1. Gambaran Klinik

Stadium awal sirosis hepatis yaitu stadium kompensata, sering tanpa gejala sehingga kadang ditemukan pada waktu pasien melakukan pemeriksaan kesehatan rutin atau karena kelainan penyakit lain sehingga kebetulan memeriksakan faal hepar. Keluhan subjektif baru timbul bila sudah ada kerusakan sel-sel hati, umumnya berupa:

Penurunan nafsu makan dan berat badan

Mual

Perasaaan perut kembung Perasaan mudah lelah dan lemah, kelemahan otot terjadi akibat kekurangan protein dan adanya cairan dalam otot.

Kegagalan parenkim hati ditandai dengan protein yang rendah, gangguan mekanisme pembekuan darah, gangguan keseimbangan hormonal (eritemapalmaris, spider nevi, ginekomastia, atrofi testis, dan gangguan siklus haid)

Ikterus dengan air kemih berwarna seperti teh pekat, terjadi pada proses aktif dan sewaktu-waktu dapat jatuh ke koma hepatikum jika tidak dirawat intensif.

Hipertensi portal (tekanan sistem portal > 10 mmHg), ditandai splenomegali, ascites, dan kolateral. Dan umumnya, penderita akan dirawat inap karena adanya penyulit seperti perdarahan saluran cerna atas akibat pecahnya varises esophagus, asites yang hebat, serta ikterus yang dalam.

Tabel 2.2 Gejala Kegagalan Fungsi Hepar & Hipertensi PortalKegagalan Fungsi HeparHipertensi Portal

Ikterus

Spider naevi

Ginekomastia

Hipoalbumin dan malnutrisi kalori protein

Bulu ketiak rontok

Ascites

Eritema Palmaris

white nail Varises esophagus/cardia

Splenomegali

Pelebaran vena kolateral

Ascites

Haemoroid

Caput medusa

Tabel 2.3 Diagnosis Sirosis HepatisPemeriksaanHasil yang mungkin didapat

1. AnamnesisLesu, BB turun, anoreksia-dispepsia, nyeri perut, sebah, ikterus (BAK coklat dan mata kuning), perdarahan gusi, perut membuncit, libido menurun, konsumsi alkohol, riwayat kesehatan yang lalu (sakit kuning, dll), riwayat muntah darah dan feses kehitaman.

2. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum & nutrisi

Tanda gagal fungsi hati

Tanda hipertensi portal

3. Pemeriksaan Laboratorium

Darah Tepi

Kimia Darah

SerologiAnemia, leukopenia, trombositopenia, PPT

Bilirubin, transaminase (hasil bervariasi), alkaline fosfatase, albumin-globulin, elektroforesis protein serum, elektrolit (K, Na, dll) bila ada ascites

HBsAg dan anti HCV

FP

4. Endoskopi saluran cerna atasVarises, gastropati

5. USG/CT scanUkuran hati, kondisi v. Porta, splenomegali, ascites,dll

6. LaparoskopiGambaran makroskopik visualisasi langsung hepar

7. Biopsi hatiDilakukan bila koagulasi memungkinkan dan diagnosis masih belum pasti

2.9 Komplikasi pada Sirosis Hepatis

Morbiditas dan mortalitas sirosis tinggi akibat komplikasinya. Berikut berbagai macam komplikasi sirosis hati :1. Hematemesis melena oleh karena pecahnya varises esophagus/cardia

2. Ascites permagna

3. Peritonitis Bakterial Spontan. Komplikasi ini paling sering dijumpai yaitu infeksi cairan asites oleh satu jenis bakteri tanpa ada bukti infeksi sekunder intra abdominal. Biasanya terdapat asites dengan nyeri abdomen serta demam4.

4. Ensefalopati hepatic, merupakan kelainan neuropsikiatri akibat disfungsi hati. Mula-mula ada gangguan tidur kemudian berlanjut sampai gangguan kesadaran dan koma4. Ensefalopati hepatic terjadi karena kegagalan hepar melakukan detoksifikasi bahan-bahan beracun (NH3 dan sejenisnya). NH3 berasal dari pemecahan protein oleh bakteri di usus. Oleh karena itu, peningkatan kadar NH3 dapat disebabkan oleh kelebihan asupan protein, konstipasi, infeksi, gagal hepar, dan alkalosis. Berikut pembagian stadium ensefalopati hepatikum:

Tabel 2.4 Pembagian stadium ensefalopati hepatikum

StadiumManifestasi Klinis

0Kesadaran normal, hanya sedikit ada penurunan daya ingat, konsentrasi, fungsi intelektual, dan koordinasi.

1Gangguan pola tidur

2Letargi

3Somnolen, disorientasi waktu dan tempat, amnesia

4Koma, dengan atau tanpa respon terhadap rangsang nyeri.

5. Sindroma Hepatorenal. Pada sindrom hepatorenal, terjadi gangguan fungsi ginjal akut berupa oligouri, peningkatan ureum, kreatinin, tanpa adanya kelainan organik ginjal. Kerusakan hati lanjut menyebabkan penurunan perfusi ginjal yang berakibat pada penurunan filtrasi glomerulus. 1.Taylor CR. 2011. Cirrhosis. [serial on line]. http://emedicine.medscape.com/article/366426-overviewm. [10 Desember 2011]

2.Mansjoer, A., dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 1. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran UI: Jakarta.

3.Fauci, A.S. et all. 2008. Cirrhosis and its complications in Harrisons Principles of Internal Medicine 17th Edition. Mc-Graw Hill: USA4.Putz, R. & Pabst, R. 2006. Atlas Anatomi Manusia Sobotta Batang Badan, Panggul, Ekstremitas Bawah Edisi 22 Jilid 2. EGC: Jakarta5.Junqueira, L.C.,et all. 1997. Histologi Dasar. EGC: Jakarta

6. Ganong, W.F. 2002. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC: JakartaManifestasi Klinis

Gejalanya merupakan akibat dari menurunnya fungsi otak,yang utama adalah gangguan kesadaran. Pada stadium awal, perubahan hampir tidak terlihat yaitu terjadi pada logis kepribadian dan tingkah laku, suasana hati penderita bisa berubah dan terjadi gangguan dalam menyatakan pendapatnya.

Sejalan dengan perkembangan penyakit penderita menjadi mengantuk dan bingung, malas bergerak dan bercakap-cakap sering terjadi disorientasi. Pada akhirnya penderita akan kehilangan kesadarannya dan jatuh kedalam keadaan koma.

Secara garis besar gejala klinisensefalopati hepatikterbagi menjadi:

Ensefalopati hepatik sub klinis

a. Disebut juga latent hepatic encephalopathy

b. Dari penelitian disimpulkan bahwa 45%-85% penderita sirosis hati sudah mengidap ensefalopati hepatik sub klinis.

c. Belum di temukan atau terlihat gejala dan tanda penyakit.

d. Dapat di deteksi dengan test uji hubungan angka (number connection test).

Number connection test(NCT) :

- Uji psikomotorik untuk deteksi diniensefalopati hepatiksub klinis.

- Syarat pasien tidak buta huruf.

- Sederhana, praktis,aman, murah.

- Bermanfaat pula untuk monitoring dan evaluasi hasil terapi.

- Pasien diminta menyambung angka secara urut no.1-25 secepat mungkin.

- Ada korelasi antara lamanya waktu yang di perlukan untuk menyelesaikan NCT ( uji hubung angka) dengan kondisi enesefalopati hepatik pasien ( makin lama makin buruk)

- Pada kondisi baik uji ini harus dapat di selesaikan 30 detik

Skala NCT (menurut kriteria West Haven):

Skala NCTLamanya penyelesaian NCT

015-30 detik

131-50 detik

251-80 detik

381-120 detik

4>120 detik atau tidak dapat diselesaikan

Ensefalopati Hepatik klinis, ada 4 stadium yaitu:

a. Stadium 1 (prodromal : awal)

Terdapat gangguan stasus mental,sedikit perubahan kepribadian dan tingkah laku, termasuk penampilan yang tidak terawatt baik, pandangan mata kosong, bicara tidak jelas, tertawa sembarangan, pelupa, dan tidak mampu memusatkan pikiran, penderita mungkin cukup rasional, hanya terkadang tidak kooperatif atau sedikit kurang ajar, afektif hilang, eufori, depresi, apati. Tingkat kesadaran somnolen, tidur lebih banyak dari bangun, letargi.

Tanda-tandanya:

- Asteriksis : gangguan motorik yang di tandai dengan penyimpangan intermiten dari postur.

- Kesulitan bicara

- Kesulitan menulis

- EEG (elektroensefalografi) (+)

b.Stadium 2 (Impendingkoma atau koma ringan) gangguan mental semakin berat,flapping tremor(tangan bergetar), pengendalian sfingter kurang, kebingungan, disorientasi, mengantuk, dan asteriksis.

c. Stadium 3 (Stupor)

Terjadi kebingungan yang nyata dengan perubahan tingkah laku yang mencolok, penderita dapat tidur sepanjang waktu, bangun hanya dengan rangsangan, asteriksis, fetor hepatik, lengan kaku, hiperreflek, klonus,graspdansucking reflek.

d. Stadium 4 (koma) pasien koma tidak sadarkan diri

Penderita masuk ke dalam tingkat kesadaran koma sehingga muncul refleks hiperaktif dan tandababinskyyang menunjukkan adanya kerusakan otak lebih lanjut. Napas penderita akan mengeluarkan bau apek yang manis (fetor hepatikum). Fetor hepatikum merupakan tanda prognosis yang buruk dan intensitas baunya sangat berhubungan dengan derajat kesadarannya, dan tonus otot hilang.

Wilkinson M. Judith. 2006.Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 7.Jakarta : EGC

Tri Harsono. 2008.Ensefalopati Hepatikum

http://emedicine.medscape.com/gastroenterology#liver