LAPORAN PENDAHULUAN GIZI BURUKDEPARTEMEN PEDIATRIK RUANG ANGGREK

RSUD NGUDI WALUYO WLINGI

Oleh

Tan Nina Fibriola

105070200111016

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2015A. Pendahuluan

Defisiensi gizi dapat terjadi pada anak yang kurang mendapatkan masukan makanan dalam waktu lama. Istilah dan klasifikasi gangguan kekurangan gizi amat bervariasi dan masih merupakan masalah yang pelik. Walaupun demikian, secara klinis digunakan istilah malnutrisi energi dan protein (MEP) sebagai nama umum. Penentuan jenis MEP yang tepat harus dilakukan dengan pengukuran antropometri yang lengkap (tinggi badan, berat badan, lingkar lengan atas dan tebal lipatan kulit), dibantu dengan pemeriksaan laboratorium.B. Pengertian

Kwashiorkor adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi protein. Penyakit kwashiorkor pada umumnya terjadi pada anak dari keluarga dengan status sosial ekonomi yang rendah karena tidak mampu menyediakan makanan yang cukup mengandung protein hewani seperti daging, telur, hati, susu dan sebagainya. Makanan sumber protein sebenarnya dapat dipenuhi dari protein nabati dalam kacang-kacangan tetapi karena kurangnya pengetahuan orang tua, anak dapat menderita defisiensi protein.Marasmus adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi makanan sumber energi (kalori), dapat terjadi bersama atau tanpa disertai defsiensi protein. Bila kekurangan sumber kalori dan protein terjadi bersama dalam waktu yang cukup lama maka anak dapat berlanjut ke dalam status marasmik kwashiorkor.C. Klasifikasi

Untuk kepentingan praktis di klinik maupun di lapangan klasifikasi MEP ditetapkan dengan patokan perbandingan berat badan terhadap umur anak sebagai berikut:1. Berat badan 60-80% standar tanpa edema : gizi kurang (MEP ringan)2. Berat badan 60-80% standar dengan edema : kwashiorkor (MEP berat)3. Berat badan : marasmus (MEP berat)

4. Berat badan : marasmik kwashiorkor (MEP berat)D. Etiologi

1. Marasmus

Penyebab utama marasmus adalah kurang kalori protein yang dapat terjadi karena: diet yang tidak cukup, kebiasaan makan yang tidak tepat seperti yang hubungan dengan orangtua-anak terganggu, karena kelainan metabolik, atau malformasi kongenital (Nelson,1999).

Marasmus dapat terjadi pada segala umur, akan tetapi yang sering dijumpai pada bayi yang tidak mendapat cukup ASI dan tidak diberi makanan penggantinya atau sering diserang diare. Marasmus juga dapat terjadi akibat berbagai penyakit lain seperti infeksi, kelainan bawaan saluran pencernaan atau jantung, malabsorpsi, gangguan metabolik, penyakit ginjal menahun dan juga gangguan pada saraf pusat.

2. Kwashiorkor

Kwashiorkor disebabkan karena penyerapan protein terganggu, seperti pada diare kronik, kehilangan protein abnormal pada proteinuria (nefrosis), infeksi, perdarahan atau luka bakar, dan gagal mensintesis protein, seperti pada penyakit hati kronik. E. Patofisiologi

1. Marasmus

Kurang kalori protein akan terjadi manakala kebutuhan tubuh akan kalori, protein, atau keduanya tidak tercukupi oleh diet. Dalam keadaan kekurangan makanan, tubuh selalu berusaha untuk mempertahankan hidup dengan memenuhi kebutuhan pokok atau energi. Kemampuan tubuh untuk mempergunakan karbohidrat, protein dan lemak merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan, karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar, sayangnya kemampuan tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit, sehingga setelah 25 jam sudah dapat terjadi kekurangan. Akibatnya katabolisme protein terjadi setelah beberapa jam dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah menjadi karbohidrat di hepar dan ginjal. Selama puasa jaringan lemak dipecah menjadi asam lemak, gliserol dan keton bodies. Otot dapat mempergunakan asam lemak dan keton bodies sebagai sumber energy. Jika kekurangan makanan ini berjalan menahun, tubuh akan mempertahankan diri jangan sampai memecah protein lagi seteah kira-kira kehilangan separuh dari tubuh.2. Kwashiorkor

Pada defisiensi protein murni tidak terjadi katabolisme jaringan yang sangat berlebih, karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori dalam dietnya. Kelainan yang mencolok adalah gangguan metabolik dan perubahan sel yang menyebabkan edema dan perlemakan hati. Karena kekurangan protein dalam diet, akan terjadi kekurangan berbagai asam amino esensial dalam serum yang diperlukan untuk sintesis dan metabolisme. Selama diet mengandung cukup KH, maka produksi insulin akan meningkat dan sebagian asam amino dalam serum yang jumlahnya sudah kurang tersebut akan disalurkan ke jaringan otot. Makin berkurangnya asam amino dalam serum ini akan menyebabkan kurangnya produksi albumin hepar, yang berakibat timbulnya edema. Perlemakan hati terjadi karena gangguan pembentukan beta-lipoprotein, sehingga transport lemak dari hati ke depot terganggu, dengan akibat terjadinya penimbunan lemak di hati.F. Manifestasi Klinik

Manifestasi klinik antara Marasmus dan Kwashiorkor sebenarnya berbeda walaupun dapat terjadi bersama-sama.

Manifestasi Klinik KwashiorkorPertumbuhan terganggu (berat badan dan tinggi badan kurang dari standar).

Perkiraan Berat Badan (Kg) Lahir 3,25 23-12 bulan (bln + 9)/2 1-6 tahun (thn x 2) + 8 6-12 tahun {(thn x 7) 5}/2 (Soetjiningsih, 1995). Perkiraan Tinggi Badan (Cm) 1 tahun 1,5 x TB lahir 4 tahun 2 x TB lahir 6 tahun 1,5 x TB 1 thn 13 tahun 3 x TB lahir Dewasa 3,5 x TB lahir = 2 x TB 2 thn Perubahan mental (cengeng atau apatis) Pada sebagian besar anak ditemukan edema ringan sampai berat Gejala gastrointestinal (anoreksia, diare) Gangguan pertumbuhan rambut (defigmentasi, kusam, kering, halus, jarang dan mudah dicabut) Kulit kering, bersisik, hiperpigmentasi dan sering ditemukan gambaran crazy pavement dermatosis. Pembesaran hati (kadang sampai batas setinggi pusat, teraba kenyal, licin dengan batas yang tegas) Anemia akibat gangguan eritropoesis. Pada pemeriksaan kimia darah ditemukan hipoalbuminemia dengan kadar globulin normal, kadar kolesterol serum rendah. Pada biopsi hati ditemukan perlemakan, sering disertai tanda fibrosis, nekrosis dan infiltrasi sel mononukleus. Hasil autopsi pasien kwashiorkor yang berat menunjukkan terjadinya perubahan degeneratif pada semua organ (degenerasi otot jantung, atrofi fili usus, osteoporosis dan sebagainya). Manifestasi Klinik Marasmus: Pertumbuhan berkurang atau terhenti, otot-otot atrofi Perubahan mental (cengeng, sering terbangun tengah malam) Sering diare, warna hijau tua, terdiri dari lendir dengan sedikit tinja. Turgor kulit menurn, tampak keriput karena kehilangan jaringan lemak bawah kulit Pada keadaan marasmik yang berat, lemak pipi juga hilang sehingga wajah tampak lebih tua, tulang pipi dan dagu kelihatan menonjol Vena superfisial tampak lebih jelas Perut membuncit dengan gambaran usus yang jelas.G. Pencegahan

Pencegahan Malnutrisi antara lain: mempertahankan status gizi anak seoptimal mungkin, menurunkan resiko timbulnya penyakit infeksi dan memperbaiki diit anak malnutrisi, meminimalkan akibat penyakit infeksi pada anak, merehabilitasi anak-anak yang menderita KEP fase dini (malnutrisi ringan). Operasional dari kebijaksanaan pencegahan Malnutrisi tersebut antara lain:

1) Program promosi ASI2) Program peningkatan kualitas makanan dengan bahan-bahan lokal. Ibu hamil dan ibu menyusui diharapkan untuk meningkatkan kebutuhan zat-zat gizinya antara lain dengan : pemberian tablet besi, pemberian dan perbaikan makanan ibu hamil, program peningkatan makanan keluarga, misalnya: penyuluhan tentang proses pemasakan daging yang direbus tidak terlalu lama, sebab akan menurunkan lemak serta vitamin yang larut dalam lemak (vitamin A, D, E, K).3) Program imunisasi, perbaikan sanitasi lingkungan.4) Deteksi dini dan pengobatan semua penyakit infeksi serta program oral dan internal pada dehidrasi karena diare5) Meningkatkan hasil produksi pertanian6) Penyediaan makanan formula yg mengandung tinggi protein dan tinggi energi utk anak-anak yg disapih

7) Memperbaiki infrastruktur pemasaran

8) Subsidi harga bahan makanan

9) Pemberian makanan suplementer

10) Pendidikan gizi

11) Pendidikan dan pemeliharaan kesehatan

H. Penatalaksanaan1) Ibu memberikan aneka ragam makanan dalam porsi kecil dan sering kepada anak sesuai kebutuhan dan petunjuk cara pemberian makanan dari rumah sakit/dokter/puskesmas.2) Bila balita dirawat, perhatikan makanan yang diberikan lalu, teruskan di rumah3) Berikan hanya ASI, bila bayi berumur kurang dari 4 bulan.4) Usahakan disapih setelah berumur 2 tahun5) Berikan makanan pendamping ASI (bubur, buah-buahan, biskuit, dsb.) bagi bayi di atas 4 bulan dan berikan bertahap sesuai umur.6) Pengobatan awal (terutama: untuk mengatasi keadaan yang mengancam jiwa)7) Pengobatan/pencegahan terhadap hipoglikemia, hipotermia, dehidrasi, dan pemulihan ketidakseimbangan elektrolit8) Pencegahan (jika ada) ancaman atau perkembangan renjatan septik9) Pengobatan infeksi10) Pemberian makanan11) Pengidentifikasian dan pengobatan masalah lain seperti kekurangan vitamin, anemia berat, dan payah jantung12) Rehabilitasi (terutama: untuk memulihkan keadaan gizi.I. Rencana Asuhan Keperawatan

1. Pengkajiana. Riwayat Keluhan UtamaPada umumnya anak masuk rumah sakit dengan keluhan gangguan pertumbuhan (berat badan semakin lama semakin turun), bengkak pada tungkai, sering diare dan keluhan lain yang menunjukkan terjadinya gangguan kekurangan gizi.b. Riwayat Keperawatan SekarangMeliputi pengkajian riwayat prenatal, natal dan post natal, hospitalisasi dan pembedahan yang pernah dialami, alergi, pola kebiasaan, tumbuh-kembang, imunisasi, status gizi (lebih, baik, kurang, buruk), psikososial, psikoseksual, interaksi dan lain-lain. Data fokus yang perlu dikaji dalam hal ini adalah riwayat pemenuhan kebutuhan nutrisi anak (riwayat kekurangan protein dan kalori dalam waktu relatif lama).c. Riwayat Kesehatan KeluargaMeliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien dan lain-lain.d. Pemeriksaan Fisik Meliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien dan lain-lain.Pengkajian secara umum dilakukan dengan metode head to too yang meliputi: keadaan umum dan status kesadaran, tanda-tanda vital, area kepala dan wajah, dada, abdomen, ekstremitas dan genito-urinaria.Fokus pengkajian pada anak dengan Marasmik-Kwashiorkor adalah pengukuran antropometri (berat badan, tinggi badan, lingkaran lengan atas dan tebal lipatan kulit). Tanda dan gejala yang mungkin didapatkan adalah:e. Penurunan ukuran antropometri f. Perubahan rambut (defigmentasi, kusam, kering, halus, jarang dan mudah dicabut)g. Gambaran wajah seperti orang tua (kehilangan lemak pipi), edema palpebrah. Tanda-tanda gangguan sistem pernapasan (batuk, sesak, ronchi, retraksi otot intercostal)i. Perut tampak buncit, hati teraba membesar, bising usus dapat meningkat bila terjadi diare.j. Edema tungkaik. Kulit kering, hiperpigmentasi, bersisik dan adanya crazy pavement dermatosis terutama pada bagian tubuh yang sering tertekan (bokong, fosa popliteal, lulut, ruas jari kaki, paha dan lipat paha)l. Pemeriksaan PenunjangPada pemeriksaan laboratorium, anemia selalu ditemukan terutama jenis normositik normokrom karenaadanya gangguan sistem eritropoesis akibat hipoplasia kronis sum-sum tulang di samping karena asupan zat besi yang kurang dalam makanan, kerusakan hati dan gangguan absorbsi. Selain itu dapat ditemukan kadar albumin serum yang menurun. Pemeriksaan radiologis juga perlu dilakukan untuk menemukan adanya kelainan pada paru. 2. Diagnosa KeperawatanDiagnosa keperawatan yang mungkin dapat ditemukan pada anak dengan Marasmik-Kwashiorkor adalah:a. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan yang tidak adekuat, anoreksia dan diare.b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan asupan peroral dan peningkatan kehilangan akibat diare.c. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan asupan kalori dan protein yang tidak adekuat.d. Risiko aspirasi berhubungan dengan pemberian makanan/minuman personde dan peningkatan sekresi trakheobronkhial.e. Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan peningkatan sekresi trakheobronkhial sekunder terhadap infeksi saluran pernapasan3. Rencana Keperawatan Diagnosa 1: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan yang tidak adekuat, anoreksia dan diare.Tujuan : Klien akan menunjukkan peningkatan status gizi.Kriteria: Keluarga klien dapat menjelaskan penyebab gangguan nutrisi yang dialami klien, kebutuhan nutrisi pemulihan, susunan menu dan pengolahan makanan sehat seimbang. Dengan bantuan perawat, keluarga klien dapat mendemonstrasikan pemberian diet (per sonde/per oral) sesuai programIntervensiRasional

Jelaskan kepada keluarga tentang penyebab malnutrisi, kebutuhan nutrisi pemulihan, susunan menu dan pengolahan makanan sehat seimbang, tunjukkan contoh jenis sumber makanan ekonomis sesuai status sosial ekonomi klien Tunjukkan cara pemberian makanan per sonde, beri kesempatan keluarga untuk melakukannya sendiri. Laksanakan pemberian roborans sesuai program terapi. Timbang berat badan, ukur lingkar lengan atas dan tebal lipatan kulit setiap pagi.Meningkatkan pemahaman keluarga tentang penyebab dan kebutuhan nutrisi untuk pemulihan klien sehingga dapat meneruskan upaya terapi dietetik yang telah diberikan selama hospitalisasi.

Meningkatkan partisipasi keluarga dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi klien, mempertegas peran keluarga dalam upaya pemulihan status nutrisi klien.Roborans meningkatkan nafsu makan, proses absorbsi dan memenuhi defisit yang menyertai keadaan malnutrisi.Menilai perkembangan masalah klien.

Diagnosa 2: Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan asupan peroral dan peningkatan kehilangan akibat diare.Tujuan: Klien akan menunjukkan keadaan hidrasi yang adekuat.Kriteria: Asupan cairan adekuat sesuai kebutuhan ditambah defisit yang terjadi. Tidak ada tanda/gejala dehidrasi (tanda-tanda vital dalam batas normal). Frekuensi defekasi 1 x/24 jam dengan konsistensi padat/semi padat).IntervensiRasional

Lakukan/observasi pemberian cairan per infus/sonde/oral sesuai program rehidrasi. Jelaskan kepada keluarga tentang upaya rehidrasi dan partisipasi yang diharapkan dari keluarga dalam pemeliharan patensi pemberian infus/selang sonde. Kaji perkembangan keadaan dehidarasi klien. Hitung balans cairan.Upaya rehidrasi perlu dilakukan untuk mengatasi masalah kekurangan volume cairan.Meningkatkan pemahaman keluarga tentang upaya rehidrasi dan peran keluarga dalam pelaksanaan terpi rehidrasi.Menilai perkembangan masalah klien.Penting untuk menetapkan program rehidrasi selanjutnya.

Diagnosa 3: Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan asupan kalori dan protein yang tidak adekuat.Tujuan: Klien akan mencapai pertumbuhan dan perkembangan sesuai standar usia.Kriteria: Pertumbuhan fisik (ukuran antropometrik) sesuai standar usia.

Perkembangan motorik, bahasa/ kognitif dan personal/sosial sesuai standar usia.IntervensiRasional

Ajarkan kepada orang tua tentang standar pertumbuhan fisik dan tugas-tugas perkembangan sesuai usia anak. Lakukan pemberian makanan/ minuman sesuai program terapi diet pemulihan. Lakukan pengukuran antropo-metrik secara berkala. Lakukan stimulasi tingkat perkembangan sesuai dengan usia klien. Lakukan rujukan ke lembaga pendukung stimulasi pertumbuhan dan perkembangan (Puskesmas/Posyandu)Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan anak.Diet khusus untuk pemulihan malnutrisi diprogramkan secara bertahap sesuai dengan kebutuhan anak dan kemampuan toleransi sistem pencernaan.Menilai perkembangan masalah klien.Stimulasi diperlukan untuk mengejar keterlambatan perkembangan anak dalam aspek motorik, bahasa dan personal/sosial.Mempertahankan kesinambungan program stimulasi pertumbuhan dan perkembangan anak dengan memberdayakan sistem pendukung yang ada.

Diagno Diagnosa 4: Risiko aspirasi berhubungan dengan pemberian makanan/minuman personde dan peningkatan sekresi trakheobronkhial.Tujuan : Klien tidak mengalami aspirasi.Kriteria: Pemberian makan/minuman per sonde dapat dilakukan tanpa mengalami aspirasi. Bunyi napas normal, ronchi tidak ada.IntervensiRasional

Periksa dan pastikan letak selang sonde pada tempat yang semestinya secara berkala. Periksa residu lambung setiap kali sebelum pemberian makan-an/minuman. Tinggikan posisi kepala klien selama dan sampai 1 jam setelah pemberian makanan/minuman. Ajarkan/demonstrasikan tatacara pelaksanaan pemberian makanan/ minuman per sonde, beri kesempatan keluarga melakukan-nya setelah memastikan keamanan klien/kemampuan keluarga. Observasi tanda-tanda aspirasi.Merupakan tindakan preventif, meminimalkan risiko aspirasi.Penting untuk menilai tingkat kemampuan absorbsi saluran cerna dan waktu pemberian makanan/minuman yang tepat. Mencegah refluks yang dapat menimbulkan aspirasi.Melibatkan keluarga penting bagi tindak lanjut perawatan klien. Menilai perkembangan masalah klien.

Diagnosa 5: Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan peningkatan sekresi trakheobronkhial sekunder terhadap infeksi saluran pernapasanTujuan : Klien akan menunjukkan jalan napas yang efektif.

Kriteria: Jalan napas bersih dari sekret, sesak napas tidak ada, pernapasan cuping hidung tidak ada, bunyi napas bersih, ronchi tidak ada.IntervensiRasional

Lakukan fisioterapi dada dan suction secara berkala. Lakukan pemberian obat mukolitik/ekspektorans sesuai program terapi. Observasi irama, kedalaman dan bunyi napas.Fisioterapi dada meningkatkan pelepasan sekret. Suction diperlukan selama fase hipersekresi trakheobronkhial.Mukolitik memecahkan ikatan mukus; ekspektorans mengencerkan mukus.Menilai perkembangan maslah klien.

Daftar PustakaBehrman. E .R., Ilmu Kesehatan Anak Nelson, Vol I, 1999. Jakarta : EGC

Betz, Ceciliy,L. keperawatan pediatric.2002. Jakarta : EGC

Soetjiningsih, Tumbuh Kembang Anak,1995, Jakarta : EGC

Krisnansari, Diah. 2010. Malnutrisi dan Gizi Buruk. Mandala of Health Volume 1. Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman PurwokertoPatofisiologi Marasmus

PATOFISIOLOGI KWARSHIOKOR

Faktor social ekonomi (kemiskinan, bencana)

Gangguan GI (malabsorbsi) , penyakit hati

Faktor Psikologis, Perubahan respon Imun (Infeksi), neoplasma

Intake nutrisi kurang

Ketidakadekuatan pemberian ASI

Resiko kerusakan integritas kulit

Jaringan lemak subkutan menipis

Pemakaian jaringan lemak untuk homeostasis tubuh

Gangguan Pertumbuhan dan perkembangan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Penurunan massa otot, cepat letih,

Kehilangan Nutrien meningkat (Kalori-Protein)

Diare

Kematian

Resiko syok hipovolemik

Gangguan cairan tidak dapat di koreksi

Kehilangan fungsi homeostasis

Kehilangan penyimpanan jaringan dan kapasitas fungsional

Resiko ketidakseimbangan volume cairan

Asupan cairan tidak seimbang dengan kebutuhan tubuh

Resiko tinggi infeksi

Intoleransi aktivitas

Intake kalori-protein kurang

Marasmus

Peningkatan kebutuhan kalori-protein

BB menurun

Tekanan osmotic dan plasma menurun

Tubuh kurus

Massa otot menurun

Rambut merah, kering, menipis, mudah rontok

Ganguan Sintesis Darah

Asam amino otak menurun

Gangguan Pertumbuhan Fisik

Hipoproteinemia

(Hipoalbuminemia)

Defisiensi protein pada rambut

Protein Plasma

Defisiensi Asam Amino Esensial

Defisiensi Protein

Intake nutrisi tidak adekuat

Nafsu makan menurun

Sering sakit

Lingkungan Bersih