MAKALAH KASUS KELOMPOK

Oleh :

Akhmad Hudan Eka Prayogo

Nadia Entus Nasrudin TubagusHania Asmarani Rahmanita

Bimo Dwi Pramesta

Andhika Prasdipta HidayatPembimbing :

dr. Rininta, Sp. KJKEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS.Dr. H. MARZOEKI MAHDI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

2015I. DATA PRIBADI

Nama

: Tn. A. S.Jenis Kelamin

: Laki-lakiUsia

: 25 tahun

Agama

: Islam

Suku

: SundaPendidikan

: SMPPekerjaan

: Tidak bekerja

Status Perkawinan

: Belum menikah

Alamat

: Kp. Babakan, Rt 005/005 Masuk RSMM (IGD Jiwa: 17 Januari 2015Masuk Kresna

: 17 Januari 2015Pasien masuk RS. Dr. Marzoeki Mahdi (RSMM) diantar oleh kedua orangtua pasienII. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari autoanamnesis pada tanggal 17 Januari 2015 dan Allo-anamnesis (Ayah dan Ibu pasien) pada tanggal 17 Januari 2015 di IGD Jiwa RS. Dr. Marzoeki MahdiA. Keluhan Utama

Pasien datang ke RSMM karena marah-marah, dan memukul ayahnya sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).B. Riwayat Gangguan SekarangSejak 3 hari SMRS pasien marah-marah, memukul ayahnya, sulit tidur, keluyuran, mudah tersinggung serta merusak alat rumah tangga. Selain itu pasien juga suka bicara sendiri, melamun, dan sulit makan.

Pasien mengatakan bahwa ia sering mendengar bisikan-bisikan dari Allah dan menyatakan bahwa ibunya adalah Siti Maryam ibunya nabi Isa serta ayahnya adalah iblis yang berwujud manusia. Pasien juga mengatakan bahwa hanya ibunya satu-satunya yang tidak akan bisa disentuh oleh iblis namun dirinya sendiri sudah sering bertengkar dengan iblis dan di pukul-pukul. Selain itu, saat pasien ditanyakan jumlah saudaranya, ia mengatakan bahwa saudaranya jumlahnya ratusan mulai dari zaman nabi adam dan perempuan idamannya adalah perempuan bernama Selfie Oktavian yang merupakan anak dari nabi Ibrahim.

Menurut keluarga, pasien mulai mengalami gangguan jiwa sejak SMP pada saat ia sudah memulai membaca buku-buku agama mengenai shufiah tanpa bimbingan guru agama yang berakibat ia banyak berimajinasi dan berkhayal. Awalnya saat itu pasien mengaku-ngaku ia adalah nabi Muhammad kemudian ia adalah nabi Isa utusan dari Allah dan ibunya adalah Siti Maryam serta ayahnya di katakan iblis olehnya. Riwayat depresi, hilang minat, malas kerja serta bahagia berlebihan belum ditanyakan kepada pasien.C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya, pernah dirawat di RSMM, namun pengobatannya tidak teratur. Pada tanggal 6 Juli 2011 merupakan pertama kali pasien masuk IGD RSMM karena memberi perilaku yang menurut keluarganya aneh seperti menganggap dirinya nabi, bicara sendiri, tidak bisa tidur, marah-marah kepada ayahnya karena ia mengatakan ayahnya adalah dajjal yang harus di bunuh serta mandi terus menerus karena merasa kepalanya panas. Kemudian pasien ini sudah 10 kali masuk keluar RSMM karena sering tidak mau minum obat serta keluarganya merasa ia sudah membaik sehingga putus obat dan gejala timbul kembali.Grafik Perjalanan Penyakit

2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien mengaku tidak pernah menggunakan alkohol dan obat-obatan terlarang.3. Riwayat Penyakit Medis

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit medis.D. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Prenatal dan perinatal

Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Lahir normal di bidan namun berat lahir tidak ditanyakan. Pada saat lahir langsung menangis dan tidak pernah sakit kuning.b. Masa kanak awal (0-3 tahun)

Riwayat tumbuh kembang pasien baik (sesuai dengan usianya). Pasien tinggal bersama keluarganya.

c. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien mengakui masa ini dilaluinya dengan baik dan tidak ada masalah. Pasien juga tidak pernah bolos sekolah dan tidak mendapat ranking.d. Masa kanak akhir dan remajaPasien adalah orang yang suka senang mengikuti kegiatan keagamaan, dan sering membaca buku keagamaan hingga berkhayal mengenai hal tersebut. Pasien sekolah berhenti di kelas 2 SMP karena penyakit yang ia deritai.e. Masa masa dewasa

Riwayat pendidikan

Pasien hanya sekolah sampai tamat SMP kelas 1 dan tidak melanjutkan karena penyakit yang di deritai oleh pasien. Riwayat Pekerjaan

Pasien tidak bekerja. Riwayat Pernikahan

Pasien belum menikah. Riwayat AgamaPasien beragama Islam, pasien rajin beribadah dan menyukai kegiatan keagamaan pada saat ia sehat namun sejak sakit ia jarang melakukan kegiatan ibadah seperti shalat dan ngaji. Riwayat Psikoseksual

Pasien mulai menyukai lawan jenis saat SMP. Belum pernah berpacaran sebelumnya Aktivitas Sosial

Sebelumnya pasien adalah orang yang suka bergaul namun pasien seringkali dipanggil dengan panggilan bencong oleh teman teman di lingkungannya sehingga pasein merasa minder karena takut ditolak oleh teman-temannya. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum.

E. Situasi Kehidupan Sekarang

Sebelum dirawat pasien tinggal bersama keluarganya. Baginya, sang ibu adalah sosok yang mulia dan sangat menyayangi dia berbeda dengan ayahnya dan kedua kakaknya. Pasien merasa benci terhadap mereka.F. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak ketiga dari empat bersaudara. Ayah pasien berkerja hanya sebagai tukang ojek. Pasien tinggal dengan kedua orangtuanya. Pasien memiliki paman yang mengalami gangguan jiwa juga namun tidak tinggal bersama.

= Laki-laki = Pasien

= Perempuan = Tinggal satu rumah G. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya1. Impian: pasien ingin tidak minum obat dan segera keluar dari rumah sakit.2. Sistem nilai: pasien tidak mengetahui dirinya memiliki gangguan kejiwaan.3. Dorongan kehendak: pasien ingin pulang ke rumah dan membahagiakan ibu.4. Hal yang menjadi sumber kemarahan atau frustasi dan yang membuat bahagia atau senang: Pasien menjadi marah saat melihat ayahnya yang menurut pasien merupakan setan/Dajjal.III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL Berdasarkan pemeriksaan pada tanggal 17 Januari 2015.A. Deskripsi Umum

Penampilan: Seorang laki-laki, sesuai dengan usia, tampak sehat, rapih dan bersih.

Perilaku dan psikomotor : Selama pemeriksaan pasien cukup tenang, ekspresif dalam menceritakan peristiwa yang dialaminya. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif dan bersahabat.B.Mood dan Afek

Mood

: Eutim Afek

: Luas Keserasian: Terdapat keserasian antara emosi dan isi pembicaraan.C. Pembicaraan

Pasien berbicara secara spontan, lancar, artikulasi cukup jelas, intonasi dan volume suara sedang. Pemeriksa dapat menangkap pembicaraan dengan baik.D.Gangguan persepsi

Pada saat dilakukan pemeriksaan, pasien mengakui sering mendengar bisikan-bisikan dari Allah dan ghaib. Pada pasien ini terdapat halusinasi auditorik. Halusinasi visual, taktil, olfaktori, gustatori serta ilusi tidak didapatkan pada pasien.E.Pikiran

Proses dan bentuk piker : asosiasi longgar, produktivitas dan arus pikir baik.

Isi pikir

: waham kebesaran +, waham bizzare +, waham curiga +F.Kesadaran dan Kognisi

Taraf kesadaran : kompos mentis

Orientasi

a. Waktu: Baik, pasien mengenal hari, bulan dan tahun dengan baik.

b. Tempat: Baik, pasien mengetahui lokasi pemeriksaan.

c. Orang: Baik, pasien mengenali pemeriksa. Daya ingat

a. Segera : Baik, pasien dapat mengingat benda-benda yang sebelumnya

sudah diberitahukan pemeriksa.b. Jangka pendek: Baik, pasien dapat menceritakan kegiatan pada hari itu,

makanan yang dimakan pada pagi hari.

c. Jangka menengah: Baik, pasien dapat menceritakan kegiatannya beberapa

minggu yang lalu.

d. Jangka panjang: Baik, pasien masih ingat masa kecil dan masa sekolah. Konsentrasi dan perhatian

Konsentrasi kurang baik, pasien tidak dapat menghitung mundur dari 100 7 7 7 dan seterusnya. Kemampuan membaca dan menulis

Kemampuan membaca pasien dan kemampuan menulis pasien juga baik.

Pikiran abstrak

Pikiran abstrak pasien baik, pasien dapat menemukan persamaan jeruk dan bola tenis.

Kemampuan visuospasial

Tidak Dilakukan Intelegensia dan kemampuan informasi Intelegensia kurang baik, pasien tidak dapat berhitung dengan baik. Kemampuan informasi kurang baik. Pasien tidak dapat menyebutkan nama presiden dengan lengkap.G. Pengendalian Impuls

Pasien dapat mengendalikan dirinya selama proses wawancara.H.Daya Nilai dan Tilikan

Daya nilai sosial

Baik, Ketika diberi pertanyaan mengenai apakah mendendam itu baik atau tidak, pasien menjawab hal tersebut tidak baik.

Uji daya nilai

Baik, pasien mengatakan bahwa apabila menemukan dompet di jalan maka akan diumumkan dan dikembalikan kepada pemiliknya.

Penilaian realita

Terdapat gangguan penilaian realita Tilikan

Derajat 4, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan, tapi tidak tau penyebabnya.I.Taraf Dapat Dipercaya

Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Umum

Keadaan umum: BaikKesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah: 12/80 mmHg

Nadi

: 84x/menit, kuat, irama reguler

Pernapasan: 20x/menit, sifat torako-abdominal, irama regular

Suhu

: 37,2 (C

Status gizi

: Kesan gizi baik

Kulit

: Kuning langst, kesan normal

Kepala

: Tidak ada deformitas

Rambut

: Hitam, tidak mudah dicabut dan tebal Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokhor

THT

: Telinga dalam batas normal

Gigi dan Mulut: Dalam batas normalLeher

: Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Jantung

: Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)Paru

: Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen

: Membuncit (+), lemas, bising usus normal, nyeri tekan (-), nyeri

lepas (-)Ekstremitas: Akral hangat, edema (-), clubbing fingers (-), sianosis (-)B. Status Neurologis

1. GCS

: 15 (E4,V5,M6)2. Kaku kuduk

: (-)3. Pupil

: Bulat, isokhor, refleks cahaya langsung dan tak langsung +/+ 4. Kesan parase nervus kranialis

: (-)5. Motorik

: Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi6. Sensorik

: Tidak ada gangguan sensibilitas

7. Refleks fisiologis

: Normal8. Refleks patologis

: (-)

9. Gejala ekstrapiramidal

: (-)

10. Gaya berjalan dan postur tubuh: Normal

11. Stabilitas postur tubuh

: Normal

12. Tremor di kedua tangan

: (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seoramg pria berusia 22 tahun datang ke RSMM karena marah-marah, dan memukul ayahnya sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).Selain itu, pasien juga sulit tidur, keluyuran, mudah tersinggung serta merusak alat rumah tangga. Pasien juga suka bicara sendiri, bengong dan sulit makan.

Pasien sering mendengar bisikan-bisikan dari Allah dan menyatakan bahwa ibunya adalah siti Maryam ibunya nabi Isa serta ayahnya adalah iblis yang berwujud manusia. Pasien mengatakan bahwa saudaranya jumlahnya ratusan mulai dari zaman nabi adam dan perempuan idamannya adalah perembpuan bernama Selfie Oktavian yang merupakan anak dari nabi Ibrahim.

Pasien mulai mengalami gangguan jiwa sejak SMP pada saat ia sudah memulai baca buku-buku agama mengenai shufiah tanpa bimbingan guru yang berakibat ia banyak berimajinasi dan berkhayal. Awalnya saat itu pasien mengaku-ngaku ia adalah nabi Muhammad kemudian ia adalah nabi Isa utusan dari Allah dan ibunya adalah Siti Maryam serta ayahnya di katakan iblis olehnya.Tanggal 6 Juli 2011 merupakan pertama kali pasien masuk IGD RSMM karena memberi perilaku yang menurut keluarganya aneh seperti menganggap dirinya nabi, bicara sendiri, tidak bisa tidur, marah-marah kepada ayahnya karena ia mengatakan ayahnya adalah dajjal yang harus di bunuh serta mandi terus menerus karena merasa kepalanya panas. Kemudian pasien ini sudah 10 kali masuk keluar RSMM karena sering tidak mau minum obat serta keluarganya merasa ia sudah membaik sehingga putus obat dan gejala timbul kembali.Pasien tinggal serumah dengan kedua orang tuanya. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit medis dan tidak menggunakan zat psikoktif. Pasien juga tidak merokok.

Pasien merupakan anak ketiga dari Empat bersaudara. Riwayat tumbuh kembang pasien baik dan tinggal bersama orang tuanya.

Pasien seringkali dipanggil bencong oleh teman- temannya sehingga pasien sering merasa minder.

Pada pemeriksaan status mental ditemukan pasien laki-laki sesuai usia, penampilan rapid an bersih serta tampak sehat dengan aktifitas psikomotor yang tidak terbatas. Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif. Mood eutim dengan afek luas dan serasi. Pembicaraan pasien spontan dan jelas namun terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditori dan gangguan isi piker berupa waham kebesaran, wahan bizzare serta waham curiga. Nilai proses piker pasien adalah asosiasi longgar dengan tilikan pasien derajat 4. Pada pemeriksaan fisik serta neurologis tidak ditemukan kelainan pada pasien ini.VI. FORMULASI DIAGNOSISPada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna dan khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya (disfungsi) dalam berbagai fungsi psikososial dan pekerjaan. Terdapat pula penderitaan (disstres) yang dialami oleh pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa.

Diagnosis Aksis I

Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak mengalami gangguan yang bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00.xx-F09.xx) dapat disingkirkan.

Berdasarkan hasil wawancara, pada pasien tidak ditemukan riwayat menggunakan alkohol dan zat psikoaktif lainya. Sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10.xx-F19.xx) dapat disingkirkan.Pada pasien ditemukan gejala-gejala psikotik seperti sering marah-marah tanpa sebab, memukul, merusak ART, adanya waham kebesaran, wahan curiga, dan waham bizzare serta halusinasi sejak empat tahun smrs. Sehingga diagnosis lebih diberatkan pada F20.0, yaitu Gangguan Skizofrenia Paranoid, dimana gejala dan tanda serta onsetnya hampir memenuhi kriteria diagnosis pasti. Pada pasien ini belum ditanyakan mengenai gejala gangguan mood berupa depresi dan manik sehingga diagnosis gangguan mood dan afektif (F30-F39) belum dapat disingkirkan. Diagnosis Aksis II

Pada pasien tidak ditemukan gangguan kepribadian maupun retardasi mental sehingga tidak ada diagnosis pada aksis II (Z 03.2).

Diagnosis Aksis IIIPada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kondisi medik yang berhubungan dengan kondisi pasien pada saat in, dapat disimpulkan belum ada diagnosis pada aksis III. Diagnosis Aksis IVHubungan dengan primary support group kurang baik, pasien beberapa kali putus obat dna tidak kontrol ke rumah sakit dengan rutin karena dianggap sudah sembuh. Selain itu pengaruh teman teman di sekitarnya yang sering mengejeknya mungkin menjadi salat satu faktor masalah yang memperberat. Masalah ekonomi yang dialami oleh pasien dan keluarga pasien juga menjadi salah satu penyebab pasien mengalami putus obat berkali-kali. Diagnosis Aksis VBerdasarkan skala Global Assesment of Functioning (GAF) dalam satu tahun terakhir (the high level past year (HLPY)) adalah 51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang). Sedangkan skala GAF pada saat pemeriksaan (current) didapatkan nilai 51.VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

a. Aksis I: F20.0 Skizofrenia Paranoid dd/ gangguan mood dan afektifb. Aksis II: Z03.2 tidak ada diagnosis aksis IIc. Aksis III: Tidak ada

d. Aksis IV : Masalah dengan primary support group (keluarga)Masalah dalam lingkungan sosialMasalah Ekonomie. Aksis V: GAF HPLY = 51

GAF current = 51 VIII. DAFTAR MASALAH

a. Organobiologis

: faktor herediter (+).b. Psikologi

: Halusinasi auditorik, asosiasi longgar, waham kebesaran, waham bizarre dan waham curigac. Lingkungan dan sosial ekonomi: Pasien benci terhadap bapaknya sehingga dianggap iblis, hubungan pasien dengan atahnya tidak bik, masalah ekonomi.IX. RENCANA PENATALAKSANAAN

Farmakoterapi : Risperidone 3 x 2 mg Psikoterapi : Memberikan psikoterapi edukatif, yaitu memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit yang diderita, faktor risiko, gejala, dampak, faktor penyebab, cara pengobatan, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari. Selain itu, dijelaskan pula bahwa pengobatan akan berlangsung lama, adanya efek samping obat dan pengaturan dosis obat hanya boleh diatur oleh dokter. Memberikan psikoterapi suportif dengan memotivasi pasien untuk terus minum obat secara teratur, serta memiliki semangat untuk sembuh. Menjelaskan bahwa dengan meminum obat dapat membuat pasien nyaman dan tidur nyenyak. Dan memberikan dukungan atas hal-hal positif yang dilakukan pasien. Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk tetap kontrol dan memberi obat kepada pasien walaupun gejala pasien sudah hilang dan pasien terlihat sembuh.X.PROGNOSIS

a. Quo ad vitam

: Bonamb. Quo ad funtionam: Dubia bonam

c. Quo ad sanationam: Dubia

Faktor yang mendukung prognosis :

1. Kemauan yang kuat dari pasien untuk sembuh

2. Pasien menyadari bahwa ia sedang sakit3. Tidak ada faktor herediter4. Tidak ada defisit dan tanda neurologis

Faktor yang memperburuk prognosis :1. Perjalanan penyakit yang kronis2. Relaps berulang kali3. Belum menikah4. Tidak ada pekerjaan5. Ketidakpatuhan dalam minum obat6. Teman teman pasien yang sering mengejeknya sehingga pasien merasa rendah diri.XIII. DAFTAR PUSTAKA

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Saock`s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry.10th ed. USA : Lippincat, Williams and Wilkins. 2007. Maslim, Rusdi.Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ - III Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmadjaya. 2001.

Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. edisi ketiga. 2001.

13