LAPORAN PENDAHULUANSINDROM KORONER AKUT

DISUSUN OLEH:GISKA AMALIA ADISTI PUTRI22020112220102

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXIPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS DIPONEGOROSEMARANG2013

LAPORAN PENDAHULUAN SINDROM KORONER AKUTI. KONSEP DASARA. DEFINISISindrom Koroner Akut (SKA) adalah kejadian kegawatan pada pembuluh darah koroner. Sindrom Koroner Akut (SKA) adalah suatu fase akut dari Angina Pectoris Tidak Stabil/ APTS yang disertai Infark Miocard Akut/ IMA gelombang Q (IMA-Q) dengan non ST elevasi (NSTEMI) atau tanpa gelombang Q (IMA-TQ) dengan ST elevasi (STEMI) yang terjadi karena adanya thrombosis akibat dari ruptur plak aterosklerosis yang tak stabil. Sindrom Koroner Akut (SKA) merupakan satu sindrom yang terdiri dari beberapa penyakit koroner yaitu, angina tak stabil (unstable angina), infark miokard non-elevasi ST, infark miokard dengan elevasi ST, maupun angina pektoris pasca infark atau pasca tindakan intervensi koroner perkutan. Sindrom Koroner Akut (SKA) merupakan keadaan darurat jantung dengan manifestasi klinis rasa tidak enak di dada atau gejala lain sebagai akibat iskemia miokardium.1

B. ETIOLOGISumber masalah pada Sindrom Koroner Akut sesungguhnya hanya terletak pada penyempitan pembuluh darah jantung (vasokonstriksi). Penyempitan ini diakibatkan oleh empat hal, meliputi:a. Adanya timbunan-lemak (aterosklerosis) dalam pembuluh darah akibat konsumsib. Kolesterol tinggi.c. Sumbatan (trombosis) oleh sel beku darah (trombus).d. Vasokonstriksi atau penyempitan pembuluh darah akibat kejang yang terus menerus.e. Infeksi pada pembuluh darah.1

Terjadinya Sindrom Koroner Akut (SKA) dipengaruhi oleh beberapa keadaan, yakni:a. Aktivitas/latihan fisik yang berlebihan (tak terkondisikan)b. Stress emosi, terkejutc. Udara dingin, keadaan-keadaan tersebut ada hubungannya dengan peningkatan aktivitas simpatis sehingga tekanan darah meningkat, frekuensi debar jantung meningkat, dan kontraktilitas jantung meningkat.1

C. JENIS-JENIS SKA1. Akut ST-elevasi MI (STEMI)STEMI terjadi karena sumbatan yang komplit pada arteri koroner. Jika tidak dilakukan pengobatan akan dapat menyebabkan kerusakan miokardium yang lebih jauh. Pada fase akut pasien beresiko tinggi untuk mengalami fibrilasi ventrikel atau takikardi yang dapat menyebabkan kematian.22. Non-ST-elevasi MI (NSTEMI)NSTEMI sering disebut dengan istilah non Q-wave MI atau sub-endocardial MI). Pada beberapa pasien dengan NSTEMI, mereka memiliki resiko tinggi untuk terjadinya sumbatan pembuluh darah koroner, yang dapat menyebabkan kerusakan miokardium yang lebih luas dan aritmia yang dapat menyebabkan kematian. Resiko untuk terjadinya sumbatan dapat terjadi pada beberapa jam pertama dan menghilang dalam seiring dengan waktu.23. Unstable angina pectorisAngina tidak stabil didefinisikan sebagai kejadian salah satu atau beberapa dari kejadian berikut: 1. Angina yang terjadi pada periode waktu tertentu dari mulai beberapa hari dan meningkat dalam serangan. Peningkatan itu disebabkan karena faktor pencetus yang lebih sedikit atau kurang. Keadaan ini sering disebut sebagai crescendo angina. 2. Episode kejadian angina sering berulang dan tidak dapat diprediksi. Angina tidak stabil tidak pencetus karena olahraga tidak begitu jelas.2

4. PATOFISIOLOGI Sindrom Koroner Akut (SKA) dimulai dengan adanya ruptur plak arteri koroner, aktivasi kaskade pembekuan dan platelet, pembentukan trombus, serta aliran darah koroner yang mendadak berkurang. Oklusi mendadak dari arteri koroner bila ada rupturplaque, akan mengaktivasi sistem pembekuan. Interaksi antara ateroma dengan bekuan akan mengisi lumen arteri, sehingga menutup lumen pembuluh darah koroner yang sudah mengalami aterosklerosis. Hipoksemia pada daerah distal dari sumbatan menyebabkan iskemia dan selanjutnya nekrosis miokardia. Kematian sel miokardium akibat iskemia disebut infark miokard, dimana terjadi kerusakan, kematian otot jantung, dan terbentuk jaringan parut tanpa adanya pertumbuhan kembali otot jantung. Pada infark miokard, fungsi ventrikel kiri mengalami gangguan kontraktilitas. Hal tersebut mengakibatkan daya kontraksi menurun, perubahan daya kembang dan gerakan dinding ventrikel menurun, sehingga volume sekuncup menurun. Infark miokard juga mengakibatkan suplai O2 menurun. Ketika suplai O2 menurun, tubuh akan berusaha untuk menyeimbangkan pasokan O2 dengan cara melakukan metabolism anaerob, metabolisme anaerob tersebut menghasilkan timbunan asam laktat yang menyebabkan nyeri.3

Pathway

Daya kontraksi Daya kontraksi Gangguan perfusiRuptur plaqueOklusi mendadak arteri koronerLumen arteri terisiAteromaPembuluh darah aterosklerosisHipoksemiaIskemiaNekrosis miokardiumInfark MiokardPerubahan daya kembang & gerakan dinding ventrikel Volume sekuncup Suplai O2 Penurunan Curah JantungGangguan Rasa Nyaman NyeriProduksi asam laktat Intoleransi AktivitasMetabolisme anaerobPerfusi jaringan Perfusi ginjal Perfusi jantung Perfusi otak Perfusi gastrointestinal AterosklerosisKolesterol tinggi

5. MANIFESTASI Gejala sindrom koroner akut berupa keluhan nyeri ditengah dada, seperti: rasa ditekan, rasa diremas-remas, menjalar ke leher,lengan kiri dan kanan, serta ulu hati, rasa terbakar dengan sesak napas dan keringat dingin, dan keluhan nyeri ini bisa merambat ke kedua rahang gigi kanan atau kiri, bahu,serta punggung. Lebih spesifik, ada juga yang disertai kembung pada ulu hati seperti masuk angina atau maag. Gejala kliniknya meliputi:a. Terbentuknya thrombus yang menyebabkan darah sukar mengalir ke otot jantung dan daerah yang diperdarahi menjadi terancam mati.b. Rasa nyeri, rasa terjepit, kram, rasa berat atau rasa terbakar di dada (angina). Lokasi nyeri biasanya berada di sisi tengah atau kiri dada dan berlangsung selama lebih dari 20 menit. Rasa nyeri ini dapat menjalar ke rahang bawah, leher, bahu dan lengan serta ke punggung. Nyeri dapat timbul pada waktu istirahat. Nyeri ini dapat pula timbul pada penderita yang sebelumnya belum pernah mengalami hal ini atau pada penderita yang pernah mengalami angina, namun pada kali ini pola serangannya menjadi lebih berat atau lebih sering.c. Selain gejala-gejala yang khas di atas, bisa juga terjadi penderita hanya mengeluh seolah pencernaannya terganggu atau hanya berupa nyeri yang terasa di ulu hati. Keluhan di atas dapat disertai dengan sesak, muntah atau keringat dingin.3

6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKa. EKGSTEMI : Perubahan pada pasien dengan Infark Miokard Akut, meliputi : hiperakut T, elevasi segmen ST yang diikuti dengan terbentuknya Q pathologis, terbentuknya bundle branch block/ yang dianggap baru. Perubahan EKG berupa elevasi segment ST 1 mm pada 2 sadapan yang berdekatan pada limb lead dan atau segment elevasi 2 mm pada 2 sadapan chest lead.NSTEMI : Perubahan EKG berupa depresi segment ST 1 mm pada 2 sadapan yang berdekatan pada limb lead dan atau segment depresi 2 mm pada 2 sadapan chest lead.b. Enzim Jantung CKMB : Kreatinin Kinase dan isoenzimnya dipandang sebagai indicator paling sensitive dalam menegakkan diagnosa infark miokardium. CK-MB adalah isoenzim yang ditemukan hanya pada sel jantung. Apabila terjadi kerusakan pada sel-sel jantung, nilai CK-MB akan meningkat. Troponin T : spesifik untuk kerusakan otot jantung, dapat dideteksi 4-8 jam pasca infark LDH : Laktat dehidrogenase dapat mendeteksi 0pasien yang menderita infark miokard akut. Untuk mendiagnosa MI, menggunakan LDH1 dan LDH2. Normalnya LDH2 lebih tinggi dibandingkan LDH1. Apabila kadar LDH1 melebihi LDH2 maka keadaan tersebut menunjukkan adanya infark miokard.c. Elektrolit.Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas, misalnya hipokalemi, hiperkalemi.d. Sel darah putihLeukosit ( 10.000 20.000 ) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah IMA berhubungan dengan proses inflamasi.e. EkokardiogramDilakukan untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup atau dinding ventrikuler dan konfigurasi atau fungsi katup.f. Angiografi koronerMenggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner. Biasanya dilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan mengkaji fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi). Prosedur tidak selalu dilakukan pad fase AMI kecuali mendekati bedah jantung angioplasty atau emergensi.3

7. PENATALAKSANAAN a. Pasien dianjurkan istirahat totalb. Pasang iv line dan infuse untuk pemberian obat-obatan intra venac. Atasi nyeri, dengan : Morfin 2.5-5 mg iv atau pethidine 25-50 mg Lain-lain : Nitrat, Calsium antagonis, dan Beta blokerd. Oksigen 2-4 liter/menite. Sedatif sedang seperti Diazepam per oral.f. Antitrombotik Antikoagulan ( Unfractional Heparin/ golongan Heparin atau Low Molecul Weight Heparin/ golongan Fraxiparin) Antiplatelet ( golongan Clopidogrel, Aspirin)g. Streptokinase/ Trombolitik ( Pada pasien dengan Acute STEMI onset 3 jam).3

II. KONSEP KEPERAWATAN1. Fokus pengkajiana. Anamnesa riwayat kesehatan klien dan keluarga dahulu apakah mempunyai riwayat penyakit jantungb. Pernafasan Gejala: dispnea dengan atau tanpa kerja, dispnea nocturnal, batuk dengan atau tanpa produksi sputum, riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis. Tanda: peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak atau kuat, pucat atau sianosis, bunyi nafas bersih atau krekels atau mengi, sputum bersih merah muda kental.c. Nutrisi dan metabolic Gejala: mual. Kehilangan nafsu makan, nyeri ulu hati Tanda: penurunan turgor kulit, kulit atau berkeringat, muntah, perubahan berat badan.d. Nyeri dan ketidaknyamanan Gejala: Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tak berhubungan dengan aktivitas), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin. Lokasi: tipikal pada dada anterior, substernal, prekordia dapat menyebar ke tangan, rahang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrum, siku, rahang, abdomen, punggung, leher. Kualitas: chrushing, menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat. Intensitas: biasanya 10 pada skala 1-10, mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang pernah di alami. Tanda: wajah meringis, perubahan postur tubuh, menangis, merintih, meregang, menggeliat, menarik diri, kehilangan kontak mata, respon otomatis perubahan frekuensi atau irama jantung, tekanan darah, pernafasan, warna kulit atau kelembaban, kesadaran.e. Sirkulasi dan TTV Tekanan darah: dapat normal atau tidak, perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri. Nadi: dapat normal, penuh atau tidak kuat atau lemah atau kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur ( disritmia ). Bunyi jantung: bunyi jantung ekstra : menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilitas atau complain ventrikel. Murmur: Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung. Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur Distensi vena juguler, perifer, edema umum Warna: Pucat atau sianosis, kuku datar, pada membran mukosa dan bibir.f. Aktivitas dal latihanGejala atau tanda: kesulitan melakukan tugas perawatan diri.g. NeurosensoriGejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istirahat)h. Integritas ego Gejala: menyangkal gejala penting atau adanya kondisi, takut mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan yang tak perlu, kuatir tentang keluarga, kerja dan keuangan. Tanda: menolak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku menyerang, focus pada diri sendiri atau nyeri.

2. 18

3. Diagnosa yang mungkin munculDataMasalahEtiologiDiagnosa

DS: Laporan secara verbal DO: Posisi untuk menahan nyeri Tingkah laku berhati-hati Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minumNyeri akut (00132)penurunansuplay oksigen ke miokardNyeri akut b.d. penurunansuplay oksigen ke miokard.4

DS: Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.DO: Aritmia, takikardia, bradikardia Palpitasi, oedem Kelelahan Peningkatan/penurunan JVP Distensi vena jugularis Kulit dingin dan lembab Penurunan denyut nadi perifer Oliguria, kaplari refill lambat Nafas pendek/ sesak nafas Perubahan warna kulit Batuk, bunyi jantung S3/S4 Kecemasan Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia, iskemia

Penurunan curah jantung (00029)Perubahan preload Penurunan curah jantung (00029) b.d perubahan preload.4

DS: Bangun lebih awal/lebih lambat Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidurDO : Penurunan kemempuan fungsi Penurunan proporsi tidur REM Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur. Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidurJumlah tidur kurang dari normal sesuai usiaDeprivasi Tidur (00096)Ketidaknyamanan fisikDeprivasi tidur (00096) b. d ketidaknyamanan fisik

4. Intervensi Keperawatan5Masalah KeperawatanTujuan dan Kriteria hasilIntervensi

Nyeri akut (00132) b.d. penurunansuplay oksigen ke miokardSetelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri berkurang dengan criteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Tidak mengalami gangguan tidurKode NIC: 1400Pain Management1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin5. Tingkatkan istirahat6. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur 7. Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri

Kode NIC 3320Oxygen Therapy1. Menginformasikan kepada pasien pentingnya penggunaan terapi oksigen2. Kolaborasi pemberian terapi oksigen Energy Management0. Observasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan aktivitas0. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan0. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat0. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)0. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien0. Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

Kode NIC 6680Vital Signs Monitoring1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan respiratory rate pasien

Penurunan Curah jantung (00029) b.d perubahan preload

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien dapat melakukan aktifitas mandiri klien teratasi dengan kriteria hasil: Vital Sign dalam rentang normal Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites Tidak ada penurunan kesadaran Tidak ada distensi vena leher Warna kulit normal Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADL) secara mandiri Keseimbangan aktivitas dan istirahatKode NIC 4044Cardiac Care: Acute0. Evaluasi adanya nyeri dada 0. Auskultasi suara jantung0. Auskultasi suara paru0. Monitor balance cairan0. Lakukan pemeriksaan EKG0. Monitor nilai elektrolit0. Kolaborasi medikasi terhadap nyeri dan iskemia

Kode NIC 4150Hemodynamic Regulation1. Monitor adanya edema, dan distensi vena jugularis2. Monitor kapileri refil, suhu dan warna kulit3. Monitor efek pemberian terapi farmakologisKode NIC 6680Vital Signs Monitoring1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan RR

Deprivasi tidur b.d ketidaknyamanan fisikSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam masalah gangguan tidur teratasi dengan kriteria hasil:Menunjukkan tidur ditandai dengan indikator berikut : Perasaan segar setelah tidur Tidak ada gangguan pada pola, kualitas dan rutinitas tidur

Kode NIC 1850Sleep Enhancement

Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca) Ciptakan lingkungan yang nyaman Kolaborasi pemberian obat

Kode NIC 5820Anxiety Reduction Gunakan pendekatan yang menenangkan Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

DAFTAR PUSTAKA1. Corwin, Elisabeth J. 2007. Buku Patofisiologi. Jakarta: EGC.2. Davey, Patrick. 2005. At a Glance medicine. Jakarta: Erlangga. 3. Sudoyo, Aru W. et al. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed V. PAPDI: Jakarta.4. Herdman, Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC.5. Mc.Closkey, Joanney C. 2000. Nursing Intervention Classification (NIC). United States of America: Mosby, Inc.6. Aleks A & Loren. An Approach to the Initial Care of Patients with Chest Pain in an Emergency Department Located in a Non-Cardiac CenterNurses. American Journal of Clinical Medicine. Vol. 6. No. 1. Th 2009. 7. Daga, Lal C, Upendra Kaul & Aijaz Mansoor. Approach to STEMI and NSTEMI. Journal of Association Physicians India. Vol 59. Th 2011.