BAB IPENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Choriocarcinoma adalah salah satu tumor ganas dalam jenis penyakit troblastik

gestasional (PTG) yang mengancam jiwa wanita di dunia. Angka kejadian penyakit ini

tertinggi ditemukan di Asia, afrika dan Amerika Latin sedangkan angka terendah

ditemukan di Amerika Utara, Eropa dan Australia. Di Amerika angka kejadian

Choriocarcinoma ini adalah 1 dari 40 kehamilan mola hidtidosa, 1 dari 5.000 kehamilan

ektopik, 1 dari 50.000 kasus abortus dan 1 dari 150.000 kehamilan normal.

Sedangkan untuk di Indonesia sendiri angka kejadiannya bervariasi mulai dari 1

per 120 sampai 1 per 200 kehamilan. Dan yang terbanyak adalah yang didhului oleh

kehamilan molahidatidosa. Penyakit ini sering dijumpai pada wanita usia 14-49 tahun dan

rata-rata usia 30-32 tahun. PTG sendiri di Indonesia yang non metastase 75% didahului

oleh molahidatidosa dan 25% lainnya didahuui oleh KET, abortus, dan kehamilan biasa.

Berkaitan dengan cukup tingginya angka kejadian penyakit ini di Indonesia,

termasuk sumatera barat serta begitu fatalnya dampak yang ditimbulkan pada penderita

maka hal inilah yang menjadi latarbelakang bagi penulis untuk menyusun sebuah makalah

yang menguraikan materi dan pengkajian kasus tentang chorocarcinoma ini.

Dari uraian diatas, maka judul makalah yang akan disajikan adalah Manajemen

Asuhan Kebidanan pada Ny.S dengan Chorocarcinoma disertai hematuria dan anemia di

ruang Onkology IRNA A Kebidanan RSUP M.Djamil Padang pada tanggal 18-20 Oktober

2010.

1.2. Tujuan

A. Tujuan Umum

Mampu menerapkan asuhan kebidanan yang tepat untuk pasien dengan

choriocarcinoma

B. Tujuan Khusus

1. Mampu melakukan pengumpulan data pada pasien dengan choriocarcinoma

2. Mampu menginterprestasikan data pada pasien dengan choriocarcinoma

3. Mampu menetukan diagnosa potensial pada pasien dengan choriocarcinoma

4. Mampu menetukan tindakan segera pada pasien dengan choriocarcinoma

5. Mampu merencanakan asuhan kebidanan pada pasien dengan choriocarcinoma

6. Mampu melaksanakan asuhan kebidanan yang telah direncanakan untuk pasien

dengan choriocarcinoma

7. Mampu mengevaluasi asuhan kebidanan yang telah diberikan pada pasien

dengan choriocarcinoma

BAB IIKONSEP DASAR

2.1. Definisi

Choriocarcinoma adalah sebuah tumor ganas yang timbul dari sel-sl trofoblas

dalam rahim. Dimana termasuk dalam penyakit trofoblastik gestasional (PTG) yang dapat

bermetastase ke jaringan tubuh lain dan merusaknya. (Sarwono Prawirohardjo,1981)

Choriocarcinoma adalah tumor ganas yang mengalami nekrosis yang berasal dari

jaringan trofoblas setelah terjadi gestasi. ( Perkumpulan Obgyn Ed.9.1996)

Choriocarcinoma adalah tumor ganas yang berasal dari jaringan plasnta normal

dan abnormal terdiri dari proliferasi sitotrofoblas dan sinsiotrofoblas. (Mc.Donald

Cuningham.1990)

2.2. Etiologi

Beberapa hal yang diyakini menjadi penyebab choriocarcinoma natara lain :

A. Mola Hidatidosa (50 % dari kasus)

B. Abortus Spontan ( 20 % dari kasus)

C. Kehamilan Ektopik ( 2 % dari kasus)

D. Kehamilan Normal ( 20-30 % dari kasus)

E. Kelainan Pada ovarium ( Sangat jarang )

2.3. Klasifikasi

Oleh international Union Against Cancer (IUCR) maka penyakit trofoblastik dibedakan

menjadi :

A. Berdasarkan hubungan dengan fertilisasi

1. Gestasional choriocarcinoma (didahului oleh fertilisasi)

2. Non Gestasionl choriocarcinoma ( Tanpa didahului fertilisasi, biasanya pada

kelainan ovarium )

B. Berdasarkan diagnosis klinik

1. Non metastasis choriocarcinoma ( hanya pada uterus )

2. Metastasis (sampai ke luar pelvic)

C. Berdasarkan diagnosis Hystology (villus)

1. Choriocarcinoma villosum ( terdapat villi dan hanya pada pelvic )

2. Choriocarcinomanon villosum ( menyerang alat genital, paru, otak, hepar,dll)

D. Berdasarkan prognosis metastase

1. Prognosis baik resiko rendah

a. β hCG < 100,000 IU/24 jam urine atau <40,000 ml IU/ml serum

b. lama gejala , 4 bulan

c. Metastase terdapat pada uterus atau paru-paru, pelvic dan vagina

d. Belum pernah di kemoterapi

e. Bukan dari fertilisasi uterus

2. Prognosis jelek resiko tinggi

a. β hCG > 100,000 IU/24 jam urine atau > 40,000 ml IU/ml serum

b. lama gejala 4 bulan

c. Tidak saja metastase di paru adan genitalia melainkan juga pada otah, hati,

saluaran pencernaan

d. Pernah kemoterapi

e. Kehamilan uterus ada sebelumnya.

E. Stadium berdasarkan pencitraan stagging FIgo 1982 yaitu ;

1. Stadium I : Tumor terbatas pada uterus

2. Satadium II : Tumor ke adneksa atau vagina namun terbatas pada struktur

genitalia

3. Stadium III : Tumor bermetastase ke paru, dengan atau tanpa metastase di

genitalia

4. Stadium IV : Bermetastas ke tempat lain : otak, hepar, saluran cerna, dll

2.4. Patofisiologi

Ada beberapa teoi tentang terjadinya choriocrcinoma Ini, diantaranya :

A. Teori missed abortion

B. Teori Neoplasma dari Park

2.5. Manifestasi Klinik

A. Perdarahan yang tidak teratur setelah berkhirnya suatu kehamilan dan dimana

terdapat subinvolusi uteri, perdarahan dapat terjadi terus menerus atau intermiten

bahkan massif

B. Pada pemeriksaan ginekologi ditemukan uterus membesar dan lembek, kista teka

lutein, lesi metastase di vagina atau organ lain

C. Kadar β hCG pasca mola naik turun

D. Pada foto thorax dapat terlighat lesi metasase, missal pada paru-paru

E. Pada sediaan gispatology dapat ditemukan villus

Mudigah mati pada kehamilan 3-5 minggu

gangguan peredaran darah

Penimbunan cairan pada jaringan mesenkim dan vili

terbentuklah gelembung-gelembung (Molahidatidosa)

Trofoblas abnormal menjadi sel ganas

sel-sel trofoblas ada yang tumbuh abnormal

fungsinya juga menjadi abnormal

perdaran darah terganggu, reabsorbsi menjadi berlebihan pada villi

kematian mudigah

menyisakan troblas ganas

F. Perdarahan karena perforasi usus/ lesi metastase dapat menimbulkan gejala : nyeri

perut, batuk berdahak, melena, peninggian tekanan intracranial berupa sakit kepala,

kejang, dan hemiplegia.

2.6. Diagnosa

A. Anamnesa

1. Perdarahan yang terus menerus setelah evakuasi mola atau kehamilan

sebelumnya

2. Bila terjadi perforasi utrus, maka ada keluhan nyeri perut

3. Bila ada lesi metastase maka ditemukan gejala hemaptoe, sakit kepala, kejang

dan hemipelgia

B. Pemeriksan fisik

1. Uterus besar dan irregular

2. Dapat terlihat adanya lesi metastase di vagina atau organ lain

3. Ditemukan kista lutein bilateral yang persisten

C. Pemeriksaan penunjang

1. USG : adanya gambaran Echo difuse thypical

2. Laboratorium : peningkatan kadar β hCG

3. Prosedur diagnosi dimulai dengan pemeriksaan kadar β hCG dan foto thorax

untuk mendeteksi metastase ke paru-paru. Jika fotothoraks normal maka

diagnosis nonmetastase dapat dibuat. Jika ada metastase maka harus dilakukan

pemeriksaan lanjutan ke organ lain.

2.7. Prognosa

Makin dini diagnose dibuat dan makin dini pengobatan maka makin baik

prognosanya. Prognosa choriocarcinoma villosum lebih baik dari yang non

villosum. Setelah ada kemoterapi, kasus-kasus PTG resiko rendah 100 %

mungkin bisa sembuh sedangkan untuk resiko tinggi 30-50 %

Prognosa memburuk dapat dijumpai pada :

1. Masa laten yang panjang, sehingga metastase makin meluas

2. β hCG yang selalu tinggi

3. pengobatan yang tidak sempurna

4. adanya metastase ke otak dan hepar

5. daya tahan tubuh penderita yang buruk

6. diagnose lambat dibuat sehingga terapi terlambat diberikan

2.8. Pencegahan

1. Meningkatkan nutrisi selama hamil dan pola hidup sehat diyakini dapat mencegah

choriocarcinoma

2. Memantau secara hati-hati wanita yang pernah mendapat kehamilan mola agar

bisa ditangani lebih dini

3. Memberikan kemoterapi terhadap kasus-kasus kehamilan ektopik untuk

mencegah penyakit trofobals

4. Pada wanita yang telah diketahui PTG resiko tinggi dan jumlah anak telah cukup

sebainya dilakukan histerektomi untuk mencegah prognosis yang lebih buruk.

2.9. Penanganan

A. Kemoterapi

Indikasinya adalah :

1. Meningginya β hCG setelah evakuasi kehamilan

2. Titer β hCG sangat tinggi setelah evakuasi

3. Meningginya β hCG setelah 6 bulan evakuasi atau menurun tapi lambat

4. Adanya metastase ke paru-paru, vulva, vagina,dll kecuali jika β hCG sedah

rendah

5. Adanya metastase ke organ-organ tubuh lain

6. Adanya perdarahan pervaginam yang hebat atau ada perdarahan

gastrointestinal

7. Sudah didapatkan gambaran histology choriocarcinoma

Dalam kemoterapi, kemoterapi diberikan pada kasus non metastase atau

keganasan resiko rendah. Metotexat atau obat lainnya dapat melawan tumor ini

terutama actinomycyn-D yang diberikan secar kuratif. MTX dapat member hasil

baik jika diberkan peroral, infuse IV maupun injeksi intramuskuler. Pada

beberapa kasu, misalnya dengan metastas ke otak, maka kemoterapi diberikan

bersamaan dengan radioterapi. Pada kasus resiko tinggi diberiakan kemoterapi

kombinasi yaitu EMA-CO ( Etoposide, MTX, Vincristin dan Siklo Pospamid)

atau dapat juga diberikan MAC ( MTX, Dactinomycyn dan Cytoxan dan

Klorambucil)

B. Operasi

Operasi merupakan tindakan utama penanganan dini PTG, walaupun tumor sudah

lama tapi masih terlokalisir di uterus, maka histerktomi sangat baik dilakukan.

Pasien dengan perdarahan terus menerus setelah kehamilan atau setelah tumor

bermetastase ke organ lain maka histerektomi dilakukan atas indikasi perdarahan

hebat atau resisten terhadap kemoterapi.

2.10 Follow Up

Pasien-pasien dengan penyakit trofoblas ganas dianjurkan mengikuti jadwal berikut, pasien

harus di evaluasi selanjutnya karena adanya resiko kambuh :

a. Pemeriksaan kadar ß HCG tiap minggu sampai negatif dalam 3 minggu

b. Pemeriksaan kadar ß HCG tiap bulan sampai didapatkan negatif dalam 12 bulan (non

metastatik atau resiko rendah) dan dalam 24 minggu (untuk metastatik atau resiko tinggi).

c. Kontrasepsi yang efektif sampai tumor dinyatakan hilang

d. Pemeriksaan radiologi atas indikasi (misalnya CT thoraks untuk melihat metastasis paru, MRI

kepala untuk melihat metastasis serebral, dll), untuk melihat sisa tumor masih ada atau tidak.

e. Pemeriksaan pelvik dilakukan setiap minggu, setelah evaluasi kehamilan sampai batas normal

. selanjutnya setiap minggu mengevaluasi perubahan-perubahan besar uterus apakah ada

munculnya kista lutein.

2.11 Haematuria

a. Definisi

Haematuria adalah kelainan sel-sel darah merah (eritrosit) dalam urine. Ini bisa

idiopatik/jinak atau dapat menjadi tanda bahaya ada batu ginjal / tumor dalam saluran kemih

( ginjal, ureter, kandung kemih, prostat dan uretra), mulai dari yang sepele sampai mematikan.

Jika dalam urine ditemukan sel darah putih, maka ini bisa menjadi tanda infeksi saluran kemih

( Patofisiologi Kedokteran, Sylvia Enderson, 1992).

Haematuria adalah penyakit dimana sel darah ada pada air seni dan hanya dapat dilihat

dengan mikroskop. Jika darah dalam urine banyak maka disebut sebagai gross haematuria

sehingga bisa dilihat dengan mata telanjang.

Haematuria adalah suatu gejala yang ditandai dengan adanya darah / sel darah merah dalam

urine.

b. Etiologi

1. Kelainan – kelainan yang berada dalam sistem urogenitalia.

2. Infeksi / inflamasi , prelonefritis, glomerulonefritis, uretritis, dan sistitis.

3. Tumor jinak / tumor ganas : tumor wiem, tumor grawita, tumor pielum, tumor ureter,

tumor buli-buli, tumor prostat dan hiperplasia prostat jinak.

4. Trauma yang menciderai sistem urogenital

5. Kelainan bawaan sistem urogenital antara lain kista ginjal dan ren mobilis.

c. Klasifikasi dan Manifestasi Klinik

1. Sel darah merah

Haematuria mikroskopis (ada darah dalam jumlah kecil, hanya dapat dilihat dengan

light microscope).

Haematuria makroskopis (haematuria darah terang atau darah kotor).

2. Haemoglobin (hanya ada pigmen berwarna merah, dan bukan sel darah merah).

3. Ada pigmen lain dalam urin, seperti :

Mioglobin dalam myoglobinuria

Porfirin dalam porfirra

Betanin

Obat-obatan seperti Rifampisin

d. Diagnosa Haematuri

1. Dari sejarah medis : anamnesa, bisa dari pasien yang pernah punya penyakit / kelainan

dalan sistem urogenital, infeksi dll

2. Tes darah, misalnya pada pasien dengan adanya resiko keganasan

3. USG saluran ginjal

4. Sinar X untuk identifikasi batu ginjal

5. CT-scan

e. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan haematuria ini tergatung dari penyebab perdarahan itu sendiri,

diantaranya :

1. Pemasangan kateter 3 ways untuk pembilasan perdarahan

2. Pemakaian antibiotik untuk kasus-kasus infeksi

3. Pengobatan yang menunjang

4. Vit K untuk perdarahan

2.12 Anemia

a. Definisi Anemia

Anemia adalah jumlah sel darah merah atau haemoglobin (protein yang membawa oksigen)

berada di bawah normal.

Anemia adalah suatu gejala klinik yang ditandai dengan pucat pada beberapa daerah

tubuhdan penderita sering merasa pusing atau kelelahan.

b. Etiologi Anemia

1. Perdarahan hebat

2. Akut

3. Pembedahan

4. Kecelakaan

5. Persalinan

6. Pecahnya pembuluh darah

7. Wasir

8. Kanker / polip saluran cerna / saluran kemih

9. Kurangnay pembentuk sel darah merah yaitu : Kurang zat besi, Vitamin B12, Asam

folat, Vitamin C, dll.

c. Gejala Anemia

1. Pucat, biasanya indikator yang dipakai adalah konjungtiva, telapak tangan dan telapak

kaki.

2. Pusing

3. Kelelahan / pasien merasa tidak enak badan

4. Sesak napas / gangguan pernapasan

5. Gangguan penglihatan

d. Penatalaksanaan Anemia

1. Mengatasi perdarahan yang terjadi. Penatalaksanaan perdarahan tergantung pada

penyebab perdarahan itu sendiri.

2. Memperbaiki keadaan pasien dengan pemberian tablet Fe, vitamin B12 dan asam folat.

3. Istirahatkan pasien, sebaiknya denga tirah baring.

4. Transfusi darah.

BAB III

TINJAUAN KASUS

Manajemen Asuhan Kebidanan pada Ny. S dengan Chorio Karsinoma Disertai

Hematuria dan Anemia di Ruang Onkologi Irna A Kebidanan

RSUP M. Djamil Padang Tanggal 18-20 Oktober 2010

I. Pengkajian

A. Identitas

Nama : Ny. S Nama Suami : Tn.A

Umur : 29 tahun Umur : 31 tahun

Suku/Bangsa : Minang Suku/Bangsa : Minang

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Tanah Garam, Solok Alamat : Solok

B. Data Subjektif

Tanggal : 18/10/10

Pukul : 10.00 WIB

1. Alasan Masuk : Rujukan RSUD Kab. Solok dengan diagnosa post

kuret mola high risk.

2. Keluhan Utama : Saat baru masuk RS, keluar darah segar yang banyak

waktu BAK dan terasa nyeri saat BAK

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Kuret 5 bulan yang lalu karena hamil anggur

Setelah kuret, kemoterapi dengan MTX sebanyak 3 seri dengan jarak 2 minggu.

Sudah dikonsulkan dengan dokter obgyn dan dianjurkan untuk kemoterapi dengan

otoposide, namun obat tidak tersedia di RSUD Solok.

Keluar darah yang banyak, merah segar, dan nyeri saat BAK sejak 14 hari yang lalu.

Sekarang telah berkurang.

Riwayat bengkak di perut tidak ada

Riwayat keluar nanah dari kemaluan tidak ada

Riwayat demam tidak ada

Pasien pernah terpasang infus RL saat dirujuk dari RSUD Solok ke RSUP M. Djamil

Saat baru masuk Hb 6 g% (tanggal 12/10/10) kemudian ditransfusi dan menghabiskan 5

kantong darah, sekarang Hb 13 g% (16/10/10)

BAK sekaran lewat kateter three ways dengan NaCl (spoling)

BAB biasa

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita penyakit jantung, ginjal, asma, TBC, DM, penyakit

keturunan maupun penyakit menular.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini, penyakit menular

maupun penyakit kejiwaan.

6. Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kejiwaan

Pasien sudah menikah, dan telah hamil 2 kali. Kehamilan ke-2 mola dan post kuret.

7. Keadaan Spiritual : Ibu ada melaksanakan shalat lima waktu

C. Data Objektif

1. Keadaan Umum

Kesadaran : CMC

TD : 110 / 80 mmHg

N : 88 x/i

P : 22 x/i

S : 37ºC

2. Head to toe

a. Kepala

Rambut : bersih, tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung, mata, telinga dan mulut tidak ada kelainan

b. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjer tiroid dan limfa

c. Dada

I : Normochest, simetris ka-ki, retraksi (-)

Pa : Tidak ada massa dan pembengkakan

Pe : Sonor

A : Ronchi (-), Wheezing (-)

d. Abdomen

I : Distensi (-), Permukaan rata

Pa : Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), konsistensi kenyal

Pe : Tympani

A : Bising usus (+) normal

e. Punggung : tidak ada kelainan

f. Genitalia

Terpasang kateter three way dan urine yang keluar berwarna bening, perdarahan (-),

spoling.

Pemeriksaan dalam tidak dilakukan

g. Anus : Tidak ada kelainan

h. Ekstremitas : Teraba hangat, Refleks fisiologis +/+, infus (-)

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 16/10/10 Nilai Normal

Glukosa puasa sewaktu : 86 mg/dL ≤ 120 mg/dL

Ureum darah : 19 mg/dL 10-50 mg/dL

Kreatinin darah : 0.8 mg/dL 0.6-1.1 mg/dL

Ca : 8.9 mg/dL 8.1-10.4 mg/dL

Na : 13.6 mg/dL 139-145 mg/dL

Klorida serum : 108 mg/dL 96-102 mg/dL

Total protein : 6.8 g/dL 6.6-8.7 mg/dL

Albumin : 3.2 g/dL 3.8-5.0 mg/dL

Globulin : 3.6 g/dL 1.3-2.7 mg/dL

Bilirubin : 0.5 mg/dL

SGOT : 11 g/dL

SGPT : 11 g/dL

Hb : 13 g% ≥ 10 gr%

Leukosit : 13.200/mm³ 12.000-15.000/mm³

Ht : 39%

Trombosit : 259.000/ mm³ 200.000-300.000/ mm

ß HCG (tgl 12/10/10) : 210.804 ≤1 pada wanita tdk hamil

ß HCG (17/10/10) : 680

Hb waktu masuk : 6 g%

2. CT-scan : menunggu pembacaan dari spesialis radiologi.