LAPORAN PENDAHULUANNama : AgusriansaNIM : 1111113869Tanggal : 05-08 okt 2015Kasus : FrakturRuangan : IGD PB

A. DefinisiFraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang

rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Sjamsuhidayat, 2005). Fraktur adalah setiap retak atau patah pada tulang yang utuh. Kebanyakan fraktur disebabkan oleh trauma dimana terdapat tekanan yang berlebihan pada tulang, baik berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung (Sjamsuhidajat & Jong, 2005).  Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer, 2007).B. Etiologi

1. Trauma langsung/ direct traumaYaitu apabila fraktur terjadi di tempat dimana bagian tersebut mendapat ruda paksa (misalnya benturan, pukulan yang mengakibatkan patah tulang).2. Trauma yang tak langsung/ indirect traumaMisalnya penderita jatuh dengan lengan dalam keadaan ekstensi dapat terjadi fraktur pada pegelangan tangan.3. Trauma ringan pun dapat menyebabkan terjadinya fraktur bila tulang itu sendiri rapuh/ ada resiko terjadinya penyakit yang mendasari dan hal ini disebut dengan fraktur patologis.4. Kekerasan akibat tarikan ototPatah tulang akibat tarikan otot sangat jarang terjadi.Kekuatan dapat berupa pemuntiran, penekukan, penekukan dan penekanan, kombinasi dari ketiganya, dan penarikan.

C.  Patofisiologi Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk menahan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. Setelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow, dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai dengan vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. Kejadian inilah yang merupakan dasar dari proses penyembuhan tulang nantinya  Faktor yang mempengaruhi fraktur     1.      Faktor EkstrinsikAdanya tekanan dari luar yang bereaksi pada tulang yang tergantung terhadap besar, waktu, dan arah tekanan yang dapat menyebabkan fraktur.     2.      Faktor Intrinsik

Beberapa sifat yang terpenting dari tulang yang menentukan daya tahan untuk timbulnya fraktur seperti kapasitas absorbsi dari tekanan, elastisitas, kelelahan, dan kepadatan atau kekerasan tulang.

D. Manifestasi klinisManifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan

ektremitas, krepitus, pembengkakan lokal, dan perubahan warna yang dijelaskan secara rinci sebagai berikut:

1. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.2. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tidak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara alamiah (gerakan luar biasa). Pergeseran fragmen pada fraktur lengan dan tungkai menyebabkan deformitas (terlihat maupun teraba) ektremitas yang bisa diketahui dengan membandingkannya dengan ektremitas normal. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot tergantung pada integritasnya tulang tempat melekatnya otot.3. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melengkapi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5 cm (1 sampai 2 inci).4. Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya. Uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat.5. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini biasa terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cedera.

E. Pemeriksaan penunjang1. X.Ray dilakukan untuk melihat bentuk patahan atau keadaan tulang yang cedera.2. Bone scans, Tomogram, atau MRI Scans3. Arteriogram : dilakukan bila ada kerusakan vaskuler.4. CCT kalau banyak kerusakan otot.5. Pemeriksaan Darah Lengkap

Lekosit turun/meningkat, Eritrosit dan Albumin turun, Hb, hematokrit sering rendah akibat perdarahan, Laju Endap Darah (LED) meningkat bila kerusakan jaringan lunak sangat luas, Pada masa penyembuhan Ca meningkat di dalam darah, traumaa otot meningkatkan beban kreatinin untuk ginjal. Profil koagulasi: perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfusi multiple, atau cederah hati.

 G. Stadium penyembuhan tulangTulang bisa beregenerasi sama seperti jaringan tubuh yang lain. Fraktur merangsang tubuh untuk menyembuhkan tulang yang patah dengan jalan membentuk tulang baru diantara ujung patahan tulang. Tulang baru dibentuk oleh aktivitas sel-sel tulang. Ada lima stadium penyembuhan tulang, yaitu:

1. Stadium Satu-Pembentukan Hematoma

Pembuluh darah robek dan terbentuk hematoma disekitar daerah fraktur. Sel-sel darah membentuk fibrin guna melindungi tulang yang rusak dan sebagai tempat tumbuhnya kapiler baru dan fibroblast. Stadium ini berlangsung 24 – 48 jam dan perdarahan berhenti sama sekali. 

2. Stadium Dua-Proliferasi Seluler      Pada stadium ini terjadi proliferasi dan differensiasi sel menjadi fibro kartilago yang berasal dari periosteum,`endosteum, dan bone marrow yang telah mengalami trauma. Sel-sel yang mengalami proliferasi ini terus masuk ke dalam lapisan yang lebih dalam dan disanalah osteoblast beregenerasi dan terjadi proses osteogenesis. Dalam beberapa hari terbentuklah tulang baru yg menggabungkan kedua fragmen tulang yang patah. Fase ini berlangsung selama 8 jam setelah fraktur sampai selesai, tergantung frakturnya.  

3. Stadium Tiga-Pembentukan KallusSel–sel yang berkembang memiliki potensi yang kondrogenik dan osteogenik, bila diberikan keadaan yang tepat, sel itu akan mulai membentuk tulang dan juga kartilago. Populasi sel ini dipengaruhi oleh kegiatan osteoblast dan osteoklast mulai berfungsi dengan mengabsorbsi sel-sel tulang yang mati. Massa sel yang tebal dengan tulang yang imatur dan kartilago, membentuk kallus atau bebat pada permukaan endosteal dan periosteal. Sementara tulang yang imatur (anyaman tulang ) menjadi lebih padat sehingga gerakan pada tempat fraktur berkurang pada 4 minggu setelah fraktur menyatu.   

4. Stadium Empat-KonsolidasiBila aktivitas osteoclast dan osteoblast berlanjut, anyaman tulang berubah menjadi lamellar. Sistem ini sekarang cukup kaku dan memungkinkan  osteoclast menerobos melalui reruntuhan pada garis fraktur, dan tepat dibelakangnya osteoclast mengisi celah-celah yang tersisa diantara fragmen dengan tulang yang baru. Ini adalah proses yang lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang kuat untuk membawa beban yang normal. 

5. Stadium Lima-RemodellingFraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat. Selama beberapa bulan atau tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang oleh proses resorbsi dan pembentukan tulang yang terus-menerus. Lamellae yang lebih tebal diletidakkan pada tempat yang tekanannya lebih tinggi, dinding yang tidak dikehendaki dibuang, rongga sumsum dibentuk, dan akhirnya dibentuk struktur yang mirip dengan normalnya.

H. Penatalaksanaan fraktur

1. ORIF (Open Reduction Internal Fixation)

Intramedullary nail ideal untuk fraktur transversal, tetapi untuk fraktur lainnya kurang cocok. Fraktur dapat dipertahankan lurus dan terhadap panjangnya dengan nail, tetapi fiksasi mungkin tidak cukup kuat untuk mengontrol rotasi. Nailing diindikasikan jika hasil pemeriksaan radiologi memberi kesan bahwa jaringan lunak mengalami interposisi di antara ujung tulang karena hal ini hampir selalu menyebabkan non-union.Keuntungan intramedullary nailing adalah dapat memberikan stabilitas longitudinal serta kesejajaran (alignment) serta membuat penderita dápat dimobilisasi cukup cepat untuk meninggalkan rumah sakit dalam waktu 2 minggu setelah fraktur. Kerugian meliput anestesi, trauma bedah tambahan dan risiko infeksi.Closed nailing memungkinkan mobilisasi yang tercepat dengan trauma yang minimal, tetapi paling sesuai untuk fraktur transversal tanpa pemendekan. Comminuted fracture paling baik dirawat dengan locking nail yang dapat mempertahankan panjang dan rotasi.

2. OREF (Open Reduction External fixation) Bila fraktur yang dirawat dengan traksi stabil dan massa kalus terlihat pada pemeriksaan radiologis, yang biasanya pada minggu ke enam, cast brace dapat dipasang. Fraktur dengan intramedullary nail yang tidak memberi fiksasi yang rigid juga cocok untuk tindakan ini. Agar terjadi penyatuan tulang kembali Biasanya tulang yang patah akan mulai menyatu dalam waktu 4 minggu dan akan menyatu dengan sempurna dalam waktu 6 bulan. Namun terkadang terdapat gangguan dalam penyatuan tulang, sehingga dibutuhkan graft tulang.Untuk mengembalikan fungsi seperti semula Imobilisasi yang lama dapat mengakibatkan mengecilnya otot dan kakunya sendi. Maka dari itu diperlukan upaya mobilisasi secepat mungkin.

I.  Pemeriksaan Diagnostik 1. Pemeriksaan Radiologi

Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah “pencitraan” menggunakan sinar rontgen (x-ray). Untuk mendapatkan gambaran 3 dimensi keadaan dan kedudukan tulang yang sulit, maka diperlukan 2 proyeksi yaitu AP atau PA dan

lateral. Dalam keadaan tertentu diperlukan proyeksi tambahan (khusus) ada indikasi untuk memperlihatkan pathologi yang dicari karena adanya superposisi. Perlu disadari bahwa permintaan x-ray harus atas dasar indikasi  kegunaan pemeriksaan penunjang dan hasilnya dibaca sesuai dengan permintaan. Hal yang harus dibaca pada x-ray:a. Bayangan jaringan lunak.b. Tipis tebalnya korteks sebagai akibat reaksi periosteum atau biomekanik atau juga

rotasi.c. Trobukulasi ada tidaknya rare fraction.Sela sendi serta bentuknya arsitektur sendi.Selain foto polos x-ray (plane x-ray) mungkin perlu tehnik khususnya seperti:1)      Tomografi: menggambarkan tidak satu struktur saja tapi struktur yang lain

tertutup yang sulit divisualisasi. Pada kasus ini ditemukan kerusakan struktur yang kompleks dimana tidak pada satu struktur saja tapi pada struktur lain juga mengalaminya.

2)      Myelografi: menggambarkan cabang-cabang saraf spinal dan pembuluh darah di ruang tulang vertebrae yang mengalami kerusakan akibat trauma.

3)      Arthrografi: menggambarkan jaringan-jaringan ikat yang rusak karena ruda paksa.

4)      Computed Tomografi-Scanning: menggambarkan potongan secara transversal dari tulang dimana didapatkan suatu struktur tulang yang rusak.

b.      Pemeriksaan Laboratorium1)      Kalsium Serum dan Fosfor Serum meningkat pada tahap penyembuhan tulang.2)      Alkalin Fosfat meningkat pada kerusakan tulang dan menunjukkan kegiatan

osteoblastik dalam membentuk tulang.3)      Enzim otot seperti Kreatinin Kinase, Laktat Dehidrogenase  (LDH-5), Aspartat

Amino Transferase (AST), Aldolase yang meningkat pada tahap penyembuhan tulang.

c.       Pemeriksaan lain-lain1)       Pemeriksaan mikroorganisme kultur dan test sensitivitas: didapatkan

mikroorganisme penyebab infeksi.2)       Biopsi tulang dan otot: pada intinya pemeriksaan ini sama dengan pemeriksaan

diatas tapi lebih dindikasikan bila terjadi infeksi.3)       Elektromyografi: terdapat kerusakan konduksi saraf yang diakibatkan fraktur.4)       Arthroscopy: didapatkan jaringan ikat yang rusak atau sobek karena trauma yang

berlebihan.5)       Indium Imaging: pada pemeriksaan ini didapatkan adanya infeksi pada tulang.6)       MRI: menggambarkan semua kerusakan akibat fraktur.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL1. Nyeri akut b/d spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera jaringan lunak, pemasangan traksi, stress/ansietas, luka operasi.2. Gangguan pertukaran gas b/d perubahan aliran darah, emboli, perubahan membran alveolar/kapiler (interstisial, edema paru, kongesti)

3. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan rangka neuromuskuler, nyeri, terapi restriktif (imobilisasi)4. Gangguan integritas kulit b/d fraktur terbuka, pemasangan traksi (pen, kawat, sekrup)

RENCANA KEPERAWATAN

NO DX

DIANGOSA KEPERAWATAN

DAN KOLABORASI

TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

1 Nyeri akut b/d spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera jaringan lunak, pemasangan traksi, stress/ansietas, luka operasi.

NOCv Pain Level,v Pain control,v Comfort level

Kriteria Hasil :§  Mampu mengontrol

nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

§  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

§  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

§  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

§  Tanda vital dalam rentang normal

NICPain Management

§  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

§  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan§  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri pasien§  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau§  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang

ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau§  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan

dukungan§  Kurangi faktor presipitasi nyeri§  Ajarkan tentang teknik non farmakologi§  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri§  Tingkatkan istirahat§  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri

tidak berhasil§  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

2 Gangguan pertukaran gas b/d perubahan aliran darah, emboli, perubahan membran alveolar/kapiler (interstisial, edema paru, kongesti)

NOC :v Respiratory Status : Gas

exchangev Respiratory Status :

ventilationv Vital Sign Status

Kriteria Hasil :§  Mendemonstrasikan

peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang

NIC :Airway Management

§  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu§  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi§  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan§  Pasang mayo bila perlu§  Lakukan fisioterapi dada jika perlu§  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction§  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan§  Lakukan suction pada mayo

adekuat§  Memelihara kebersihan

paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

§  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

§  Tanda tanda vital dalam rentang normal

§  Berika bronkodilator bial perlu§  Barikan pelembab udara§  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.§  Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring§  Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi§  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot

tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal§  Monitor suara nafas, seperti dengkur§  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,

cheyne stokes, biot§  Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)§  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi

dan suara tambahan§  Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan

ronkhi pada jalan napas utama§  auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

3 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan rangka neuromuskuler, nyeri, terapi restriktif (imobilisasi).

NOC :v Joint Movement : Activev Mobility Levelv Self care : ADLsv Transfer performance

Kriteria Hasil :§  Klien meningkat dalam

aktivitas fisik§  Mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas§  Memverbalisasikan

perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

§  Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

Latihan Kekuatan§  Ajarkan dan berikan dorongan pada klien untuk melakukan

program latihan secara rutinLatihan untuk ambulasi

§  Ajarkan teknik Ambulasi & perpindahan yang aman kepada klien dan keluarga.

§  Sediakan alat bantu untuk klien seperti kruk, kursi roda, dan walker§  Beri penguatan positif untuk berlatih mandiri dalam batasan yang

aman.Latihan mobilisasi dengan kursi roda

§  Ajarkan pada klien & keluarga tentang cara pemakaian kursi roda & cara berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya.

§  Dorong klien melakukan latihan untuk memperkuat anggota tubuh§  Ajarkan pada klien/ keluarga tentang cara penggunaan kursi roda

Latihan Keseimbangan§  Ajarkan pada klien & keluarga untuk dapat mengatur posisi secara

mandiri dan menjaga keseimbangan selama latihan ataupun dalam aktivitas sehari hari.Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar

§  Ajarkan pada klien/ keluarga untuk mem perhatikan postur tubuh yg benar untuk menghindari kelelahan, keram & cedera.

§  Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk program latihan.

4 Gangguan integritas kulit b/d fraktur terbuka, pemasangan traksi (pen, kawat, sekrup)

NOC :v Tissue Integrity : Skin and

Mucous MembranesKriteria Hasil :

§  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

§  Melaporkan adanya

NIC : Pressure Management§  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar§  Hindari kerutan padaa tempat tidur§  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering§  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali§  Monitor kulit akan adanya kemerahan§  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan

gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan

§  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

§  Mampumelindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

§  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien§  Monitor status nutrisi pasien§  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat