BAB I

PENDAHULUAN

Tension pneumotorak, sering didefinisikan sebagai gangguan hemodinamik pada

pasien dengan massa udara yang luas dalam pleura, dengan prevalensi yang jarang namun

prognosisnya buruk dan yang paling sering ditemui di pra-rumah sakit, IGD, dan Intensif

Perawatan Unit (ICU). Kejadian tension pneumotorak diperkirakan terjadi antara 5% dari

pasien trauma dan 1% sampai 3% dari pasien ICU. Dalam satu penelitian kohort

retrospektif, risiko kematian sekitar 38 kali lebih tinggi pada pasien tension pneumotorak

dengan ventilasi mekanik dibandingkan dengan mereka yang tidak.1

Pneumothorak spontan dianggap sebagai keadaan yang sudah umum terjadi pada

pasien trauma dengan manifestasi yang ringan, namun, dapat mengancam jiwa jika

berlanjut menjadi tension pneumothorak. Tension pneumothorak dapat terjadi tiba-tiba,

dengan gangguan kardiovaskular yang bertahap karena adanya mekanisme kompensasi.

Namun, perburukan dapat terjadi mendadak dan kejadian tension pneumothorak

berhubungan dengan kematian.2 Advanced Trauma Life Support (ATLS)

merekomendasikan bahwa upaya dilakukan sejak awal untuk mendiagnosa kondisi pasien

dengan riwayat trauma. Selain itu, pemeriksaan rontgen thorak pada awal penilaian pasien

memiliki resiko tinggi terjadi kematian akibat penangann yang terlambat.1

Tension pneumothorak ditandai dengan takikardia, gangguan pernapasan, keringat

berlebih, hipotensi dan pucat akibat hipoksemia, pergeseran mediastinum dan penurunan

aliran balik vena. Berhentinya fungsi kardiopulmoner bisa terjadi jika tetap tidak diobati.

Namun, penelitian pada pasien dengan tension pneumothorak masih kurang. Hasil beberapa

penelitian telah menginformasikan bahwa tension pneumothorak merupakan kejadian yang

jarang tetapi termasuk dalam kegawatdaruratan yang memerlukan dekompresi langsung.1

Thorakostomi merupakan terapi paling tepat sebelum konfirmasi radiologi dilakukan ketika

kondisi ini pertama diduga. Dengan demikian, dokter hanya melakukan penilaian terhadap

manifestasi klinis untuk mendiagnosis tension pneumothoraks. Gejala yang paling sering

dilaporkan salah satunya adalah gangguan hemodinamik (hipotensi akibat terdorongnya

jantung) yang berhubungan dengan tanda-tanda yang mengarah ke pneumothorak

(hipoksia, gangguan pernapasan, tidak ada suara napas pada satu sisi paru yang terdengar

1

pada auskultasi) dan pergeseran mediastinum (deviasi trakea dan pelebaran vena

jugularis).2

BAB II

2

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Paru

1. Anatomi Thorak

Thorax terletak antara leher dan perut. Cavum thorax terdiri dari jantung, paru-paru,

trakea, esophagus dan pembuluh darah. Rangka thorax dibentuk oleh columna

vertebralis, tulang costa, cartilago costa, dan sternum. Tulang-tulang tersebutlah

yang melindungi cavum thorax dan beberapa organ abdomen, contohnya hati dan

limpa.3

a. Costa

Costa terdiri dari 12 pasang tulang rusuk, dimana dari 12 pasang tersebut terbagi

menjadi:

- 7 pasang costa sejati, dimana costa-costa tersebut memiliki artikulasi dengan

vertebra posterior dan dengan sternum di anterior melalui kartilago costa.

- 3 pasang costa palsu, dimana kartilago dari costa ke-8, ke-9, dan ke-10

memiliki artikulasi dengan kartilago costa di atas.

- 2 pasang costa melayang, dimana costa ke-11 dan ke-12 tidak memiliki

artikulasi di anterior.

3

b. Sternum3

4

Tulang sternum dapat di palpasi pada garis tengah (midline) bagian anterior

thorax. Sternum terbagi atas beberapa regio, yaitu:

- Manubrium : memiliki facet untuk artikulasi dengan clavicula, kartilago costa

ke-1 dan bagian atas dari kartilago costa ke-2. Di bagian inferior berartikulasi

dengan corpus sternum pada sendi manubriosternal.

- Corpus

- Xifoid memiliki artikulasi atas dengan corpus pada sendi xifisternal. Xifoid

biasanya tetap kartilaginosa sampai masa dewasa.

c. Rongga Intercostalis3

Rongga ini dilapisi oleh tiga otot yang menyerupai dinding otot abdomen.

Ketiga otot tersebut yaitu:

- M. Intercostalis Externus : otot ini berjalan mengisi rongga intercostalis dari

vertebra posterior sampai di perbatasan kostokondral di anerior, kemudian otot

ini terus berjalan ke depan sebagai membran yang tipis, secara kasat mata, otot

ini akan terlihat seperti huruf V.

- M. Intercostalis Internus : otot ini berjalan mengisi rongga intecostalis dari

sternum sampai ke angulus costa kemudian berjalan ke belakang sebagai suatu

membran yang tipis, secara kasat mata, otot ini akan terlihat seperti huruf A.

- M. Intercostalis Intima (terdalam) 3

d. Mediastinum3

Mediastinum adalah suatu bagian penting dari thorax. Mediastinum terletak

di antara kavita pleuralis dan mengandung banyak organ penting dan struktur

vital. Proes penting yang melibatkan mediastinum mencakup emfisema, infeksi,

perdarahan serta banyak jenis kista dan tumor primer. Kelainan sistemik seperti

karsinoma metastatic dan banyak penyakit granulomatosa juga bisa terlibat

dalam mediastinum. Lesi terutama berasal dari esophagus, trakea, jantung dan

pembuluh darah besar biasanya berhubungan dengan susunan organik spesifik

yang terlibat daripada mediastinum. 3

Batas ruang mediastinum, atas: pintu masuk toraks, bawah: diafragma,

lateral: pleura mediastinalis, posterior : tulang belakang, anterior : sternum.

Karena rongga mediastinum tidak dapat diperluas, maka pembesaran tumor

5

dapat menekan organ penting di sekitarnya dan dapat mengancam jiwa.

Kebanyakan tumor mediastinum tumbuh lambat sehingga pasien sering datang

setelah tumor cukup besar, disertai keluhan dan tanda akibat penekanan tumor

terhadap organ sekitarnya. Secara garis besar mediastinum dibagi atas 4 bagian

penting:

Mediastinum superior, mulai pintu atas rongga dada sampai ke vertebra

torakal ke-5 dan bagian bawah sternum.

Mediastinum anterior, dari garis batas mediastinum superior ke

diafargma didepan jantung.

Mediastinum posterior, dari garis batas mediastinum superior ke

diafragma dibelakang jantung.

Mediastinum medial (tengah), dari garis batas mediastinum superior ke

diafragma di antara mediastinum anterior dan posterior. 3

2. Anatomi Paru

6

Paru-paru adalah organ pada system pernapasan (respirasi) dan berhubungan

dengan system peredaran darah (sirkulasi) vertebrata yang bernapas dengan udara.

Fungsinya adalah menukar oksigen dari udara dengan karbon dioksida dari darah.

Paru-paru terdiri dari organ-organ yang sangat kompleks. Bernapas terutama

digerakkan oleh otot diafragma (otot yang terletak antara dada dan perut). Saat

menghirup udara, otot diafragma akan mengerut, ruang yang menampung paru-paru

akan meluas. Begitu pula sebaliknya, saat menghembuskan udara, diafragma akan

mengembang dan paru-paru akan mengempis mengeluarkan udara.

Akibatnya, udara terhirup masuk dan terdorong keluar paru-paru melalui

trakea dan tube bronchial atau bronchi, yang bercabang-cabang dan ujungnya

merupakan alveoli, yakni kantung-kantung kecil yang dikelilingi kapiler yang berisi

darah. Di sini oksigen dari udara berdifusi ke dalam darah, dan kemudian dibawa

oleh hemoglobin.

Selama hidup paru kanan dan kiri lunak dan berbentuk seperti spons dan

sangat elastic. Jika rongga thorax dibuka volume paru akan segera mengecil sampai

1/3 atau kurang. Paru-paru terletak di samping kanan dan kiri mediastinum. Paru

satu dengan yang lain dipisahkan oleh jantung dan pembuluh-pembuluh besar serta

struktur lain di dalam mediastinum. Masing-masing paru berbentuk kerucut dan

diliputi oleh pleura visceralis, dan terdapat bebas di dalam cavitas pleuralis masing-

masing, hanya dilekatkan pada mediastinum oleh radix pulmonalis.

Setiap paru-paru memiliki :

a. Apeks ; tumpul, menonjol ke atas ke dalam leher sekitar 2,5cm di atas

clavicula

b. Permukaan costo-vertebral ; menempel pada bagian dalam dinding dada

c. Permukaan mediastinal ; menempel pada pericardium dan jantung

d. Basis pulmonis ; terletak pada diafragma

Batas-batas paru :

a. Apeks ; atas paru (atas costae) sampai dengan di atas clavicula

b. Atas ; dari clavicula sampai dengan costae II depan

c. Tengah ; dari costae II sampai dengan costae IV

d. Bawah ; dari costae IV sampai dengan diafragma

7

a. PULMO DEXTER/PARU KANAN

Pulmo dexter sedikit lebih besar dari pulmo sinister dan dibagi oleh fissura

obliqua dan fissura horizontalis pulmonis dexter menjadi tiga lobus ; lobus

superior, lobus medius, dan lobus inferior. Fissura oblique berjalan dari pinggir

inferior ke atas dan ke belakang menyilang permukaan medial dan costalis

sampai memotong pinggir posterior sekitar 6,25cm di bawah apex pulmonis.

Fissura horizontalis berjalan horizontal menyilang permukaan costalis setinggi

cartilage costalis IV dan bertemu dengan fissure obliqua pada linea axillaris

media.Pulmo dexter mempunyai sepuluh segmen, yaitu lima buah segmen pada

lobus superior, dua buah segmen pada lobus medial, dan tiga buah segmen pada

lobus inferior. Tiap-tiap segmen ini terbagi lagi menjadi belahan-belahan yang

bernama lobules.3

Diantara lobules satu dengan yang lainnya dibatasi oleh jaringan ikat yang

berisi pembuluh darah, getah bening, dan saraf. Dalam tiap lobules terdapat

sebuah bronkeolus. Di dalam lobules, bronkeolus ini bercabang-cabang yang

disebut duktus alveolus. Tiap duktus alveolus berakhir pada alveolus yang

diameternya antara 0,2-0,3mm.

Segmen pulmo dexter :

a. Lobus superior : - segmen apicale

- Segmen posterior

- Segmen anterior

b. Lobus medius : - segmen lateral

- Segmen medial

c. Lobus inferior : - segmen apicobasal

- Segmen mediobasal

- Segmen anterobasal

- Segmen laterobasal

- Segmen posterobasal

8

Hilus pulmonalis dexter terdiri dari :

a. A. pulmonalis dextra

b. Bronchus principales dextra ; bronchus lobaris superior, medius dan inferior

c. Vv. Pulmonalis dextra

d. Nodule lymphideus

b. PULMO SINISTER/PARU KIRI

Pulmo sinister dibagi oleh fissure oblique dengan cara yang sama menjadi

dua lobus; lobus superior dan lobus inferior. Pada pulmo sinister tidak ada

fissure horizontalis.

Segmen pulmo sinister :

a. Lobus superior : - segmen apicoposterior

- Segmen anterior

- Segmen lingual superior

- Segmen lingual inferior

b. Lobus inferior : - segmen apicobasal

- Segmen antero medial basal

- Segmen laterobasal

- Segmen posterobasal

Hilus pulmo sinister :

a. A. pulmonalis sinistra

b. Bronchus principales sinistra

c. Vv. Pumonalis sinistra

d. Noduli lymphoideus

Pada pulmo sinister terdapat incisura cardiac yang merupakan lengkung untuk

jantung (cardiac notch) dan impression cardiac yang lebih besar, karena 2/3

jantung terletak di pulmo sinistra.

9

Gambar 1. Lobus Paru Dextra dan Sinistra

Gambar 2. Segmen Paru Dextra dan Sinistra

10

Gambar 4. Hilus Paru

11

c. Bronchus

Bronchus terbentuk dari belahan dua trachea pada ketinggian kira-kira

vertebrata torakalis kelima, mempunyai struktur serupa dengan trachea dan dilapisi

oleh jenis sel yang sama.

Bronkus Terdiri dari :

• Bronkus Principalis

• Bronkus Lobaris

• Bronkus Segmentalis

Bronkus kanan lebih pendek, lebih lebar dan lebih vertikal daripada yang kiri,

sedikit lebih tinggi dari arteri pulmonalis dan mengeluarkan sebuah cabang utama

lewat di bawah arteri, disebut bronkus lobus bawah. Bronkus kiri lebih panjang dan

lebih langsing dari yang kanan, dan berjalan di bawah arteri pulmonalis sebelum di

belah menjadi beberapa cabang yang berjalan ke lobus atas dan bawah. 3

Gambar 3.4 Pembagian Bronkus

12

d. Alveolus3

Alveolus yaitu tempat pertukaran gas assinus terdiri dari bronkhiolus

respiratorius yang terkadang memiliki kantong udara kecil atau alveoli pada

dindingnya. Ductus alveolaris seluruhnya dibatasi oleh alveolus dan sakus

alveolaris terminalis merupakan akhir paru-paru, asinus atau kadang disebut lobolus

primer. Terdapat sekitar 20 kali percabangan mulai dari trachea sampai Sakus

Alveolaris. Alveolus dipisahkan oleh dinding yang dinamakan pori-pori Kohn. 3

Gambar 3.5 Struktur Alveoli

e. Pleura

Kata pleura berasal dari bahasa latin pleuron yang berarti sisi (side).2,7

Pleura adalah selapis membran jaringan fibrosa yang halus, basah dan semi-

transparan serta terdiri dari selapis epitel skuamosa yang disebut mesotelium.2,7,8

Total luas permukaan pleura diperkirakan adalah 2000 cm2 pada laki-laki dewasa.

Pleura terdiri dari pleura viseral dan pleura parietal dan ruang kosong di antara

13

keduanya disebut rongga pleura. Rongga pleura kanan dan kiri dipisahkan oleh

mediastinum serta terpisah dari rongga perikardium.2,7 Pleura viseral melapisi

seluruh permukaan paru dan memiliki kontak dengan dinding dada, diafragma,

mediastinum dan fisura lobaris. Pleura parietal melapisi permukaan dalam rongga

toraks termasuk permukaan mediastinum dan diafragma. Berdasarkan bagian

permukaan intratoraks, pleura parietal terbagi atas:

1. Pleura parietal costae yang membatasi permukaan dalam tulang iga dan otot

interkostal.

2. Pleura parietal mediastinum yang melapisi struktur mediastinum.

3. Pleura parietal diafragmatika yang melapisi permukaan cembung diafragma.

4. Pleura parietal servikal yang mencapai leher dan melebar hingga di atas tulang

iga pertama.

Pleura viseral dan parietal memiliki suatu rongga tertutup yang dapat

berkembang di antara kedua lapisan pleura yang disebut rongga pleura. Rongga

pleura kanan dan kiri pada manusia merupakan rongga yang terpisah satu sama lain

dan juga terpisah dari rongga mediastinum dan rongga perikardium. Pleura viseral

dan parietal akan bertemu di bagian hilus paru yaitu daerah penetrasi saluran napas

utama dan pembuluh darah paru. Pleura mediastinum akan masuk secara lateral ke

dalam hilus paru (lung root) pada hilus paru. Pada bagian posterior dari hilus paru,

pleura akan berlanjut ke arah bawah sebagai lipatan ganda yang tipis dan dikenal

sebagai ligamen paru. Ligamen paru terletak di bagian bawah hilus paru sebagai

lipatan ganda pleura dan membentuk suatu ruang kosong yang memberikan ruang

ekspansi untuk pembuluh-pembuluh di hilus paru saat penurunan diafragma pada

proses inspirasi.

14

Sejumlah cairan terdapat di antara pleura parietal dan viseral pada keadaan

normal yang berfungsi sebagai pelicin dengan rerata total volume cairan pada

manusia yang tidak merokok adalah 0,26 ± 0,1 ml/kg berat badan dan dari hasil

beberapa penelitian pada hewan bervariasi antara 0,04 – 0,2 ml/kg berat badan.1

Volume cairan pleura berjumlah ±15-20 ml dengan jumlah sekitar 1700 sel/mm3

(75% makrofag, 23% limfosit, 1% sel-sel mesotel).9 Volume dan karakteristik

cairan pleura ditentukan oleh kombinasi dinamika sirkulasi paru dan sistemik,

drainase limfatik, gerakan mekanik rongga toraks dan gerakan jantung. 5

B. Fisiologi Paru

1. Fisiologi Pleura

Pleura merupakan bagian penting dalam proses respirasi melalui tekanan di

dalam rongga pleura atau tekanan pleura. Tekanan pleura adalah tekanan pada

permukaan luar paru dan jantung serta pada permukaan dalam rongga toraks.

15

Tekanan pleura berperan penting dalam menentukan volume paru, jantung dan

rongga toraks. Fungsi utama pleura dan rongga pleura adalah untuk memfasilitasi

pengembangan dan pengempisan paru di dalam dada. Dalam keadaan normal,

tekanan subatmosfer intrapleura menjaga pleura viseral dan pleura parietal tetap

berhubungan secara mekanik dan mempertahankan posisi mediastinum. 4

Fisiologi Tekanan Pleura

Tekanan pleura secara fisiologis terdiri dari dua jenis tekanan yaitu tekanan cairan

pleura dan tekanan permukaan pleura. Tekanan cairan pleura menggambarkan

tekanan yang mempengaruhi absorpsi cairan pleura, sedangkan tekanan permukaan

pleura menggambarkan keseimbangan antara tarikan rongga toraks ke luar dan

tarikan paru ke dalam. Pengelompokan kedua tekanan pleura ini tidak lagi dipakai

dan hanya satu definisi tekanan pleura yang digunakan saat ini. Tekanan pleura

menggambarkan keseimbangan antara tarikan ke luar dari rongga toraks dan tarikan

ke dalam dari paru.

Tekanan pleura dalam keadaan normal adalah bernilai –3 hingga –5 cm H2O

pada kapasitas residu fungsional (KRF) dan bernilai –30 cm H2O pada kapasitas

paru total (KPT). Tekanan pleura normal pada awal inspirasi adalah –5 cm H2O

yaitu jumlah suction yang diperlukan untuk mempertahankan paru terbuka pada

keadaan istirahat. Selama inspirasi normal, ekspansi rongga toraks akan menarik

keluar dengan gaya yang lebih besar dan menciptakan tekanan yang lebih negatif

yaitu –7,5 cm H2O. Tekanan pleura pada paru akan menjadi lebih negatif jika

compliance paru berkurang.

Tekanan pleura tidak bernilai sama di seluruh permukaan pleura dengan

tekanan pleura bernilai lebih negatif di bagian superior atau apeks paru dan bernilai

lebih positif di bagian inferior atau basal paru dengan perbedaan tekanan mencapai

8 cm H2O atau lebih. Hal ini dapat disebabkan oleh gaya gravitasi, ketidaksamaan

bentuk dinding dada dan paru, berat paru dan struktur intratoraks lainnya. Tekanan

alveolus adalah tekanan udara di dalam alveolus paru. Tekanan alveolus relatif

konstan di seluruh jaringan paru normal sehingga gradien tekanan resultan di

rongga pleura berbeda pada berbagai permukaan paru dengan gradien tekanan di

apeks paru lebih besar dibandingkan basal paru. Perbedaan atau gradien tekanan

16

pleura dan tekanan alveolus disebut tekanan transpulmoner. Tekanan transpulmoner

merupakan pengukuran gaya elastik paru dan mempengaruhi keteregangan paru.

Gradien tekanan yang lebih tinggi di apeks paru berperan dalam pembentukan bleb

pleura di apeks paru dan merupakan penyebab pneumotoraks spontan. Gradien

tekanan pleura juga berperan dalam variasi distribusi ventilasi.

Pleura viseral dan pleura parietal berdekatan namun sesungguhnya tidak

menyentuh satu sama lain karena gaya penolakan yang disebabkan oleh fosfolipid

yang diabsorpsi tiap permukaan pleura oleh mikrovili sel mesotel dan membentuk

sistem lubrikasi yang efisien untuk mengurangi gesekan saat respirasi. Volume paru

akan berkurang jika toraks dihubungkan dengan tekanan atmosfer karena sifat rekoil

elastiknya bersamaan dengan terjadinya pengembangan toraks. Saat toraks

mengembang, volume rongga toraks kurang lebih 55% dari kapasitas vital dan

volume paru di bawah volume residu. Saat toraks mengempis dan pasien dalam

keadaan istirahat, sistem pernapasan berada pada kapasitas residu fungsional (KRF),

yaitu kurang lebih 35% dari kapasital total paru sehingga pada keadaan KRF, gaya

elastis berlawanan pada dinding dada dan paru akan menghasilkan tekanan negatif

antara pleura viseral dan pleura parietal yang disebut sebagai tekanan pleura.

17

Tekanan pleura bernilai negatif ini memiliki implikasi mekanis yaitu menjaga paru

tetap melekat pada dinding dada dan endotel dinding kapiler tetap menempel pada

dinding epitel di paru. 4

2. Mekanisme Respirasi 7

Proses pernafasan dibagi menjadi 3 proses utama, yaitu: ventilasi pulmonal, difusi

dan transportasi.

a. Ventilasi pulmonal

Proses keluar masuknya udara antara atmosfer dan alveoli paru-paru.

Udara bergerak masuk dan keluar dari paru-paru dikarenakan adanya selisih

tekanan udara diatmosfer dan alveolus serta didukung kerja mekanik otot – otot.

Selama inspirasi volume rongga dada bertambah besar karena diafragma turun

dan iga terangkat akibat kontraksi beberapa otot. Otot serratus, otot scaleneus

dan intercostalis externus berperan mengangkat iga, sedangkan otot

sternokleidomastoideus mengangkat sternum keatas.

Mekanisme ventilasi dimulai dari proses inspirasi. Selama inspirasi udara

bergerak dari luar kedalam trakea, bronkus, bronkiolus dan alveoli.Selama

ekspirasi gas yang terdapat dalam alveolus prosesnya berjalan seperti inspirasi

dengan alur terbalik. Faktor fisik yang mempengaruhi keluar masuknya udara

merupakan gabungan dari ventilasi mekanik yang terdiri atas:

1.a.1 Perbedaan tekanan udara

Udara mengalir dari daerah bertekanan tinggi ke daerah bertekanan

rendah. Selama inspirasi pergerakan diafragma dan otot – otot bantu

pernafasan lainnya memperluas rongga dada sehingga menurunkan

tekanan dalam rongga dada sampai dibawah tekanan atmosfir. Hal ini

menyebabkan udara tertarik melalui trakea dan bronkus lalu masuk

hingga kedalam alveoli.Saat ekspirasi normal, diafragma relaksasi dan

paru – paru mengempis, hal ini menyebabkan penurunan luas rongga

dada.Tekanan olveoli kemudian melebihi tekanan di atmosfir sehingga

udara terdesak keluar dari paru – paru menuju atmosfir.

1.a.2 Resistensi jalan udara

18

Peningkatan tekanan dari cabang bronkus dan adanya benda asing dalam

saluran nafas akan mengakibatkan udara terhambat masuk ke dalam

alveolus.

1.a.3 Complian paru-paru

Merupakan kemampuan paru – paru untuk mengembang dan

mengempis.Saat inspirasi paru – paru mengembang dan saat ekspirasi

paru – paru mengempis.

b. Diffusi 4

Proses difusi gas – gas melintasi membrane antara alveolus kapiler yang tipis.

kurang dari 0,5 mm. Proses pemindahan ini terjadi selisih tekanan parsial

antara darah dan fase gas. Tekanan oksigen dalam atmosfer sama dengan

tekanan laut yakni kurang lebih 149 mmHg ( 21 % dari 760 mmHg ).

Pada saat inspirasi, tekanan partial oksigen mengalami penurunan sampai

sekitar 103 mmHg, sebagai akibat dari udara yang tercampur dengan ruang rugi

anatomis pada saluran udara dengan uap air.

Faktor – faktor yang mempengaruhi kecepatan difusi gas melalui membrane

paru adalah:

Perbedaan tekanan dalam membrane.

Perbedaan besar area membrane paru – paru.

Ketebalan membrane.

Koefisien difusi.

c. Transportasi

1.c.1 Transport oksigen dalam darah

Sistem pengangkutan oksigen dalam tubuh terdiri atas paru – paru dan

system kardiovaskuler. Pengangkutan oksigen kejaringan tertentu

tergantung pada:

Jumlah oksigen yang masuk paru.

Pertukaran gas yang cukup pada paru.

Aliran darah ke jaringan.

19

Kapasitas pengangkutan oksigen oleh darah.

1.c.2 Transport karbondioksida dalam darah

Transport karbondioksida dari jaringan ke paru – paru yang selanjutnya

dibuang dilakukan dengan 3 cara yaitu:

10 % secara fisik larut dalam plasma.

20 % berikatan dengan gugus amino pada hemoglobin dalam sel

darah merah. Hemoglobin yang berkaitan dengan karbondioksida

disebut karbaminohemoglobin.

70 % ditransport sebagai bikarbonat plasma.

Kelarutan karbondioksida dalam darah kira – kira 20 kali lebih besar

daripada kelarutan oksigen, dimana terjadi difusi dalam sel darah

merah dengan cepat dan mengalami hidrasi menjadi H2CO3, yang -

disebabkan adanya aktivitas enzim anhidrase karbonat, disosiasi

hasil yang terjadi H + dan HCO -3 ,reaksi tersebut dapat digambarkan

adanya keseimbangan asam dan basa, yang juga dipengaruhi oleh

fungsi paru dan homoestasis karbondioksida.

1.c.3 Kurva disosiasi oksihemoglobine 4

Oksihemoglobin adalah struktur terikatnya oksigen pada hemoglobin.

Pengaruh PaO2 terhadap oksihemoglobin tidak digambarkan dengan

fungsi garis lurus, karena pengaruh tekanan oksigen dalam pembuluh

darah tidak bersifat langsung atau proporsinya bukan perbandingan 1 :

1. Gambaran kurva dalam kondisi PO2 sebesar 60 – 100 mmHg akan

menghasilkan kurva datar ( plateau ) dengan saturasi 90 %, jika

PO2< 40 – 50 kurva yang digambarkan terlihat curam.Hal ini

menginformasikan bahwa daya hemoglobin untuk mengangkut oksigen

menurun sehingga oksigen mudah lepas.

Ada 3 faktor penting yang mempengaruhi kurva ikatan disosiasi

oksihemoglobin yaitu : pH, suhu, konsentrasi 2,3 difosfogliserat.

- PO2 ↑ + Hb = HbO2 ← pH ↓, suhu ↓ atau

- PO2 ↓ + O2 → pH ↑ dan suhu ↓

20

3. Otot pernafasan dan otot-otot bantu nafas

Paru-paru dapat dikembangkempiskan melalui 2 cara : (1) diafragma

bergerak turun naik untuk memperbesar atau memperkecil rongga dada, dan (2)

depresi dan elevasi tulang iga untuk memperbesar atau memperkecil diameter

anteroposterior rongga dada. 4

Pernapasan normal dan tenang dapat dicapai dengan hamper sempurna

melalui metode pertama dari kedua metode tersebut, yaitu melalui geraan

diafragma. Selama inspirasi, kontraksi diafragma menarik permukaan bawah paru

kea rah bawah. Kemudian selama ekspirasi, diafragma mengadakan relaksasi, dan

sifat elastis daya lenting paru (elastic recoil), dinding dada, dan struktur abdominal

akan menekan paru-paru. Namun, selama bernafas kuat daya elastis paru tidak

cukup untuk menghasilkan ekspirasi cepat yang diperlukan, sehingga diperlukan

tenaga ekstra yang terutama diperoleh dari kontraksi otot-otot abdominsal, yang

mendorong isi abdomen ke atas melawan dasar diafragma. 4

Metode kedua untuk mengembangkan paru adalah dengan mengangkat

rangka iga. Penegmbangan paru, ini dapat terjadi karena pada posisi istirahat, iga

miring kebawah, dengan demikian sternum turun kebelakang kea rah kolumna

vertebralis. Tetapi, bila rangka iga dielevasikan, tulang iga langsung maju, sehingga

sternum sekarang bergerak ke depan menjauhi spinal, membentuk jarak

anteroposterior dada kira-kira 20% lebih besar selama inspirasi maksimum

21

dibandingkan selama ekspirasi. Oleh Karena itu, otot-otot yang mengelevasikan

rangka dada dapat diklasifikasikan sebagai otot-otot inspirasi dan otot-otot yang

menurunkan rangka dada diklasifikasikan sebagai otot-otot ekspirasi. Otot paling

penting yang mengangkat rangka iga adalah otot interkostalis eksterna, tetapi otot

lain yang membantunya adalah (1) sternokleidomastoideus, mengangkat sternum ke

atas, (2) serratus anterior, mengangkat sebagian besar iga, (3) skalenus,

mengangkat dua iga pertama. 4

Otot-otot yang menarik rangka iga ke bawah selama ekspirasi adalah (1)

rectus abdominis, mempunyai efek tarikan kea rah bawah yang sangat kuat terhadap

iga-iga bagian bawah pada saat yang bersamaan ketika otot-otot ini dan otot-otot

abdominal lainnya menekan isi abdomen ke atas kea rah diafragma, dan (2)

intercostalis internus. 4

C. Definisi

Tension pneumotoraks adalah bertambahnya udara dalam ruang pleura secara

progresif, biasanya karena laserasi paru-paru yang memungkinkan udara untuk masuk

ke dalam rongga pleura tetapi tidak dapat keluar atau tertahan di dalam rongga pleura.

Hal ini dapat terjadi secara spontan pada orang tanpa kondisi paru-paru kronis

("primer") dan juga pada mereka dengan penyakit paru-paru ("sekunder"), dan banyak

pneumothoraces terjadi setelah trauma fisik ke dada, cedera ledakan , atau sebagai

komplikasi dari perawatan medis. Ventilasi tekanan positif dapat memperburuk efek

“one-way-valve”. Peningkatan progresif tekanan dalam rongga pleura mendorong

mediastinum ke hemithorax berlawanan, dan menghalangi aliran balik vena ke jantung.

Hal ini menyebabkan ketidakstabilan peredaran darah dan dapat menyebabkan

traumatic arrest. 5

D. Epidemiologi

Insidensi dari tension pneumotoraks di luar rumah sakit tidak mungkin dapat

ditentukan. Revisi oleh Department of Transportation (DOT) Emergency Medical

Treatment (EMT) Paramedic Curriculum menyarankan tindakan dekompresi jarum

segera pada dada pasien yang menunjukan tanda serta gejala yang non-spesifik. Sekitar

22

10-30% pasien yang dirujuk ke pusat trauma tingkat 1 di Amerika Serikat menerima

tindakan pra rumah sakit berupa dekompresi jarum torakostomi, meskipun pada jumlah

tersebut tidak semua pasien menderita kondisi tension pneumotoraks.

Insidensi umum dari tension pneumotoraks pada Unit Gawat Darurat (UGD) tidak

diketahui. Literatir-literatur medis hanya menyediakan gambaran singkat mengenai

frekuensi pnemotoraks desak. Sejak tahun 2000, insidensi yang dilaporkan kepada

Australian Incident Monitoring Study (AIMS), 17 pasien yang diduga menderita

pneumotoraks, dan 4 diantaranya didiagnosis sebagai tension pneumotoraks. Pada

tinjauan yang lebih lanjut, angka kematian prajurit militer dari trauma dada menunjukan

hingga 5% dari korban pertempuran dengan adanya trauma dada mempunyai tension

pneumotoraks pada saat waktu kematiannya. 2

E. Etiologi

Etiologi Tension Pneumotoraks yang paling sering terjadi adalah karena iatrogenik atau

berhubungan dengan trauma. Yaitu, sebagai berikut:

Trauma benda tumpul atau tajam – meliputi gangguan salah satu pleura visceral

atau parietal dan sering dengan patah tulang rusuk (patah tulang rusuk tidak menjadi hal

yang penting bagi terjadinya Tension Pneumotoraks)

Pemasangan kateter vena sentral (ke dalam pembuluh darah pusat), biasanya vena

subclavia atau vena jugular interna (salah arah kateter subklavia).

Komplikasi ventilator, pneumothoraks spontan, Pneumotoraks sederhana ke

Tension Pneumotoraks

Ketidakberhasilan mengatasi pneumothoraks terbuka ke pneumothoraks sederhana

di mana fungsi pembalut luka sebagai 1-way katup 6

F. Patofisiologi

Tension Pneumothoraks atau Pneumothoraks Ventiel, terjadi karena mekanisme

check valve yaitu pada saat inspirasi udara masuk ke dalam rongga pleura, tetapi pada

saat ekspirasi udara dari rongga pleura tidak dapat keluar. Semakin lama tekanan udara

di dalam rongga pleura akan meningkatkan dan melibihi tekanan atmosfir. Udara yang

23

terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan

gagal nafas. 7

Tekanan dalam rongga pleura meningkat sehingga paru mengempis lebih hebat,

mediastinum tergeser kesisi lain dan mempengaruhi aliran darah vena ke atrium kanan.

Pada foto sinar tembus dada terlihat mediastinum terdorong kearah kontralateral dan

diafragma tertekan kebawah sehingga menimbulkan rasa sakit. Keadaan ini dapat

mengakibatkan fungsi pernafasan sangat terganggu yang harus segera ditangani kalau

tidak akan berakibat fatal. 8

Pada saat inspirasi akan terdapat lebih banyak udara lagi yang masuk dan

tekanan udara mulai melampaui tekanan barometrik.Peningkatan tekanan udara

akan mendorong paru yang dalam keadaan recoiling sehingga terjadi atelektasis

kompresi.

24

Udara juga menekan mediastinum sehingga terjadi kompresi serta pergeseran

jantung dan pembuluh darah besar. Udara tidak bisa keluar dan tekanan yang

semakin meningkat akibat penumpukan udara ini menyebabkan kolaps paru.Ketika

udara terus menumpuk dan tekanan intrapleura terus meningkat, mediastinum akan

tergeser dari sisi yang terkena dan aliran balik vena menurun.Keadaan ini

mendorong jantung, trakea, esofagus dan pembuluh darah besar berpindah ke sisi

yang sehat sehingga terjadi penekanan pada jantung serta paru ke sisi kontralateral

yang sehat. 7

Dalam keadaan normal pleura parietal dan visceral seharusnya dapat

dipertahankan tetap berkontak karena ada gabungan antara tekanan intraprgleura yang

negative dan tarikan kapiler oleh sejumlah kecil cairan pleura. Ketika udara masuk ke

ruang pleura factor-faktor ini akan hilang dan paru di sisi cedera mulai kolaps, dan

oksigenasi menjadi terganggu. Jika lebih banyak udara yang memasuki ruang pleura

pada saat inspirasi di bandingkan dengan yang keluar pada saat ekspirasi akan tercipta

efek bola katup dan tekanan pleura terus meningkat sekalipun paru sudah kolaps total

dan akhirnya tekanan ini menjadi demikian tinggi sehingga mendiastinum terdorong ke

sisi berlawanan dan paru sebelah juga terkompresi dan dapat menyebabkan hipoksia

yang berat dapat timbul dan ketika tekanan pleura meninggi dan kedua paru tertekan,

aliran darah yang melalui sirkulasi sentral akan menurun secara signifikan yang

mengakibatkan hipotensi arterial dan syok. 7

25

G. Diagnosa

Tanda-tanda klasik dari tension pneumotoraks terdiri dari penyimpangan atau

deviasi dari trakea menjauhi bagian atau sisi paru yang mengalami tension, dada

mengalami hiperekspansi, peningkatan nada perkusi dan situasi hiperekspansi yang

pergerakan sedikit pada saat respirasi. Tekanan vena sentral biasanya meningkat,

namun status hipovolemik akan normal atau rendah.

Tanda – tanda klasik

Trachea

Expansion

Percussion Note

Breath sounds

Neck veins

Namun tanda-tanda klasik biasanya tidak ada dan lebih umum pasien takikardi

dan takipneu, dan mungkin hipoksia. Tanda-tanda ini diikuti oleh peredaran darah

dengan hipotensi dan penangkapan traumatis berikutnya dengan aktivitas listrik

pulseless (PEA). VBS dan perkusi mungkin sangat sulit untuk menilai di ICU.

Tension pneumotoraks dapat berkembang (memburuk) dengan sendirinya,

terutama pada pasien dengan ventilasi tekanan positif. Hal ini bisa segera terjadi atau

dalam beberapa jam ke depan. Sebuah takikardi hipotensi, dijelaskan dan peningkatan

tekanan udara sangat sugestif dari ketegangan berkembang. 5

H. Penatalaksanaan

Primery Survey

a. Airway and cervical spine control

Pemeriksaan apakah ada obstruksi jalan napas yang disebabkan benda asing,

fraktur tulang wajah, atau maksila dan mandibula, faktur laring atau trakea.

Jaga jalan nafas dengan jaw thrust atau chin lift, proteksi c-spine, bila perlu

lakukan pemasangan collar neck. Pada penderita yang dapat berbicara, dapat

dianggap bahwa jalan napas bersih, walaupun demikian penilaian ulang

terhadap airway harus tetap dilakukan.

26

b. Breathing: gerakan dada asimetris, trakea bergeser, vena jugularis distensi,

tapi masih ada nafas.

- Pemberian Oksigen

- Needle decompression: Tension pneumothorax membutuhkan

dekompresi segera dan penaggulangan awal dengan cepat berupa insersi

jarum yang berukuran besar pada sela iga dua garis midclavicular pada

hemitoraks yang terkena. Tindakan ini akan mengubah tension

pneumothorax menjadi pneumothoraks sederhana. Evaluasi ulang selalu

diperlukan. Terapi definitif selalu dibutuhkan dengan pemasangan

selang dada (chest tube) pada sela iga ke 5 ( setinggi puting susu) di

anterior garis midaksilaris. Dekompresi segera pake jarum suntik tusuk

pada sela iga ke 2  di midklavikula dan tutup dengan handskon biar

udara lain tidak masuk nanti lakukan WSD lebih lanjut setelah

sampai RS

27

c. Circulation : (takikardia, hipotensi)

- Kontrol perdarahan  dengan balut tekan tapi jangan terlalu rapat untuk

menghindari parahnya tension pneumothoraks

- Pemasangan IV line 2 kateter berukuran besar (1-2 liter RL hangat 390C)

d. Disability : nilai GSC daan reaksi pupil

- Tentukan tingkat kesadaran ketika sambil lakukan ABC

e. Rujuk ke rumah sakit terdekat dengan peralatan medis sesuai kebutuhan 

atau yang mempunyai fasilitas bedah saat kondisi pasien sudah distabilkan.

f. Pengelolaan selama transportasi :

- Monitoring tanda vital dan pulse oksimetri

- Bantuan kardiorespirasi bila perlu

- Pemberian darah bila perlu

Secondary survey dilanjutkan dengan Tatalaksana definitif

Prinsip tatalaksana di UGD

a. Eksposure : buka pakaian penderita, cegah hipotermia, tempatkan di tempat

tidur dengan memperhatikan jalan nafas terjaga. Pemasangan IV line tetap.

b. Re-evaluasi :

- Laju nafas

- Suhu tubuh

- Pulse oksimetri saturasi O2

- Pemasangan kateter folley (kateter urin) monitor dieresis, dekompresi

v. urinaria sebelum DPL

- EKG

- NGT  bila tidak ada kontraindikasi (fraktur basis kranii)

- Bersihkan dengan antiseptic  luka memar dan lecet bila ada lalu kompres

dan obati

- WSDSebagai alat diagnostic, terapik, dan follow up mengevakuasi

darah atau udara sehingga pengembangan paru maksimal lalu lakukan

monitoring

c. Penyulit perdarahan dan infeksi atau super infeksi. 8

28

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

1. Tension pneumothorak merupakan keadaan akhir pada gangguan fungsi yang dapat

menyebabkan kematian jika tidak segera dilakukan tatalaksana dengan tepat.

2. Tension pneumothorak lebih sering disebabkan oleh trauma yang mengakibatkan

terjadinya mekanisme one way valve pada rongga pleura.

3. Diagnosis tension pneumothorak ditegakkan hanya dari anamnesis dan pemeriksaan

fisik, tanpa melakukan pemeriksaan penunjang seperti foto thorak ataupun yang

lainnya yang dapat menunda penatalaksanaan dan evaluasi primary survey.

29

4. Terapi yang utama terhadap tension pneumothorak adalah pemasangan Water Seal

Drainage (WSD) dan jika tidak didapatkan alat tersebut dapat dilakukan

thorakosintesis terlebih dahulu sebelum dilakukan rujukan ke Rumah Sakit.

30