MAKALAH KASUS KELOMPOK

Oleh :

Khoirul Ahmada Putra 1110103000042

Annissa Kallista 1110103000002

Deasy Rahmi Apsari 1110103000069

Pembimbing :

dr. W.D. Wulandari, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS.Dr. H. MARZOEKI MAHDI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

2015

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

No. Rekam Medis : 31.62.89

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 05 Juli 1973

Umur : 42 Tahun

Agama : Islam

Suku bangsa /Negara : Sunda/ Indonesia

Status Pernikahan : Belum Menikah

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan : Tidak bekerja

Tanggal Masuk RS : 6 Desember 2015

Masuk Bangsal Kresna : 6 November 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan di IGD RS Marzoeki Mahdi pada 6 Desember 2015 secara

autoanamnesis dan aloanamnesis dengan ibu pasien.

A. Keluhan Utama

Pasien sering berbicara dan tertawa sendiri sejak 1 bulan lalu.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Aloanamnesis: Menurut keluarga pasien sejak 1 bulan yang lalu pasien mulai

berbicara sendiri, tampak murung, dan tertawa sendiri. Pasien juga sesekali

mengamuk jika pasien merasa terancam. Keluarga tidak tahu ada masalah pribadi atau

tidak. Menurut keluarga pasien, pasien pernah dirawat di RS Magelang tapi tidak

yakin kapan, kira- kira lebih dari 2 tahun yang lalu, obat yang diberikan juga keluarga

pasien tidak terlalu yakin.. Tidak ada riwayat kecelakaan atau penggunaan napza.

Makan dapat mandiri, namun pasien susah mandi dan beraktifitas.

Autoanamnesis: Pasien sering mendengar suara-suara yang berbicara, namun pasien

tidak dapat mengerti maksud dari suara-suara tersebut, pasien juga tidak yakinsuara

2

itu perempuan atau laki-laki, namun pasien percaya akan adanya suara tersebut.

Pasien menyangkal pernah melihat bayangan-bayangan. Pasien juga menyan gkal jika

ia sedang mengalami gangguan dan menyangkal bahwa ia pernah ke RS sebelumnya

karena gangguan ini.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya

dua tahun yang lalu sempat mengalami gejala yang sama dan sudah dirawat di RS

Magelang

2. Riwayat Penyakit Medis Lainnya

Tidak terdapat riwayat penyakit medis pada sebelumnya. Pasien tidak ada riwayat

kecelakaan ataupun jatuh dan luka cedera di daerah kepala.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Menurut keluarga pasien, pasien tidak pernah mengonsumsi NAPZA sebelumnya.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1) Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien dilahirkan dalam kondisi kandungan cukup bulan, menurut ibu pasien, selama

kehamilan tidak ada infeksi. Proses kelahiran normal dan langsung menangis. Pasien

anak keempat dari delapan bersaudara.

2. Riwayat masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja)

a. Hubungan sosial

Pasien bergaul dengan beberapa teman mainnya, hubungan antar saudara

dikatakan keluarga pasien cukup sering terjadi perselisihan.

b. Riwayat sekolah

Pendidikan terakhir pasien adalah SMA kelas dua, setelah itu bekerja sebentar dan

kemudian menanggur.

c. Perkembangan kognitif dan motorik

Pasien dapat membaca, menulis dan menjawab pertanyaan hitungan dasar.

d. Problem emosi atau fisik khusus remaja

3

Pasien tidak memiliki peristiwa emosi khusus dan tidak pernah terlibat

perkelahian.

e. Riwayat psikoseksual

Keluarga pasien tidak mengetahui apakah pasien memiliki kekasih saat usia

remaja.

f. Latar belakang agama

Pasien beragama Islam dan menjalankan sholat 5 waktu sewaktu pasien sehat.

Pasien bukan penganut aliran tertentu, pasien tidak ikut perkumpulan tertentu.

3. Riwayat Masa Dewasa.

a. Riwayat pekerjaan

Pasien sebelumnya pernah bekerja menjadi pengusaha sablon kemudian pasien

menghentikan usahanya karena usahanya tidak menghasilkan uang, setelah itu

pasien menganggur sampai sekarang.

b. Aktivitas sosial

Pasien keluar rumah untuk berkumpul bersama teman-temannya, pasien saat ini

tidak bekerja.

c. Riwayat kehidupan beragama

Pasien dan keluarganya beragama Islam. Menurut keterangan keluarga pasien,

pasien masih menjalankan shalat lima waktu saat sebelum pasien sakit.

d. Riwayat pelanggaran hukum

Menurut pengakuan keluarga pasien tidak pernah terlibat dalam proses pengadilan

yang berkaitan dengan hukum.

E. Riwayat Keluarga

Sejak lahir pasien diasuh oleh ibu dan ayahnya. Pasien anak keempat dari delapan

bersaudara. Pasien tinggal dengan kedua orang tua dan semua saudara kandungnya. Di

keluarga pasien tidak ada yang menderita gangguan jiwa.

4

Genogram keluarga pasien:

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien saat ini masih tinggal bersama orang tua dan saudara-saudaranya. Pasien

pernah bekerja di usaha sablon namun tidak menghasilkan uang dan kemudian

pasien menganggur hingga saat ini.

G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya dan Kehidupan

1. Impian: tidak ditanyakan.

2. Sistem nilai: pasien tidak tahu dirinya memilki gangguan kejiwaan.

3. Dorongan kehendak: Pasien ingin memukul ayahnya agar penyakitnya sembuh.

Pasien juga mengatakan ingin pulang.

4. Hal yang menjadi sumber kemarahan atau frustasi dan yang membuat bahagia

atau senang: pasien takut dijadikan tumbal oleh ayahnya.

5. Persepsi lingkungan terhadap dirinya:

Pasien merasakan dirinya dikelilingi oleh makhluk halus yang terus mengganggu

dan membisiki pasien bahwa dirinya adalah korban tumbal yang diberikan oleh

ayahnya.

III. STATUS MENTAL

5

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan Umum

Pasien seorang laki-laki, berusia 23 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan usianya.

Habitus atletikus. Kulit sawo matang. Rambut berwarna hitam. Kebersihan dan

kerapihan diri cukup baik. Pada bahu kiri pasien terapat tattoo bermotif abstrak

berwarna biru dan merah.

2. Kesadaran

a. Kesadaran neurologis/biologis:

Compos mentis

b. Kesadaran psikologis:

Terganggu

c. Kesadaran sosial:

Terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotorik

Pasien duduk tenang saat diwawancara namun saat menunggu obat dan tindakan

pasien tampak gelisah dan berjalan mondar mandir ingin pulang.

4. Pembicaraan

Volume suara cukup. Pembicaraan pasien cukup spontan. Saat diwawancarai pasien

menjawab setiap pertanyaan yang diajukan pemeriksa, namun sering kali pasien diam

dan melamun.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa : Cukup kooperatif.

B. Alam Perasa

1. Afek : Datar

2. Mood : Hipotim

3. Keserasian : Serasi antara pembicaraan dengan ekspreksi wajah

C. Fungsi Intelektual

6

1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan:

- Taraf Pendidikan : SMA

- Pengetahuan Umum : Cukup baik (pasien dapat menyebutkan siapa nama

presiden sekarang)

- Kecerdasan : Cukup baik (pasien dapat menjawab beberapa

pertanyaan perhitungan sederhana)

2. Daya konsentrasi : Kurang baik (pasien tidak faham mengurangi 100 dengan 5

secara berurut)

3. Orientasi :

- Daya Orientasi Waktu : Kurang Baik (pasien dapat menyebutkan sekarang

siang atau malam, dapat mengidentifikasi tahun, namun tidak dapat dapat

mengidentifikasi bulan dan tanggal)

- Daya Orientasi Tempat : Baik (pasien mengetahui dirinya berada di Rumah

Sakit Marzoeki Mahdi dan berada di kota Bogor dan jauh dari rumahnya)

- Daya Orientasi Personal : Baik (Pasien mengetahui siapa yang memeriksanya).

4. Daya ingat:

- Daya Ingat Jangka Panjang : cukup baik (pasien ingat masa sekolah SMA, SMP

namun tidak ingat masa SD)

- Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (Pasien ingat hari ini makan berapa kali dan

lauk makan apa saja)

- Daya Ingat Sesaat : Baik (Pasien mampu mengingat nama pemeriksa

setelah beberapa menit)

5. Pikiran Abstrak : Terganggu (Saat wawancara, pasien tidak dapat mengartikan

peribahasa ada gula ada semut dan tong kosong nyaring bunyinya, jawaban pasien:

bingung kemudian terdiam).

6. Kemampuan Menolong Diri : Baik (Pasien mandi dan makan sendiri)

7

D. Gangguan Persepsi

Halusinasi Auditorik : Ada (suara makhluk halus yang mengatakan dirinya adalah

tumbal dari ayahnya)

Halusinasi Visual : Ada (makhluk halus yang menggoda pasien)

Halusinasi Taktil : Tidak ada

Halusinasi Olfaktoris : Tidak ada

Halusinasi Gustatoris : Tidak ada

Halusinasi Somatik : Tidak ada

Ilusi : Tidak ada

Depersonalisasi : Tidak ada

Derealisasi : Tidak ada

E. Pikiran

1. Proses / Arus Pikir

- Produktivitas :Tidak spontan, lambat.

- Kontinuitas Pikiran : Inkoheren.

- Hendaya Berbahasa : Tidak ada

- Asosiasi longgar : Ada.

- Flight of idea : Tidak ada.

2. Isi Pikir

- Waham aneh (bizzare delusion) : Tidak ada.

- Waham kejar/persekutorik : Ada. Pasien merasa diikuti dan digoda oleh makhluk

halus yang mengatakan kepada pasien bahwa pasien

adalah tumbal.

- Waham kebesaran : Tidak ada

- Waham pengendalian : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Baik

G. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial

8

Baik (ketika diberi pertanyaan mengenai apakah marah-marah pada orang tua itu baik

atau tidak, pasien menjawab hal tersebut tidak baik).

2. Uji daya nilai

Terganggu (pasien bingun saat ditanya apa yang akan dilakukan dia melihat dompet

di jalan).

3. Penilaian realita

Terganggu (terganggu karena ditemukan adanya halusinasi auditorik, visual, dan

waham kejar).

H. Tilikan: Derajat I (Pasien mengatakan pasien tidak mengalami gangguan jiwa)

I. Taraf Dapat Dipercaya: dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tidak tampak sakit

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4M6V5

Tanda Vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Napas : 20 kali/menit

Suhu : 36.40C

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-,

hematom periorbita -/-, oedema palpebra-/-

Mulut : Mukosa basah, sianosis(-), lidah kotor(-), oral hygene baik, karies (-)

THT

Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik -/-, nyeri tekan

retroaurikular -/-, sikatriks (-)

Hidung :Deviasi septum(-), saddle nose (-), hump nose (-),sekret (-) ,

rhinorrea(-)

Tenggorok : Faring hiperemis (-), T2-T2, uvula di tengah, refleks muntah (+)

9

Leher : Trakea teraba di tengah,pembesaran tiroid (-),nyeri tekan (-),

massa(-), JVP 5 -2 cm H2O, pembesaran KGB (-), pulsasi a.karotis

equal kanan/kiri

Jantung : Ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis tidak teraba, hematom (-)

Batas jantung kanan : ICS V garis sternalis kanan

Batas jantung kiri : ICS V garis midklavicula kiri

Batas pinggang : ICS II garis parasternalis kiri

Auskultasi : S1S2 normal, reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru : Simetris saat statis dan dinamis, ekspansi dada normal, vocal

fremitus simetris kanan-kiri, perkusi sonor di seluruh lapang paru,

vesikular +/+ , ronkhi -/-, wheezing -/-

Punggung : Columna vertebralis lurus di tengah, skoliosis (-),lordosis (-),

kifosis(-), gibbus (-), krepitasi (-)

Abdomen : Supel, tidak membuncit, massa (-), spider nevy (-), NE (-),

NT (-),NL (-), H/L tidak teraba, perkusi timpani, BU (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, edema-/-, CTR< 2s, turgor cukup,sianosis -/-

Pada lengan kiri atas terdapat tattoo bermotif abstrak berwarna merah

dan biru.

Kulit : Warna sawo matang, ikterik (-), sianosis (-)

Status Neurologis

GCS : 15 (E4, M6, V5)

Kaku kuduk : (-)

Pupil :Bulat, isokhor, RCL +/+, RCTL +/+

Nervus kranialis : Normal

Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), tidak ada

gangguan keseimbangan dan koordinasi

Sensorik : Gangguan sensibilitas (-)

Refleks fisiologis : Normal

Refleks patologis : (-)

Gejala ekstrapiramidal : (-)

Gaya berjalan dan postur tubuh : Baik

Stabilitas postur tubuh : Baik

10

Tremor kedua tangan : (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Tn. M, laki-laki berusia 43 tahun sejak 1 bulan yang lalu pasien mulai berbicara

sendiri, tampak murung, dan tertawa sendiri. Pasien juga sesekali mengamuk jika

pasien merasa terancam. Keluarga tidak tahu ada masalah pribadi atau tidak. Menurut

keluarga pasien, pasien pernah dirawat di RS Magelang tapi tidak yakin kapan, kira-

kira lebih dari 2 tahun yang lalu, obat yang diberikan juga keluarga pasien tidak

terlalu yakin.. Tidak ada riwayat kecelakaan atau penggunaan napza. Makan dapat

mandiri, namun pasien susah mandi dan beraktifitas. Pasien sering mendengar suara-

suara yang berbicara, namun pasien tidak dapat mengerti maksud dari suara-suara

tersebut, pasien juga tidak yakinsuara itu perempuan atau laki-laki, namun pasien

percaya akan adanya suara tersebut. Pasien menyangkal pernah melihat bayangan-

bayangan. Pasien juga menyan gkal jika ia sedang mengalami gangguan dan

menyangkal bahwa ia pernah ke RS sebelumnya karena gangguan ini.

Hasil pemeriksaan status mental menunjukan bahwa pasien berpenampilan

fisik sesuai dengan usianya. Kebersihan dan kerapihan diri cukup baik.. Pada saat

pemeriksaan pasien tampak tenang namun saat tidak diwawancara pasien tampak

gelisah. Volume suara pasien cukup. Pembicaraan pasien cukup spontan dan

kooperatif. Afek sesuai dan mood eutim. Terdapat gangguan daya nilai realita karena

terdapat halusinasi auditorik, dan waham referens. Proses fikir pasien koheren.

Hasil pemeriksaan fisik menunjukan tidak ada kelainan pada kondisi medis

umum.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis Aksis I

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien tidak memiliki riwayat cedera

kepala sebelumnya, riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak

langsung mempengaruhi fungsi otak juga tidak ditemukan pada pasien. Oleh karena itu,

gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.

Dari keterangan keluarga pasien, pasien tidak mengonsumsi obat-obatan terlarang dan

tidak ada penyakit. Keterangan juga hanya berasal dari keluarga pasien sedangkan tidak

11

adanya barang bukti, hasil pemeriksaan laboratorium darah dan urin yang dapat

menguatkan diagnosis. Oleh karena itu diagnosis F1 dapat disingkirkan.

Diagnosis lebih diberatkan pada F20.0 yaitu skizofrenia paranoid. Dari hasil

anamnesis ditemukan adanya halusinasi auditorik yang membuat pasien takut serta

waham referens yang merasa bahwa banyak orang yang membicarakan pasien, dan

pasien merasa terancam sehingga pasien susah mengendalikan emosinya dan mengamuk.

Diagnosis aksis II

Berdasarkan hasil anamnesis tidak didapati ciri kepribadian spesifik pada pasien,

sehingga diagnosis aksis II tertunda (R46.8).

Diagnosis aksis III

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, tidak ditemukan ada kelainan pada

kondisi medis umum sehingga tidak ada diagnosis pada aksis III.

Diagnosis aksis IV

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, ditemukan adanya masalah pada

psikososial dan lingkungan.

Diagnosis aksis V

Berdasarkan skala Global Assesment of Functioning (GAF) dalam satu tahun terakhir

atau the highest level past year (HLPY) didapatkan nilai 70 (beberapa gejala ringan

dan menetap, disabilitas dalam beberapa fungsi, secara umum masih baik). Skala

GAF pada saat pemeriksaan (current) didapatkan nilai 80 (Gejala minimal, berfungsi

baik, cukup puas, tidak lebih dari masalahharian biasa).

Skala GAF :

GAF HLPY : 70

Fungsi Pekerjaan :Pasien dapat melakukan pekerjaan rumah ringan

seperti menyapu, mencuci piring, mengepel lantai

Fungsi sosial/keluarga :Terdapat hendaya dalam bersosial (bergaul)

Fungsi perawatan diri : Baik

VII. PENATALAKSANAAN

Psikofarmaka :

Bertujuan untuk mengurangi gejala psikotik, menstabilkan mood, dan menangani

depresi pada pasien.

12

1. Clozapine 3 x 50 mg

Antipsikotik atipikal. Digunakan biasanya untuk menangnani skizofrenia,

menurunkan resiko bunuh diri pada pasien. Initial dose 3 x 12,5mg

maintenance dose:3 x 25 mg – 50 mg dosis maksimal 300-400mg.

2. Carbamazepin 2 x 200 mg

Golongan mood stabilizer yang dapat digunakan sebagai anti mania.

Psikoterapi :

- Psikoterapi suportif dengan memberikan pasien kesempatan untuk

menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup

menghadapi masalah yang ada.

- Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur walaupun pasien

terlihat sudah sehat dan sudah tidak ada gejala.

- Memberikan informasi bagaimana cara mengatasi bila muncul halusinasi dan

waham.

Sosioterapi :

- Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien

dan selalu memberi dukungan kepada pasien, mengikut sertakan pasien

dalam kegiatan RSJ Marzoeki Mahdi agar dapat berinteraksi dengan baik,

juga pendalaman agama sesuai dengan kepercayaannya

- Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke RSJ Marzoeki Mahdi

yang terdekat dan mengambil obat secara teratur.

PROGNOSIS

Ad vitam : Ad bonam

Ad fungtionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

A. Faktor yang memperingan :

Tidak terdapat faktor herediter

Adanya dukungan keluarga

Gejala atau tanda neurologis (-)

13

B. Faktor yang memperberat :

Pasien tidak memiliki pasangan hidup

Awitan dimulai sebelum usia 30 tahun

Pasien tidak memiliki pekerjaan saat ini

Adanya riwayat penggunaan obat-obatan sebelumnya

C. Penyakit Penyerta

Tidak ada

14