan diare. Metformin juga mengurangi penyerapan vitamin B1 dan asam folat, yang sangat penting mencegah gangguan jantung. Ada laporan ditemukannya asidosis laktat, kondisi yang berpotensi mengncam jiwa, khususnya pada mereka yang memiliki faktor risiko. Namun analisis kesluruhan menyebutkan tidak ada risiko metformin yang lebih besar dibandingkan obat diabetes tipe 2 lain. 4. Thiazolidinedione

Thiazolidinedione (sering juga disebut TZDs atau glitazone) berfungsi memperbaiki sensitivitas insulin dengan mengaktifkan gen-gen tertentu yang terlibat dalam sintesa lemak dan metabolisme karbohidrat. Thiazolidinedione tidak menyebabkan hipoglikemia jika digunakan sebagai terapi tunggal, meskipun mereka seringkali diberikan secara kombinasi dengan sulfonylurea, insulin, atau metformin. Beberapa studi menunjukkan thiazolidinediones mengakibatkan berbagai efek baik pada jantung, termasuk penurunan tekanan darah dan peningkatan trigliserida dan kadar kolesterol (termasuk peningkatan kadar HDL, yang dikenal sebagi kolesterol baik). Obat ini juga meredam molekul yang disebut 11Best HSK-1 yang berperan penting pada sindrom metabolik (kondisi pre diabetes, termasuk tekanan darah tinggi dan obesitas) dan diabetes melitus tipe 2. Rosiglitazone (Avandia) dan pioglitazone (Actos) adalah obat dari golongan thiazolidinedione yang sudah disetujui. Salah satu studi meyakini rosiglitazone bisa memperbaiki fungsi sel beta dan membantu mencegah progresivitas diabetes. Tetapi, di balik manfaatnya yang besar, efek samping obat golongan ini pun mengkhawatirkan. Thiazolidinediones bisa menyebabkan anemia dan bersama obat diabetes oral lainnya bisa menaikkan berat badan meski masih dalam skala moderat. Obat ini juga meningkatkan risiko peningkatan cairan yang akan memperburuk gagal jantung. Faktanya, troglitazone (Rezulin), agen pertama golongan ini ditarik dari pasaran setelah ditemukan laporan gagal jantung, gagal hati, dan kematian. Tetapi thiazolidinedione saat ini tidak menunjukkan efek yang sama pada hati meskipun ada beberapa laporan liver injury. Pasien yang mendapat thiazolidinedione harus dimonitor secara teratur menyusul studi tahun 2002 yang menemukan insiden cukup tinggi gagal jantung pada pasien yang menggunakan obat ini. Meski studi ini tidak dibuktikan dengan relasi penyebab dan ada dugaan temuan gagal jantung terjadi pada pasien yang memang sudah mengidapnya, namun studi lebih lanjut tetap diperlukan. Beberapa pasien yang mengalami kenaikan berat badan dengan cepat, retensi cairan, atau napas pendek harus dipantau lebih ketat. Obat jenis ini belum diteliti secara intensif dan para ahli meyakni seharusnya tidak digunakan secara rutin untuk manajemen diabetes melitus tipe 2, hanya dalam konteks studi klinis. 5. Alpha-Glucosidase Inhibitors Alpha-glucosidase inhibitor, termsuk di dalamnya acarbose (Precose, Glucobay) dan miglitol (Glyset) memilki cara kerja mengurangi kadar glukosa dengan menginterfensi penyerapan sari pati dalam usus. Acarbose cenderung menurunkan kadar insulin setelah makan, yang

merupakan keuntungan khusus obat ini, karena kadar insulin yang tinggi setelah makan berkaitan dengan pengingkatan risiko penyakit jantung. Studi tahun 2002 juga menemukan bahwa obat ini kemungkinan bisa menunda datangnya diabetes tipe 2 pada orang risiko tinggi. Alpha-glucosidase inhibitor tidak seefektif obat lain bila digunakan sebagai terapi tunggal. Namun bila digunakan secara kombinasi, misalnya dengan metformin, insulin, atau sulfonylurea, bisa meningkatkan efektivitasnya. Efek samping yang paling sering dikeluhkan adalah produksi gas dalam perut dan diare, khususnya setelah konsumsi makanan tinggi kandungan karbohidrat yang menyebabkan sepertiga pasien berhenti menggunakan obat ini. Medikasi obat ini dilakukan saat makan. Obat ini juga kemungkinan mempengaruhi penyerapan zat besi. Hepatotoksisitas (tergantung dosis) juga dikaitkan dengan obat ini. sehingga uji fungsi hati harus dilakukan terutama pada pasien yang menerima dosis tinggi (lebih dari 50 mg tiga kali sehari). Peningkatan enzim transaminase diakibatkan penghentian obat yang kadangkala asimtomatik. Kadar transaminase dalam serum harus dicek setiap tiga bulan di tahun pertama pasien menerima obat dan selanjutnya tetap dilakukan secara periodeik. Obat-obat yang mudah berikatan dengan obat lain seperti cholestyramine, seharusnya diberikan dengan rentang pemberian dua atau empat jam dengan alpha-glucosidase inhibitor untuk menghindari interaksi obat. Obat-obat absorban dan preparat enzim digestif sebaiknya tidak diberikan bersama acarbose. 6. Vildagliptin Vildagliptin adalah 'Dipeptidyl peptidase-4 Inhibitor (DPP-4 Inh) yang berpotensi, selektif dan reversibel. Melalui mekanisme itu, vildagliptin memperpanjang waktu kerja GLP-1 sehingga terjadi peningkatan insulin dan sekaligus menekan sekresi glukagon sehingga terjadi kontrol glukosa darah yang diinginkan. Obat yang diluncurkan oleh PT. Dexa Medica pada bulan oktober 2008 (Vildagliptin) memperbaiki sensitivitas sel alfa dan beta terhadap glukosa, karena menigkatnya glucosedependent insulin secretion dan menurunkan sekresi glukagon. Meskipun obat ini cukup mahal, yaitu Rp 4.700/tablet, namun obat ini memiliki efek Farmakologik yang maksimal. Prof. Dr. Slamet Suyono, SpPD-KEMD, yang menjadi salah satu pembicara pada acara media edukasi diabetes melitus tipe 2 di Jakarta, hari ini (16/10), mengatakan obat ini berfungsi menghemat fungsi sel beta penkreas, memperbaiki fungsi sel beta, merupakan satu-satunya jenis OAD yang juga bekerja terhadap sel alfa, meminimalisir

interaksi obat dan efektif terhadap obat pengobatan diabetes yang sudah gagal dengan terapi lain.

INSULIN Farmakokinetik Sediaan Insulin yang Lazim Awitan (jam) Puncak (jam) 0,25-10 2-4 2-4 6-10

Insulin Kerja singkat (larut,

Lama kerja 5-8 12-24

regular) Kerja sedang (NPH, lente)

Sediaan insulin yang paling sering digunakan tertera pada tabel diatas. Kebanyakan anak-anak menerima injeksi insulin subkutan (campuran NPH dan insulin regular) dua kali sehari, yang memberikan kadar basal insulin seperti halnya kadar puncak selama makan. Pada awal penyakit, kebanyakan anak memerlukan insulin 0,25-0,75 unit/kg/hari. Kira-kira setahun setelah diagnosis, kebutuhan insulin biasanya meningkat hingga kurang lebih 0,5-1,0 unit/kg/hari. Selama lonjakan pertumbuhan pada masa remaja, kbutuhan insulin umumnya meningkat hingga 1,0-1,5 unit/kg/hari. Kira-kira dua pertiga dosis harian total diberikan 10-30 menit sebelum sarapan pagi dengan perbandingan satu bagian insulin regular dan dua bagian NPH; sepertiga yang lain diberikan sebelum makan malam, terdiri atas satu bagian insulin regular dan satu bagian NPH. Dosis insulin harus disesuaikan pada masing-masing individu bergantung pada respons sebelumnya, pembatasan asupan makanan, dan tingkat aktifitas. Target kadar glukosa darah seharusnya adalah 80-180 mg/dl. Pada hiperglikemia persisten, dosis insulin harus disesuaikan dengan seksama untuk menghindari kompensasi yang berlebihan. Hipoglikemia berulang sebaiknya segera di koreksi. Tempat injeksi sebaiknya dirotasi untuk menghindari lipoatrofi dan hipertrofi. Penyesuaian Dosis Insulin pada Kelainan Glukosa Darah Glukosa Darah Waktu Tinggi Sebelum sarapan

Kerja yang Dianjurkan Meningkatkan NPH malam hari (setelah efek Somogyi disingkirkan) Menurunkan NPH malam hari

Rendah

Sebelum sarapan

Tinggi Rendah Tinggi Rendah Tinggi Rendah

Sebelum makan siang Sebelum makan siang Sebelum makan malam Sebelum makan malam Waktu tidur Waktu tidur

Meningkatkan insulin regular pagi hari Menurunkan insulin regular pagi hari Meningkatkan NPH pagi hari Menurunkan NPH pagi hari Meningkatkan insulin regular malam hari Menurunkan insulin regular malam hari

b. Diet Anak yang menderita IDDM harus memantau diet mereka untuk meminimalisasi perbedaan kebutuhan dosis insulin harian. Unsure terpenting pada pemantauan diet melipuit ketetapan jumlah karbohidrat, lemak, dan protein yang diingesti setiap kali makan dan keteraturan jam makna. Anak dengan IDDm memerlukan asupan kalori yang sama seperti anak non diabetik (kira-kira 1000 kalori di tamabah 100 kallori per tahun usia). Lebih dari 55% total asupan energy yang dianjurkan terdiri atas karbohidrat (70% sebaiknya berupa karbohidrat kompleks, karena karbohidrat ini menyebabkan peningkatan kadar glukosa secara lebih perlahan)., 30% atau kurang sebaiknya terdiri daatas lemak (10% atau kurang dari siet total sebaiknya lemak jenuh), dan 10-15% sebaiknya protein. Diet tinggi serat terbukti dapat menmperbaiki control gula darah pada penderita diabetic dengan menyebabkan penundaan absorpsi. Untuk mempertahankan control glikemik, anak dengan IDDM biasanya perlu makan dan kudapan beberapa kali setiap harinya (sarapan pagi, makan siang, makan malam, kudapan siang dan kudapan saat mau tidur). 20% kalori harian total sebaiknya dikonsumsi saat sarapan pagi, 30% saat makan siang, 30% saat makan malam, dan 10% pada setiap kudapan. Anak yang berusia lebih muda dan anak-anak cenderung mengalami hipoglikemia dapat juga memerlukan kudapan menjelang siang. Sistem Klasifikasi Makanan Suatu alat yang sering digunakan dalam penyuluhan diet adalah daftar bahan makanan pengganti bagi perencanaan makan (the Exchange Lists foe Meal Palnning). Ada enam

kelompok utama makana dalam daftar menu tersebut: nasi/roti/pati (makanan sumber karbohidrat), daging/telur (makanan sumber protein hewani), sayuran, buah, susu dan lemak/minyak (dalam Daftar pengganti yang digunakan di Indonesia \dicantumkan pula tahu/tempe [ makanan sumber protein nabati] sehingga jumlah kelompoknya tujuh). Jenisjenis makanan yang teermasuk dalam satu kelompok (dengan jumlah tertentu) mengandung kalori dengan jumlah yang sama dan protein, lemak serta karbohidrat dengan jumlah yang juga sama dalam gram. Pasien mendaapat rencana makan (yang disesuaikan menurut kebutuhan dan keinginan masing-masing) berdasrakan pada jumlah kaloru yang dianjurkan dari setiap kelompok pengganti. Makanan yang ada dalam satu kelompok dapat saling dipertukarkan sehingga pasien dapat memiliki variasi menu sementara konsistensi dlam kandungan nutrient yang dimakannya tetap diperthankan sedapat mungkin. Contoh Menu Berdasarkan pada Daftar Pengganti Satuan Penukar Contoh Menu #1 Contoh Menu #2 2 pati/starch 2 potong roti Roti bulat hamburger 3 daging

Contoh Menu #3 1 mangkok pasta

yang sudah dimasak 2 ons kalkun dan 1 3 ons daging sapi 3 ons udang rebus ons keju rendah yang kurus tomat, Selada hijau the 1 sendok mankok tomat makan 1 sendok the minyak mangkok lemak Selada, bawang merah 1 sendok

1 sayuran 1 lemak 1 buah Makanan bebas (opsional)

mayonnaise 1 apel ukuran sedang The es Musatard, paprika merah

dressing salad zaitun 1 mangkok 1

semangka Soda diet acar, Acar,bawang merah

stawberi segar Es lemon Bawang putih, basil

c. Latihan Latihan sangat penting dalam penatalaksanaan diabetes Karen efeknya dapat menurunkan kadar glukosa darah dan mengurangi factor risiko kardiovaskuler. Latihan akan menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh ptpt dan memperbaiki pemakaian insulin. Sirkulasi darah dan tonus otot juga diperbaiki dengan

berolahraga.

Latiahn

dengan

cara

melawan

tahanan

(resistance

training)

dapat

jumenignkatkan lean body mass dan dengan demikian menambah laju metabolism istirahat (resting metabolic rate). Semua efek ini sangat bermanfaat pada diabetes karena dapat menurunkan berat badan, menguranggi rasa stress dan mempertahankan kesegaran tubuh. Latihan juga akan mengubah kadar lewmak darah yaitu, meningkatkan kadar kolestrol total serta trigliserida. Semua manfaat ini sangat penting bagi penyandang diabetes mengingat adanya peningkatan risiko untuk terkena penyakit kardiovaskuler pada diabetes. Meskipun demikian, penderita diabetes dengan kadar glukosa darah lebih dari 250 mg/dl (14 mmol/L) dan menunjukkkan adanya keton dalam urin dtidak boleh melakukan latihan sebelum pemeriksaan keton urin memperlihatkan hasil negative dan kadar glukosa darah yang tinggi akan meningkatkan sekresi glucagon, growth hormone dan katekolamin. Penigkatan hormone ini membuat hati melepas lebih banyak glukosa sehingga terjadi kenaikan kadar glukosa darah. d. Ketosis Penuntun Pengobatan Ketosis Tidak ada dehidrasi, tidak ada ketosis Dosis lazim ditambah 20% dosis pagi hari Ketosis Ringan Insulin setiap 2 jam selama masih terdapat hiperglikemia dan ketosis Glukosa >200 mg/dl Keton pH serum