Resusitasi Neonatus Kelompok B7Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510

PendahuluanBayi baru lahir (neonatus) adalah bayi usia 0 28 hari. Periode neonatal adalah periode yang sangat penting dalam kehidupan. Dari penelitian menunjukkan bahwa lebih dari 50 % kematian bayi terjadi pada periode neonatal yaitu dalam bulan pertama kehidupan. Kurang baiknya penanganan bayi baru lahir yang lahir sehat akan menyebabkan kelainan-kelainan yang dapat mengakibatkan cacat seumur hidup,bahkan kematian. Transisi fetus ke neonatus melibatkan perubahan fisiologis yang kompleks. Keterlambatan dalam proses adaptasi ini menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas neonatus secara signifikan. Oleh karena itu penting bagi seluruh pihak yang terlibat dalam proses kelahiran untuk mengerti proses adaptasi fisiologis neonatus, sehingga dapat mempersiapkan alat alat yang diperlukan dalam resusitasi, menilai risiko dan memprediksikan tindakan yang perlu diambil, serta melakukan tindakan resusitasi. 1Praktik resusitasi bayi baru lahir mengalami perkembangan yang pesatdalam40 tahun terakhir.Secara teoritis, fasilitas dan tenaga ahli resusitasi harus tersedia ditempat kelahiranbayi, baik di rumah sakit maupun di rumah. Resusitasi bayi baru lahir harus mengikutipendekatan yang sistematis. Resusitasidasar dilakukan dan diteruskan dengan resusitasilanjutan hanya apabila bayi tidak membaik. Waktu adalah hal yang paling penting. Keterlambatan resusitasi akan membahayakan bayi. Bertindak dengan cepat, akurat dan lembut. Tindakan dianjurkan untuk setiap situasi spesifik.Setelah tindakan dilakukan, evaluasi ulang harus dilakukan dan tindakan selanjutnya dikerjakan sampai situasi stabil tercapai. Hal ini merupakan prinsip resusitasi yang sederhana dan sering diabaikan. Tigaparameter kunci yang perludievaluasi adalah frekuensi jantung,aktifitaspernapasan dan warna kulit1,2

Pengukuan Apgar ScoreAPGAR Score merupakan system pengukuran sederhana dan handal untuk derajat stress intrapartum saat lahir. Kegunaan utama system skor ini adalah untuk memeriksa anak secara sistematis dan untuk mengevaluasi berbagai factor yang mungkin berkaitan dengan masalah pulmonal.1,3Ada 5 hal yang dinilai dalam APGAR score, yakni:1. Appearance (Warna kulit)Hampir semua bayi berwarna biru saat lahir. Mereka berubah menjadi merah muda setelah tercapainya ventilasi yang efektif. Hampir semua bayi memiliki tubuh serta bibir yang berwarna merah muda, tetapi sianotik pada tangan serta kakinya 90 detik setelah lahir. Sianosis 90 detik terjadi pada curah jantung yang rendah, methemaglobinemia, polisitemia, penyakit jantung congenital jenis sianotik, perdarahan intracranial, penyakit membrane hialin, aspirasi darah atau mekonium, obstruksi jalan napas, paru-paru hipoplastik, hernia diafragmatika dan hipertensi pulmonal persisten. Kebanyakan bayi yang pucat saat lahir mengalami vasokonstriksi perifer. Vasokonstriksi biasanya disebabkan oleh asfiksia, hipovolemia, atau asidosis berat. Alkalosis respiratorik (missal, akibat ventilasi bantuan yang terlalu kuat), penghangatan berlebihan, hipermagnesemia, atau konsumsi alcohol akut pada ibu dapat menyebabkan vasodilatasi. 2. Pulse (denyut jantung)Frekuensi denyut jantung normal saat lahir antara 120-160 denyut per menit. Denyutan di bawah 100 kali per menit biasanya menunjukkan asfiksia dan penurunan curah jantung.3. Grimace (Kepekaan reflex)Respon normal pada pemasukan kateter ke dalam faring posterior melalui lubang hidung adalah menyeringai, batuk atau bersin.4. Activity (tonus otot)Semua bayi normal menggerak-gerakkan semua anggota tubuhnya secara aktif segera setelah lahir. Bayi yang tidak dapat melakukan hal tersebut atau bayi dengan tonus otot yang lemah biasanya asfiksia, mengalami depresi akibat obat atau menderita kerusakan SSP.5. Respiration (upaya bernapas)Bayi normal akan mengap-megap saat lahir, menciptakan upaya bernapas dalam 30 detik dan mencapai pernapasan yang menetap pada frekuensi 30-60 kali per menit pada usia 2 sampai 3 menit. Apnea dan pernapasan yang lambat atau tidak teratur terjadi oleh berbagai sebab, termasuk asidosis berat, asfiksia, infeksi janin, kerusakan SSP, atau pemberian obat pada ibu (barbiturate, narkotik, dan trankuilizer).1

Skor Apgar ini biasanya dinilai 1 menit setelah bayi lahir lengkap, yaitu pada saat bayi telah diberi lingkungan yang baik serta telah dilakukan pengisapan lendir dengan sempurna. Skor apgar 1 menit ini menunjukkan beratnya asfiksia yang diderita dan baik sekali sebagai pedoman untuk menentukan cara resusitasi. Skor apgar perlu pula dinilai setelah 5 menit bayi lahir, karena hal ini mempunyai korelasi yang erat dengan morbiditas dan mortalitas neonatal.3

Tabel 1. Sistem Skor APGARSkor012

Appearance (warna kulit)Biru, pucatTubuh merah muda, ekstremitas biruSeluruh tubuh merah muda

Pulse (denyut jantung)Tidak ada< 100x/menit>100 x/menit

Grimace (Kepekaan reflex)Tidak adamenyeringaiMenyeringai & batuk atau bersin

Activity (tonus otot)LemasEkstremitas sedikit fleksiGerakan aktif

Respiration (upaya bernapas)Tidak adaLambat, tidak teraturBaik, menangis

Hasil penilaian skor apgar: 7-10. Bayi sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa. 4-6. Pada pemeriksaan fisik akan terlihat frekuensi jantung > 100x/menit, tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, reflex iritabilitas tidak ada. Terdapat pada keadaan asfiksia sedang. 0-3. Pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi jantung < 100x/menit, tonus otot buruk, sianosis berat dan kadang-kadang pucat, reflex iritabilitas tidak ada. Terdapat pada keadaan asfiksia berat.2

Faktor resiko

Tabel 2. Faktor Resiko Resusitasi NeonatusFaktor antepartumFaktor intrapartum

Diabetes MaternalHipertensi dalam kehamilanHipertensi kronikAnemia / isoimunisasiRiwayat kematian janin / neonatusHidrops fetalisKehamilan lewat waktuKehamilan gandaBerat janin tidak sesuai masaPerdarahan trimester 2 dan 3Infeksi maternalIbu dengan penyakit jantung, ginjal, paru,tiroid, atau kelainan neurologiPolihidramnionOligohidramnionKetuban Pecah Dini kehamilanTerapi obat seperti mg-karbonat; _blockerIbu pengguna obat biusMalformasi janin & anomaliBerkurangnya gerakan janinUsia 35 tahunSC daruratKelahiran dengan Ekstraksi VakumLetak sungsang / presentasi abnormalKelahiran kurang bulanPersalinan presipitatusBradikardia janin persisten Penggunaan anestesi umumHiperstimulasi uterusPenggunaan obat narkotik dalam 4jam sebelum persalinanKorioamnionitisKetuban pecah lama (>18 jam)Partus lama (>24 jam)Kala 2 lamaMakrosomiaAir ketuban hijau kental bercampurmekoniumProlaps tali pusatSolusio plasentaPlasenta previaPerdarahan intrapartum

Bayi prematur merupakan kelompok resiko tinggi, karena karakteristik bayi prematur berbeda dengan bayi aterm: Paru bayi premature kekurangan surfaktan sehingga sukar dikembangkan Kulit bayi premature lebih tipis dan permeable Lebih rentan terhadap infeksi

Abraptio Placenta / Solusio plasentaSolusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada lapisan desidua endometrium sebelum waktunya, yakni sebelum anak lahir. Dengan keadaan plasenta tersebut mengakibatkan suplai nutrisi dan O2 ke janin terganggu, sehingga dapat berdampak asfiksia pada janin atau neonatus.3 Indikasi Resusitasia. Penilaian Bayi Baru LahirMenentukan apakah bayi memerlukan resusitasi:1. Apakah bayi lahir cukup bulan? Prematur lebih memerlukan upaya resusitasi2. Apakah cairan amnion bersih dari mekonium? Bila terdapat mekonium dalam cairan amnion dan setelah lahir ternyata bayi tidak bugar, maka perlu penghisapan mekonium dari trakea sebelum melakukan langkah lain3. Apakah bayi bernapas/menangis? Perhatikan dada bayi Tidak ada usaha napas perlu intervensi Megap-megap perlu intervensi4. Apakah tonus otot baik?Tonus otot baik : fleksi & bergerak aktif.4

Segera setelah lahir, nilai 4 pertanyaan:Perawatan rutin Memberi kehangatan Membersihkan jalan napas Mengeringkan Menilai warna kulit

Air ketuban jernih? Cukup bulan? Bernapas / menangis? Tonus otot baik?

YA Bila salah satu/lebih jawabannya tidak langkah awal resusitasi.5Tindakan resusitasi diberikan untuk mencegah kematian akibat asfiksia. Dan bila pada bayi yang asfiksia berat yang tidak dilakukan tindakan resusitasu secara benar akan meninggal atau mengalami gangguan SSP, misalnya cerebral palsy, kelainan jantung, misalnya tidak menutupnya duktus arteriosus

Perlu dilakukan tindakan resusitasi apabila: Air ketuban bercampur mekonium Bayi tidak bernapas atau bernapas megap-megap Bayi lemas atau lunglai

Perlengkapan Pengisapan:6 Bulb Syringe / balon pengisap Alat pengisap lendir Kateter pengisap, ukuran 5, 6, 8, 10, 12, 14 Fr Pengisap mekanik, tabung, dan selangnya Pengisap mekonium/ konektor

b. Ventilasi Tekanan Positif (VTP)4,6 Jika tidak terdapat pernapasan atau bayi megap-megap, VTP diawali dengan menggunakan balon resusitasi dan sungkup, dengan frekuensi 40-60 kali/menit dengan irama: Pompa - - - Lepas - - - Lepas1 - - - 2 - - - 3 Jika denyut jantung 100 kali/menit dan bayi bernapas spontan.

d. Obat-obatan / Bahan Epinefrin 1:10.000 Obat pengembang volume/plasma expander, satu/lebih dari: Salin normal Larutan Ringer laktat Darah utuh (whole blood) golongan darah O negatif Natrium bikarbonat 4,2% Dekstrosa 10% Nalokson Aqua steril Kateter umbilikal / pengganti kateter umbilical

Ventilasi pada neonatus dapat menggunakan beberapa macam alat seperti:1. Self-inflating bags1. Flow-inflating bag1. T-piece resuscitator1. Laryngeal mask airways1. Endotracheal tube

Self-inflating bags merupakan alat yang paling banyak dipakai dalam ventilasi manual. Alat ini memiliki katup pengaman yang menjaga tekanan inflasi sebesar 35 cm H2O. Namun katup pengaman ini kurang efektif bila digunakan terlalu kuat. Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) dapat diberikan apabila katup PEEP disambungkan. Tetapi self-inflating bags tidakdapat menggunakan CPAP. Selain itu, self-inflating bags tidak dapat digunakan untuk mengalirkan oksigen aliran bebas (free-flow oxygen). Gambar 1 Self inflating bags

Sumber : http://www.nzdl.org/gsdl/collect/who/archives/HASH0176.dir/p05.gif

Flow-inflating bags atau balon tidak mengembang sendiri dapat mengembang apabila ada sumber gas. Alat ini tidak memiliki katup pengaman, namun dengan alat ini dapat dilakukan PEEP atau CPAP karena adanya katup yang dapat mengatur aliran udara. Selain itu, dengan alat ini dapat dialirkan oksigen aliran bebas dan lebih baik dalam resusitasi neonatus.T-piece resuscitator merupakan alat yang dapat mengatur aliran udara serta juga dapat membatasi tekanan yang diberikan. Tekanan inflasi yang diinginkan dan waktu inspirasi lebih stabil dengan alat ini dibandingkan dengan self-inflating bags dan flow-inflating bags. Selain itu, dengan alat ini dapat dilakukan PEEP dan dapat mengalirkan oksigen aliran bebas.Laryngeal mask airway (LMA) merupakan alat yang dapat digunakan apabila penggunaan sungkup sudah tidak efektif. Ukuran yang biasa digunakan yaitu 1.

Gambar 2. Lariyngeal mask airway

Sumber : http://www.hospitalmanagement.net/contractor_images/intersurgical_2/5_solus.jpg

Indikasi penggunaan endotracheal tube antara lain: 2-41. Penghisapan mekonium dari trakea1. Saat ventilasi menggunakan sungkup sudah tidak efektif1. Koordinasi dengan kompresi dada1. Penggunaan Epinefrin1. Keadaan resusitasi khusus (seperti hernia diafragma kongenital)

Untuk mengurangi terjadinya hipoksia saat melakukan intubasi, sebaiknya dilakukan pre-oksigenasi, dengan cara memberikan oksigen aliran bebas selama 20 detik. Biasanya digunakan blade yang lurus pada tindakan ini. Blade no.1 digunakan untuk bayi aterm, no.0 untuk bayi preterm, dan no.00 untuk bayi yang sangat preterm. Ukuran dari endotracheal tube dipilih berdasarkan berat dari neonatus. 4Posisi dari endotracheal tube yang benar dapat ditandai dengan peningkatan laju nadi, adanya pengeluaran CO2, terdengarnya suara nafas, pergerakan dinding dada, adanya embun pada selang, dan tidak ada distensi abdomen saat ventilasi. Apabila tidak ada peningkatan dari laju nadi dan tidak ada pengeluaran CO2, posisi dari endotracheal tube harus diperiksa dengan laringoskop. 2,4Tabel 3. Ukuran endotracheal tubeUkuran ETBerat (gram)Usia gestasi (minggu)

2,5 38

Langkah-langkah resusitasiPrinsip dasar resusitasi: Memberikan lingkungan yang baik pada bayi dan mengusahakan saluran pernafasann tetap bebas serta merangsang timbulnya pernafasan, yaitu agar oksigenasi dan pengeluaran CO2 berjalan lancar. Memberikan bantuan pernafasan secara aktif pada bayi yang menunjukkan usaha pernafasan lemah. Melakukan koreksi terhadap asidosis yang terjadi. Menjaga agar sirkulasi darah tetap baik.2

Resusitasi bertujuan memberikan ventilasi yang adekuat, pemberian oksigen, dan curah jantung yang cukup untuk menyalurkan oksigen ke ke otak dan curah jantung yang cukup dan alat-alat vital lainnya. Tindakan resusitasibayi baru lahir mengikuti tahapan yang dikenal sebagai ABC resusitasi

A (Airway ) Memastikan saluran napas terbuka yang meliputi: Meletakkan bayi dalam posisi kepala defleksi : bahu diganjal Menghisap mulut , hidung dan kadang kadang trakea

B (Breathing) Mengusahakan timbulnya pernapasan yang meliputi: Melakukan rangsangan taktil untuk memulai pernapasan Melakukan ventilasi tekanan positif (VTP) dengan sungkup dan balon

C (Circulation) Mempertahankan sirkulasi darah meliputi kegiatan mempertahankan sirkulasi darah dengan cara kompresi dada.

Langkah awal resusitasiLangkah awal perlu dilakukan secara cepat (dalam waktu 30 detik). Secara umum, 6 langkah awal di bawah ini cukup untuk merangsang bayi baru lahit untuk bernapas spontan dan teratur.1) Jaga bayi tetap hangat Letakkan bayi di atas kain yang ada di atas perut ibu atau dekat perineum. Selimuti bayi dengan kain tersebut Pindahkan bayi ke atas kain ke tempat resusitasi. Tempatkan bayi di bawah pemanas radian3Bayi harus diusahakan dalam kondisi hangat karena jika dalam keadaan hipotermia, maka akan berkontribusi pada hipoglikemia, asidosis, dan bahkan mortalitas, khususnya pada bayi dengan berat lahir sangat rendah.5

2) Atur posisi bayiLetakkan bayi terlentang pada posisi setengah tengadah untuk membuka jalan napas. Sebuah gulungan handuk diletakkan di bawah bagu untuk membantu mencegah fleksi leher dan penyumbatan jalan napas. Jadi posisikan kepala setengah ekstensi.

3) Bersihkan jalan napas Isap lendir Bersihkan jalan napas dengan mengisap mulut terlebih dahulu kemudian hidung, dengan menggunakan bulb syringe, alat pengisap lendir atau kateter pengisap. Perhatikan untuk menjaga bayi dari kehilangan panas setiap saat. Pengisapan yang continue dibatasi 3-5 detik pada suatu pengisapan. Mulut diisap terlebih dahulu untuk mencegah aspirasi. Pengisapan lebih agresif hanya boleh dilakukan jika terdapat mekonium pada jalan napas (kondisi ini dapat mengarah ke bradikardia). Bila terdapat mekonium dan bayi tidak bugar, lakukan pengisapan dari trakea.

4) Keringkan dan rangsang taktili. Keringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lain dengan sedikit tekanan. Rangsangan ini dapat memulai pernapasan bayi atau bernapas lebih baik.ii. Lakukan rangsangan taktil dengan beberapa cara di bawah ini: Menepuk atau menyentil telapak kaki. Menggosok perut, punggung, dada atau tungkai bayi dengan telapak tangan.Berbagai bentuk rangsangan taktil yang dulu pernah dilakukan, sebagian besar tidak dilakukan lagi karena membahayakan kondisi bayi baru lahir. (lihat tabel di bawah ini)

Tabel 4. Bentuk rangsangan taktil yang tidak boleh dilakukanBentuk rangsangan taktil yang tidak boleh dilakukanBahaya / resiko

Menepuk bokongTrauma dan luka

Meremas rongga dadaFrakturPneumotoraksGawat nafaskematian

Menekan kedua paha bayi ke perutnyaRupture hati atau limfaPerdarahan di dalam

Mendilatasi sfingter aniSfingter ani robek

Menempelkan kompres panas atau dingin atau menempatkan bayi di air panas atau dinginHipotermiaHipertermiaLuka bakar

Mengguncang bayiKerusakan otak

Meniup oksigen atau udara dingin ke tubuh bayiHipotermia

Rangsangan yang kasar, keras atau terus-menerus, tidak akan banyak menolong dan malahan dapat membahayakan bayi.

5) ReposisiDalam hal ini mengatur kembali posisi kepala dan selimuti bayi Ganti kain yang telah basah dengan kain bersih dan kering yang baru (disiapkan) Selimuti bayi dengan kain tersebut, jangan tutupi bagian muka dan dada agar pemantauan pernapasan bayi dapat diteruskan.

6) Penilaian apakah bayi menangis spontan dan teratur Tindakan yang dilakukan sejak bayi lahir sampai reposisi kepala dilakukan 100x/menit dan bayi tidak mengalami sianosis, hentikan resusitasi. Akan tetapi, jika masih sianosis, berikan oksigen aliran bebas.3 Bila bayi tidak bernapas atau megap-megap; segera lakukan tindakan ventilasi.

Menilai bayiTiga hal penting dalam resusitasi: PernafasanLihat gerakan dada naik turun, frekuensi dan dalamnya pernapasan selama 1 menit. Nafas tersengal-sengal berarti nafas tidak efektif dan perlu tindakan. Jika pernapasan telah efektif yaitu pada bayi normal biasanya 50x/menit dan menangis, maka lakukan penilaian selanjutnya. Frekuensi denyut jantungFrekuensi denyut jantung harus > 100/menit. Cara yang termudah dan cepat adalah dengan menggunakan stetoskop atau meraba denyut tali pusat. Meraba arteria mempunyai keuntungan karena dapat memantau frekuensi denyut jantung secara terus-menerus, dihitung selama 6 detik (hasilnya dikalikan 10 = frekurensi denyut jantung selama 1 menit).Hasil penilaian: Apabila frekuensi > 100 x/menit dan bayi bernafas spontan, dilanjutkan dengan menilai warna kulit. Apabila frekuensi < 100x/menit, walaupun bayi bernafas spontan menjadi indikasi untuk melakukan VTP (Ventilasi Tekanan Positif). Warna kulitSetelah pernafasan dan frekuensi jantung baik, seharusnya kulit menjadi kemerahan. Jika masih ada sianosis sentral, oksigen tetap diberikan. Bila terdapat sianosis perifer, oksigen tidak perlu diberikan, disebabkan karena peredaran darah yang masih lamban, antara lain karena suhu ruang bersalin yang dingin.

Perawatan pasca resusitasiPerawatan lanjutan pasca resusitasi:1. Catat nilai Apgar untuk menit ke-1 dan ke-5 dalam rekap medic.1. Jika bayi memerlukan asuhan intensif, rujuk ke rumah sakit terdekat yang memiliki kemampuan memberikan dukungan ventilator, untuk memantau dan memberikan perawatan pada neonatus.1. Jika bayi dalam keadaan stabil, pindahkan ke ruang neonatal untuk dipantau dan ditindaklanjuti.1. Di ruang neonatal, ikuti panduan asuhan neonatal normal untuk pemeriksaan fisik dan tindakan profilaksis. Selain itu, monitor secara ketat tanda vital, sirkulasi, perfusi, status neurologik, dan jumlah urin, serta pemberian minum ditunda disesuaikan kondisi. Sebagai ganti pemberian minum secara oral, beriakan glukosa 10% intravena. Uji laboratorium, seperti analisis gas darah, glukosa, dan hematokrit, harus dilakukan.1. Jika sudah tidak terdapat komplikasi selama 24 jam, neonatus dapat keluar dari unit neonatal. Informasikan kepada petugas dan orang tua/keluarga tentang tanda bahaya.Catatan:1. Tidak melakukan resusitasi dapat diterima pada kehamilan < 23 minggu atau berat lahir < 400 gram, anensefalus, terbukti trisomi 13 dan 18.1. Resusitasi dinyatakan gagal dan dihentikan bila bayi menunjukkan asistole selama 10 menit setelah dilakukan resusitasi yang ekstensif.3-6PenutupPada saat bayi lahir, perlu dilakukan penilaian skor apgar, yang meliputi warna kulit, kepekaan reflex, tonus otot, frekuensi denyut jantung dan pernapasannya. Penilaian ini dilakukan apada menit 1 dan menit ke 5. Selain itu ada pula penilaian yang lain, yakni apakah bayi tersebut lahir cukup bulan, air ketuban jernih, perhatikan apakah bayi menangis atau tidak, bagaimana tonus otonya. Jika terdapat 1 atau lebih yang menandakan tidak, maka perlu dilakukan resusitasi. Proses resusitasi dilakukan dengan 6 langkah awal, dan dilakukan selama 30 detik. Setelah 30 detik dilakukan resusitasim dinilai pernafasan, denyut jantung dan warna kulit. Jika belum memenuhi criteria normal, maka perlu dilakukan tindakan ventilasi tekanan positif (VTP). Hal ini juga dilakukan 30 detik. Jika dalam rentang waktu tersebut frekuensi denyut jantung belum memadai angka normal, dilakukan kompresi dada. Kompresi dada dan VTP dapat dilakukan secara kombinasi. Setelah itu dinilai pernafasan, frekuensi denyut jantung dan warna kulit. Perawatan pasca resusitasi juga penting untuk menjaga kestabilan dan bayi dapat survive dengan baik.

Daftar Pustaka

1. Wahab Samik, Sugiarto, Pendit B U. Buku Ajar Pediatri Rudolph, Edisi 20, Vol. 1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2006; 274-5.2. Behrman Richard, Kliegman Roberts, Jenson Hal. Nelson Textbook of Pediatric.17th ed. Pennsylvania : An Imprint of Elsevier Science. 20043. Ilmu Kesehatan Anak, jilid 3. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007; 1000-10, 1073-774. Buku resusitasi : Kattwinkel J. Buku Panduan Resusitasi Neonatus. 5th ed. USA: American Academy of Pediatrics dan American Heart Association. 20065. Australia Resuscitation Council: Neonatal Guidelines. Februari 20066. Kaye D Alan, pickney LM, Hall M. Stan, Baluch R.Amir, Frost Elizabeth, Ramadhyani Usha. Update On Neonatal Resuscitation[serial online]. 2009. available from URL : http://staff.aub.edu.lb/~webmeja/20_1.html//. Diunduh tanggal 09 november 2013

1