lppm.itny.ac.id · Web viewMenyatakan dengan sesungguhnya akan mengikuti dan menjalankan semua...
2
INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL YOGYAKARTA KULIAH KERJA NYATA Kampus Terpadu : Jl. Babarsari, Caturtunggal, Depok, Sleman, Yogyakarta 55281 Telp. (0274) 485390, 486986, 487540 – Fax (0274) 487249 L E M B A G A P E N E L I T I A N P E N G A B D I A N M A S Y A R A K A T D A N I N O V A S I SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : ............................................. ............................................................. .... Jenis Kelamin : ......................................................... ..................................................... No. Mahasiswa : ......................................................... ..................................................... Program Studi : ......................................................... ..................................................... Alamat Mahasiswa : ......................................................... ..................................................... No. Telp/HP : ......................................................... ..................................................... Riwayat Penyakit : ......................................................... ..................................................... Nama Orang Tua : ......................................................... ..................................................... Alamat Orang Tua : ......................................................... ..................................................... Menyatakan dengan sesungguhnya akan mengikuti dan menjalankan semua kegiatan yang berkaitan dengan Program Kuliah Kerja Nyata (KKN) Semester Ganjil Tahun Akademik 2020/2021, dengan selalu menjaga nama baik Almamater dan bersedia mentaati semua tata tertib yang ada dengan : 1. Siap mengikuti semua Peraturan yang berlaku dalam kegiatan KKN dan bersedia menerima sanksi baik yang ringan berupa pembatalan KKN sampai di keluarkan dari ITNY.
Transcript of lppm.itny.ac.id · Web viewMenyatakan dengan sesungguhnya akan mengikuti dan menjalankan semua...
INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL YOGYAKARTAKULIAH KERJA NYATA
Kampus Terpadu : Jl. Babarsari, Caturtunggal, Depok, Sleman, Yogyakarta 55281Telp. (0274) 485390, 486986, 487540 – Fax (0274) 487249 LE
MBAGAPENELITIAN
PENGAB
DIAN MASYARAKATDANINOVASI
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ..............................................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................................
No. Mahasiswa : ..............................................................................................................
Program Studi : ..............................................................................................................
Alamat Mahasiswa : ..............................................................................................................
No. Telp/HP : ..............................................................................................................
Riwayat Penyakit : ..............................................................................................................
Nama Orang Tua : ..............................................................................................................
Alamat Orang Tua : ..............................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya akan mengikuti dan menjalankan semua kegiatan yang berkaitan dengan Program Kuliah Kerja Nyata (KKN) Semester Ganjil Tahun Akademik 2020/2021, dengan selalu menjaga nama baik Almamater dan bersedia mentaati semua tata tertib yang ada dengan :
1.Siap mengikuti semua Peraturan yang berlaku dalam kegiatan KKN dan bersedia menerima sanksi baik yang ringan berupa pembatalan KKN sampai di keluarkan dari ITNY.
2.Tidak membuat onar (meresahkan masyarakat) dalam segala bentuk dari semua kegiatan KKN baik di kampus maupun di lokasi KKN.
3.Disiplin, menjaga ketertiban, keamanan serta ketentraman sesama peserta KKN dan masyarakat.
4.Melaksanakan dan menjunjung tinggi etika dan sopan santun kepada sesama peserta KKN dan masyarakat.
5.Wajib mengikuti pembekalan KKN serta mengumpulkan Laporan Akhir kegiatan KKN.
6.Hadir dilokasi KKN sesuai aturan.
7.Menerima segala keputusan dari panitia KKN maupun Institusi.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sesuai dengan keadaan sebenarnya tanpa paksaan dan tekanan dari manapun. Apabila di kemudian hari terbukti melakukan pelanggaran, maka saya bersedia menerima sangsi Akademik.
Yogyakarta, .............................Yang menyatakan
..................................................NIM : .......................................
Materai 6000
