Referat 2 Persalinan Gemeli

24
PENDAHULUAN Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan du a janin atau lebih. Sebagian besar kehamilan kembar ialah kembar dua atau gemeli. Selain itu, sesuai dengan banyaknya jumlah  janin dinamakan triplet, kuadruplet quintuplet, sextuplet, san septup let. Beberapa kehamilan dikaitkan dengan risiko tinggi bagi ibu dan b ayi . Wanita dengan kehamilan kembar memiliki peningkatan risiko keguguran , anemia , gangguan hipertensi ,  perdarahan , persal inan operatif dan penyakit pascakelahiran . Secara umum, angka kematian ibu terkait dengan kelahiran kembar adalah 2, kali lipat dibandingkan kelahiran tunggal . !ng ka kematia n janin seca ra kes eluruh an dal am keh ami lan kembar leb ih tinggi dibandingkan dengan kehamilan tunggal " pada tahun 2##$ angka kematian janin adalah %2,&  per %.### kelahiran kembar dan &%,% per %.### triplet dibandingkan dengan kehamilan tun gga l hany a per %.# ## kel ahi ran. 'is iko kel ahi ran pre matur juga leb ih tinggi pad a kehamilan multipel dibandingkan dengan kehamilan tunggal , terjadi pada #( kehamilan kembar ) %# ( kelahiran kembar terjadi sebelum &2 minggu kehamilan * . Secara signifikan lebih tinggi angka kelahiran prematur pada kehamilan kembar dan triplet. Kehamilan dan persalinan memba+a risiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu  besar, tetapi +anita dengan kehamilan kembar memerlukan penga+asan dan perhatian khusus  bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin. bu yang melahirkan bayi kembar akan lebih banyak membutuhkan dukungan, baik itu secara lahiriah maupun jasmaniah. Kehamilan kembar memang ber esiko ter hadap per salinan yan g lebih besar dib and ing kehamilan tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu. 'is iko terhadap bay i ter gan tun g pad a kor ion isit as dan amn ion isit as kehami lan. Syn dro me twi n twi n transf usion , paling sering terjadi pada kehamilan kembar. 'isiko tambahan untuk bayi termasuk pembatasan pertumbuhan intrauterin dan kelainan ba+aan . -ada kehamilan kembar , ( dari bayi lahir mati yang tidak dapat dijelaskan terkait dengan  berat lahir kurang dari sentil kesepuluh , dibandingkan dengan &$ ( u ntuk kelahiran tunggal . Kel ainan kon gen ital uta ma adalah /,$ ( lebi h sering terj adi pad a keh ami lan kembar dibandingkan kehamilan tunggal . Ka rena pe ni ng ka tan ri si ko ko mp li ka si , +ani ta de ng an ke ha mi lan ke mb ar  membut uhk an leb ih ban yak pemant aua n dan pen ing kata n kon tak den gan profesi ona l kesehatan selama kehamilan mereka dibandingkan +anita dengan kehamilan tunggal , 1

Transcript of Referat 2 Persalinan Gemeli

Page 1: Referat 2 Persalinan Gemeli

7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli

http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 1/24

PENDAHULUAN

Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sebagian besar 

kehamilan kembar ialah kembar dua atau gemeli. Selain itu, sesuai dengan banyaknya jumlah

 janin dinamakan triplet, kuadruplet quintuplet, sextuplet, san septuplet.

Beberapa kehamilan dikaitkan dengan risiko tinggi bagi ibu dan bayi . Wanita dengan

kehamilan kembar memiliki peningkatan risiko keguguran , anemia , gangguan hipertensi ,

 perdarahan , persalinan operatif dan penyakit pascakelahiran . Secara umum, angka kematian

ibu terkait dengan kelahiran kembar adalah 2, kali lipat dibandingkan kelahiran tunggal .

!ngka kematian janin secara keseluruhan dalam kehamilan kembar lebih tinggi

dibandingkan dengan kehamilan tunggal " pada tahun 2##$ angka kematian janin adalah %2,&

 per %.### kelahiran kembar dan &%,% per %.### triplet dibandingkan dengan kehamilan

tunggal hanya per %.### kelahiran. 'isiko kelahiran prematur juga lebih tinggi pada

kehamilan multipel dibandingkan dengan kehamilan tunggal , terjadi pada #( kehamilan

kembar ) %# ( kelahiran kembar terjadi sebelum &2 minggu kehamilan * . Secara signifikan

lebih tinggi angka kelahiran prematur pada kehamilan kembar dan triplet.

Kehamilan dan persalinan memba+a risiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu

 besar, tetapi +anita dengan kehamilan kembar memerlukan penga+asan dan perhatian khusus

 bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin. bu yang melahirkan bayi kembar akan lebih banyak membutuhkan dukungan, baik itu secara lahiriah maupun jasmaniah.

Kehamilan kembar memang beresiko terhadap persalinan yang lebih besar dibanding

kehamilan tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko

yang akan ditanggung ibu.

'isiko terhadap bayi tergantung pada korionisitas dan amnionisitas kehamilan.

Syndrome twin – twin transfusion , paling sering terjadi pada kehamilan kembar. 'isiko

tambahan untuk bayi termasuk pembatasan pertumbuhan intrauterin dan kelainan ba+aan .

-ada kehamilan kembar , ( dari bayi lahir mati yang tidak dapat dijelaskan terkait dengan

 berat lahir kurang dari sentil kesepuluh , dibandingkan dengan &$ ( untuk kelahiran tunggal .

Kelainan kongenital utama adalah /,$ ( lebih sering terjadi pada kehamilan kembar 

dibandingkan kehamilan tunggal .

Karena peningkatan risiko komplikasi , +anita dengan kehamilan kembar 

membutuhkan lebih banyak pemantauan dan peningkatan kontak dengan profesional

kesehatan selama kehamilan mereka dibandingkan +anita dengan kehamilan tunggal ,

1

Page 2: Referat 2 Persalinan Gemeli

7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli

http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 2/24

Berdasarkan latar belakang tersebut, maka penulis tertarik untuk membahas tentang

 janin multipel dalam referat ini.

2

Page 3: Referat 2 Persalinan Gemeli

7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli

http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 3/24

BAB I

I.1 Definisi Kehamilan Ganda

Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan dua janin

atau lebih. Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda0 gemelli )2 janin*, triplet )&

 janin*, kuadruplet )/ janin*, quintuplet ) janin* dan seterusnya. Kehamilan multiple terjadi

 jika dua atau lebih o1um dilepaskan dan dibuahi ) diigotik* atau jika satu o1um yang dibuahi

membelah secara dini hingga membentuk dua embrio )monoigotik*.

I.2 Epidemiologi Kehamilan Ganda

nsiden kelahiran bayi kembar telah meningkat dalam &# tahun terakhir . -ada tahun

2##$ , terdapat % +anita per %### melahirkan, terjadi peingkatan dibandingkan pada tahun

%$3# yaitu %# per %.### insiden. 4erjadinya peningkatan jumlah kelahiran bayi kembar 

terutama karena meningkatnya penggunaan teknik reproduksi dibantu , termasuk fertilisasi in

1itro ) 56 * . Sampai dengan 2/ ( dari prosedur 56 sukses menghasilkan kehamilan

kembar .

Beberapa kehamilan dikaitkan dengan risiko tinggi bagi ibu dan bayi . Wanita dengankehamilan kembar memiliki peningkatan risiko keguguran , anemia , gangguan hipertensi ,

 perdarahan , persalinan operatif dan penyakit pascakelahiran . Secara umum, angka kematian

ibu terkait dengan kelahiran kembar adalah 2, kali lipat dibandingkan kelahiran tunggal .

!ngka kematian janin secara keseluruhan dalam kehamilan kembar lebih tinggi

dibandingkan dengan kehamilan tunggal " pada tahun 2##$ angka kematian janin adalah %2,&

 per %.### kelahiran kembar dan &%,% per %.### triplet dibandingkan dengan kehamilan

tunggal hanya per %.### kelahiran. 'isiko kelahiran prematur juga lebih tinggi pada

kehamilan multipel dibandingkan dengan kehamilan tunggal , terjadi pada #( kehamilan

kembar ) %# ( kelahiran kembar terjadi sebelum &2 minggu kehamilan * . Secara signifikan

lebih tinggi angka kelahiran prematur pada kehamilan kembar dan triplet.

Fre!ensi

7enurut hukum 8ellin, frekuensi antara kehamilan ganda dan tunggal adalah "

• 9emelli )2* : % " 3$

• 4riplet )&* : % " 3$2

3

Page 4: Referat 2 Persalinan Gemeli

7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli

http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 4/24

• Kuadruplet )/*: % " 3$&

• ;uintiplet : % " 3$/

I." E#iologi Kehamilan Ganda

Suku bangsa, herediterm umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap

kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. <uga obat klomifen dan hormon gonadotropin

)6S8* yang dipergunakan untuk menimbulkan o1ulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan

diigot. 6aktor=faktro tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu

menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de 9raaf atau terbentuknya 2 o1um atau lebih

dalam satu folikel.

-ada fertilisasi in 1itro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika sel telur yangdiperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang dimasukkan ke dalam

rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. -ada kembar yang berasal dari satu sel

telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi

kehamilan kembar itu. >iperkirakan sebabnya ialah faktor penghambat pada masa

 pertumbuhan dini hasil konsepsi.

6aktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk,

menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada

kehamilan kembar diigot. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum

amnion terbentuk maka akan terjasi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primiti1e

streak tampak, maka akan terjadi kembar dengan % amnion. <ika setelah primiti1e streak 

terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.

I.$ Fa#or %isio Kehamilan Ganda

  'as6rekuensi dari kelahiran multijanin sangat ber1ariasi diantara berbagai ras dan

kelompok etnis. -erbedaan yang mencolok dalam frekuensi bayi kembar ini mungkin

merupakan akibat dari 1ariasi rasial kadar  follicle-stimulating hormone )6S8*

)?ylander,%$@&*/

4

Page 5: Referat 2 Persalinan Gemeli

7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli

http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 5/24

• 8ereditas

Sebagai penentu terjadinya kehamilan kembar, ri+ayat keluarga dari pihak ibu jauh

lebih penting daripada ri+ayat ayahnya. /

• Asia dan paritas ibu

!ngka pembentukan bayi kembar alami memuncak pada usia &@ tahun, ketikastimulasi 6S8 maksimal meningkatkan angka pembentukan folikel. /

• 6aktor gii

 ?ylander )%$@%* menunjukkan peningkatan derajat yang jelas dalam pembentukan

 janin kembar setara dengan status gii yang lebih tinggi yang tercermin pada ukuran

ibu. 7ac9ili1ray )%$3* juga mendapatkan bah+a kembar diigot lebih sering

dijumpai pada +anita besar dan tinggi dibanding +anita kecil.2

• 9onadotropin 8ipofisis

-eningkatan frekuensitas dan angka kembar diigot yang lebih tinggi pernah

dilaporkan pada +anita yang mengandung dalam % bulan setelah menghentikan

kontrasepsi oral, tetapi tidak selama bulan=bulan selanjutnya. 8al ini mungkin

disebabkan oleh pelepasan mendadak gonadotropin hipofisis dalam jumlah yang lebih

 besar dibanding biasanya selama siklus spontan pertama setelah penghentian

kontrasepsi hormonal./

• 4erapi infertilitas

nduksi o1ulasi dengan 6S8 plus gonadotropin korionik atau klomifen sitrat sangat

meningkatkan kemungkinan o1ulasi multipel.

/

I.& Klasifiasi Kehamilan Ganda

5

Page 6: Referat 2 Persalinan Gemeli

7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli

http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 6/24

'a(el 1. )enis m!l#i*anin (erdasaran twin pregnancy dan #riple# pregnancy.$

Gam(ar 1. 'ipe m!l#i*anin (erdasaran sel o+!m.

%. Kehamilan kembar monoigot

Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monoigotik atau disebut

 juga identik, homolog, atau unio1uler. Kira kira sepertiga kehamilan kembar adalah

monoigotik. Kehamilan ini terjadi % dari 2# kehamilan.& <enis kehamilan kedua anak sama,

rupanya sama, atau bayangan cerminC mata, kuping, gigi, rambut, kulit, dan ukuran

antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak tangan sama, atau terbalik satu terhadap yang

lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah

motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berla+anan. Kira kira satu pertiga kehamilan

kembar monoigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta. Kadang kadang 2

 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar diigotik.

>ua pertiga mempunyai % plasenta, % korion, dan % atau 2 amnion. -ada kehamilan kembar 

monoamniotik, kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat./

6

Page 7: Referat 2 Persalinan Gemeli

7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli

http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 7/24

Gam(ar 2. *enis,*enis em(ar mono-igo#

7ekanisme pembentukan yang mendasari terjadinya kembar monoigot masih belum

dipahami sepenuhnya. 4rauma ringan pada blastokista se+aktu prosuder tekhnologi

reprodiksi dibantu )assisted reproductive technology, ART) dapat menyebabkan peningkatan

insiden pembentukan kembar monoigot.

8asil akhir proses pembentukan kembar monoigot bergantung pada kapan pemisahan

terjadi, seperti yang dapat dilihat pada gambar 2 di ba+ah iniCa. <ika terjadi dalam @2 jam pertama setelah pembuahan, akan berkembang dua mudigah,

dua amnion dan dua korion dan kehamilan akan bersifat diamnion dan dikorion.

7ungkin terdapat dua plasenta yang terpisah atau satu plasenta.

 b. <ika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan, akan berkembang dua

mudigah, masing masing di kantong amnion yang berbeda, dan satu korion sehingga

terbentuk kehamilan kembar diamnion monokorion.

c. <ika amnion telah terbentuk, yang terjadi sekitar 3 hari setelah pembuahan, pemisahan

akan menghasilkan dua mudigah dalam satu kantong amnion atau kehamilan kembar 

monoamnion monokorion.

d. <ika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah terbentuk diskus embrio,

 pemisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk kembar siam.

7

Page 8: Referat 2 Persalinan Gemeli

7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli

http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 8/24

Gambar 3. Segmentasi pada Monozigotik 

8

Page 9: Referat 2 Persalinan Gemeli

7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli

http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 9/24

Gam(ar $. Plasen#a dan selap!# *anin em(ar mono-igo#

2. Kehamilan Kembar >iigot

Kira kira dua pertiga kehamilan kembar adalah diigotik yang berasal dari 2 telur, disebut

 juga heterolog, bino1uler, atau fraternal. <enis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda

seperti anak anak lain dalam keluarga. Kembar diigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion,

dan 2 amnion. Kadang kadang 2 plasenta menjadi satu.

Gam(ar &. Plasen#a dan selap!# *anin em(ar di-igo#i 

&. Superfekundasi dan Superfetasi2

9

Page 10: Referat 2 Persalinan Gemeli

7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli

http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 10/24

-ada superfetasi, di antara pembuahan terdapat selang +aktu selama atau lebih lama

daripada satu siklus haid. Superfetasi memerlukan o1ulasi dan pembuahan ketika kehamilan

telah terjadi, yang secara teoritis dimungkinkan selama rongga uterus belum lenyap oleh fusi

desidua kapsularis ke desidua parietalis.

Superfekundasi merujuk kepada pembuahan dua o1um dalam satu siklus haid tetapi

 bukan pada koitus yang sama, dan tidak harus oleh sperma dari pria yang sama.

Gam(ar . /!perfe!ndasi

Per#!m(!han )anin

Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada kehamilan

tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan &# minggu kenaikan berat

 badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah itu, kenaikan berat badan

kecil, mungkin karena regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran darah plasenta

mengurang. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata rata %### gram lebih ringan

daripada janin kehamilan tunggal. Berat badan bayi yang baru lahir umumnya pada

kehamilan kembar kurang dari 2## gram, pada triplet kurang dari 2### gram, dan untuk 

kuadruplet kurang dari %## gram. Suatu faktor penting dalam hal ini adalah kecenderungan

terjadinya partus prematus. Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak 

sama, dapat berbeda antara # sampai %### gram.

-ada kehamilan diigotik plasenta yang satu dapat berimplantasi lebih

menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan darah,

daripada plasenta yang lain. >engan demikian, pertumbuhan plasenta itu serta janinnya lebih

 baik daripada plasenta yang lainserta janinnya. >emikian juga pada kehamilan kembar 

monoigotik pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak sama, sehingga yang

satu kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang lain. -ada kembar monoigotik tidak 

10

Page 11: Referat 2 Persalinan Gemeli

7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli

http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 11/24

 jarang pembuluh darah dalam plasenta yang satu beranastomosis dengan pembuluh darah

untuk janin yang lain. Karena hal ini, setelah bayi pertama lahir dan tali pusat dipotong ujung

 bagian tali pusat yang menuju ke plasenta harus diikat dengan teliti untuk menghindarkan

 perdarahan berasal dari janin yang lain.

-ada kehamilan kembar monoigotik, bila terdapat peredaran darah yang tidak 

seimbang karena anastomosis pembuluh darah, pada hamil muda dapat terjadi berbagai

anomali. <antung janin yang satu, karena peredaran darah yang lebih sempurna, menguasai

 jantung serta system peredaran darah janin yang lain melalui pembuluh pembuluh darah

yang beranastomosis, dengan akibat bah+a janin yang terakhir terganggu pertumbuhannya

dan menjadi suatu monstrum yang dinamakan akardiakus.

!kardiakus asefalus adalah monstrum yang hanya terdiri atas panggul dan ekstremitas

 ba+ah. !kardiakus akornus adalah monstrum tanpa badan. !kardiakus amorfus adalah

monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang mengandung berbagai alat

rudimenter dan diliputi kulit. Bila tidak keseimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih tua,

dapat terjadi sindroma trasnfusi fetal.2 -ada janin yang mendapat darah lebih banyak terdapat

hidramnion, polisitemia, edema dan pertumbuhan janin yang baik. <anin kedua kecil,

menderita anemia, dehidrasi, oligohidramnion dan mikokardia.

-ada kehamilan kembar diigotik janin dapat juga mengalami kelainan. Kadang  

kadang satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur. <anin yang mati

dapat diresorbsi sama sekali atau masih ditemukan dalam uterus. >alam hal terakhir, cairan

amnion dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng )fetus papiraseus atau

kompresus*.

-ada persalinan fetus papiraseus dapat mendahului janin yang normal, sehingga

menyebabkan kesukaran diagnosis, atau dapat tertinggal dalam uterus yang menyebabkan

infeksi dan perdarahan. -lasenta fetus papiraseus biasanya ber+arna putih, keras, fibrotic dan

 berbatas tegas.2

Kelainan Per#!m(!han )anin 0!l#ipel

1. Kem(ar Aardia '%AP

11

Page 12: Referat 2 Persalinan Gemeli

7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli

http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 12/24

Sekuens twin reversed-arterial-perfusion ) 4'!- * jarang di jumpai =% dalam &.###

kelahiran, tetapi merupakan penyulit serius pada gestasi multijanin monokrion. -ada

sekuens 4'!- biasanya terdapat satu janin kembar normal yang berfungsi sebagai

donor yang memperlihatkan gambaran gagal jantung serta kembar penerima yang

tidak memiliki jantung )akardius* dan struktur lain. >ihipotesiskan 4'!- disebabkan

oleh pirau plasenta arteri=ke=arteri, sering disertai oleh pirau 1ena=ke=1ena. >alam

satu plasenta yang dipakai bersama, tekanan perfusi arteri kembar donor melebihi

yang terdapat pada kembar resipien, sehingga resepien menerima aliran balik darah

arteri terdeoksigenasi dari kembarannya. >arah arteri yang Dtelah digunakanE ini

mencapai kembar resepien melalui arteri umbilikalis dan cenderung mengalir ke

 pembuluh darah iliaka. Karena itu hanya tubuh bagian ba+ah yang mendapat perfusi

sementara tubuh bagian atas mengalami gangguan tumbuh=kembang. Kegagalan

kepala untuk tumbuh disebut akardius asefalus, kepala yang terbentuk parsial dengan

anggota badan teridentifikasi disebut akardius mielasefalus  dan kegagalan

 pembentukan satupun struktur yang tidak dapat dikenali disebut akardius amorfus

seperti yang diperlihatkan pada gambar di ba+ah ini&

Gam(ar 3. Kem(ar Aardia 

Karena hubungan 1askular ini maka kembar donor yang normal tidak saja harus

menunjang sirkulasinya sendiri tetapi juga memompa darahnya melalui resepien

12

Page 13: Referat 2 Persalinan Gemeli

7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli

http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 13/24

akardiak yang kurang berkembang. 8al ini dapat menyebabkan kardiomegali dan

gagal jantung curah tinggi pada kembar yang normal.

2. /indrom 'ransf!si em(ar 4 em(ar '''/

>alam sindrom ini ( twin twin transfusion syndrome ) darah dialirkan darisatu kembar 

donor ke saudaranya yang menjadi resipien sedemikian sehingga donor mengalami

anemia dan pertumbuhannya mungkin terhambat. Sebaliknya resipien mengalami

 polisitemia dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi

sebagai hidrops. Kembar donor pucat sedangkan saudara penerimanya pletorik.

Secara klasik 444S terjadi akibat aliran satu darah melalui anastomosis arterio1ena.

>arah terdeoksigenasi dari arteri plasenta donor di pompa ke dalam kotiledon yang

dipakai bersama oleh resipien.&

>iagnosis 444S )%*. 7onokorionisitas, )2*. <enis kelamin sama, )&*. 8idramniondidefinisikan jika kantong 1ertikal terbesar adalah F3cm pada salah satu kembar dan

oligohidramnion didefinisikan jika kantong 1ertikal sebesar G2cm pada kembar yang

lain, )/*. -erbedaan ukuran tali pusat, )*. >isfungsi jantung pada kembar resipien

dengan hidramnion, )*. Kelainan pembuluh tali pusat atau duktus 1enosus pada

doppler velocimetry, )@* ketidak=seimbangan pertumbuhan yang signifikan.&

Setelah 444S terdiagnosis biasanya ditentukan stadium berdasarkan sistem ;uintero,

yaitu"

• Stadium " Ketidaksamaan 1olume cairan amnion seperti dijelaskan di atas,

ettapi urin masih terlihat secara sonografis di dalam kandung kemih kembar donor.

• Stadium " kriteria stadium , tetapi utin tidak terlihat di dalam kandung kemih

donor.

• Stadium " kriteria stadium dan kelainan arteri umbilikalis, duktus 1enosus

atau 1ena umbilikalis pada pemeriksaan >oppler.

13

Page 14: Referat 2 Persalinan Gemeli

7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli

http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 14/24

Gam(ar 5. Per(andingan ehamilan gemelli normal dan '''/

I. 0anifes#asi Kehamilan Ganda

Secara umum, derajat perubahan fisiologis ibu lebih besar pada janin multiple

daripada janin tunggal. Sejak trimester pertama dengan kada H=8I8 serum yang lebih tinggi,

+anita dengan gesatsi multijanin sering mengalami mual dan muntah yang melebihi +anita

dengan kehamilan tunggal.

Jkspansi normal 1olume darah yang meningkat tetapi dengan jumlah sel darah merah

yang yang secara proporsional lebih sedikit dibandingkan pada kehamilan tunggal disertai

 penigkatan kebutuhan besi dan asam folat meningkatkan pre1alensi anemia pada ibu.

Kebutuhan ibu akan at=at makanan pada kehamilan kembar bertambah, sehingga

dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain. 6rekuensi hidramnion kira=kira

sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal. 8idramnion

menyebabkan uterus regang, sehingga menyebabkan partus prematur, inersia uteri, atau

 perdarahan post partum. -ada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga

mele+ati batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematur. Asia kehamilan makin

 pendek dengan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar.

14

Page 15: Referat 2 Persalinan Gemeli

7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli

http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 15/24

6rekuensi pre=eklmapsia dan eklampsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan

kembar. 8al ini diterangkan dengan penjelasan bah+a keregangan uterus yang berlebihan

menyebabkan iskemia uteri. Solusio plasenta dapat terjadi setelah bayi pertama lahir,

sehingga menyebabkan salah satu faktor kematian yang tinggi bagi janin kedua. Keluhan

karena tekanan uterus yang besar dapat terjadi, seperti sesak napas, sering kencing, edema,

dan 1arises pada tungkai ba+ah dan 1ul1a.

Berhubung uterus regang secara berlebihan ada kecenderungan terjadinya inersia

uteri. 4etapi, keadaan ini diimbangi oleh bayi yang relatif lebih kecilm sehingga lamanya

 persalinan tidak banyak berbeda dari persalinan kehamilan tunggal.

I.3 Diagnosis Kehamilan Ganda

• !namnesis dan pemeriksaan fisik 

'i+ayat kembar pada +anita yang bersangkutan atau keluarganya, usia ibu yang

lanjut, paritas tinggi, dan ukuran ibu yang besar berkaitan secara lemah dengan gestasi

multijanin. -emberian klomifen sitrat atau gonadotropin cenderung memberikan hasil kembar 

diigotik. -ada pemeriksaan fisik kehamilan dengan multijanin, ukuran uterus biasanya lebih

 besar selama trimester kedua daripada yang diperkirakan. Secara umum, kembar sulit

dipalpasi bagian bagian janinnya sebelum trimester ketiga. >iagnosis kembar dapat

ditegakkan dengan palpasi uterus paling sering karena terdeteksinya dua kepala janin,

umumnya di kuadran uterus yang berbeda. -ada akhir trimester pertama kerja jantung janin

dapat terdeteksi dengan ultrasound  >oppler.

>iagnosis kehamilan kembar @( didapatkan dari penemuan fisik, tanda=tanda yang

harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah"

a. Aterus lebih besar )F/ cm* dibandingkan usia kehamilannya.

 b. -enambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau

obesitas.

c. -olihidramniond. Ballotement lebih dari satu fetus

e. Banyak bagian kecil yang teraba

f. Aterus terdiri dari tiga bagian besar janin

15

Page 16: Referat 2 Persalinan Gemeli

7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli

http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 16/24

• aboratorium

 ?ilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun, berhubungan

dengan peningkatan 1olume darah. !nemia mikrositik hipokrom seringkali muncul pada

kehamilan kembar. Kebutuhan fetus terhadap besi )6e* melebihi kemampuan maternal untuk 

mensuplai 6e didapatkan pada trimester kedua.

-ada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional >7 dan gestasional hipoglikemi

sering ditemukan pada kehamilan kembar. -ada kehamilan kembar chorionic gonadotropin

 pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis

dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu +alaupun pemeriksaan ini tidak 

dapat berdiri sendiri. 4idak ada tes biokimia yang dapat membedakan kehamilan tunggal atau

kembar.2

• Sonografi

>engan pemeriksaan sonografi, kantong=kantong gestasi yang terpisah dini dapat

teridentifikasi pada kehamilan kembar. Kemudian masing=masing kepala janin seharusnya

terlihat dalam dua bidang 1ertikal sehingga tidak keliru disangka sebagai potongan melintang

 badan janin sebagai kepala janin kedua. >ua kepala janin atau dua abdomen idealnya terlihat

dalam bidang gambar yang sama untuk menghindari pemindaian janin yang sama dan

menganggapnya janin kembar. !lur diagnostik menggunakan sonografi dapat di lihat pada

gambar di ba+ah ini.

16

Page 17: Referat 2 Persalinan Gemeli

7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli

http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 17/24

Gam(ar 3. Al!r diagnos#i mengg!naan sonografi pada ehamilan m!l#i *anin.&

Menentukan jumlah janin dapat dilakukan mulai pada saat kantong

gestasi terbentuk (usia gestasi 45 minggu! " #ehamilan multiple$ kita

menentukann%a bila ditemukan adan%a kantong kehamilan lebih dari satu

$ atau kita menemukan %olk sa& %ang lebih dari satu" 'pabila kita

menemukan pada trimester $ harus dikon)rmasi lagi pada pemeriksaan

selanjutn%a"

17

Page 18: Referat 2 Persalinan Gemeli

7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli

http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 18/24

*alam memeriksa kehamilan multiple$ kita harus dapat menentukan

khorionitas dan amnionitas$ dimana hal ini akan berhubungan dengan

adan%a komplikasi pada saat melahirkan" 'mnionitas dapat dilihat dari

 jumlah amnionn%a" +edangkan khorionitas dapat dilihat dari batas , sekatantara kedua amnion$ apabila batasn%a memiliki ketebalan -2mm (sering

disebut (lambda sign! maka kehamilan tersebut memiliki dua khorion$

namun jika kurang dari 2 mm$ (sering disebut . sign!$ makan kehamilan

tersebut memiliki satu khorion"

 Gambar 8. Penampilan USG monokorionik (kiri) dan dichorionic

(kanan) kehamilan kembar pada 12 mingg kehamilan.

Perhatikan bah!a" dalam keda #enis" tampakn$a ada massa

plasenta tnggal tetapi dalam #enis dichorionic terdapat

perpan#angan dari #aringan plasenta ke dasar intert!in

membran " membentk lambda sign.

-emeriksaan radiologis6oto sinar=L abdomen ibu dapat membantu jika belum diketahui pasti jumlah janin

 pada kehamilan dengan jumlah janin banyak. ?amun, radiografi tidak bermanfaat dan dapat

menyebabkan kesalahan diagnosis jika terdapat hidramnion, obesitas, gerakan janin selama

 pemotretan, atau +aktu pajanan yang kurang sesuai. Selain itu tulang janin sebelum %3

minggu kurang radioopak sehingga mungkin tidak terlihat jelas.

18

Page 19: Referat 2 Persalinan Gemeli

7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli

http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 19/24

• -emeriksaan biokimia

Belum ada pemeriksaan biokimia yang dapat diandalkan untuk mengidentifikasi janin

multipel. Kadar gonadotropin korion manusia dalam plasma dan di urin, secara rata=rata,

lebih tinggi daripada yang ditemukan pada janin tunggal.

Diagnosis Pas#i

>iagnosis pasti gemelli jika ditemukan "

%. 4erabanya 2 kepala, 2 bokong dan % atau 2 punggung

2. 4erdengarnya 2 denyut jantungyang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan

minimal %#dpm

&. AS9 pada trimester pertama

/. 'oentgen foto abdomen ) sudah jarang, bahaya radiasi *

Diagnosis Banding

%.  olihidramnion. -olihidramnion dapat menyertai kehamilan kembar, kadang kadang

kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan yang lainnya oligohidramnion.

-emeriksaan ultrasonografi dapat menentukan apakah pada polihidramnion ada

kehamilan kembar atau tidak 

2.  !ola "idatidosa

&. Tumor a#domen dalam kehamialan," mioma uteri, tumor o1arium 

I.5 Pena#alasanaan Kehamilan Ganda

Antuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas perinatal pada kehamilan dengan penyulit

kembar, penting diperhatikan bah+a "

%. -elahiran neonatus yang terlalu kurang bulan dicegah.

2. 8ambatan pertumbuhan janin diidentifikasi dan janin yang terkena dilahirkan sebelum

sekarat.

&. 4rauma janin selama persalinan dan pelahiran harus dihindari.

/. 4ersedia pera+atan neonatus intensif.

>iet

Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, 1itamin, dan asam lemak esensial pada +anita

dengan janin multipel jelas lebih tinggi. Konsumsi kalori perlu ditingkatkan lagi sebanyak 

&## kkal0hari. >ianjurkan suplementasi dengan besi # sampai %## mg0hari disertai asam

folat % mg0hari.

Sur1eilans !ntepartum

19

Page 20: Referat 2 Persalinan Gemeli

7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli

http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 20/24

-emeriksaan sonografis serial biasanya dilakukan sepanjang trimester ketiga untuk memantau

 per4umbuhan janin. -enilaian 1olume cairan amnion juga penting. -engukuran 1olume

cairan amnion dapat dilakukan dengan indeks cairan amnion (amniotic fluid inde$, A%&).

Seperti pada janin tunggal, kantong 1ertikal terdalam di masing=masing kuadran diukur, tanpa

memandang lokasi membran penyekat. !6 ,3 cm di ba+ah persentil ke= atau F2/ cm di atas

 persentik ke $ dianggap abnormal untuk usia gestasi 23 sampai /# minggu. <ika !6

keseluruhannya abnormal maka perlu ditentukan kantong mana yang terlibat dan seberapa

 parah kelainanya secara kuantitatif 

-encegahan -ersalinan Kurang Bulan

-ersalinan kurang bulan sering terjadi pada kehamilan multijanin dan dapat mempersulit #

 persen kehamilan kembar, @ persen triplet, dan $# persen kuadraplet. Beberapa teknik telah

digunakan untuk memperlama gestasi multijanin.

• 4irah baring

Antuk mengurangi persalinan kurang bulan pada +anita dengan janin multipel telah

dianjurkan pembatasan akti1itas fisik, pulang kerja lebih dini, kunjungan ke petugas

kesehatan dan pemeriksaan sonografik yang lebih sering.

• Kortikosteroid untuk pematangan paru

• 4erapi 4okolitik • 4erapi progesteron

• Ierlage ser1iks

 Le#a dan Presen#asi )anin

-ada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada

 biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi posisi dan janin. >emikian pula letak 

 janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi

letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Mang paling sering

ditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala, kemudian

menyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan

 bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.%,2

20

Page 21: Referat 2 Persalinan Gemeli

7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli

http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 21/24

Gam(ar 6. ma7am,ma7am le#a dan presen#asi *anin gemeli

Proses Persalinan

-enyulit persalinan dan pelahiran kebih sering ditemukan pada janin multipel dibanding

 pada janin tunggal. -enyulit=penyulit tersebut antara lain persalinan kurang bulan, disfungsi

kontraksi uterus, kelainan presentasi, prolapsus tali pusat, pemisahan kurang bulan plasenta

dan perdarahan pascapartum dini.

'ekomendasi untuk penanganan intrapartum mencakup& "

21

Page 22: Referat 2 Persalinan Gemeli

7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli

http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 22/24

%. Sepanjang persalinan, ibu harus dijaga oleh dokter0bidan yang terlatih. >ilakukan

 pemantauan elektronik eksternal yang terus menerus. <ika selaput ketuban telah pecah

dan ser1iks membuka maka biasanya dilakukan e1aluasi simultan janin yang terba+ah

dengan monitor internal dan janin lainnya dengan monitor eksternal.

2. 4ersedianya produk darah untuk transfusi.

&. -emasangan sistem infus yang mampu menyalurkan cairan secara cepat. 4anpa

 perdarahan pasien diberikan larutan ringer laktat atau dekstrosa dengan kecepatan #=%2

m0jam

/. 4ersedianya dokter kandungan yang terampil dalam identifikasi bagian=bagian janin

intrauterus dan dalam manipulasi janin intrauterus.

. 7esin sonografi yang siap digunakan untuk membantu menge1aluasi posisi dan status

 janin yang tersisa setelah janin pertama lahir.

. !danya petugas anestesia berpengalaman yang siap dipanggil seandainya diperlukan bedah caesar.

Kala diperlakukan seperti biasa bila bayi letaknya memanjang. Karena sebagian

 besar persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedati1a perlu dibatasi.

Jpisiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala dan megurangi tekanan pada

kepala bayi.

Setelah bayi lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan 1aginal untuk mengetahui

letak dan keadaan janin . Bila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban dipecahkan

dan air ketuban dialirkan perlahan=lahan untuk menghindarkan prolaps funikuli. bu

dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian ba+ah

 janin masuk dalam panggul. <anin turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir 

spontan karena jalan lahir telah dilalui bayi .

Bila janin dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi prolaps

funikuli, solusio plasenta, atau persalinan spontan tidak terjadi dalam % menit, maka janin

 perlu dilahirkan dengan tindakan obstetrik karena risiko akan meningkat dengan

meningkatnya +aktu. >alam hal letak lintang dicoba untuk mengadakan 1ersi luar dan bila

tidak berhasil, maka segera dilakukan 1ersi=ekstraksi tanpa narkosis. -ada janin dalam letak 

memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak 

sungsang. Seksio sesaria pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin dalam letak 

lintang, prolaps funikuli, dan plasenta pre1ia.

7asuknya dua bagian besar janin dalam panggul sangat luas. Kesulitan ini dapat

diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar dalam rongga

 panggul ke atas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih dulu.

22

Page 23: Referat 2 Persalinan Gemeli

7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli

http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 23/24

Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah interlocking, dalam hal ini janin dalam letak 

sungsang dan janin dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu janin tersangkut

 pada leher dan dagu janin . Bila keadaan ini tidak dapat dilepaskan, dilakukanlah dekapitasi

atau seksio sesaria menurut keadaan janin.

Segera setelah bayi lahir, ibu disuntik oksitosin %# A, dan tinggi fundus uteri

dia+asi. Bila tampak tanda=tanda plasenta lepas, maka plasenta dilahirkan dan diberi #,2 mg

methergin i.1. Kala 5 dia+asi secara cermat dan cukup lama, agar perdarahan post partum

dapat diketahui dini dan penanggulangannya dilakukan segera.

nter1al Kelahiran

4enggang +aktu antara lahirnya bayi dan bayi antara sampai % menit, dengan

+aktu rata=rata %% menit. Kelahiran bayi kurang dari menit setelah bayi lahir, dengan

tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada bayi. Kelahiran bayi

lebih dari &# menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya

1olume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum bayi dilahirkan.

I.6 Kompliasi Kehamilan Ganda

-ada bu "

• !nemia

• 8ipertensi

• -artus prematurus

• !tonia uteri dan -erdarahan pasca persalinan

 -ada <anin "

• -rematuritas

•  "yalin !em#ran 'isease )87>*

• !sfiksia saat kelahiran atau depresi napas perinatal

23

Page 24: Referat 2 Persalinan Gemeli

7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli

http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 24/24

DAF'A% PU/'AKA

%. -ra+irohardjo S. Kehamilan Kembar. lmu Kebidanan, Jdisi , Ietakan

kedelapan. <akarta" Mayasan Bina -ustaka Sar+ono -ra+ihardjo,2##. p&3=$@

2. Iunningham, 7c >onald, 9ant. 7ultifetal 9estation. William Nbstetrik, 2&st

AS!. -rentice 8all nternational,% 2#%&, p $#@=$2#.

&. Iunningham, 7c >onald, 9ant. 7ultifetal 9estation. William Nbstetrik, 2&st

AS!. -rentice 8all nternational,% 2##, p $2%=$&&.

/. 7ochtar '. Kehamilan 9anda. Sinopsis Nbstetri. -enerbit Buku Kedokteran J9I.

%$$3, p&#=&.

. ?ational nstitute for 8ealth and Ilinical Jxcellence. 7ultiple -regnancy.

September,2#%%.

. Berghella 5, Kaufmann 7" ?atural history of t+in to t+in tranfusion

syndrome.eproud 7ed /"/3#,2##%.

@. Widjanarko, Bambang. ersalinan pada ersentasi Sungsang . <akarta. 2##$.