LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HEPATITIS

DI RUANG C3 ( Penyakit Dalam) RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :

Umar Akhsani

NIM. 1.1.10529

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG

2007

HEPATITIS

A. DEFINISI

Hepatitis adalah suatu proses peradangan difus pada jaringan yang dapat

disebabkan oleh infeksi virus dan oleh reaksi toksik terhadap obat-obatan serta

bahan-bahan kimia. (Sujono Hadi, 1999).

Hepatitis virus merupakan infeksi sistemik oleh virus disertai nekrosis dan

klinis, biokimia serta seluler yang khas (Smeltzer, 2001). Adapun berdasarkan

pada virus yang menyebabkan, hepatitis dibagi sebagai berikut:

1. Virus Hepatitis A (HAV)

2. Virus Hepatitis B (HBV)

3. Virus Hepatitis C (HCV)

4. Virus Hepatitis D (HDV)

5. Virus Hepatitis E (HEV)

Hepatitis menduduki peringkat ke- 3 menurut Center of Disease Control

USA setelah PHS dan cacar air. Karena meskipun mortalitas akibat penyakit

ini rendah namun dampak morbiditas dan kerugian ekonomi yang ditimbulkan

sangat besar.

B. ETIOLOGI

1. Virus

Type A Type B Type C Type D Type EMetode transmisi

Fekal-oral melalui orang lain

Parenteral seksual, perinatal

Parenteral jarang seksual, orang ke orang, perinatal

Parenteral perinatal, memerlukan koinfeksi dengan type B

Fekal-oral

Keparahan Tak ikterik dan asimto- matik

Parah Menyebar luas, dapat berkem-bang sampai kronis

Peningkatan insiden kronis dan gagal hepar akut

Sama dengan D

Sumber virus

Darah, feces,

Darah, saliva, semen,

Terutama melalui darah

Melalui darah Darah, feces,

2

saliva sekresi vagina

saliva

2. Alkohol

Menyebabkan alkohol hepatitis dan selanjutnya menjadi alkohol sirosis.

3. Obat-obatan

Menyebabkan toksik untuk hati, sehingga sering disebut hepatitis toksik

dan hepatitis akut.

C. KLASIFIKASI

1. Hepatitis A

HAV merupakan virus RNA berdiameter 27 nm yang dapat dideteksi

dalam feses pada akhir inkubasi dan fase preikterik. Masa inkubasi rata-

rata 28 hari masa efektif tertinggi pada minggu ke-2 sebelum ikterik.

Mula-mula kadar antibodi Ig M antu HAV meningkat dengan tajam

sehingga memudahkan mendiagnosa adanya HAV. Pasca masa akut,

antibodi Ig G anti HAV jadi dominan dan bertahan seterusnya. Keadaan

ini menunjukkan bahwa penderita pernah menderita infeksi HAV dimasa

lalu dan saat ini telah kebal. HAV terutama ditularkan melalui oral dan

makanan. Kasus dapat timbul secara sporadis, sedangkan epidemi dapat

timbul pada daerah dengan sanitasi yang buruk dan kontak sex.

2. Hepatitis B

HBV merupakan virus DNA ukuran 42 nm dengan ciri memiliki cincin

DNA sirkulasi yang tak lengkap dalam partikel pusat (HBcAg) yang

dikelilingi lapisan protein permukaan (HBsAg). Virus ini juga

mengandung antigen "e" (HBeAg). Sekitar 1-2 % hepatitis kronik HBsAg

yang menetap lebih 6 bulan disebut sebagai carier HBV. Carier HBV

adalah individu yang pemeriksaan HBsAg nya (+) sekurang-kurangnya 2x

pemeriksaan yang berjarak 6 bulan atau hasil tes HBsAg nya positif tetapi

IgM anti HBc negatif 1 spesimen tunggal. Antigen "e" merupakan bagian

HBV yang larut dan timbul bersamaan atau segera setelah HBsAg dan

menghilang beberapa minggu sebelum HBsAg menghilang. HBeAg yang

3

ditemukan pada infeksi akut menunjukkan adanya replikasi virus dan

pasien dalam keadaan sangat menular.

Penularan HBV melalui parenteral dan menembus membran mukosa

terutama melalui hubungan seksual. Masa inkubasi rata-rata 120 hari.

HBsAg ditemukan pada hampir semua cairan tubuh dari orang yang

terinfeksi (darah, semen, saliva, air mata, ascites ASI, urine dan feses).

3. Hepatitis non A non B

Terdapat 2 bentuk virus dari hepatitis tipe ini, yang satu dibawa oleh darah

dan yang lain ditularkan secara ikterik yaitu Hepatitis C (HCV) dan

hepatitis E (HEV). HCV merupakan virus RNA kecil terbungkus lemak,

diameter 30-60 nm. HCV diduga ditularkan melalui enteral dan mungkin

seksual. Masa inkuibasi dari virus ini 15-160 hari, 90-95 % diakibatkan

oleh transfusi darah. 50% penderitanya akan menjadi kronis dan 20%nya

akan menjadi sirosis hepatis.

4. Hepatitis D

HDV merupakan virus RNA ukuran 35 nm. Virus ini membutuhkan

HBsAG sebagai lapisan luar partikel yang menular, sehingga penderita

yang positif terhadap HBsAg saja yang dapat tertular oleh HDV.

Penularan melalui serum dan menyerang orang yang punya kebiasaan

mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan penderita hemofilia. Masa

inkubasi sekitar 2 bulan.

HDV timbul dengan 3 keadaan klinis yaitu:

Koinfeksi dengan HBV

Supra infeksi carier HBV

Hepatitis fulminan

5. Hepatitis E

HEV adalah virus RNA kecil diameter 32-34 nm. Ditularkan melalui

fekal-oral dan menjadi epidemi di negara berkembang. Paling sering

4

menyerang orang dewasa muda. Pada wanita hamil didapatkan angka

mortalitas tinggi, masa inkubasi sekitar 6 minggu.

D. TANDA DAN GEJALA

1. Masa tunas

HAV : 15-45 hari (rata-rata 28 hari)

HBV : 40-180 hari (rata-rata 120 hari)

HCV (Virus non A dan non B) : 15-160 hari (rata-rata 50 hari)

HDV : 60 hari

HEV : 42 hari

2. Fase Prodromal

Keluhan umumnya tidak khas. Keluhan yang disebabkan infeksi virus

berlangsung sekitar 2-7 hari. Nafsu makan menurun (pertama kali timbul),

nausea, vomitus, perut kanan atas (ulu hati) dirasakan sakit. Seluruh badan

pegal-pegal terutama di pinggang, bahu dan malaise, lekas capek terutama

sore hari, suhu badan meningkat sekitar 39oC berlangsung selama 2-5 hari,

pusing, nyeri persendian. Keluhan gatal-gatal mencolok pada hepatitis

virus B.

3. Fase Ikterik

Berlangsung 4-6 minggu. Urine berwarna seperti teh pekat, tinja berwarna

pucat, penurunan suhu badan disertai dengan bradikardi. Ikterus pada kulit

dan sklera yang terus meningkat pada minggu I, kemudian menetap dan

baru berkurang setelah 10-14 hari. Kadang-kadang disertai gatal-gatal pasa

seluruh badan, rasa lesu dan cepat lelah, Nyeri kwadran kanan atas,

Hepatomegali, splenomegali, SGOT, SGPT meningkat, ikterik (bilirubin

5-20 mg %).

4. Fase Konvalensi

Dimulai 1-2 minggu saat menghilangnya tanda-tanda ikterus, berlangsung

2-6 minggu, rasa mual, rasa sakit di ulu hati, disusul bertambahnya nafsu

makan, rata-rata 14-15 hari setelah timbulnya masa ikterik. Warna urine

5

tampak normal, HBsAg negatif, penderita mulai merasa segar kembali,

namun lemas dan cepat lelah.

E. PATOFISIOLOGI

Patways terlampir

Inflamasi yang menyebar pada hepar (hepatitis) dapat disebabkan oleh

infeksi virus dan oleh reaksi toksik terhadap obat-obatan dan bahan-bahan

kimia. Unit fungsional dasar dari hepar disebut lobul dan unit ini unik karena

memiliki suplai darah sendiri. Sering dengan berkembangnya inflamasi pada

hepar, pola normal pada hepar terganggu. Gangguan terhadap suplai darah

normal pada sel-sel hepar ini menyebabkan nekrosis dan kerusakan sel-sel

hepar. Setelah lewat masanya, sel-sel hepar yang menjadi rusak dibuang dari

tubuh oleh respon sistem imun dan digantikan oleh sel-sel hepar baru yang

sehat. Oleh karenanya, sebagian besar klien yang mengalami hepatitis sembuh

dengan fungsi hepar normal.

Inflamasi pada hepar karena invasi virus akan menyebabkan

peningkatan suhu badan dan peregangan kapsula hati yang memicu timbulnya

perasaan tidak nyaman pada perut kuadran kanan atas. Hal ini

dimanifestasikan dengan adanya rasa mual dan nyeri di ulu hati.

Timbulnya ikterus karena kerusakan sel parenkim hati. Walaupun

jumlah billirubin yang belum mengalami konjugasi masuk ke dalam hati tetap

normal, tetapi karena adanya kerusakan sel hati dan duktuli empedu

intrahepatik, maka terjadi kesukaran pengangkutan billirubin tersebut didalam

hati. Selain itu juga terjadi kesulitan dalam hal konjugasi. Akibatnya billirubin

tidak sempurna dikeluarkan melalui duktus hepatikus, karena terjadi retensi

(akibat kerusakan sel ekskresi) dan regurgitasi pada duktuli, empedu belum

mengalami konjugasi (bilirubin indirek), maupun bilirubin yang sudah

mengalami konjugasi (bilirubin direk). Jadi ikterus yang timbul disini

terutama disebabkan karena kesukaran dalam pengangkutan, konjugasi dan

eksresi bilirubin.

6

Tinja mengandung sedikit sterkobilin oleh karena itu tinja tampak pucat

(abolis). Karena bilirubin konjugasi larut dalam air, maka bilirubin dapat

dieksresi ke dalam kemih, sehingga menimbulkan bilirubin urine dan kemih

berwarna gelap. Peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi dapat disertai

peningkatan garam-garam empedu dalam darah yang akan menimbulkan

gatal-gatal pada ikterus.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium

a. Pemeriksaan pigmen

Urobilirubin direk, Bilirubun serum total, Bilirubin urine,

Urobilinogen urine,Urobilinogen feses.

b. Pemeriksaan protein

Protein totel serum, Albumin serum, Globulin serum, HBsAg

c. Waktu protombin

Respon waktu protombin terhadap vitamin K

d. Pemeriksaan serum transferase dan transaminase

AST atau SGOT, ALT atau SGPT, LDH, Amonia serum.

2. Radiologi

Foto rontgen abdomen; Pemindahan hati dengan preparat technetium,

emas atau rose bengal yang berlabel radioaktif; Kolestogram dan

kalangiogram; Arteriografi pembuluh darah seliaka.

3. Pemeriksaan tambahan

Laparoskopi, Biopsi hati.

G. KOMPLIKASI

Ensefalopati hepatic terjadi pada kegagalan hati berat yang disebabkan

oleh akumulasi amonia serta metabolik toksik merupakan stadium lanjut

ensefalopati hepatik. Kerusakan jaringan paremkin hati yang meluas akan

menyebabkan sirosis hepatis, penyakit ini lebih banyak ditemukan pada

alkoholik.

7

PATHWAYS

Pengaruh alkohol, virus hepatitis, toksin

Hipertermi Inflamasi pada hepar Peregangan kapsula hati

Hepatomegali

Perasaan tidak nyaman di kuadran kanan atas

Gangguan suplay darah normal pada sel-sel hepar

Kerusakan sel parenkim, sel hati dan duktulii empedu intrahepatik

Gangguan metabolisme karbohidrat lemak dan protein

Gglikogenesis menurun

Glukoneogenesis menurun

Glikogen dalam hepar berkurang

Glikogenolisis menurun

Glukosa dalam darah berkurang

Cepat lelah Keletihan

Nyeri Anoreksia

Perubahan Nutrisi : Kurang Dari Kebutuhan

Perubahan kenyamanan

Kerusakan sel parenkim, sel hati dan duktuli empedu intrahepatik

Obstruksi Kerusakan konjugasi

Kerusakan sel eksresi Gangguan eksresi empedu

Retensi bilirubin

Regurgitasi pada duktuli empedu intra hepatik

Bilirubin direk meningkat

Ikterus Larut dalam airPeningkatan garam empedu dalam darah

Pruritus Perubaha kenyamanan

Eksresi ke dalam kemih

Billirubinuria dan kemih berwarna gelap

Bilirubin tidak sempura dikeluarkan melalui duktus hepatikus

Bilirubin direk meningkat

Ikterus

8

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Data dasar tergantung pada penyebab dan beratnya kerusakan/gangguan hati

1. Aktivitas

Kelemahan, Kelelahan, Malaise

2. Sirkulasi

Bradikardi ( hiperbilirubin berat ); Ikterik pada sklera kulit, membran

mukosa.

3. Eliminasi

Urine gelap, Diare feses warna tanah liat.

4. Makanan dan Cairan

Anoreksia, Berat badan menurun, Mual dan muntah, Peningkatan oedema,

Asites.

5. Neurosensori

Peka terhadap rangsang, Cenderung tidur, Letargi, Asteriksis.

6. Nyeri / Kenyamanan

Kram abdomen, Nyeri tekan pada kuadran kanan, Mialgia, Atralgia, Sakit

kepala, Gatal ( pruritus )

7. Keamanan

Demam, Urtikaria, Lesi makulopopuler, Eritema, Splenomegali,

Pembesaran nodus servikal posterior.

8. Seksualitas

Pola hidup / perilaku meningkat resiko terpajan.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Beberapa masalah keperawatan yang mungkin muncul pada penderita

hepatitis :

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan,

perasaan tidak nyaman di kuadran kanan atas, gangguan absorbsi dan

9

metabolisme pencernaan makanan, kegagalan masukan untuk memenuhi

kebutuhan metabolik karena anoreksia, mual dan muntah.

2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan pembengkakan

hepar yang mengalami inflamasi hati dan bendungan vena porta.

3. Hypertermi berhubungan dengan invasi agent dalam sirkulasi darah

sekunder terhadap inflamasi hepar

4. Keletihan berhubungan dengan proses inflamasi kronis sekunder terhadap

hepatitis

5. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan

pruritus sekunder terhadap akumulasi pigmen bilirubin dalam garam

empedu

6. Risiko tinggi terhadap transmisi infeksi berhubungan dengan sifat menular

dari agent virus

C. INTERVENSI

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan,

perasaan tidak nyaman di kuadran kanan atas, gangguan absorbsi dan

metabolisme pencernaan makanan, kegagalan masukan untuk memenuhi

kebutuhan metabolik karena anoreksia, mual dan muntah.

Hasil yang diharapkan : Menunjukkan peningkatan berat badan mencapai

tujuan dengan nilai laboratorium normal dan bebas dari tanda-tanda mal

nutrisi.

a. Ajarkan dan bantu klien untuk istirahat sebelum makan

R/ keletihan berlanjut menurunkan keinginan untuk makan

b. Awasi pemasukan diet/jumlah kalori, tawarkan makan sedikit tapi

sering dan tawarkan pagi paling sering

R/ adanya pembesaran hepar dapat menekan saluran gastro intestinal

dan menurunkan kapasitasnya.

c. Pertahankan hygiene mulut yang baik sebelum makan dan sesudah

makan

10

R/ akumulasi partikel makanan di mulut dapat menambah baru dan

rasa tak sedap yang menurunkan nafsu makan.

d. Anjurkan makan pada posisi duduk tegak

R/ menurunkan rasa penuh pada abdomen dan dapat meningkatkan

pemasukan

e. Berikan diit tinggi kalori, rendah lemak

R/ glukosa dalam karbohidrat cukup efektif untuk pemenuhan energi,

sedangkan lemak sulit untuk diserap/dimetabolisme sehingga akan

membebani hepar.

2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan pembengkakan hepar

yang mengalami inflamasi hati dan bendungan vena porta.

Hasil yang diharapkan :

Menunjukkan tanda-tanda nyeri fisik dan perilaku dalam nyeri (tidak

meringis kesakitan, menangis intensitas dan lokasinya)

a. Kolaborasi dengan individu untuk menentukan metode yang dapat

digunakan untuk intensitas nyeri

R/ nyeri yang berhubungan dengan hepatitis sangat tidak nyaman,

oleh karena terdapat peregangan secara kapsula hati, melalui

pendekatan kepada individu yang mengalami perubahan

kenyamanan nyeri diharapkan lebih efektif mengurangi nyeri.

b. Tunjukkan pada klien penerimaan tentang respon klien terhadap nyeri

- Akui adanya nyeri

- Dengarkan dengan penuh perhatian ungkapan klien tentang

nyerinya

R/ klienlah yang harus mencoba meyakinkan pemberi pelayanan

kesehatan bahwa ia mengalami nyeri

c. Berikan informasi akurat dan

- Jelaskan penyebab nyeri

- Tunjukkan berapa lama nyeri akan berakhir, bila diketahui

11

R/ klien yang disiapkan untuk mengalami nyeri melalui penjelasan

nyeri yang sesungguhnya akan dirasakan (cenderung lebih tenang

dibanding klien yang penjelasan kurang/tidak terdapat penjelasan)

d. Bahas dengan dokter penggunaan analgetik yang tak mengandung

efek hepatotoksi

R/ kemungkinan nyeri sudah tak bisa dibatasi dengan teknik untuk

mengurangi nyeri.

3. Hypertermi berhubungan dengan invasi agent dalam sirkulasi darah

sekunder terhadap inflamasi hepar.

Hasil yang diharapkan :

Tidak terjadi peningkatan suhu

a. Monitor tanda vital : suhu badan

R/ sebagai indikator untuk mengetahui status hypertermi

b. Ajarkan klien pentingnya mempertahankan cairan yang adekuat

(sedikitnya 2000 l/hari) untuk mencegah dehidrasi, misalnya sari buah

2,5-3 liter/hari.

R/ dalam kondisi demam terjadi peningkatan evaporasi yang memicu

timbulnya dehidrasi

c. Berikan kompres hangat pada lipatan ketiak dan femur

R/ menghambat pusat simpatis di hipotalamus sehingga terjadi

vasodilatasi kulit dengan merangsang kelenjar keringat untuk

mengurangi panas tubuh melalui penguapan

d. Anjurkan klien untuk memakai pakaian yang menyerap keringat

R/ kondisi kulit yang mengalami lembab memicu timbulnya

pertumbuhan jamur. Juga akan mengurangi kenyamanan klien,

mencegah timbulnya ruam kulit.

4. Keletihan berhubungan dengan proses inflamasi kronis sekunder terhadap

hepatitis

a. Jelaskan sebab-sebab keletihan individu

12

R/ dengan penjelasan sebab-sebab keletihan maka keadaan klien

cenderung lebih tenang

b. Sarankan klien untuk tirah baring

R/ tirah baring akan meminimalkan energi yang dikeluarkan sehingga

metabolisme dapat digunakan untuk penyembuhan penyakit.

c. Bantu individu untuk mengidentifikasi kekuatan-kekuatan,

kemampuan-kemampuan dan minat-minat

R/ memungkinkan klien dapat memprioritaskan kegiatan-kegiatan

yang sangat penting dan meminimalkan pengeluaran energi untuk

kegiatan yang kurang penting

d. Analisa bersama-sama tingkat keletihan selama 24 jam meliputi waktu

puncak energi, waktu kelelahan, aktivitas yang berhubungan dengan

keletihan

R/ keletihan dapat segera diminimalkan dengan mengurangi kegiatan

yang dapat menimbulkan keletihan.

e. Bantu untuk belajar tentang keterampilan koping yang efektif (bersikap

asertif, teknik relaksasi)

R/ untuk mengurangi keletihan baik fisik maupun psikologis

5. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan

pruritus sekunder terhadap akumulasi pigmen bilirubin dalam garam

empedu

Hasil yang diharapkan :

Jaringan kulit utuh, penurunan pruritus.

a. Pertahankan kebersihan tanpa menyebabkan kulit kering

- Sering mandi dengan menggunakan air dingin dan sabun ringan

(kadtril, lanolin)

- Keringkan kulit, jaringan digosok

R/ kekeringan meningkatkan sensitifitas kulit dengan merangsang

ujung syaraf

13

b. Cegah penghangatan yang berlebihan dengan pertahankan suhu

ruangan dingin dan kelembaban rendah, hindari pakaian terlalu tebal

R/ penghangatan yang berlebih menambah pruritus dengan

meningkatkan sensitivitas melalui vasodilatasi

c. Anjurkan tidak menggaruk, instruksikan klien untuk memberikan

tekanan kuat pada area pruritus untuk tujuan menggaruk

R/ penggantian merangsang pelepasan hidtamin, menghasilkan lebih

banyak pruritus

d. Pertahankan kelembaban ruangan pada 30%-40% dan dingin

R/ pendinginan akan menurunkan vasodilatasi dan kelembaban

kekeringan

6. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan pengumpulan cairan

intraabdomen, asites penurunan ekspansi paru dan akumulasi sekret.

Hasil yang diharapkan :

Pola nafas adekuat

Intervensi :

a. Awasi frekuensi , kedalaman dan upaya pernafasan

R/ pernafasan dangkal/cepat kemungkinan terdapat hipoksia atau

akumulasi cairan dalam abdomen

b. Auskultasi bunyi nafas tambahan

R/ kemungkinan menunjukkan adanya akumulasi cairan

c. Berikan posisi semi fowler

R/ memudahkan pernafasan denagn menurunkan tekanan pada

diafragma dan meminimalkan ukuran sekret

d. Berikan latihan nafas dalam dan batuk efektif

R/ membantu ekspansi paru dalam memobilisasi lemak

e. Berikan oksigen sesuai kebutuhan

R/ mungkin perlu untuk mencegah hipoksia

14

7. Risiko tinggi terhadap transmisi infeksi berhubungan dengan sifat menular

dari agent virus

Hasil yang diharapkan :

Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi.

a. Gunakan kewaspadaan umum terhadap substansi tubuh yang tepat

untuk menangani semua cairan tubuh

- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan semua klien atau

spesimen

- Gunakan sarung tangan untuk kontak dengan darah dan cairan

tubuh

- Tempatkan spuit yang telah digunakan dengan segera pada wadah

yang tepat, jangan menutup kembali atau memanipulasi jarum

dengan cara apapun

R/ pencegahan tersebut dapat memutuskan metode transmisi virus

hepatitis

b. Gunakan teknik pembuangan sampah infeksius, linen dan cairan tubuh

dengan tepat untuk membersihkan peralatan-peralatan dan permukaan

yang terkontaminasi

R/ teknik ini membantu melindungi orang lain dari kontak dengan

materi infeksius dan mencegah transmisi penyakit

c. Jelaskan pentingnya mencuci tangan dengan sering pada klien,

keluarga dan pengunjung lain dan petugas pelayanan kesehatan.

R/ mencuci tangan menghilangkan organisme yang merusak rantai

transmisi infeksi

d. Rujuk ke petugas pengontrol infeksi untuk evaluasi departemen

kesehatan yang tepat

R/ rujukan tersebut perlu untuk mengidentifikasikan sumber

pemajanan dan kemungkinan orang lain terinfeksi

15

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito Lynda Jual, 1999, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan,

EGC, Jakarta.

Gallo, Hudak, 1995, Keperawatan Kritis, EGC, Jakarta.

Hadim Sujono, 1999, Gastroenterologi, Alumni Bandung.

Moectyi, Sjahmien, 1997, Pengaturan Makanan dan Diit untuk Pertumbuhan

Penyakit, Gramedia Pustaka Utama Jakarta.

Price, Sylvia Anderson, Wilson, Lorraine Mc Carty, 1995, Patofisiologi Konsep

Klinis Proses-proses Penyakit, EGC, Jakarta.

Smeltzer, suzanna C, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner dan

Suddart. Alih bahasa Agung Waluyo, Edisi 8, jakarta, EGC, 2001.

Susan, Martyn Tucker et al, Standar Perawatan Pasien, jakarta, EGC, 1998.

Reeves, Charlene, et al,Keperawatan Medikal Bedah, Alih bahasa Joko Setiyono,

Edisi I, jakarta, Salemba Medika.

Sjaifoellah Noer,H.M, 1996, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid I, edisi ketiga,

Balai Penerbit FKUI, jakarta.

16