Makalah Case Pribadi Annissa
description
Transcript of Makalah Case Pribadi Annissa
MAKALAH KASUS PRIBADI
Oleh :
Annissa Kallista. 1110103000002
Pembimbing :
dr. W. D Wulandari, SpKJ
KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS.Dr. H. MARZOEKI MAHDI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
2015
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. BH
No. Rekam Medis : 31.61.83
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 32 Tahun
Agama : Islam
Suku bangsa /Negara : Jawa/ Indonesia
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal Masuk RS : 30 November 2015
Masuk Bangsal Kresna : 30 November 2015
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan di IGD RS Marzoeki Mahdi pada 30 November 2015 secara
autoanamnesis dan aloanamnesis dengan kakak dan adik pasien
A. Keluhan Utama
Pasien sering mengamuk di rumah sejak 2 minggu SMRS.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Aloanamnesis: Menurut keluarga, sejak 2 minggu yang lalu pasien mulai berbicara
sendiri lalu menjadi sering marah dan mengamuk bila diajak berbicara oleh keluarga..
Lalu sejak 2 hari SMRS, pasien sulit tidur dan hanya mengganggu semua orang di
ruah termasuk anaknya yang masih bayi. Saat pasien diajak untuk tidur, pasien
mengancam untuk memukul anggota keluarga. Kemudian pasien merusak barang
yang ada di rumah serperti meja, kursi, dan lemari. Pasien hanya makan dan minum
apabila pasien mau dan tidak bisa disuruh. Pasien tidak mau mandi. Menurut keluarga
sejak 2 bulan lebih pasien sering melihat siluman ular di sekitar rumahnya, dan ada
bayangan-bayangan yang tidak dapat dilihat oleh keluarganya. Untuk keluhan
mendengar bisikan keluarga tidak mengetahui. Pasien sering merasa ketakutan,
2
merasa diancam dan selalu menyebut nama diri sendiri berulang-ulang. Pada tahun
2010 pasien pernah pindah ke agama kristen karena pasien menikah dengan orang
kristen, tidak lama setelah itu ia ditinggalkan oleh suaminya, dan mulai sering
bertingkah aneh dengan tidak memakai pakaian dan berkata bahwa ia pernah di salib.
Autoanamnesis: Pasien mengatakan pasien tidak sakit sama sekali. Pasien hanya sulit
tidur karena merasa takut seperti sedang diancam dan diikuti. Jika ditanya apakah
pasien melihat bayangan atau mendengar bisikan pasien menyangkal sama sekali.
Pasien selalu menyebut nama dirinya dan sering berbicara yang tidak sesuai dengan
pertanyaan.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Pasien pernah mengalami penyakit ini sebelumnya pada tahu 2010 setelah
ditinggalkan oleh suaminya. Dengan gejala mengamuk dan sering manjambak
rambut orang
2. Riwayat Penyakit Medis Lainnya
Tidak terdapat riwayat penyakit medis pada sebelumnya. Pasien tidak ada riwayat
kecelakaan ataupun jatuh dan luka cedera di daerah kepala serta kejang.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang ataupun jarum suntik.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Menurut keluarga, ibu pasien saat hamil tidak menderita penyakit. Pasien lahir
normal, dilahirkan oleh bidan. Pasien adalah anak yang direncanakan.
2. Riwayat masa kanak awal
Tumbuh kembang pasien normal seperti anak-anak seusianya dalam hal berbicara dan
berjalan. Pasien rutin dibawa ke posyandu, tidak ditemukan adanya keterlambatan
pertumbuhan serta perkembangan. Pasien selalu diberikan imunisasi sesuai jadwal.
3
3. Riwayat masa kanak pertengahan
Pasien tumbuh sebagai anak yang normal sesuai usianya, mempunyai teman
sebayanya.
4. Riwayat masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja)
a. Hubungan sosial
Pasien memiliki beberapa teman dekat
b. Riwayat sekolah
Pendidikan terakhir pasien adalah lulus SMP
c. Perkembangan kognitif dan motorik
Pasien dapat membaca, menulis dan menjawab pertanyaan hitungan dasar.
d. Problem emosi atau fisik khusus remaja
Pasien tidak memiliki peristiwa emosi khusus dan tidak pernah terlibat
perkelahian.
e. Riwayat psikoseksual
Keluarga pasien tidak mengetahui apakah pasien memiliki kekasih saat usia
remaja.
f. Latar belakang agama
Pasien beragama Islam, tetapi jarang menjalankan sholat 5 waktu sewaktu pasien
sehat. Namun pernah pindah agama tanpa seizing keluarga
3. Riwayat Masa Dewasa.
a. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai pembaantu rumah tangga
b. Aktivitas sosial
Pasien sehari-hari hanya membantu urusan rumah tangga, seperti belanja ke pasar,
menyapu, mengepel, dan mencuci baju.
c. Riwayat kehidupan beragama
Pasien dan keluarganya beragama Islam. Menurut keterangan keluarga pasien,
pasien masih menjalankan shalat lima waktu saat sebelum pasien sakit.
d. Riwayat pelanggaran hukum
Menurut pengakuan keluarga pasien tidak pernah terlibat dalam proses pengadilan
yang berkaitan dengan hukum.
4
E. Riwayat Keluarga
Sejak lahir pasien diasuh oleh ibu dan ayahnya. Pasien anak ketiga dari lima bersaudara.
Pasien tinggal dengan kedua orang tua dan beberapa saudara kandungnya. Anak pertama,
kedua dan keempat sudah tinggal di luar rumah. Ayah pasien meninggal 1 tahun yang
lalu. Di keluarga pasien tidak ada yang menderita gangguan jiwa. Pasien sudah menikah
dan ditinggal suaminya karena kelakuannya, pasien memiliki satu anak laki-laki
Genogram keluarga pasien:
F. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien saat ini masih tinggal bersama ibu dan beberapa saudara kandungnya.
Pemasukan keluarga berasal dari kakak-kakak dan adik pasien.
G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya dan Kehidupan
1. Impian: pasien hidup tenang.
2. Sistem nilai: pasien tidak tahu dirinya memilki gangguan kejiwaan.
3. Dorongan kehendak: Pasien ingin selalu bersama anaknya
4. Hal yang menjadi sumber kemarahan atau frustasi dan yang membuat bahagia
atau senang: tidak diketahui
5. Persepsi lingkungan terhadap dirinya:
Pasien merasakan dirinya diancam
5
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki, tampak sesuai usia, berpenampilan lusuh, kebersihan buruk,
bau tidak sedap
2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologis/biologis:
Compos mentis
b. Kesadaran psikologis:
Terganggu
c. Kesadaran sosial:
Terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotorik
Pasien sulit duduk tenang dan ingin keluar, kontak mata inadekuat
4. Pembicaraan
Volume suara cukup. Pembicaraan pasien cukup spontan. Saat diwawancarai pasien
tidak menjawab setiap pertanyaan yang diajukan pemeriksa, seringkali teriak-teriak
menyebut nama dirinya sendiri dan membaca ayat-ayat al- Quran
5. Sikap Terhadap Pemeriksa : Kurang kooperatif.
B. Alam Perasa
1. Afek : Tumpul
2. Mood : Distimia
3. Keserasian : Tidak antara pembicaraan dengan ekspreksi wajah
C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan:
6
- Taraf Pendidikan : SMP
- Pengetahuan Umum : Kurang baik (pasien tidak dapat menyebutkan siapa
nama presiden sekarang)
- Kecerdasan : Kurang baik (pasien dapat menjawab beberapa
pertanyaan perhitungan sederhana)
2. Daya konsentrasi : Kurang baik (pasien tidak faham mengurangi 100 dengan 5
secara berurut)
3. Orientasi :
- Daya Orientasi Waktu : Kurang Baik (pasien dapat menyebutkan sekarang
siang atau malam, dapat mengidentifikasi tahun, namun tidak dapat dapat
mengidentifikasi bulan dan tanggal)
- Daya Orientasi Tempat : Baik (pasien mengetahui dirinya berada di Rumah
Sakit)
- Daya Orientasi Personal : Baik (Pasien mengetahui siapa yang memeriksanya).
4. Daya ingat:
- Daya Ingat Jangka Panjang : Kurang baik (pasien tidak ingat masa sekolah SMP
SD)
- Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (Pasien ingat hari ini makan berapa kali dan
lauk makan apa saja)
- Daya Ingat Sesaat : Baik (Pasien mampu mengingat nama pemeriksa
setelah beberapa menit)
5. Pikiran Abstrak : Terganggu (Saat wawancara, pasien tidak dapat mengartikan
peribahasa ada gula ada semut dan tong kosong nyaring bunyinya).
6. Kemampuan Menolong Diri : Buruk (Pasien tidak mau mandi, makan, dan minum
sendiri)
D. Gangguan Persepsi
Halusinasi Auditorik : Tidak ada
7
Halusinasi Visual : Ada (ada siluman ular dan bayangan lainnya
Halusinasi Taktil : Tidak ada
Halusinasi Olfaktoris : Tidak ada
Halusinasi Gustatoris : Tidak ada
Halusinasi Somatik : Tidak ada
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
E. Pikiran
1. Proses / Arus Pikir
- Produktivitas : spontan
- Kontinuitas Pikiran : Terganggu
- Hendaya Berbahasa : Tidak ada
- Asosiasi longgar : Ada
- Flight of idea : Tidak ada.
2. Isi Pikir
- Waham aneh (bizzare delusion) : Tidak ada.
- Waham kejar/persekutorik : Ada. Pasien merasa banyak orang berniat jahat
terhadap dirinya
- Waham kebesaran : Tidak ada
- Waham pengendalian : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls : Buruk
G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
Buruk (ketika diberi pertanyaan mengenai apakah marah-marah pada orang tua itu
baik atau tidak, pasien menjawab hal tersebut bisa saja dilakukan).
2. Uji daya nilai
8
Buruk (pasien saat ditanya apa yang akan dilakukan dia melihat dompet di jalan,
jawaban pasien tidak sesuai).
3. Penilaian realita
Terganggu (terganggu karena ditemukan adanya halusinasi visual dan waham kejar).
H. Tilikan: Derajat I (Pasien mengatakan pasien tidak mengalami gangguan jiwa)
I. Taraf Dapat Dipercaya: dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tidak tampak sakit
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M6V5
Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Napas : 20 kali/menit
Suhu : 36.40C
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-,
hematom periorbita -/-, oedema palpebra-/-
Mulut : Mukosa basah, sianosis(-), lidah kotor(-), oral hygene baik, karies (-)
THT
Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik -/-, nyeri tekan
retroaurikular -/-, sikatriks (-)
Hidung :Deviasi septum(-), saddle nose (-), hump nose (-),sekret (-) ,
rhinorrea(-)
Tenggorok : Faring hiperemis (-), T2-T2, uvula di tengah, refleks muntah (+)
Leher : Trakea teraba di tengah,pembesaran tiroid (-),nyeri tekan (-),
massa(-), JVP 5 -2 cm H2O, pembesaran KGB (-), pulsasi a.karotis
equal kanan/kiri
Jantung : Ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis tidak teraba, hematom (-)
Batas jantung kanan : ICS V garis sternalis kanan
9
Batas jantung kiri : ICS V garis midklavicula kiri
Batas pinggang : ICS II garis parasternalis kiri
Auskultasi : S1S2 normal, reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : Simetris saat statis dan dinamis, ekspansi dada normal, vocal
fremitus simetris kanan-kiri, perkusi sonor di seluruh lapang paru,
vesikular +/+ , ronkhi -/-, wheezing -/-
Punggung : Columna vertebralis lurus di tengah, skoliosis (-),lordosis (-),
kifosis(-), gibbus (-), krepitasi (-)
Abdomen : Supel, tidak membuncit, massa (-), spider nevy (-), NE (-),
NT (-),NL (-), H/L tidak teraba, perkusi timpani, BU (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema-/-, CTR< 2s, turgor cukup,sianosis -/-
Kulit : Warna sawo matang, ikterik (-), sianosis (-)
Status Neurologis
GCS : 15 (E4, M6, V5)
Kaku kuduk : (-)
Pupil :Bulat, isokhor, RCL +/+, RCTL +/+
Nervus kranialis : Normal
Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), tidak ada
gangguan keseimbangan dan koordinasi
Sensorik : Gangguan sensibilitas (-)
Refleks fisiologis : Normal
Refleks patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Gaya berjalan dan postur tubuh : Baik
Stabilitas postur tubuh : Baik
Tremor kedua tangan : (-)
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Ny. BH, perempuan berusia 39 tahun dibawa ke IGD RS Marzoeki Mahdi
oleh keluarganya karena sering mengamuk di rumah sejak 2 minggu SMRS. Sejak 2
minggu yang lalu pasien mulai berbicara sendiri, marah, dan mengamuk bila diajak
berbicara oleh keluarga. Lalu sejak 2 hari SMRS, pasien sulit tidur dan hanya
10
mengganggu semua orang di ruah termasuk anaknya yang masih bayi. Saat pasien
diajak untuk tidur, pasien mengancam untuk memukul anggota keluarga. Kemudian
pasien merusak barang yang ada di rumah serperti meja, kursi, dan lemari. Pasien
hanya makan dan minum apabila pasien mau dan tidak bisa disuruh. Pasien tidak mau
mandi. Menurut keluarga pasien sering melihat siluman ular di sekitar rumahnya, dan
ada bayangan-bayangan yang tidak dapat dilihat oleh keluarganya. Untuk keluhan
mendengar bisikan keluarga tidak mengetahui. Pasien sering merasa ketakutan,
merasa diancam dan selalu menyebut nama diri sendiri berulang-ulang
Pada status mental didapatkan gangguan kesadaran psikologis dan sosial.
Pasien tampak sulit duduk tenang, kontak mata inadekuat. Pasien kurang kooperatif
karena jawaban tidak sesuai dan sering berteriak-teriak tidak jelas. Afek tumpul dan
mood distimia. Konsentrasi pasien kurang baik. Terdapat halusinasi visual dan waham
kejar. Tilikan pasien derajat I.
Hasil pemeriksaan fisik menunjukan tidak ada kelainan pada kondisi medis
umum.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Diagnosis Aksis I
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien tidak memiliki riwayat cedera
kepala sebelumnya, riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak
langsung mempengaruhi fungsi otak juga tidak ditemukan pada pasien. Oleh karena itu,
gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang. Maka dari itu, diagnosis
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-F19) dapat
disingkirkan karena tidak adanya penggunaan zat psikoaktif sebelum gejala muncul.
Diagnosis lebih diberatkan pada F20.0 yaitu skizofrenia paranoid. Dari hasil
anamnesis ditemukan adanya halusinasi visual yang membuat pasien takut serta waham
kejar yang menonjol pada pasien yang terjadi selama lebih dari satu bulan. Selain itu,
didapatkan adanya perubahan pada aspek perilaku pribadi sehingga pasien menarik diri
secara sosial. Pada pasien juga tidak didapatkan adanya gangguan afektif, dorongan
kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik.
Diagnosis aksis II
11
Berdasarkan hasil anamnesis tidak didapati ciri kepribadian spesifik pada pasien,
sehingga diagnosis aksis II tertunda (R46.8).
Diagnosis aksis III
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, tidak ditemukan ada kelainan pada
kondisi medis umum sehingga tidak ada diagnosis pada aksis III.
Diagnosis aksis IV
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, ditemukan adanya masalah pada
psikososial dan lingkungan serta masalah pada “primary support group” (keluarga).
Diagnosis aksis V
Berdasarkan skala Global Assesment of Functioning (GAF) dalam satu tahun terakhir
atau the highest level past year (HLPY) didapatkan nilai 70 (beberapa gejala ringan
dan menetap, disabilitas dalam beberapa fungsi, secara umum masih baik). Skala
GAF pada saat pemeriksaan (current) didapatkan nilai 40 (Beberapa disabilitas dalam
hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi).
Skala GAF :
GAF HLPY : 70
Fungsi Pekerjaan :Pasien dapat melakukan pekerjaan rumah ringan
seperti menyapu, mencuci piring, mengepel lantai
Fungsi sosial/keluarga :Terdapat hendaya dalam bersosial (bergaul)
Fungsi perawatan diri : Baik
VII. PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka :
Risperidone
Lorazepam
Psikoterapi :
- Psikoterapi suportif dengan memberikan pasien kesempatan untuk
menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup
menghadapi masalah yang ada.
12
- Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur walaupun pasien
terlihat sudah sehat dan sudah tidak ada gejala.
- Memberikan informasi bagaimana cara mengatasi bila muncul halusinasi dan
waham.
Sosioterapi :
- Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien
dan selalu memberi dukungan kepada pasien, mengikut sertakan pasien
dalam kegiatan RSJ Marzoeki Mahdi agar dapat berinteraksi dengan baik,
juga pendalaman agama sesuai dengan kepercayaannya
- Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke RSJ Marzoeki Mahdi
yang terdekat dan mengambil obat secara teratur.
PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Ad fungtionam : dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad malam
A. Faktor yang memperingan :
Tidak terdapat faktor herediter
Gejala atau tanda neurologis (-)
B. Faktor yang memperberat :
Tidak diketahuinya faktor pencetus
Pasien tidak memiliki pasangan hidup
Pasien tidak memiliki pekerjaan saat ini
C. Penyakit Penyerta
Tidak ada
13
14