RESUSITASI KARDIOPULMONAL

MAKALAH

Diajukan kepada Hippocrates Emergency Team Badan Eksekutif Mahasiswa Keluarga Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Andalas sebagai Salah Satu Syarat untuk Kenaikan Tingkat Menjadi Anggota Khusus

KURNIAWAN HET 07-XVIII-256

HIPPOCRATES EMERGENCY TEAM BEM KM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG 2008

1

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Henti napas dan henti jantung merupakan suatu kegawatdaruratan medis yang dapat terjadi pada berbagai keadaan. Pasien dapat berada di rumah sakit pada saat mengalami henti napas dan henti jantung. Namun keadaan ini juga dapat terjadi di luar rumah sakit dimana tidak terdapat tenaga medis yang terlatih maupun fasilitas yang mendukung. Dari semua kematian yang disebabkan henti jantung, 60% terjadi sebelum pasien mencapai rumah sakit. Kematian pada keadaan-keadaaan tersebut dapat dicegah jika dilakukan tindakan resusitasi dengan tepat. Oleh karena itu, setiap tenaga kesehatan harus menguasai teknik resusitasi kardiopulmonal (RKP)(1,2). Seiring dengan berkembangnya ilmu pengetahuan, maka teknik resusitasi kardiopulmonalpun Consensus semakin on disempurnakan. Cardiovascular 2005, terdapat Berdasarkan Sciece International Treament resusitasi

Conference tahun

Care

with teknik

Recommendations

pembedaan

kardiopulmonal pada dewasa, anak, dan infant(2). Sebagai salah satu anggota Hippoccrates Emergency Team Fakultas Kedokteran Universitas Andalas yang dalam kegiatannya berkaitan dengan

2

kegawatdaruratan medis, penulis mencoba untuk menguraikan mengenai teknik resusitasi kardiopulmonal. 1.2 Batasan Masalah Dalam makalah ini penulis mencoba untuk menguraikan teknik penatalaksanaan resusitasi kardiopulmonal pada dewasa, anak, dan infant. 1.3 Tujuan 1.3 .1 Tujuan Umum Tujuan penulis membuat makalah ini adalah agar mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Andalas umumnya dan anggota Hippocrates Emergency Team khususnya dapat mengetahui mengenai teknik resusitasi kardiopulmonal pada dewasa, anak, dan infant. 1.3.2 Tujuan Khusus

Makalah ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk kenaikan tingkat menjadi anggota khusus pada UKM Hippocrates Emergency Team BEM KM Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 1.4 Manfaat Manfaat penulisan makalah ini adalah menambah pengetahuan mengenai teknik resusitasi kardiopulmonal pada dewasa, anak dan infant.

3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Defenisi Resusitasi kardiopulmonal adalah suatu tindakan darurat sebagai usaha untuk mengembalikan keadaan henti napas dan atau henti jantung (kematian klinis) ke fungsi optimal, guna mencegah kematian biologis. Kematian klinis ditandai dengan terhentinya denyut jantung dan napas. Sedangkan pada kematian biologis terjadi kerusakan otak yang tidak dapat diperbaiki lagi yang terjadi kurang lebih 4 menit setelah kematian klinis.(3) Henti jantung adalah suatu keadaan penghentian mendadak fungsi pompa jantung, yang ditandai dengan menghilangnya tekanan darah arteri. Sedangkan henti napas adalah keadaan tidak terjadinya inhalasi dan ekshalasi pernapasan(4). Infant adalah manusia yang berusia dibawah 1 tahun. Sedangkan anak adalah manusia yang berusia lebih dari 1 tahun sampai mencapai masa pubersitas. Namun berdasarkan International Consensus Conference on Cardiovascular Care Sciece with Treament Recommendations tahun 2005, kategori anak lebih diutamakan untuk usia 1-8 tahun. Dewasa didefenisikan sebagai manusia yang telah melewati fase pubertas. Dalam penatalaksanaan resusitasi kardiopulmonal, dewasa merupakan manusia yang berusia lebih dari 8 tahun(2).

4

2.2 Indikasi dan Kontraindikasi RKP Indikasi RKP adalah semua pasien henti napas dan henti jantung yang tidak diharapkan kematiannya. Dalam artian pasien yang sebelumnya dalam keadaan sehat. Contoh pasien yang diindikasikan dilakukan RKP adalah korban tersengat listrik, tenggelam, keracunan, kecelakaan, percobaan bunuh diri, shock anafilaktik, dan operasi. Kontraindikasi RKP adalah pasien berada pada stadium terminal suatu penyakit. Contohnya adalah pasien dengan penyakit DM yang telah berkomplikasi dan keganasan. 2.3 Teknik Penatalaksanaan Resusitasi Kardiopulmonal Keadaan henti napas dan henti jantung dapat terjadi baik tersendiri maupun bersamaan. Pasien yang membutuhkan RKP dapat ditemukan dalam dua keadaan; henti napas namun denyut nadi masih ada, serta dalam keadaan henti napas dan henti jantung. Hal ini perlu dipertimbangkan dalam penentuan apakah breathing support atau circulation support yang akan didahulukan(3). Prinsip penatalaksanaan resusitasi kardiopulmonal adalah melakukan semua upaya untuk mempertahankan aliran darah mencapai organ vital hingga tercapainya sirkulasi spontan(5). Ketika menemukan pasien yang tidak sadarkan diri dan dicurigai mengalami napas dan henti jantung, maka yang pertama dilakukan adalah memanggil pertolongan jika penolong sendirian. Setelah itu periksa kesadaran pasien dengan cara memanggil maupun memberikan rangsangan nyeri. Jika

5

pasien tidak merespon rangsangan yang diberikan, periksa keadaan napas dan sirkulasi pasien.(2,5) RKP pada dasarnya terbagi dalam tiga tahap dan pada setiap tahapan dilakukan tindakan-tindakan pokok, yaitu: 1. Bantuan hidup dasar (basic life support) a. Airway control dan cervical spine control b. Breathing support c. Circulation support 2. Pertolongan lanjut (advanced life support) a. Drugs b. EKG c. Fibrilation treatment 3. Pertolongan jangka panjang (prolonged life support) a. Gauging b. Hypothermia control c. Intesive care(3)

6

1. Bantuan Hidup Dasar (Basic life support) Bantuan hidup dasar merupakan tindakan darurat untuk mempertahankan perfusi dan oksigenasi ke organ vital hingga tercapainya sirkulasi spontan. A. Airway Control dan Cervical spine control Pada tahap ini dilakukan pembebasan jalan napas dan menjaga agar jalan napas tetap terbuka dan bersih. Lakukan penilaian apakah jalan napas pasien terbuka atau mengalami obstruksi. Kegagalan pasien untuk merespon rangsangan yang diberikan memberi kesan suatu gangguan tingkat kesadaran atau jalan napas/ventilasi yang mengalami gangguan sehingga otak mengalami hipoksia. Pada pasien trauma terutama yang dicurigai mengalami fraktur cervical, penting untuk menjaga vertebre cevical tetap terfiksasi(6). Tanda-tanda obstruksi jalan napas dapat dikenali dengan cara: Lihat apakah terdapat gerakan dada pasien Dengar apakah ada suara napas pada saat ekshalasi. Rasa apakah terasa udara dari hidung atau mulut(6). Pemeriksaan ini harus dilakukan minimal dalam waktu 5 detik dan maksimal dalam waktu 10 detik(7). Pembebasan jalan napas dapat dilakukan dengan cara: (1) Head tilt : leher diekstensikan sejauh mungkin dengan menggunakan satu tangan(6).

7

(2) Chin lift : jemari satu tangan diletakan dibawah rahang, kemudian secara hati-hati diangkat keatas untuk membawa dagu ke arah depan. Ibu jari yang sama menekan bibir bawah untuk membuka mulut. Ibu jari dapat juga diletakan dibelakang gigi seri bawah dan secara bersamaan dagu diangkat. Pada saat melakukan manuver chin lift tidak boleh menyebabkan hiperekstensi leher(6).

A. B.

Gambar 1. Obstruksi jalan napas disebabkan karena jatuhnya lidah dan epiglotis Manuver Head tilt-chin lift(7). (3) Jaw trust : manuver mendorong rahang dilakukan dengan cara memegang angulus mandibulae kiri dan kanan dan mendorong rahang bawah ke depan(6).

Gambar 2. Teknik Jaw trust(2). (4) Pemasangan oropharyngeal airway (OPA). OPA digunakan pada pasien yang mengalami obstruksi jalan napas karena lidah yang jatuh ke

8

orofaring. OPA hanya digunakan pada pasien yang tidak sadar. Cara pemasangan OPA: bersihkan mulut dan faring dari sekret, darah, atau muntahan pilih ukuran OPA yang tepat dengan cara meletakan OPA disisi wajah pasien. Ukuran yang tepat didapatkan jika ujung OPA berada di sudut mandibula masukan OPA dengan cara terbalik dimana sisi yang cekung menghadap ke arah kranial, kemudian putar 180(7).

Gambar 3.Teknik pemasangan OPA(8). (5) Pemasangan nasopharyngeal airway (NPA). NPA adalah pipa plastik lunak yang tidak memiliki cuff. NPA digunakan untuk mempertahankan jalan napas yang telah dibuka dengan teknik-teknik sebelumnya. Keuntungan pemasangan NPA adalah NPA lebih kecilnya resiko terjadinya muntah pada pasien. Cara pemasangan NPA: pilih ukuran NPA dengan cara membandingkan diameter lubang hidung dengan diameter NPA. Selain itu juga diukur panjang NPA, yaitu dengan

9

cara meletakan NPA disisi wajah pasien. Panjang NPA yang cocok dengan pasien adalah NPA yang panjangnya sama dengan jarak dari puncak dorsum nasi sampai lubang telinga. beri pelumas pada NPA masukan NPA dengan ujung yang runcing berada di bawah. Masukan NPA menyusuri dasar nasofaring. Jika menemukan tahanan selama pemasangan, putar NPA supaya dapat mempermudah melalui rongga hidung dan nasofaring(7).

Gambar 4. Teknik pemasangan NPA(8). (6) Advanced airway intervention dilakukan jika terdapat: ketidakmampuan mempertahankan jalan napas dengan teknik

sebelumnya kebutuhan melindungi jalan napas bagian bawah dari aspirasi darah

atau vomitus. Cedera inhalasi

10

Advanced airway intervention meliputi pemasangan combitube dan LMA (laryngeal mask airway) (7). (7) Cricothyroidotomy adalah suatu prosedur emergensi dimana dilakukan pembuatan saluran pada ligamen krikotiroideum sehingga udara bisa masuk kedalam paru-paru. Krikotiroidotomi dilakukan jika terdapat obstruksi jalan napas dan tidak dapat dibebaskan dengan cara mengorek maupun suction. Ligamen krikotiroideum berada diantara kartilago tiroid dan kartilago krikoid. Krikotiroidotomi dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu: a. Needle cricothyroidotomy

Pada needle crycothyroidotomy digunakan syringe dengan needle untuk membuat saluran pada ligamen krikotiroideum. Setelah needle mencapai trakea, sambungkan needle dengan sebuah kateter dan fiksasi ke luka b. Surgical cricothyroidotomy Pada surgical cricothyroidotomy, pembuatan saluran pada ligamen krikotirodeum dilakukan dengan menggunakan pisau bedah. Setelah saluran dibuat, dipasang kateter untuk memfiksasi lubang tersebut(2).

11

Gambar 5. Posisi ligamen krikotiroideum(9). Pada kasus trauma dimana pasien dicurigai mengalami fraktur servikal, leher pasien harus dijaga agar tetap terfiksasi selama melakukan pembebasan jalan napas. Kecurigaan akan fraktur servikal dapat dilihat dengan adanya jejas disekitar leher. Jika penolong tidak yakin apakah pasien mengalami fraktur servikal, maka lakukan tindakan sebagaimana pasien mengalami fraktur servikal sampai dibuktikan sebaliknya. Fiksasi leher dapat dilakukan dengan memakaikan cervical collar, bantal pasir, maupun sepatu yang dipasang pada kedua sisi kepala pasien(6).

Gambar 6. Servikal collar(8).

12

B.

Breathing support Breathing support merupakan usaha ventilasi buatan dan oksigenasi dengan inflasi udara tekanan postif . Breathing support dapat dilakukan dengan cara mulut ke mulut, mulut ke hidung, atau dengan menggunakan alat seperti bag valve mask(3). 1. Pada pasien dewasa dilakukan breathing support

inisial sebanyak 2 kali. Setiap breathing support dilakukan minimal selama 1 detik. Lihat apakah pasien merespon dengan dapat bernapas spontan. Terlihatnya gerakan dada menunjukan jalan napas paten. Jika pasien tidak merespon, maka periksa sirkulasi dengan meraba denyut arteri karotis atau arteri femoralis. Lakukan pemeriksaan dalam waktu 5 sampai 10 detik. Jika sirkulasi ada, maka terus lakukan pemberian bantuan pernapasan sampai pernapasannya kembali normal. Setelah itu posisikan pasien dalam posisi mantap. Namun jika sirkulasi tidak teraba, maka lakukan circulation support(2,7). Posisi mantap merupakan posisi yang dapat membuat pasien senyaman mungkin. Cara memposisikan pasien ke posisi mantap: Pasien dalam keadaan tertelentang. Penolong berada disisi pasien. Posisikan tangan pasien yang terdekat dengan penolong menjauhi pasien. Letakan tangan pasien yang lain ke leher kontralateral dan fleksikan kaki pada sisi tubuh yang sama

13

-

Satu tangan penolong menahan leher pasien sedangkan tangan yang lainnya menarik kaki yang fleksi.

-

Tarik badan pasien yang ke arah penolong(7).

1

2

3

4

Gambar 7. Posisi Mantap(2) 2. Pada anak lakukan breathing support initial

sebanyak 5 kali. Breathing support dilakukan selama 1-1,5 detik. Nilai apakah terdapat respon berupa kembalinya pernapasan spontan pasien. Circulation support dilakukan jika; 3. sama dengan anak(2). C. Circulation support tidak teraba denyut nadi denyut nadi lemah dan kurang dari 60 kali permenit(8). Pada infant, penatalaksanaan breathing support

14

Circulation support merupakan tindakan resusitasi jantung dalam usaha mempertahankan sirkulasi darah dengan cara memijat jantung. Tindakan ini dapat dilakukan dengan cara pijat jantung luar (PJL) dan pijat jantung dalam(3). Teknik melakukan pijat jantung luar: (1) pada pasien dewasa Penolong berada disisi pasien. Cari prosesus xifoideus, kemudian letakan satu tangan diatas sternum sejauh 2 jari arah kranial dari prosesus xifoideus. Letakan tangan yang lain diatas tangan tersebut, kemudian beri tekanan dengan kekuatan badan.. Beri tekanan kebawah sedalam 4-5 cm. Pijat jantung luar dikombinasikan dengan breathing support dengan perbandingan 30:2. Pijat jantung luar dilakukan dengan perkiraan 100 kali permenit(2,5).

15

Gambar 8.Teknik pijat jantung luar pada dewasa(2). (2) Pada pasien anak, teknik pijat jantung luar sama dengan pada dewasa. Kombinasi antara PJL dengan breathing support adalah 15:2. Namun jika hanya ada satu penolong dan dikhawatirkan penolong tidak adekuat dalam memberikan pertolongan, maka dapat dilakukan kombinasi 30:2(2). Terdapatnya perbedaan kombinasi PJL dengan breathing support antara dewasa dan anak karena tubuh pasien dewasa lebih besar dibandingkan tubuh anak, sehingga dibutuhkan aliran darah yang lebih banyak untuk mencapai organ vital dibandingkan pada anak. Dengan dilakukannya PJL yang lebih banyak maka diharapkan aliran darah meningkat menuju organ vital. (3) Pada pasien infant, pijat jantung luar dilakukan dengan menggunakan dua jari. Letakan kedua jari diatas sepertiga distal sternum. Beri tekanan sedalam kira-kira sepertiga diameter anteroposterior rongga thorax pasien.

Kombinasikan PJL dengan breathing support sebanyak 15:2(2).

Gambar 9. Teknik pijat jantung luar pada infant(9).

16

Pada pasien yang diyakini berada pada tahap awal henti napas dan henti jantung, dapat dilakukan resusitasi dengan cara hanya melakukan pijat jantung luar saja. Hal ini disebabkan pada fase ini kadar oksigen didalam darah masih cukup tinggi. Namun kombinasi PJL dengan breathing support lebih baik daripada hanya dengan melakukan PJL saja(2,7).

Resusitasi kardiopulmonal dilakukan sampai: pertolongan medis tingkat lanjut datang pasien dapat bernapas spontan penolong kelelahan sehingga tidak mampu melakukan resusitasi lagi. Pasien tidak menunjukan respon setelah dilakukan resusitasi selama 30 menit(7) 2. Pertolongan lanjutan (Advanced life support) A. Drugs. Pemberian obat-obatan bertujuan untuk mempertahankan aliran darah ke organ vital hingga tercapainya sirkulasi spontan yang adekuat. Obat-obat yang dapat diberikan : (1) Ephinephrine Indikasi : henti jantung oleh karena semua penyebab

17

Dosis Efek

: 0,2-0,3 mg, ulangi setiap 3-5 menit : inotropik positif, konotropik positif, dan vasokonstriksi perifer

(2) Amiodarone Indikasi : fibrilasi ventrikel dan takikardi ventrikel Dosis Efek : 300 mg dilarutkan dalam 20 ml Dextrose 5% : antiaritmia

(3) Atropine Indikasi : asistol, sinus bradikardi pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil Dosis : 3 mg IV bolus, ulangi setiap 3-5 menit, maksimal 3 kali pengulangan. Efek : memblok saraf vagus pada SA node dan AV node, dan meningkatkan konduksi AV node (4) Theophylline (aminophylline) Indikasi : Asistol dan peri-arrest bradikardi yang tidak respon pada atropin Dosis Efek : 250-500 mg IV : merangsang pengeluaran adrenalin dari medula adrenal(2).

18

B. Elektrokardiografi (EKG) Pemeriksaan EKG penting untuk melihat apakah henti jantung pasien disebabkan oleh fibrilasi ventrikel atau asistol. Hal ini berpengaruh pada penatalaksaan masing-masingnya yang berbeda. Jika hasil pemeriksaan EKG menunjukan asistol, maka lanjutkan RKP pada pasien. Namun jika didapatkan fibrilasi ventrikel, maka lakukan defibrilation treatment (3). Gambaran EKG asistol adalah berupa garis lurus tanpa adanya gelombang listrik. Sedangkan gambaran EKG fibrilasi ventrikel berupa irama yang sangat kacau. Bentuk dan ukuran gelombang sangat bervariasi, dan tidak terlihat adanya P, QRS, maupun T(10).

Gambar 10. Gambaran EKG asistol(10).

Gambar 11. Gambaran EKG fibrilasi ventrikel (1). C. Fibrilation treatment Fibrilation treatment dilakukan pada pasien henti jantung yang disebabkan oleh fibrilasi ventrikel (FV). Segera setelah diketahui bahwa pasien mengalami

19

fibrilasi ventrikel, berikan satu kali DC-shock (kardioversi) 200 joule untuk gelombang biphasic dan 360 joule untuk monophasic. Setelah itu lanjutkan RKP sebanyak 5 siklus kemudian periksa kembali EKG pasien. Jika fibrilasi ventrikel tetap ada, ulangi tahap fibrilation treatment sebelumnya. Berikan ephineprin 1 mg IV dan ulangi setiap 3-5 menit. Jika fibrilasi ventrikel tetap ada setelah tiga kali kardioversi, pertimbangkan pemberian amiodarone 300 mg IV (3,7).

Gambar 12. Kardioversi(8). 3. Pertolongan jangka panjang (Prolonged life support) Pertolongan jangka panjang merupakan tindakan perawatan pasca resusitasi dimana pasien harus diberi pertolongan sampai keadaan pasien stabil atau pertolongan dihentikan setelah dipastikan adanya kematian serebral atau adanya penyakit lain yang tidak dapat disembuhkan(3). A. Gauging Gauging adalah mengevaluasi dan mengobati penyebab terjadinya henti napas dan henti jantung pada pasien serta menilai kembali apakah usaha pertolongan kepada pasien perlu dilanjutkan. Resusitasi dihentikan jika;

20

-

setelah resusitasi dilakukan, diketahui bahwa pasien berada dalam stasium akhir suatu penyakit kronis

-

irama dan frekuensi denyut jantung tidak menunjukan perbaikan (kurang dari 60 kali permenit) setelah pemberian atropin

-

telah terjadi kematian otak, ditentukan melalui pemeriksaan klinis terhadap fungsi otak dalam waktu minimal 2 jam. Kematian otak ditunjukan dengan tidak adanya pernapasan spontan, refleks pupil negatif, pupil tetap berdilatasi selama 15-30 menit, atau dengan melakukan pemeriksaan EEG(3).

B. Hypothermia control Hypothermia adalah keadaan dimana suhu tubuh pasien berada dibawah 35C. Suhu tubuh pasien harus selalu dikotrol agar tidak terjadi hypothermia. Hal ini dilakukan dengan menjaga suhu lingkungan pasien agar tetap hangat dan pemberian selimut serta pakaian yang hangat dan kering pada pasien. Dengan demikian suhu tubuh pasien dapat dijaga dalam batas normal (36-37C)(2). C. Intensive care Intensive care merupakan perawatan jangka panjang berupa usaha mempertahankan homeostatis ekstrakranial dan homeostatis intrakranial, antara lain dengan cara mempertahankan fungsi pernapasan, kardiovaskular, metabolik, fungsi ginjal dan hati menjadi optimal(3).

21

22

2.4 Algoritma Resusitasi Kardiopulmonal Menemukan pasien Panggil pertolongan Periksa Kesadaran Pasien ( suara & nyeri)

Tidak ada respon Periksa pernapasan (lihat, dengar, rasakan) Buka jalan napas lakukan Breathing support 2x pada dewasa 5x pada anak&bayi Periksa sirkulasi

Ada respon Kontrol pasien

Tidak ada sirkulasi Lakukan PJL kombinasi dengan breathing support Dewasa 30:2 Anak 15:2 Bayi 15:2 Beri epinefrin 0.2-0,3 mg. Ulangi tiap 3-5 menit Atau Atropine 3 mg Ulangi tiap 3-5 menit

Ada sirkulasi Posisi mantap

Asistol Periksa EKG Fibrilasi DC Shock

23

BAB 3 PENUTUP

3.1 Kesimpulan Resusitasi kardiopulmonal merupakan suatu tindakan yang dapat menolong pasien yang mengalami atau akan mengalami kematian klinis sehingga mencegah terjadinya kematian biologis. RKP bermanfaat hanya jika dilakukan dengan cara yang benar, adekuat, dan sistematis. Selain itu juga harus dilakukan sesegera mungkin begitu penolong menemukan pasien. Oleh karena itu, setiap tenaga medis seharusnya menguasai teknik ini, sehingga kematian yang tidak harapkan sebelumnya dapat dihindari. 3.2 Saran Seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, ilmu kegawatdaruratan medis terus mengalami penyempurnaan. Anggota Hippocrates Emergency Team sebaiknya juga terus mengikuti perkembangan ilmu tersebut. Sehingga diharapkan ketika berada dilapangan sebagai tim bantuan media, anggota HET dapat bekerja lebih baik.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Gray, Huon H, dkk.2002.Lecture Notes On Cardiology edisi ke-4. Jakarta: Erlangga.Halaman 188-198. 2. European Resuscitation Council.2005.Guidelines for Resuscitation.

http://www.erc.org. Diunduh pada tanggal 16 September 2008. 3. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.2006.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I edisi ke-4.Halaman 176-180. 4. Dorland.2000.Kamus Kedokteran edisi ke-29.Jakarta:EGC. 5. UK Resuscitation Council. 2005. Resuscitation Guidelines 2005. http://www.resus.org.uk Diunduh pada tanggal 25 Agustus 2008. 6. American College of Surgeon.2005.Advanced Trauma Life

Support.Halaman 32-74. 7. American Heart Association.2006.Advanced Cardiovascular Life Support. 8. http://www.tpub.com/medical. Diunduh pada tanggal 16 September 2008. 9. http://www.merck.com/mmpe/sec06/ch064/ch064c.html tanggal 16 September 2008. 10. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 1996. Buku Ajar Kardiologi. Jakarta:Balai Penerbit FKUI.Halaman 283. Diunduh pada

25