PRESENTASI KASUS

GEMELLI

Disusun Untuk Memenuhi sebagian Syarat dalam Mengikuti Program Pendidikan

Profesi Bagian Obstetri dan Ginekologi

Diajukan kepada Yth :

dr. Any Ashari , Sp. OG (K)

Disusun oleh :

Jatuwarih Pintautami

2007 031 0024

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2012

HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan laporan kasus dengan judul

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Tanggal : Januari 2012

Disusun oleh:

Jatuwarih Pintautami

2007.031.0024

Menyetujui

Dokter Pembimbing

dr. Any Ashari, Sp. OG (K)

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum warohmatullah wabarokatuh.

Alhamdulillahirabil’alamin, hanya itu kalimat pujian yang pantas penulis

persembahkan kepada Allah SWT atas segala nikmat, petunjuk, dan kemudahan yang

telah diberikan kepada penulis sehingga penulis bisa menyelesikan presentasi kasus

ini yang diberi judul Gemelli. Shalawat dan salam kepada junjungan alam Nabi

Muhammad SAW, keluarga, sahabat, dan para pengikutnya.

Presentasi kasus ini selain disusun dalam rangka memenuhi salah satu

syarat untuk mengikuti ujian akhir di bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi, dan juga

untuk memberikan informasi kepada masyarakat tentang penatalaksanaan gemelli.

Penulis menyadari presentasi kasus ini masih jauh dari kesempurnaan

sehingga kritik dan saran sangat penulis harapkan. Dalam kesempatan yang sangat

baik ini perkenankanlah penulis mengucapkan penghargaan dan terimakasih yang

tidak ternilai kepada :

1. Allah SWT, yang telah memberikan segala nikmat yang tidak terhingga

sehingga penulis mampu menyelesaikan presentasi kasus ini dengan baik.

2. Dr.Any Ashari, Sp. OG (K), selaku dokter pembimbing dalam menyelesaikan

presentasi kasus ini.

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarokatuh.

Bantul, Januari 2012

Penulis

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan

dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan

ganda/ gemelli ( 2 janin ), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet (

5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai

dengan hokum Hellin. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara

kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk

kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik

perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya.

Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan

dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda

sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan.

2. Faktor Predisposisi

Berbagai faktor dapat mempengaruhi frekuensi kehamilan ganda

dizigot, seperti bangsa, hereditas, umur dan paritas ibu.

Bangsa Negro di Amerika Serikat mempunyai frekuensi kehamilan

ganda yang lebih tinggi dari pada bangsa kulit putih. Pada sebagian kawasan

di Afrika, frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi. Knox dan

Morley (1960) dalam suatu survey pada salah satu masyarakat di pedesaan

Nigeria, mendapatkan bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 19

kelahiran. Kehamilan ganda diantara orang-orang timur atau oriental tidak

begitu sering terjadi, di Jepang hanya satu diantara 155 kelahiran.

Sebagai faktor penentu kehamilan ganda, genotip ibu jauh lebih

penting dari pada genotip ayah. White da Wyshak (1964) dalam suatu

penelitian menemukan bahwa para wanita yang dirinya sendiri merupakan

kembar dizigot ternyata melahirkan bayi kembar dizigot dengan frekuensi 1

per 58 kelahiran. Sedangkan wanita yang bukan kembar tetapi mempunyai

suami kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 126

kelahiran.

Efek positif bertambahnya usia maternal dan paritas pada insiden

kehamilan ganda telah diperlihatkan dengan jelas oleh Waterhouse (1950).

Untuk setiap peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai 7,

frekuensi kehamilan ganda akan meningkat. Paterson dkk, di Swedia (1976)

memastikan peningkatan yang nyata pada angka kelahiran multipel yang

berkaitan dengan meningkatnya paritas. Dalam kehamilan pertama, Frekuensi

janin multipel adalah 1,27 % bila dibandingkan dengan 2,67 % dalam urutan

kelahiran keempat.

Selain predisposisi seperti yang tersebut di atas, terdapat beberapa hal

yang juga mempengaruhi kehamilan ganda dizigot, yaitu ukuran ibu,

gonadotropin endogen, dan pemakaian preparat kesuburan. Kehamilan ganda

dizigot sering ditemukan pada ibu-ibu yang berukuran besar dan tinggi

daripada ibu-ibu yang bertubuh kecil. Angka kehamilan ganda dizigot yang

lebih tinggi pernah dikemukakan untuk wanita yang hamil dalam waktu 1

bulan sesudah menghentikan pemakaian kontrasepsi oral, namun hal ini tidak

terjadi pada bulan-bulan berikutnya. Salah satu kemungkinan untuk

menimbulkan peningkatan yang tampak nyata adalah pelepasan gonadotropin

hipofise dalam jumlah yang lebih besar dari pada lazimnya selama siklus

spontan pertama setelah penghentian kontrasepsi. Induksi ovulasi dengan

menggunakan preparat gonadotropin (follicle stimulating hormone plus

chorionic gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata

kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu. Janin multipel

sering ditemukan pada kehamilan wanita yang ovulasinya diinduksi oleh

penyuntikan gonadotropin.

3. Etiologi

1. Kembar Monozygotik

Kembar monozygotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang

dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-

masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang

terpisah.

Hasil akhir dari proses pengembaran monozygotik tergantung pada kapan

pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut :

Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah

pembuahan, maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan

terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan

terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang

menyatu.

Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua

embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah,

dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan

kembar diamnionik, monochorionik.

Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah

terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan

kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik,

monochorionik.

Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng

embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk

kembar yang menyatu.

2. Kembar Dizygot

Dizygotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang

terpisah. Kembar dizygotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar

monozygotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain

yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi

infertilitas.

4. Aspek Klinis Kehamilan Kembar

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati

batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan

kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari.

Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan

selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak

dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozygotik. Bila selaput

amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozygotik tetapi

lebih sering dizigotik.

Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin

berbeda.

5. Adaptasi Maternal

Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar

pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester

1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan

kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal

adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan

darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih

banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.

Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional

lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada

kehamilan tunggal, yang menimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih nyata.

Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20

minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal,

cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta

peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin

banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan.

Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari

20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang

cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu

hidramnion akut.

Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta

pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian

diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat

menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.

Pada kehamilan berganda yang dikomplikasi dengan hidramnion, fungsi

ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar

kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin

plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal setelah

persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat

dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk

memungkinkan kehamilan dilanjutkan.

Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan

dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan

lebih besar pada kehamilan kembar.

6. Hasil Akhir Kehamilan

1. Aborsi

Aborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan

kembar. Kembar dua monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar

dichorial, yang mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko untuk

abortus spontan.

2.Berat Badan Lahir Rendah.

Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya

dikarakterisasikan dengan berat badan lahir rendah dibandingkan dengan

kehamilan tunggal, paling sering disebabkan oleh karena pertumbuhan janin

yang terbatas serta persalinan preterm. Secara umum, semakin besar jumlah

janin, semakin besar derajat dari keterbatasan pertumbuhan. Beberapa peneliti

telah membuat sanggahan bahwa pertumbuhan janin dalam kehamilan

berganda berbeda dari yang tunggal, dan bahwa pertumbuhan abnormal hanya

dapat didiagnosa pada saat ukuran janin kurang dari diharapkan untuk

kehamilan berganda.

Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran yang menyolok

biasanya ditimbulakan dari plasentasi yang tidak sama, dengan satu tempat

plasenta menerima suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya,

namun dapat juga merefleksikan potensial-potensial pertumbuhan genetik

yang berbeda. Dalam trisemester III, semakin besar massa janin semakin

bertambahnya maturasi plasenta serta insufisiensi plasenta relatif.

Perbedaan ukuran dapat juga disebabkan oleh karena abnormalitas

umbilicus.

Derajat pembatasan pertumbuhan dalam kembar dua monozygot

kemungkinannya lebih besar dibandingkan pada pasangan dizygotik.

3. Durasi Kehamilan.

Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan

menurun. Kira-kira separuh dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau

kurang dan persalinan sebelum genap bulan merupakan alasan utama untuk

peningkatan resiko morbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar.

Pembatasan pertumbuhan serta morbiditas yang berhubungan, meningkat

secara bermakna pada kembar yang dilahirkan antara minggu ke 39 dan 41

dibandingkan dengan persalinan pada 38 minggu atau kurang. Kehamilan

kembar dua 40 minggu atau lebih harus dianggap posterm. Hal ini didasarkan

pada pengamatan bahwa bayi-bayi kembar dua lahir mati yang dilahirkan

saat 40 minggu atau lebih memiliki gambaran-gambaran yang sama dengan

bayi tunggal postmatur.

7. Komplikasi Kehamilan Kembar

Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar

dibandingkan kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan

kembar cukup tinggi, dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian

kembar dizigotik. Resiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau

keduanya tinggi. Pada trisemester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin

atau keduanya kemungkinan terjadi.

Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena

kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak

sebanding dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar

hemoglobin menjadi turun, keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema

pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan

kehamilan kembar. Angka kejadian persalinan preterm ( umur kehamilan

kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar 43,6 % dibandingkan dengan

kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.

Frekwensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia

dan eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh

karena solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan

kembar jelek sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada

kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling

membelitnya tali pusat. Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian

satu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan

terjadinya disseminated intravascular coagulopathy.

Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai

dengan jumlah kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital

mayor lebih tinggi dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar

monozigotik 1 : 100 kasus. Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar

disebabkan oleh overdistension uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan

berasal dari insersi plasenta.

8. Komplikasi-Komplikasi Unik

1. Kembar Monoaniotik.

Kelahiran kembar monozygot dimana kedua janin menempati

kantong amnion yang sama. Kematian yang paling umum adalah silang janin

dari tali umbilical.

Kembar dua diamnionik dapat menjadi monoamnionik, apabila

membran pemisah ruptur. Beberapa data memberikan gambaran bahwa

belitan-belitan tali pusar morbit kemungkinannya terjadi dini, dan bahwa

kehamilan-kehamilan monoamnionik yang berhasil mencapai 30 sampai 32

minggu mengalami penurunan resiko yang besar.

Tessin dan Zlatnik (1991) dalam gambaran mereka dari 20 kehamilan kembar

dua monoamnionik menemukan bahwa tidak terdapat kematian janin setelah

32 minggu, sekali lagi memberikan gambaran bahwa persalinan preterm

profilaktif kemungkinannya tidak diindikasikan pada semua kasus.

2. Kembar Dua Bergabung.

Tempat-tempat tubuh yang seringkali berbagi bersama pada kembar

dua bergabung adalah :

1. Anterior ( thoracopagus )

2. Posterior ( pyopagus )

3. Cephlic ( cranipagus )

4. Claudal ( ischiopagus )

Mayoritasnya adalah variasi dari thoracopagus. Pemisahan pembedahan dari

kembar dua bergabung yang hampir lengkap dapat berhasil pada organ-organ

yang penting untuk hidup tidak berbagi bersama.

3.Sindroma Transfusi Kembar Ke Kembar

Darah ditranfusikan dari donor ke saudara kandung resipien-nya

sehingga dengan demikian donor menjadi anemic dan pertumbuhannya dapat

terhambat, sementara resipien menjadi polisistemik serta dapat mengalami

muatan berlebih sirkulatoris yang dimanifestikan sebagai hydrops. Kembar

donor dapat tampak pucat sedangkan saudara kandung resipiennya tampak

plethoric. Satu bagian dari plasenta seringkali tampak cukup pucat dibanding

dengan plasenta sisanya. Kriteria antenatal yang direkomendasikan untuk

menetapkan sindroma transfuse kembar ke- kembar meliputi sebagai berikut :

janin-janin berjenis kelamin sama, monochorionisitas dengan hubungan-

hubungan vaskuler plasenta, perbedaan berat badan antar kembar yang lebih

dari 20 persen, hydramnion pada kembar yang besar, oligohydramnion atau

kembar terjepit pada kembar yang lebih kecil serta perbedaan haemoglobin

yang lebih dari 5 g/dl.

Meskipun demikian, sekarang ini telah diketahui bahwa perbedaan

berat badan antar kembar yang bermakna dapat memiliki aneka macam

etiologi. Secara klinik sindroma tranfusi kembar ke- kembar adalah kronik,

serta ditimbulkan dari ketidaksesuian volume vaskuler antenatal yang

bermakna antar kembar. Sindroma secara khas tampak pada pertengahan

trisemester pada janin donor menjadi oligurik disebabkan karena penurunan

perfusi ginjal. Janin donor mengalami oligohiramnion sedangkan janin

resipien mengalami polihiramion berat kemungkinan disebabkan oleh karena

peningkatan produksi urin. Ketidakberadaan sesungguhnya dari cairan

amnionik dari kantong donor menghalangi gerak janin, memunculkan

gambaran dari janin terjepit.

Kombinasi-kombinasi oligohidramnion ini dapat menyebabkan penghambatan

pertumbuhan, pengkerutan, dan hipoplasia pulmonar pada salah satu kembar.

5.Kerusakan Otak Janin.

Cerebal palsy, microcephaly, porencephaly, serta multicystic

enceplahomalacia merupakan komplikasi-komplikasi serius yang

berhubungan dengan hubungan-hubungan vaskuler dalam kehamilan kembar

dua. Besar kemungkinan bahwa kerusakan neurologist tersebut disebabkan

oleh nekrosis iskemik yang menyebabkan lesi-lesi kavitaria otak.

6.Kembar Dua Acardia.

Rangkaian perfusi-arterial kembar dua (twin reserved-arterial-

perfusion /TRAP) jarang terjadi, namun merupakan komplikasi yang serius

dari kehamilan berganda monochorionik, monozygot. Dalam rangkaian

TRAP, biasanya terdapat kembar donor yang terbentuk secara normal yang

memiliki gambaran gagal jantung, dan kembar resipien tanpa jantung normal

(acardius) serta tidak ada berbagai struktur lainnya. Telah dihipotesakan

bahwa rangkaian TRAP ditimbulkan dalam embrio oleh suatu shunt plasenta

arteri ke- arteri yang cukup besar, namun dapat juga disertai shunt vena ke-

vena.

9. Diagnosis Kehamilan Kembar

Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut

menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 %

diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari

2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk

menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila

dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ; besarnya uterus melebihhi

lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal,

penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan obesitas atau

edema, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua

balotemen.

Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua

kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung janin, dari pemeriksaan

ultrasonografi dan dari rontgen foto abdomen.

10. Penatalaksanaan Kehamilan Kembar

Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada

kehamilan kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah

terjadinya komplikasi seawal mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar

harus dapat ditegakkan sebagai perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai

umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu,

dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu.

Istirahat barung dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran

darah ke plasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik.

Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential

harus cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar.

Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari.

Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan

untuk menambah zat gizi lain yang telah diberikan. Pemeriksaan

ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui adanya diskordansi pada kedua

janin pengukuran lingkar perut merupakan indikator yang sensitif dalam

menentukan diskordansi.

11. Penanganan Persalinan

Persiapan perawatan bayi prematur dan keadaan kemungkinan

perdarahan postpartum harus tersedia dalam pertolongan persalinan kembar.

Kala I diperlakukan seperti biasa bila janin letak memanjang. Episiotomi

mediolateral dilakukan untuk mengurangi trauma kepala pada janin prematur.

Setelah janin pertama lahir, presentasi janin kedua, dan taksiran berat janin

harus segera ditentukan dengan pemeriksaan bimanual. Biasanya dalam 10

sampai 15 menit his akan kuat lagi, bila his tidak timbul dalam 10 menit

diberikan 10 unit oksitosin yang diencerkan dalam unfus untuk menstimulasi

aktifitas miometrium. Apabila janin kedua letak memanjang, tindakan

selanjutnya adalah melakukan pecah ketuban dengan mengalirkan ketuban

secara perlahan-lahan. Penderita dianjurkan mengejan atau dilakukan tekanan

terkendali pada fundus agar bagian bawah janin masuk dalam panggul, dan

pimpinan persalinan kedua seperti biasa.

Apabila janin kedua letak lintang dengan denyut jantung janin dalam

keadaan baik, tindakan versi luar intrapartum merupakan pilihan. Setelah

bagian presentasi terfiksasi pada pintu atas panggul, selaput ketuban dipecah

selanjutnya dipimpin seperti biasanya. Bila janin kedua letak lintang atau

terjadi prolap tali pusat dan terjadi solusio plasenta tindakan obsterik harus

segera dilakukan, yaitu dengan dilakukan versi ekstraksi pada letak lintang

dan ekstraksi vakum atau forseps pada letak kepala.

Seksiosesarea dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolap

tali pusat, plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin pertama

presentasi bokong dan janin kedua presentasi kepala, dikhawatirkan terjadi

interloking dalam perjalanan persalinannya. Sebaiknya pada pertolongan

persalinan kembar dipasang infus profilaksis untuk mengantisipasi

kemungkinan terjadinya perdarahan post partumnya. Pada kala empat

diberikan sintikan 10 unit sintosinon ditambah 0,2 mg methergin intravena.

Kemungkinan lain pada persalinan kembar dengan usia kehamilan

preterm dengan janin pertama presentasi bokong adalah terjadinya

aftercoming head oleh karena pada janin prematur lingkar kepala jauh lebih

besar dibandingkan lingkar dada, disamping itu ukuran janin kecil sehingga

ektremitas dan tubuh janin dapat dilahirkan pada dilatasi servik yang belum

lengkap, prolapsus tali pusat juga sering terjadi pada persalinan preterm.

Apabila kemungkinan-kemungkinan ini dapat diprediksikan, tindakan

seksiosesarea adalah tindakan yang bijaksana.

BAB II

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. EH

Umur : 27 tahun

Alamat : Gandekan, Guwosari, Pajangan

No RM : 44 02 19

II. ANAMNESA

Tanggal: 23 Desember 2011 Pukul 06.45

Keluhan Utama :

Terasa kencang-kencang dan mules pada perut sejak 1 jam SMRS, air ketuban

rembes (-), lendir darah keluar di ruang bersalin. Gerak janin dirasakan (+).

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang G1 P0 A0 merasa kenceng-kenceng sejak 1 jam SMRS. Pasien merasa

kenceng-kenceng teratur semakin lama semakin sering. Pasien merasakan gerakan

janin lebih aktif sebelah kanan sedang sebelah kiri dirasakan kurang aktif.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah menderita penyakit serupa. Riwayat hipertensi, penyakit

jantung, asma dan diabetes mellitus disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Saudara sepupu pasien melahirkan bayi kembar. Riwayat hipertensi, penyakit

jantung, asma dan diabetes mellitus disangkal.

Riwayat Haid

Menarche

Lama Haid

Siklus haid

Disertai rasa sakit

Riwayat gangguan pola menstruasi

HPMT

:

:

:

:

:

:

14 Tahun

7 hari

28 hari

tidak

tidak ada

10 April 2011

Riwayat Perkawinan

Menikah satu kali dengan suami sekarang sejak 2 tahun tang lalu.

Riwayat Obstetrik

Anak I : Hamil ini

Hari pertama menstruasi terakhir : 10 April 2011

Hari Perkiraan Lahir : 17 Januari 2012

Usia Kehamilan : 37 minggu

Riwayat Keluarga Berencana :Belum pernah menjadi akseptor KB

Riwayat ANC : Rutin di Sp. OG.

I. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Kesadaran

:

:

Baik

Compos mentis

Vital Sign

Berat Badan

Tinggi Badan

Gizi

Kulit

Kepala

Leher

Thorak

Abdomen

:

:

:

:

:

:

:

:

:

T : 130/90 mmHg S : 37,1 0 C

N : 76 x/menit R : 20 x/menit

56 Kg

155 cm

cukup

turgor dan elastisitas cukup, ujud kelainan kulit

tidak ada

Mesochepal

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik

Hidung : deformitas tidak ada

Mulut : bibir tidak sianosis, gigi geligi tidak ada

karies dentis

JVP tidak meningkat, deformitas tidak ada

Inspeksi : simetris, deformitas tidak ada, tidak

ada ketinggalan gerak

Palpasi : vokal fremitus kanan = kiri, iktus kordis

tak teraba

Perkusi : sonor

Auskultasi : paru : suara dasar vesikuler, ronkhi

dan wheezing tidak ada , cor: suara jantung I-II

tunggal reguler, bising dan gallop tidak ada

Inspeksi : perut membesar cembung, terdapat

striae gravidarum, linea nigra jelas

Auskultasi : peristaltik normal

Palpasi : supel, nyeri tekan tidak ada, hepar dan

lien tak teraba

Perkusi : tympani

Genetalia

Ekstremitas

:

:

Oedema -, venektasi -

Reflek fisiologik positif, reflek patologis negatif,

oedema dan varises tidak ada

III. PEMERIKSAAN OBSTETRIK

Pemeriksaan Luar:

Inspeksi: Keadaan umum baik, perut membesar, terdapat striae gravidarum

dan linea nigra, bekas jahitan operasi (-)

Palpasi: L1 Teraba 2 bagian bulat lunak, kesan bokong dengan Tinggi

Fundus Uteri : satu jari dibawah processus xiphoideus

L2 Teraba 1 bagian besar memanjang sebelah kanan dan 1 bagian

besar memanjang, kesan punggung dan punggung

L3 Teraba bagian bulat keras, kesan kepala

L4 Kepala masuk panggul

Letak janin : I. Memanjang presentasi kepala/ II presentasi kepala

Auskultasi : Denyut Jantung Janin : (+) DJJ I : 142 ; DJJ II : 141

Pemeriksaan Dalam:

v/u tenang, dinding vagina licin, lunak, tipis, eff> 70%, pembukaan 6-7 cm, selket

(+) Ak(-) STLD (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Hb : 13,6

- Al : 9,8

- At : 291

- Hmt : 40,9

- Gol. Darah : B

- HBsAg : negatif

- PPT : 12,2

- APTT : 32

Kontrol PPT : 15,5

Kontrol APTT : 33,2

V. DIAGNOSA SEMENTARA

Gemeli, Primigravida, hamil aterm, DP, kala 1 fase aktif.

- Jam 09.25 Ketuban pecah spontan, Ak jernih. VT pembukaan lengkap. Pimpin

persalinan.

- Jam 10.15 gemeli I lahir per vaginam. Jk perempuan 1750/42/30/23/8 A 5/7.

- Jam 10.25 gemeli II lahir per vaginam Jk perempuan 1800/42/27/26/8 A 5/7.

Injeksi oksitosin 1 A.

-Jam10.35 Plasenta lahir spontan lengkap. Injeksi metergin 1 A Perineum JD/JL.

Dx : Post partus per vaginam dengan gemeli P1A0

Tx : observasi perdarahan post partum, observasi kontraksi uterus

Amooxicilin 3 x 500 mg ;As Mef 3x 500 mg ; Sf 1x1 ;BC 1x1 ;Vit c 1x1

Follow up di bangsal (24/12/2011)

Ku : baik, CM

TD : 120/80

N : 80 x/ menit

RR : 24 x/ menit

Tem: 36,8

- Bleeding (-)

- Kontraksi uterus baik

- Lokia rubra

- Menyusui (-)

- Bunyi usus (+) normal

- Episiotomi : perdarahan (-) tanda infeksi (-)

BAB III

PEMBAHASAN

Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan janin lebih dari satu. Pada kasus

ini kehamilan kembar sudah terdeteksi sejak awal. ANC yang rutin dilakukan oleh

pasien mempunyai manfaat yang besar mengenai bagaimana penatalaksanaan

kehamilan kembar.

Dalam kasus ini, persalinan terjadi pada usia kehamilan 37 minggu, walaupun

termasuk usia kehamilan yang cukup bulan, namun tetap saja persalinan jauh lebih

awal dari hari perkiraan lahir. Pada kasus gemeli persalinan yang lebih awalmemang

sering terjadi, dan gemeli menjadi salah satu faktor penyebabnya.

Presentasi kepala-kepala dalam kasus ini memungkinkan pasien melahirkan

secara per vaginam, namun resiko pada persalinan dengan gemeli masih tinggi. Jika

dilihat dari berat badan lahir bayinya menunjukkan bahwa bayi mengalami berat

badan lahir rendah. Ini juga merupakan komplikasi bagi janin akibat kehamilan

gemeli.

Pengelolaan yang tidak tepat bisa menimbulkan akibat yang berbahaya bagi

janin. Karena itu peningkatan pengetahuan mengenai gangguan-gangguan yang

terjadi pada ibu hamil dengan janin kembar perlu diperhatikan terutama bagi para

medis, bidan, maupun dokter ahli demi keselamatan dan kesejahteraan ibu serta

bayinya sendiri.