DENGUE HEMORRHAGIC FEVER

2.1. Definisi

Demam dengue/DD dan Demam berdarah dengue/DBD (Dengue

Haemorhagic Fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus

dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot, dan/atau nyeri sendi yang

disertai oleh leukopenia ,ruam, limfadenopati,trombositopeni,dan diatesis

hemoragic. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh

hemokonsentrasi (peningkatan Hematokrit) atau penumpukan cairan dirongga

tubuh. Sindrom Renjatan Dengue (Dengue Syok Sindrom) adalah demam

berdarah dengue yang ditandai dengan renjatan/syok

2.2Etiologi

DD dan DBD disebabkan oleh infeksi virus dengue yang mempunyai 4 serotipe

yaitu den-1, den-2, den-3, dan den-4. Virus dengue serotipe den-3 merupakan

serotipe yang dominan di Indonesia dan paling banyak berhubungan dengan kasus

berat.

2.3. Patogenesis

Virus dengue masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk dan infeksi

pertama kali mungkin memberi gejala seperti DD. Reaksi tubuh merupakan reaksi

yang biasa terlihat pada infeksi oleh virus. Reaksi yang amat berbeda akan tampak

bila seseorang mendapat infeksi berulang dengan tipe virus dengue yang

berlainan. Re-infeksi ini akan menyebabkan suatu reaksi anamnestik antibodi,

sehingga menimbulkan konsentrasi kompleks antigen antibodi (kompleks virus

antibodi) yang tinggi.

Terdapatnya komplek virus-antibodi dalam sirkulasi darah mengakibatkan hal

sebagai berikut :

1

1. Kompleks virus-antibodi akan mengaktivasi sistem komplemen, berakibat

dilepaskannya anafilatoksin C3a dan C5a.C5a menyebabkan meningginya

permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangnya plasma

melalui endotel dinding tersebut, suatu keadaan yang amat berperan

dalam terjadinya renjatan. Pada DSS kadar C3 dan C5 menurun masing-

masing sebanyak 33% dan 89%. Nyata pada DHF pada masa renjatan

terdapat penurunan kadar komplemen dan dibebaskannya anafilatoksin

dalam jumlah besar, walupun plasma mengandung inaktivator ampuh

terhadap anafilatoksin, C3a Dan c5a agaknya perannya dalam proses

terjadinya renjatan telah mendahului proses inaktivasi tersebut.

Anafilaktoksin C3a dan C5a tidak berdaya untuk membebaskan histamin

dan ini terbukti dengan ditemukannya kadar histamin yang meningkat

dalam air seni 24 jam pada pasien DHF.

2. Timbulnya agregasi trombosit yang melepaskan ADP akan mengalami

metamorfosis. Trombosit yang mengalami kerusakan metamorfosis akan

dimusnahkan oleh sistem retikuloendotel dengan berakibat

trombositopenia hebat dan perdarahan. Pada keadaan agregasi, trombosit

akan melepaskan amin vasoaktif (histamin dan serotonin) yang bersifat

meninggikan permeabilitas kapiler dan melepaskan trombosit faktor III

yang merangsang koagulasi intravaskular.

3. Terjadinya aktivasi faktor Hageman (faktor XII) dengan akibat akhir

terjadinya pembekuan intravaskular yang meluas. Dalam proses aktivasi

ini, plasminogen akan menjadi plasmin yang berperan dalam

pembentukan anafilatoksin yang penghancuran fibrin menjadi fibrin

degradation product. Disamping itu aktivasi akan merangsang sistem kinin

yang berperan dalam proses meningginya permeabilitas dinding pembuluh

darah.

2

DSS terjadi biasanya pada saat atau setelah demam menurun, yaitu

diantara hari ke-3 dan ke-7 sakit. Hal ini dapat diterangkan dengan hipotesis

meningkatnya reaksi imunologis, yang dasarnya sebagai berikut:

1. Pada manusia, sel fagosit mononukleus, yaitu monosit, histiosit, makrofag

dan sel kupfer merupakan tempat utama terjadinya infeksi verus dengue.

2. Non-neutralizing antibody, baik yang bebas di sirkulasi maupun spesifik

pada sel, bertindak sebagai reseptor spesifik untuk melekatnya virus

dengue pada permukaan sel fogosit mononukleus.

3. Virus dengue kemudian akan bereplikasi dalam sel fagosit mononukleus

yang telah terinfeksi itu. Parameter perbedaan terjadinya DHF dan DSS

ialah jumlah sel yang terinfeksi.

4. Meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah dan disseminated

intravaskular coagulation (DIC) terjadi sebagai akibat dilepaskannya

3

mediator-mediator oleh sel fagosit mononukleus yang terinfeksi itu.

Mediator tersebut berupa monokin dan mediator lain yang mengakibatkan

aktivasi komplemen dengan efek peninggian permeabilitas dinding

pembuluh darah, serta tromboplastin yang memungkinkan terjadinya DIC.

2.4.Patofisiologi

Setelah virus dengue masuk ke dalam tubuh, pasien akan mengalami

keluhan dan gejala karena viremia, seperti demam, sakit kepala, mual, nyeri otot,

pegal seluruh badan, hiperemia di tenggorok, timbulnya ruam dan kelainan yang

mungkin terjadi pada sistem retikuloendotelial seperti pembesaran kelenjar–

kelenjar getah bening, hati dan limpa. Ruam pada DD disebabkan oleh kongesti

pembuluh darah dibawah kulit.

Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan

membedakan DD dengan DHF ialah meningginya permeabilitas dinding kapiler

karena pelepasan zat anafilatoksin, histamin dan serotonin serta aktivasi sistem

kalikrein yang berakibat ekstravasasi cairan intravaskular. Berakibat

berkurangnya volum plasma, terjadi hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia,

efusi pleura dan renjatan. Plasma merembes selama perjalanan penyakit mulai dari

saat permulaan demam dan mencapai puncaknya saat renjatan. Pada pasien

dengan renjatan berat, volume plasma dapat menurun sampai lebih dari 30%.

Adanya kebocoran plasma ke daerah ektravaskular dibuktikan dengan

ditemukannya cairan dalam rongga serosa yaitu rongga peritoneum, pleura dan

perikard. Renjatan hipovolemik yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasma,

4

bila tidak segera diatasi dapat berakibat anoksia jaringan, asidosis metabolik dan

kematian.

Perdarahan pada DHF umumnya dihubungkan dengan trombositopenia,

gangguan fungsi trombosit dan kelainan sistem koagulasi. Trombositopenia yang

dihubungkan dengan meningkatnya megakariosit muda dalam sumsum tulang dan

pendeknya masa hidup trombosit menimbulkan dugaan meningkatnya destruksi

trombosit dalam sistem retikuloendotelial. Fungsi agregasi trombosit menurun

mungkin disebabkan proses imunologis dengan terdapatnya sistem koagulasi

disebabkan diantaranya oleh kerusakan hati yang fungsinya memang terganggu

oleh aktivitasi sistem koagulasi.

DIC secara potensial dapat juga terjadi pada pasien DHF tanpa renjatan.

Pada awal DHF pernah DIC tidak menonjol dibanding dengan perembesan

plasma, tetapi bila penyakit memburuk dengan terjadinya asidosis dan renjatan,

maka akan memperberat DIC sehingga perannya akan menonjol.

5

6

2.5. Manifestasi Klinik

Infeksi virus dengue mempunyai spektrum klinis yang luas mulai dari

asimptomatik (silent dengue infection), demam dengue (DD), demam berdarah

dengue (DBD), dan demam berdarah dengue disertai syok (sindrom syok dengue,

SSD).

Spektrum Klinis

Manifestasi Klinis

DD

• Demam akut selama 2-7 hari, disertai dua atau lebih manifestasi berikut: nyeri kepala, nyeri retroorbita,   mialgia, manifestasi perdarahan, dan leukopenia.• Dapat disertai trombositopenia.• Hari ke-3-5 ==> fase pemulihan (saat suhu turun), klinis membaik.

DBD

• Demam tinggi mendadak selama 2-7 hari disertai nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia dan nyeri perut.• Uji torniquet positif.• Ruam kulit : petekiae, ekimosis, purpura.• Perdarahan mukosa/saluran cerna/saluran kemih : epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena, hematuri.• Hepatomegali.• Perembesan plasma: efusi pleura, efusi perikard, atau perembesan ke rongga peritoneal.• Trombositopenia.• Hemokonsentrasi.• Hari ke 3-5 ==> fase kritis (saat suhu turun), perjalanan penyakit dapat berkembang menjadi syok

SSD

• Manifestasi klinis seperti DBD, disertai kegagalan sirkulasi (syok).• Gejala syok :

Anak gelisah, hingga terjadi penurunan kesadaran, sianosis. Nafas cepat, nadi teraba lembut hingga tidak teraba. Tekanan darah turun, tekanan nadi < 10 mmHg. Akral dingin, capillary refill turun.

Diuresis turun, hingga anuria.

Tabel 1. Manifestasi klinis infeksi virus dengue

7

Keterangan:

Manifestasi klinis nyeri perut, hepatomegali, dan perdarahan terutama

perdarahan GIT lebih dominan pada DBD.

Perbedaan utama DBD dengan DD adalah pada DBD terjadi peningkatan

permeabilitas kapiler sehingga terjadi perembesan plasma yang

mengakibatkan haemokonsentrasi, hipovolemia dan syok.

Uji torniquet positif : terdapat 10 - 20 atau lebih petekiae dalam diameter

2,8 cm (1 inchi).

2.6. Pemeriksaan Penunjang

Uji laboratorium meliputi :

1. Isolasi virus

Dapat dilakukan dengan menanam spesimen pada :

Biakan jaringan nyamuk atau biakan jaringan mamalia.

Pertumbuhan virus ditunjukan dengan adanya antigen yang

ditunjukkan dengan immunoflouresen, atau adanya CPE

(cytopathic effect) pada biakan jaringan manusia.

Inokulasi/ penyuntikan pada nyamuk

Pertumbuhan virus ditunjukan dengan adanya antigen dengue pada

kepala nyamuk yang dilihat dengan uji immunoflouresen.

2. Pemeriksaan Serologi

Uji HI (Hemaglutination Inhibition Test)

Uji Pengikatan komplemen (Complement Fixation Test)

Uji Netralisasi (Neutralization Test)

Uji Mac.Elisa (IgM capture enzyme-linked immunosorbent assay)

Uji IgG Elisa indirek

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pada pemeriksaan radiologi dan USG Kasus DBD, terdapat beberapa

kerlainan yang dapat dideteksi yaitu :

1. Dilatasi pembuluh darah paru

2. Efusi pleura

3. Kardiomegali dan efusi perikard

8

4. Hepatomegali, dilatasi V. heapatika dan kelainan parenkim hati

5. Caran dalam rongga peritoneum

6. Penebalan dinding vesika felea

2.7. Diagnosis

Kriteria klinis :

1. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas seperti anoreksia,

lemah, nyeri pada punggung, tulang, persendian , dan kepala,

berlangsung terus menerus selama 2-7 hari.

2. Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk uji tourniquet positif, petekie,

ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena.

3. Hepatomegali

4. Syok, nadi kecil dan cepat dengan tekanan nadi ≤ 20 mmHg, atau

hipotensi disertai gelisah dan akral dingin.

Kriteria laboratoris :

1. Trombositopenia (≤ 100.000/µl)

2. Hemokonsentrasi (kadar Ht ≥ 20% dari orang normal)

Dua gejala klinis pertama ditambah 2 gejala laboratoris dianggap cukup

untuk menegakkan diagnogsis kerja DBD.

3. PENATALAKSANAAN

9

3.1. Penatalaksanaan

1. Demam Dengue

Medikamentosa:

Antipiretik (apabila diperlukan) : paracetamol 10 – 15 mg/kg BB/kali, 3

kali/hari. Tidak dianjurkan pemberian asam asetilsalisilat/ibuprofen pada

anak yang dicurigai DD/DBD.

Edukasi orang tua:

Anjurkan anak tirah baring selama masih demam.

Bila perlu, anjurkan kompres air hangat.

Perbanyak asupan cairan per oral: air putih, ASI, cairan elektrolit, jus

buah, atau sup. Tidak ada larangan konsumsi makanan tertentu.

Monitor keadaan dan suhu anak dirumah, terutama selama 2 hari saat suhu

turun. Pada fase demam, kita sulit membedakan antara DD dan DBD,

sehingga orang tua perlu waspada.

Segera bawa anak ke rumah sakit bila : anak gelisah, lemas, muntah terus

menerus, tidak sadar, tangan/kaki teraba dingin, atau timbul perdarahan.

2. Demam Berdarah Dengue

Fase demam

Prinsip tatalaksana DBD fase demam sama dengan tatalaksana DD.

Antipiretik: paracetamol 10 – 15 mg/kg BB/kali, 3 kali/hari.

Perbanyak asupan cairan oral.

Monitor keadaan anak (tanda-tanda syok) terutama selama 2 hari saat suhu

turun. Monitor trombosit dan hematokrit secara berkala.

Penggantian volume plasma

Anak cenderung menjadi dehidrasi. Penggantian cairan sesuai status

dehidrasi pasien dilanjutkan dengan terapi cairan rumatan.

10

Jenis cairan adalah kristaloid : RL, 5% glukosa dalam RL, atau NaCl.

Tabel 3. Kebutuhan cairan pada rehidrasi ringan-sedang

Berat Badan (Kg)Jumlah Cairan(ml/kg BB/hari)

< 7 220

7 – 11 165

12 – 18 132

>18 88

Tabel 4. Kebutuhan cairan rumatan

Berat Badan (Kg) Jumlah cairan (ml)

10 100 per kg BB

10 – 20 1000 + 50 x kg BB (untuk BB di atas 10 kg)

>20 1500 + 20 x kg BB (untuk BB di atas 20 kg)

Tabel 5. Kriteria rawat inap dan memulangkan pasien

Kriteria rawat inap Kriteria memulangkan pasien

Ada kedaruratan:• Syok• Muntah terus menerus• Kejang• Kesadaran turun• Muntah darah• Berak hitamHematokrit cenderung meningkat setelah 2 kali pemeriksaan berturut-turutHemokonsentrasi (Ht meningkat = 20%)

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretikNafsu makan membaikSecara klinis tampak perbaikanHematokrit stabilTiga hari setelah syok teratasiTrombosit > 50.000/uLTidak dijumpai distres pernafasan

Tabel 2. Derajat penyakit DBD

Derajat Penyakit

Kriteria

DBD derajat Demam disertai gejala tidak khas, dan satu-satunya manifestasi perdarahan

11

I ialah uji torniquet positif.

DBD derajat II

Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain.

DBD derajat III

Terdapat kegagalan sirkulasi (nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun ( < 20 mmHg) atau hipotensi, sianosis disekitar mulut, kulit dingin dan lembab, dan anak tampak gelisah.

DBD derajat IV

Syok berat (profound shock): nadi tidak dapat diraba, dan tekanan darah tidak dapat diukur.

Tanda klinik apabila diduga adanya perdarahan:

Gelisah, kesakitan Hipokondrium kanan nyeri tekan

Abdomen membuncit

Lingkaran perut bertambah (ukur tiap hari)

Jika terdapat tanda klinik diatas maka lakukan monitoring:

Hb, Ht (menurun atau meningkat) Awasi pasca syok lama

Penurunan Hb, Ht saat penyembuhan disebabkan hemodilusi, bukan perdarahan

3.4 Komplikasi DBD

Pada DD tidak terdapat komplikasi berat namun anak dapat mengeluh

lemah / lelah (fatigue) saat fase pemulihan.

Penyebab kematian pada deman berdarah dengue:

Syok berkepanjangan (Prolonged shock)

Kelebihan cairan

Perdarahan masif

Manifestasi yang jarang :

Ensefalopati dengue

Gagal ginjal akut

12

Ensefalopati DBD

Diduga akibat disfungsi hati, udem otak,

perdarahan kapiler serebral

atau kelainan metabolik

Ditandai dengan kesadaran menurun dengan atau tanpa kejang, baik pada

DBD dengan atau tanpa syok

Ketepatan diagnosis

Bila ada syok, harus diatasi dulu

Pungsi lumbal setelah syok teratasi, hati-hati trombosit < 50000/ul

Transaminase, PT/PTT, gula darah, analisa gas darah, elektrolit,

amoniak darah

13

Algoritma 1. Diagnosis Demam Dengue dan DBD

14

Algoritma 2. Tatalaksana DBD Derajat II

15

Algoritma 3. Tatalaksana DBD Derajat III/IV atau SSD

16

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Demam Berdarah Dengue: Pelatihan bagi pelatih, dokter spesialis

anak, dan dokter spesialis penyakit dalam, dalam tatalaksana kasus

DBD. Balai Penerbit FKUI; Jakarta, 1999.

2. Dengue Haemorrhagic Fever: Diagnosis, treatment, prevention

and control, second edition. WHO: 1997

3. Suhendro,dkk. Dalam :Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jilid I.

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI,Jakarta

2006 : 1709-1713

18