BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. LANDASAN TEORI

KEHAMILAN KEMBAR

1. Definisi

Gemeli atau hamil kembar adalah kehamilan dua janin atau

lebih.

( Wiknjosastra, 2002 ).

Sejak ditemukannya obat-obat dan cara induksi ovulasi maka dari

laporan-laporan dari seluruh pelosok dunia, frekuensi kehamilan kembar

condong meningkat. Bahkan sekarang telah ada hamil kembar lebih dari 6

janin.

( Rustam Mochtar, 1998 ).

2. Etiologi

a) Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur dan paritas

sering mempengaruhi kehamilan kemar 2 telur.

b) Faktor obat-obat induksi ovulasi : Proferti, Clomid, dan hormone

gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar

lebih dari dua

c) Faktor keturunan

d) Faktor yang lain belum diketahui ( Rustam Mochtar, 1998 ).

3. Frekwensi

Menurut hokum Hellin, frekuensi antara kehamilan ganda dan tunggal

adalah :

1. Gemeli (2) 1:89

2. Triplet (3) 1:7.921

3. Quadruplet (4) 1:704.969

4. Quintuplet (5) 1:62.742.241

Menurut penelitian Greulich (1930) pada 121 juta persalinan

didapat angka kejadian kehamilan ganda, yaitu gamely 1:85, triplet

1:7.629, quadruplet 1:670.743, dan quintuplet 1:41.600.000.

Faktor bangsa mempengaruhi kehamilan ganda; di Amerika Serikat

lebih banyak dijumpai pada wanita kulit hitam dibandingkan kulit putih.

Angka tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Finlandia dan terendah di

Jepang.

Faktor umum; makin tua, makin tinggi angka kejadian kehamilan

kembar dan menurun lagi setelah umur 40 tahun.

Paritas, pada primipara 9,8 per 1.000 dan pada multipara

(oktipara) naik jadi 18,9 per 1.000 persalinan.

Keturunan; keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak

kembar yang biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat pula

secara maternal.

( Wiknjosastra, 2002 ).

4. Jenis Kehamilan Kembar

a) Dizigotik (= kembar 2 telur, heterolog, biovuler, dan fraternal),

Kedua telur bias berasal dari :

- 1 ovarium dan dari 2 folikel de Graff

- 1 ovarium dan dari 1 folike de Graff

- 1 dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.

b) Monozigotik (= kembar 1 telur, homolog, uniovoler, identik), dapat

terjadi karena:

- satu telur dengan 2 inti, hamatan pada tingkat blastula

- hambatan pada tingkat segmentasi

- hamabatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum primitive

streak.

Perbedaan cirri, sifat, dan lain-lainnya antara kemar monozigotik dan

dizigotik (satu telur dan 2 telur)

Perbedaan Monozigotik Dizigotik

Plasenta

Korion

Amnion

Tali Pusat

Sirkulasi darah

Sekat Kedua Kantong

Jenis kelamin

1 (70%)

2 (30%)

1 (70%)

2 (30%)

1 (70%)

2 (30%)

2

Janin bersekutu

2 lapis

Sama

2 (± 100% )

2 (± 100% )

2 (± 100% )

2

Terpisah

4 lapis

Sama atau tidak

Rupa

Mata, telinga, gigi

Kulit

Ukuran antropologik

Sidik jari

Cara pegangan

Sama

Sama

Sama

Sama

Sama

Bisa sama

Bisa satu kidal

Yang lain kanan

Agak berlainan

Berbeda

Berbeda

Berbeda

Berbeda

Sama, bisa kedua-

duanya kanan

Kira-kira sepertiga kembar adalah monozigotik dan dua pertiga lainnya

adalah dizigotik.

c) Conjoined twins, superfekundasi, dan superfetasi

Conjoinet twins atau kembar siam adalah kembar dimana janin

melekat satu dengan yang lainnya. Misalnya torakofagus (dada

dengan dada), abdominofagus (perlekatan kedua abdomen),

kraniofagus (kedua kepala) dan sebagainya. Banyak kembar siam

telah dapat dipisahkan secara operatif dengan berhasil.

Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan

pada ovulasi yang sama pada dua kali koitus yang dilakukan pada

jarak waktu yang pendek. Hal ini dilaporkan oleh Archer (1910)

seorang wanita kulit putih melakukan koitus berturut-turut dengan

seorang kulit putih dan kemudian dengan pria kulit hitam melahirkan

bayi kembar: satu bayi putih dan satu lagi kulit hitam (mulatto).

Superfertasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa

minggu atau bulan setelah kehamilan pertama. Belum pernah

dibuktikan pada manusia, namun dapat ditemukan pada kuda

( Rustam Mochtar, 1998 ).

5. Pertumbuhan janin kembar

a) Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih

ringan dari janin tunggal

b) Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua dibawah 2500 gr,

triplet dibawah 2000 gr, quadruplet dibawah 1500, dan quintuplet di

bawah 1000 gr.

c) Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama,

umumnya berselisih antara 50 sampai 2000 gr, dank arena pembagian

sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari

yang lainnya.

d) Pada kehamilan ganda monozigotrik:

e) Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin Yang

lain. Karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk

menghindari pendarahan.

f) Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan

dapat menjadi monstrum, seperti akardiakus, dan kelainan lainnya.

g) Dapat terjadi sindrom transfuse fetal; pada jann yang mendapat darah

lebih banyak terjadi hidramnion, polisitemnia, edema dan pertumbuhan

yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi,

oligohidrami, dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah.

h) Pada kehamilan kembar dizigotik:

Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh

sampai cukup bulan.

Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda),

atau pada kehamilan yang agak tua, janin menjadi pipih yang disebut

fetus papyraseus atau kompresus. (Wiknjosastra, 2002).

6. Letak pada presentasi janin

Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi

kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin

pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau

letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi, dan posisi bisa terjadi,

yang paling sering dijumpai adalah :

1. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%)

2. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)

3. Keduanya presentasi bokong (8-10%)

4. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)

5. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)

6. Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)

7. Letak dan persentase “69” adalah letak yang berbahaya, karena

dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking).

8. ( Rustam Mochtar 1998).

7. Diagnosis

a) Anamnesis

1) Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur kehamilan.

2) Gerakan janin lebih banyak dirasakan oleh ibu.

3) Uterus terasa lebih cepat membesar.

4) Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar.

b) Inspeksi dan palpasi

1) Pada pemeriksaan pertama ulangan ada kesan uterus lebih besar

dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa.

2) Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering

3) Bagian-bagian kecil terasa lebih banyak

4) Teraba ada 3 bagian besar janin

5) Teraba ada 2 balotmen.

c) Auskultasi

Terdengar dua denyut jantung janin pada dua tempat yang agak

berjauhan dengan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila

dihitung bersamaan terdapat selisih 10.

d) Rontgen foto abdomen

Tampak gambaran dan janin

( Cunningham, 2005 ).

e) Ultra sonografi

Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyaut yang telah

dapat di temukan pada triwulan 1.

f) Elektrokardiogram total

Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari 2 janin.

g) Reaksi kehamilan

Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada

2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi hasil kehamilan

bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200. hal ini dapat di kacaukan

dengan mola hidatidosa.

Kadangkala diagnosa baru di ketahui setelah bayi pertama lahir,

uterus masih besar dan tenyata ada satu janin dalam rahim.

Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan

teksemia gravidarum.

8. Komplikasi antara ibu dan janin

Komplikasi untuk ibu lebih buruk bila dibandingkan pada kehamialn

tunggal, karena seringnya terjadi toksemia grafidarum, partus prematurus,

anemia, perdarahan postpartum dan perdarahan antepartum.

Sedang pada janin yaitu BBLR,KJDR, kelainan kongenital,

distosia ( kelainan letak ), morbiditas dan mortalitas prinatal ( FK

Universitas Udayana, 2003 ). Penyebab morbiditas dan mortalitas

perinatal pada anak kembar antara lain sindroma gangguan pernapasan,

cedera kelahiran, perdarahan otak, asfiksia kelahiran, animali bawaan,

kelahiran mati ( Hacker dan Moore, 2001 ).

9. Penatalaksanaan

Penanganan dalam kehamilan

a) Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan dan

mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah di tegakkan

pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1x seminggu pada kehamilan

lebih dari 32 minggu ).

b) Setelah kehamilan 30 minggu koitus dan perjalanan jauh sebaiknya di

hindari, karena akan merangsang partus prematurus.

c) Pemakaian korset guritayang tidak terlalu ketat di perbolehkan, supaya

terasa lebih ringan.

d) Periksa darah lengkap, Hb dan golongan darah. (Rustam Mochtar,

1998 ).

e) Penilaian pertumbuhan janin dan penanganan bila ada masalah

seperti kemajuan pertumbuhan janin dan deteksi adanya kelainan

congenital.

f) Pematangan paru janin: bila ada tanda-tanda partus prematurus yang

mengancam dengan pemberian betamethason 24mg/ hari.

g) Rawat Inap bila :

1) Ada kelainan Obstetri

2) Ada his/ pembukaan serviks

3) Pertumbuhan salah satu janin terganggu

4) Kondisi sosial yang tidak baik

5) Profilaksis/ mencegah partus prematurus dengan obat

tokolitik.

( Saifuddin, 2002 ).

Penanganan dalam Persalinan

Proses persalinan pada kehamilan kembar bukan merupakan

multifikasi proses kelahiran bayi melainkan multifikasi dari resiko

kehamilan dan persalinan. Selain tenaga Ibu, besarnya bayi dan faktor

jalan lahir, letak dan presentasi bayi menjadi faktor yang sangat

menentukan dalam keberhasilan penanganan kehamilan kembar.

Ramalan proses persalinan akan dengan cepat berubah apabila terjadi

perubahan presentasi ataupun letak bayi kedua. Diperlukan pengalaman,

pengetahuan dan keterampilan yang cukup baik untuk melakukan

pertolongan persalinan kembar. Bila letak dan presentasi yang dihadapi

cukup mendukung, maka kelahiran bayi dapat berlangsung dengan baik,

tetapi bila terjai penyulit maka diperlukan berbagai intervensi mulai dari

manual aid, versi ekstraksi hingga tindakan operatif.

Syaraf

a) Kondisi vital Ibu masih memadai untuk proses persalinan

b) Tidak terdapat komplikasi berat pada Ibu, atau apabila terjadi

komplikasi, hal tersebut telah diatasi sebelum pertolongan

persalinan dilaksanakan.

c) Kondisi bayi cukup baik (tidak gawat janin)

d) Ibu cukup kooperatif dan dapat mengikuti insruksi penolong.

(Tim obstetri dan ginekologi RSUD Mataram, 2001).

Adapun proses penatalaksanaanya yaitu :

a) Bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi biasa ditolong

seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis.

b) Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk

menentukan keadaan anak kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan

darah dan lain-lain.

c) Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua

lataknya membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air

ketuban tidak mengalir deras keluar.Tunggu dan pimpin persalinan

anak kedua seperti biasa.

d) Waspadalah atas kemungkinan terjadinya pendarahan postpartum,

maka sebaiknya pasang infuse profilaksis.

e) Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau

terjadi prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan

dengan cara operatif obsterik :

1) Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara

ekstraksi.

2) Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum

atau forseps.

3) Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki.

f) Indikasi seksio cesarean hanya pada :

1) Janin pertama letak lintang

2) Bila terjadi prolaps tali pusat

3) Plasenta previa

4) Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak

sungsang dan anak kedua letak kepala.

g) Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan

postpartum; berikan suntikan sinto-metrin yaitu 10 IU sintosinon

tambah 0,2 mg methergin IV. ( Rustam Mochtar, 1998 ).